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[A+케이스][성인간호실습] 담석을 동반한 담관염 평가A좋아요

성인간호실습 Case StudyCholangitis c CBD stone(담석을 동반한 담관염)담당과목성인간호학실습지도교수학 번이 름실습병원발 표 일CONTENTSⅠ. 서론 및 문헌고찰Ⅱ. 간호력Ⅲ. 신체검진Ⅳ. 검사소견Ⅴ. Problem ListⅥ. 간호진단 및 간호과정의 적용Ⅶ. 결론Ⅷ. 참고문헌Ⅰ. 서론 및 문헌고찰성인간호실습지로 31병동에 배치되었다. 31병동은 내과환자와 외과환자가 같이 입원해있는 병동이었다. 이 병동에는 주로 소화기계 질환, 순환기계 질환, 호흡기계 질환을 가진 환자들, 암 환자들이 많았고, 그 중에서도 당뇨환자들이 많았으며, 때때로 수술을 준비하거나 수술을 하고 온 환자들이 있었다. 이 병원은 팀별 간호 시스템을 적용하고 있었다. 병동의 환자들을 구역별로 나누어 A, B, C, D, E의 5개 파트로 간호를 하며 다양한 파트에서 실습을 해보았다. 실습을 하는 동안 병동의 환자들을 살펴보는 가운데 담도계에 문제가 있어서 cholangitis와 CBDstone을 가진 환자를 만날 수 있었다. 이 환자는 황달이 유독 심해서 관심을 가지게 된 환자였는데, 입원해있는 기간 동안 어떤 치료를 해왔고 어떤 간호를 받아왔는지 궁금하였고, 앞으로 어떤 간호를 적용해주면 이 환자가 병을 낫는데 많은 도움이 될까 궁금하여서 이 환자에 대해 공부해보았다.1) 연구의 필요성담도계 질환 중 담관염은 우리나라 사람들에게 많이 발생하는 질환이다. 담관염은 비만과 좌식생활, 담석에 의한 담관의 폐색에 의해 발생되지만 그 중 담석에 의한 담관의 폐색이 일반적인 원인이다. 또한 담관염은 담석(gallstone)이나 담관암(gallbladder cancer), 담도협착 등의 이유로 담도가 막혀서 담즙이 정체되고, 여기에 이차적으로 세균이 감염되어 담도에 염증을 일으키는 질환으로 담도계의 급성 질환 중 가장 위험하다. 그렇기에 담관염을 가진 대상자를 통해서 사례연구를 해봄으로써 담관염에 대해 더 세부적으로 학습해보고자 한다.2) 문헌고찰A. 정의Cholangitis는 검사, 췌담관 내시경검사(ERCP) 등이 필요하다. 담석의 경우 초음파검사로 정확히 90%정도 정확히 진단할 수 있고, 혈액검사에서 빌리루빈 수치가 상승하고, ALP, ALT, AST 등이 증가한다.E. 치료 및 간호중재입원을 하여 감염치료와 담석을 제거한다. 담낭이 손상되지 않은 대상자의 경우 담낭절제술과 담관절개술을 통해 담석을 제거할 수 있다. 총담관결석을 제거하기 위해서는 내시경 유두절개술과 함께 담석을 제거하는 수술 전 ERCP가 선호된다.1)응급입원 : 급성 담관염은 패혈증으로 급속히 진행할 수 있기 때문에 즉각적인 치료가 필요하므로 급성 담관염이 의심되면 우선적으로 입원치료를 한다.2) 담관 배액술 : 급성 담관염은 담관의 폐쇄가 동반되어 있으므로 막혀있는 담즙이 흐를 수 있도록 담관 배액술을 시행해야한다. 담관 배액술의 방법으로는 내시경을 이용하는 십이지장에서 담관으로 배액관을 삽입하는 내시경 담관 배액술과 몸 밖에서 간부위의 피부를 뚫고 간을 통해서 간내의 담관으로 배액관을 삽입하는 경피적 담관 배액술이 있다.3) 담관 폐쇄의 원인질환에 대한 진단 및 치료: 담석이나 종양 등의 원인질환에 대한 근본적인 치료가 필요하다.(1) 췌담관 내시경 치료법(ERCP) : 최근에는 내시경으로치료하는 방법이 널리 이용되고 있다. 