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A+ 급성 심근경색 MI 간호과정 (심장조직관류위험성, 급성통증) 평가B괜찮아요

성인간호AMI CASE STUDY과 목교 수 님학 번이 름제 출 일간호 과정1. 간호력과심장내과19/04/24응급실등록번호 14120362이 름 한00성별/나이 남자/441) 병원에 오게 된 동기(사고원인, 경위)상기 44세 남환 집에서 술 마시던 중 갑자기 쓰러져서 보호자에 의해 119 신고된 후 내원한 환자2) 응급실 도착 경위V.fib arrest로 약 15분간 CPR 시행하였으며 3차례 defibrillation 시행 후 ROSC된 상태로 본원 응급실 내원함?CPR> 발생시간: 9:18pm→119도착 시간: 9:21pmV.fib(21:25)→1st schok 150J(21:25pm)→V.fib→1st schok 150J(21:28pm)→V.fib →3rd schok(21;33pm)→ROSC(21:40)→Hospital arrive time: 21:45pm?입원시 V/sBP: 80/50 HR: 122 RR: 32 BT: 36.1 SPO2: 75%3)진단명MI(myocardial infarction)4) 정신적, 정서적 상태?Glasgow coma scale(GCS)눈뜨기 기능E-4 자발적으로(spontaneous)E-3 음성에 의해(to speech)E-2 통증에 의해(to pain)E-1 눈 뜨지 않음(none)언어기능V-5 지남력 양호(orientated)V-4 대화 혼란(confused conversation)V-3 언어 혼란(inappropriate conversation)V-2 이해불가능한 소리(incomprehensible spunds)V-1 발어하지 않음(none)운동기능M-6 명령에 따른다(obey commands)M-5 동증부위 인식기능(localize pain)M-4 회피굴곡 반응(withdraws)M-3 이상굴곡 반응(abnormal flexion)M-2 사지신전 반응(extention)M-1 전혀 움직이지 않음(none)→환자 상태E: 3점, V: 2점, M: 5점 총 10점?LOC 의식수준평가Alert정신적인 의식상태로 시각, 청각? 현기증 ? 출혈성 경향 ? 부종? 배설장애대변 배설 장애 ? 없음 ? 변비 ? 설사 ? 배변통 ? 비정상적인 내용물소변 배설 장애 ? 없음 ? 핍뇨 ? 무뇨 ? 혈뇨 ? 실금 ? 배뇨통 ? 빈뇨? 휴식과 안위상태수면 습관 수면 시간 7시간 수면장애 ? 없음 ? 있음동통 ? 없음 ? 있음? 위생 상태 ? 양호 ? 불량? 운동 상태 ? 양호 ? 불량? 감각 상태시각 장애 ? 없음 ? 있음청각 장애 ? 없음 ? 있음촉각 장애 ? 없음 ? 있음8)과거력DM(당뇨)/HTN(고혈압)2. 응급검사진단 검사명결과EKG4/2421:474/2500:2702:2008:15EKG 판독: LeadⅡ, Ⅲ 및 AVF AVL V5, V6 ST Elevation→좌심방 ST분절 상승Chest PABprominent heart in size and pulmonary congestion두드러진 심장크기와 폐울혈Troponin Ⅰ(POCT)Negative① 일반화학검사검사정상치임상적 의의대상자 결과4/244/25Glucose55~99 mg/dlㆍ증가: 당뇨병, 갑상선 기능 항진증ㆍ감소: 간경병, 간암230▲136▲Creatinine0.5-1.0 mg/dlㆍ증가: 신부전, 울혈성 심부전, 말단 거대증ㆍ감소: 중증 근 영양실조1.671.73Totalprotein6.5-8.3 mg/dlㆍ증가: 만성 감염증, 만성 간장애, 골수증ㆍ감소: 단백누출성 위장증6.86.4Albumin3.5-5.3 g/dlㆍ증가: 영양과다, 탈수증ㆍ감소: 영양불량, 흡수장애, 합성기능저하3.93.8Totalbilirubin0.2-1.2 mg/dlㆍ증가: 출혈, 간 기능 저하, 악성빈혈,간염, 담낭염0.370.98AST(GOT)< 38 U/Lㆍ증가: 급성 만성 감염, 간경변, 지방간심근경색328▲540▲ALT(GPT)< 43 U/L323▲293▲LDH218-472ㆍ증가: 심근경색증, 신 실질질환1484▲1551▲CPK43-244ㆍ증가: 심근경색, 근섬유 골격근 손상298▲10407▲② Prothrombin Time 검사검사혈병, 급성간염, 약물중독급.만성 염증, 세균감염ㆍ감소: 재생불량성 빈혈, 과립 백혈구 감소증2.220▲6.470▲CK-MB0.3-4.94 ng/mLㆍ증가: 만성염증성 장애, 바이러스성 감염,결핵, 만성 궤양성장염, 감염 시ㆍ감소: 약물요법-부신피질호르몬제5.88▲50.01▲⑥ 현장검사검사정상치임상적 의의대상자 결과4/254/254/264/26ABGA-PH7.35~7.45ㆍ증가: alkalosisㆍ감소: acidosis7.2▼7.166▼7.181▼7.248▼ABGA-PCO235~45ㆍabnomal시 호흡성42.551.47377ABGA-PO275~100ㆍabnomal시 대사성73.211010380ABGA-HCO323~28nomal-검사 결과Glucose증가: 당뇨병, 갑상선 기능 항진증→ 환자분 과거력으로 당뇨병 있음Creatinine증가： 신부전, 울혈성 신부전AST, ALT, LDH, CPK증가: 심근경색증CK-MB증가: 급성심근경색, 심근염, 근육질환등 에서도 증가할 수 있다.Troponin T: acute MI에서 first 48hr에 증가하기 시작하여 8-18hr시간 후에 최고치를 나타내며 2-3주까지 유의한 증가를 보일 수 있다.ABGA PH감소, PCO2증가: 호흡성 산증을 나타냄3.