내시경 치료는 전신마취나 외과적 수술을 하지 않고도 담석 등의 원인 질환을완전히 치료 할 수 있기 때문에 안전하면서도 효과적이다.(2) 경피적 방사선 중제술을 이용한 치료법①경피적 담즙 배액술 : 피부를 통하여 직접 간 내부의 담관으로 튜브를 삽관하여 담즙을 배액한다②경피적 담관내시경 검사 : 간내 담석이나 십이지장 유두부로 꺼낼 수 없는 큰 담석을 피부를 통하여 직접 내시경을 삽입하여 치료할 수 있다.4) 금식 및 수액주사: 복통 및 구토, 소화불량 증상이 있으므로 식사는 중지하고, 탈수 및 신부전을 방지하기 위하여 충분한 수분공급을 위한 각종 수액 주사가 필요하다. 또한 세균감염에 대하여 항생제 주사가 필요하다.5) 식이요법 - 5.6. NS Clipping of anuerysm2015.6.4. OS Partial hip replacement2015.9.10./ 2015.10.5 Insertion of prosthetic lens? 알레르기■ 무□ 유□ 가족력? 가계도 : 대상자 중심으로 3대 가계도 (아래 그림 참고)? 가족의 병력특이사항 없음.(2)일반적인 건강관리 양상? 생활습관? 흡연 :■ 무□과거에 했다□ 현재 하고 있다과거 했다면 흡연 양, 기간, 중단한 이유현재 하고 있다면 흡연의 양과 기간? 음주 :■ 무□과거에 했다□ 현재 하고 있다과거 했다면 음주 양, 기간, 중단한 이유현재 하고 있다면 음주의 종류, 양과 기간? 규칙적인 운동 :■ 무□ 유있다면 운동의 종류, 기간? 건강과 관련된 지시나 치료요법에 대한 이행정도□ 적극적■ 소극적특별히 했던 것은□ 식이□ 금연□ 운동■ 약물□ 체중조절□ 스트레스 관리? 영양? 건강 식품의 섭취■안한다□ 한다? 식욕상태□ 왕성■보통□ 식욕부진? 식사종류■ 일반식□ 금식□특별식이? 음식물 섭취경로■ 구강□ 위관□ 위루□ TPN? 좋아하는 음식이나 싫어하는 음식고기 및 생선 위주의 식단을 선호함.? 음식섭취에 문제□ 액체 삼키기□ 고체 삼키기□ 저작하기■ 스스로 섭취? 건강할 때 하루 평균 섭취하는 수분량1리터? 현재의 수분 섭취량1리터? 섭취량과 배설량의 상태(기록하고 있는 경우)output < Input? 배설? 배설빈도1회/일양상□ 변비□ 설사□ 실금? 배뇨빈도3회/일양상■ 정상□ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨경로■ 정상□ 도뇨관 삽입□ 방광루□ 기타? 피부? 피부손상■ 무□ 유 :손상부위? 손상종류□ 찰과상□ 발진□ 욕창□ 화상□ 기타? 탄력성□ 양호■보통□ 불량? 부종■ 무□ 유부위정도? 의사소통? 언어장애■ 무□ 유? 언어장애 종류□ 말하기□ 듣기□ 쓰기□ 이해하기? 언어장애 원인? 변화된 의사소통 방식? 관계? 직업주부? 직업만족도□ 매우 만족□ 비교적 만족■ 보통□ 불만족□ 매우 불만족? 대인관계□ 매우 사교적■ 비교적 사교적□ 정상 □ 감소 □ 청진되지 않음 □ rale □ wheezing□ 늑막 마찰음 □ 기타흉곽모양 : 기침/객담 (?) 객혈 (?) 청색증 (?) 기좌호흡 (?) 흉통 (?)산소투여 : ■ 아니오 □ nasal prong □ nasal catheter□ O2 mask □ ventrimask □ 기타? 소화기계 : 연하기능 : ■ 정상 오심/구토 (?) 식욕부진 (?) 소화장애 (?) 복부팽만 (?) 복통 (?)토혈 (?) 혈변 (?) 흑색변 (?) 황달 (?) 치질 (?) 변비/설사 (-) 장음 (?)완화제 사용 (?)