투약약품명용법약리작용 및 효능부작용주의 및 금기프리덱스프리믹스주200mcg/50ml- 마취, 인공호흡 그- 이 약은 발관이전, 발관동안 및 발관 후에 인공 호흡되는 환자에 있어서는 지속적으로 정맥 주입되어야 함- 이 약은 조절할 수 있는 정맥주입 기구를 사용하여 투여되어야 함1. 집중치료 관리하의 진정2. 수술 및 시술 시 비삽관 환자의 의식하 진정- 저혈압, 서맥, 동정지- 일시적인 고혈압과민증 또는과거 과민증의 경험이 있는 환자부광미다졸람주사 5mg/5ml용법·용량은 반드시 개인별로 결정해야 한다. 대체로 고령자 또는 쇠약 환자는 보다 저용량이 필요1.수술전 진정2.중환자실 환자의 장기간 진정목적호흡억제 및/또는 정지가 유발1.급성 협우각형 녹내장 환자2.쇽 또는 혼해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍)2. 주사제의 용해 희석제1.울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상2.발열, 주사부위의 감염, 국소통증 또는 반응1.고나트륨혈증 환자2.수분과다상태 환자3.부종과 복수를 동반한 간경화 환자포도당 주사액5%500ml1. 성인 : 1회 500∼1000 mL 정맥주사한다.2.점적정맥주사 속도는 포도당으로서 시간당 0.5 g/kg 이하로 함1. 탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급2. 주사제의 용해희석제치아민(비타민 B1)소모율이 높기 때문에 순간적으로 치명적인 치아민 결핍을 초래할 가능성이 있음1.저장성 탈수증 환자2.수분과다상태 환자3.고혈당 환자4.산증 환자5.저칼륨혈증 환자노르핀주20mg/20ml급성 저혈압 또는 쇽-주석산수소노르에피네프린으로서 1회 8mg(노르에피네프린으로서 4mg)을 5% 포도당 주사액 또는 5% 포도당 생리식염주사액 1000ml에 의석하여 분당 2 ~ 3ml의 비율로 점적정맥주사하여 반응을 관찰하면서 적절히 증감각종 질환에 따르는 급성 저혈압 또는 쇽의 보조치료심계항진, 서맥또는 때때로 흉내동통, 혈압 이상상승, 심부정맥사지 괴저 등의 말초 허혈 등의 증상이 나타날 수 있음1.중증 신기능 장애 환자2. 폐성심 환자3. 중증 부정맥 환자4. 고혈압 환자5. 갑상선기능항진증 환자리피토정40mg1일 1회(아침식사 후PO)심근경색, 뇌졸중, 울혈성 심부전, 협심증 등 심장혈관 질환에 대한 위험성감소이상반응은 대체로 경미하고 일시적1. 과민반응 환자2. 활동성 간질환 환자3. 혈청 아미노전달효소치의 상승이 정상상한치의 3배 이상 상승된 환자4. 임부 또는 10세 미만 소아약품명용법약리작용 및 효능부작용주의 및 금기도푸라민주200mg중증인 경우 : 1분동안에 체중 킬로그람당 5-10mcg에서 20-50mcg까지 증량하여정주할 수 있다.1.심근경색, 외상, 신부전으로 인한 쇼크2.울혈성 심부전에 의한 만성심대상부전증3.핍뇨, 무뇨증4.심박출량 감소로 인한 저혈압 및 기타 순환장애오심, 구토, 빈맥, 협심증용, 피부색 등 호흡양상을 사정한다.[참고문헌: 기본간호학Ⅱ 현문사]1시간마다 대상자의 호흡양상 사정하여 EMR 임상관찰기록지에 입력하고 비정상적인 호흡 수, 양상을 보일 때 담당 선생님께 Noti함(시행: 4/24, 4/25)→호흡 수는26~32회로 유지되며, 불규칙하며 가쁜 호흡을 하였음3. 기도청결을 실시 한다.기관내관을 삽입한 대상자의 분비물을 제거하여 기도의 개방성 유지분비물로인한 감염, 무기폐 예방[참고문헌: 기본간호학Ⅱ 현문사]2시간 마다 oral및 nasal suction 시행 하였다.(by nurse)→ bloody thinged color(출혈)→suction 시 tip 끝까지 들어가며 막힌 것 없음4.I/O check 시행 한다.섭취량과 배설량의 균형이 적절한지 파악하여, 그에 따른 중재를 할 수 있다.[참고문헌: 성인간호학Ⅰ 수문사]inputoutput4/25 00am504/25 2am1004/25 4am1454/25 5am3351100total: input 580output 1150#1 심장질환과 관련된 심장 조직관류 감소의 위험성주관적 객관적 자료간호목표간호계획이론적 근거간호중재객관적 자료1. EKG: sinus tachycardia2. 입원시HR: 120-130회/분BP: 80/50SPO2: 75%RR: 32회BT: 34.13. mental confuse→discomfort, dyspnea 여부 알 수 없음GCS: 10점의식수준: confusion4 .ABGAPH: 7.2▼PCO2: 42.5▲P02: 73.2HCO3: 73.25. 제세동기 유지 중Ventricular tachycardia5.3sec(4/25, 04:33am),4sec(4/25, 09:22am)장기목표환자는 v/s이 정상적으로 유지 된다.단기목표대상자는 PCI시행 전까지 심정지가 오지 않는다.5. Ventilator 적용 한 후 ABGA를 매 듀티마다 측정하고 해석 한다.동맥혈에 있는 이산화탄소 압력의 증가와 동맥혈 산소의 감소, 맥박산소포화도 측정은 증가된 폐분비물과