? 비뇨기계 : 배뇨장애 (?) 다뇨(?) 빈뇨 (?) 무뇨 (?) 혈뇨 (?) 핍뇨 (?) 배뇨시간 지연 (?) 급뇨 (?) 실금 (?) 소변색 갈색양상 1일 소변량? 근골격계 : 부종 (?) 발적 (?) 강직 (?) 기형 (?) 위축 (?) 근육통 또는 관절통 (?) ROM 범위 보조기 사용 여부 (?)? 신경계 : 의식상태 명료 언어능력 원활 운동장애 (?) 감각장애 (?) 경련 (?) 두통 (+) 마비 (?) 반사 (+) 실신 (?)? 피부 : 피 부 색 : 황색을 띔 탄 력 성 정상적임. 병변여부 (?) 발진 (?) 소양증 (?)궤양 (?) 건조 상태 (?) 모발변화 (?)? 혈액 : 빈혈 (?) 잦은 출혈 (?)? 내분비계 : 다음 (-) 다식 (?) 다뇨 (-) 전신부종 (?)Ⅳ. 검사소견① 임상병리 검사소견2017/08/21 lab 결과지종류검사결과정상치결과의 해석Direct Bilirubin12.000 - 0.4▲ : 황달 등Total Bilirubin15.850.2 - 1.2▲ : 황달 등WBC3.454.0 - 10.0▼ : 백혈구 생산 부족 등RBC3.074.2-3.1▼ : 적혈구 생산 부족 등HGB9.212-18▼ : 철결핍성빈혈, 겸상세포성빈혈 등HCT33.3037-52▼ : 적혈구 생산 부족 등PLT98130-400▼ : 혈소판 생산 부족 등CRP3.120-0.5▲ : rheumatic fever, malignancy, i, 칼륨 및 크레아티닌을 정기적으로 모니터링 해야하며, 요배출이 원활히 이루어져야 한다.gaster 20mgfamotidine 20mg위궤양, 십이지장궤양, 상부소화관출혈, 역류성 식도염, 졸링거엘리슨증흐군, 급성 만성 위염, 급성 악화기의 위점막병변#2 Bid pc백혈구 감소, 변비, 두드러기, 서맥, 빈맥, 혈압상승, 설사, 구역, 식욕부진, 기관지경련, 황달, 무기력감, 두통, 흥분, 관절통 / 증상에 따라 치료상 필요최소한을 사용하며, 혈액상, 간기능, 신기능 등에 주의해야 한다. 구강점막에서 흡수되지 않으므로 타액 또는 물로 삼켜야 한다.Antibio 300mg/CLactobacillus acidophilus 300mg정장, 변비, 묽은 변, 복부팽만감, 장내 이상발효/ 장내균총이상에 의한 개선#3 Tid pc면역체계가 심각하게 손상된 환자, 고열을 동반하거나 혈액이 섞인 설사가 있는 1세 미만의 소아에게는 금기.b. 약물요법②외과적 처치(수술 및 시술)③특수 처치Ⅴ. Problem list- 간헐적으로 abdominal pain을 호소함- 간헐적으로 고체온으로 인해 컨디션이 떨어졌다고 말함- 계속되는 식욕부진을 호소함- 저지방, 저 나트륨식이를 왜 해야 하는지 잘 알지 못 함.- 낮은 WBC, 높은 CRP수치로 인한 감염위험성을 보임.- HTN, HCV LC- WBC, CPR 수치- 2년전 오랜 기간 입원치료로 인해 건조한 피부를 보임.Ⅵ. 간호진단 및 간호과정의 적용우선순위 설정 기준설 명점수 범위(점수)시급성대상자 건강관리의 시급한 정도1(시급하지 않다)~ 5(매우 시급함)영향력대상자 건강관리에 미치는 문제의 영향력1(영향력이 없다)~ 5(영향력이 매우 크다)대상자 요구대상자의 문제해결 의지, 요구 등1(대상자가 요구하지 않는다)~ 5(대상자가 강하게 요구한다)중재효과중재 후 기대되는 변화 정도1(기대되는 변화가 없다)~ 5(기대되는 변화가 매우 크다)(1) 간호진단의 기준문제목록우선순위 설정기준 (5점 척도)우선순위시급성영향력대상자요구중재효과합였다.