의/약학| 2019.07.19| 14페이지| 1,500원| 조회(910)

응급실, 간호과정, 급성심근경색, 케이스스터디, 성인간호실습, acute myoc..

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조현병 간호진단 평가A좋아요

2)간호과정사정자료간호목표간호계획간호수행이론적 근거간호평가주관적 자료1. “나는 하루종일 침대에서 누워있고 잠만자.”2. “너무 심심하고 지루해서 빨리 퇴원하고 싶어.”3. “프로그램이 재미가 없어. 그래서 프로그램 안나가는 거야.”객관적 자료1. 화장실 가거나 정수기 사용 외에는 활동이 전혀 없음.2. 침대에 앉아서 한곳을 멍하니 응시하거나 누워 있는 모습 관찰됨.3. 프로그램에 참여하는 모습 보이지 않음.장기 목표대상자가 퇴원시 까지 자발적으로 산책과 프로그램에 참여한다.단기목표1.대상자는 일주일 내에 같은 병실 내 환자들과 안부를 묻는 사이가 된다.2.대상자는 일주일에 두 개의 프로그램에 참여한다.3.대상자는 잠을 자지 않는 시간에 침대에 앉아 취미생활을 한다.1.같은 병실 내 환자들과 이야기 하게한다.2.산책을 같이 하자고 격려한다.3.프로그램을 같이 참여하고 격려한다.4.대상자의 취미를 찾아준다.1.같은 병실 내 환자들을 소개하고 인사를 할 시간을 갖는다.2.산책을 같이 참여하여 산책에 흥미를 느끼게 도와준다.3.대상자가 관심 있고 적극적으로 참여하는 프로그램을 찾아 자발적으로 참여하도록 격려한다.4.강사가 되고 싶어 하여 영어 문제집이 있는 것을 발견하여 공부를 하는 것을 격려 하였다.환자의 기능수준에 적합한 활동과 공동체를 경험하는 것은 위축을 감소시키고, 직원과 동료로부터의 지지와 피드백을 촉진하며, 사회적 기능을 증진 시킨다.그림, 시 읽기, 신문 읽기, 음악듣기 등은 대화에 초점을 두게 하고 감정의 인식과 표현을 증진 시킨다.맡은 일을 완성할 수 있는 기회와 성공확률이 높은 활동에 참여하는 경우 자아 존중감 향상에 도움이 된다.1.대상자는 미술요법 이라는 프로그램에 자발적으로 참여 하였다.2.같은 병실 내 환자들과 일상적 대화를 한다.3.대상자는 침대에 멍하니 앉아 있는 횟수가 줄어들고 침대에 앉아 영어 문제집을 읽는 모습을 보인다.#간호진단: 무기력한 생활 방식과 관련된 무력감#간호진단: 정신기능 장애와 관련된 사고과정 장애(피해망상)사정자료간호목표간호계획간호수행이론적 근거간호평가주관적 자료“나는 병이 없어. 어떤 미친X 때문에 내가 입원 한거야.”“그 여자가 나를 정신병자 취급하고 모함했어. 그래서 내가 병원에 있어.”“내가 처녀때 일주일 임신하고 낳은 애가 있어 근데 엄마가 내 애기를 뺏어가서 얼굴을 못 봤어.”객관적 자료대상자는 망상에 빠져있는 모습을 보인다.대상자는 학생간호사에게 망상을 설득 시키려는 모습이 보임.장기목표퇴원시 현실의 왜곡을 인식한다.단기목표1.대상자는 1주일 이내에 망상적인 사고를 줄일 수 있도록 한다.2.대상자는 1주일간 점차적으로 현실과 부합하는 내용을 말한다.

의/약학| 2017.03.16| 2페이지| 1,000원| 조회(4,103)

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