의/약학| 2018.01.17| 17페이지| 3,500원| 조회(374)

성인, 간호, 케이스, 담관염, 실습, 간호과정, A, 담석

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[A+케이스] [여성실습][Y대학교][제왕절개, C-sec] 제왕절개 케이스 평가B괜찮아요

제왕절개Repeat C/sec담당과목지도교수학 번이 름실습병원제 출 일목 차Ⅰ. 서론 1Ⅱ. 문헌고찰 1Ⅲ. 간호사정 81. 간호력 82. 신체검진 93. 임상검사 및 진단을 위한 검사 94. 기능적 건강양상의 사정 105. 치료과정 116. 수술 후 경과 14Ⅳ. 간호과정 적용 151. 우선순위 설정기준 152. 간호과정 16Ⅵ. 결론 21Ⅶ. 참고문헌 2100대학교 간호학과여성건강간호학ⅡⅠ. 서론여성건강간호학실습Ⅱ은 고위험 임신, 출산 및 산욕기 여성들과 여성의 성 특성에 따른 질환을 가진 대상자를 중심으로 실습이 진행된다. 효성병원 산과병동과 부인과병동에서 근무하면서 C-sec 환자 및 NSVD 환자, 부인과 질환 대상자들을 만났고, 그 중 Repeat C-sec 환자를 case 대상자로 선정하였다. 대상자에게 내린 간호진단의 시점은 C-sec 후 병동에서 이루어진 것이며, C-sec 수술과정과 간호에 대해 문헌고찰 하고 간호과정을 진행하고자 한다.Ⅱ. 문헌고찰제왕절개술(Cesarean delivery)이란 복벽과 자궁벽의 절개를 통해 태아를 분만하는 것을 말한다. 우리나라의 제왕절개 분만율은 1970년에 4.9%, 1980년 16.3%이었던 것이 1990년 30.1%, 1996년 38.4%로 늘어났으며 2000년 기준으로 39%까지 증가하였다. 이러한 원인으로는 우선 출산 연령의 고령화 및 비만 여성의 증가, 다산부의 감소, 시험관 시술로 인한 다태(쌍둥이 이상) 분만 증가를 들 수 있다. 그 외 전자태아감시장치의 사용이 보편화되어 태아곤란증(胎兒困難症) 분만 중에 태아에게 산소의 공급이 원활하지 않아 생기는 태아의 산소부족 상태)에 대한 진단이 더 많이 이루어지는 것도 한가지 원인이며, 이는 세계적인 추세이다.제왕자궁절개분만은 적응증이 되는 경우에는 산모나 태아에 모두 유용한 분만 방법이다. 제왕절개술에 대한 가장 흔한 4가지 적응증은 선행 제왕절개술, 난산(dystocia), 둔위(breech presentation), 태아곤란증으로 전체 제왕절개술출혈 부위를 확인하고, 자궁수축을 확인하여, 필요한 경우 다시 한번 연속 봉합하거나, 출혈 부위를 부분적으로 재봉합한다.6) 복막 및 복벽 봉합복벽 봉합에 앞서 복강내에 있는 혈액, 양수 등을 깨끗이 제거하고, 양측 난소 및 난관을 확인한다. 이후 복벽을 층마다 봉합한다.3. 분만 전후 주의사항1) 수술전 처치수술전 처치로 최소 수술전 8시간 전부터 금식이 필요하며, 수술전 검사로는 혈색소를 다시 한번 검사한다. 혈색소 수치가 낮은 경우 응급 수혈을 대비해 혈액을 미리 준비하기도 한다. 제왕절개술시 실혈량은 보통 1L 정도이나, 자궁수축정도, 태반부착부위, 자궁근종의 유무 등에 따라 매우 다양하다. 분만과정 중의 갑작스러운 대량 실혈은 신속하고, 적절한 수혈 및 수액요법이 환자의 예후를 결정하는 중요한 요소이므로, 이에 대한 대비가 매우 중요하다. 제왕절개술 시 정맥 수액요법을 실시할 경우, 수액은 링거액이나, 5% 포도당액이 쓰이며, 수술 중이나 수술 직후 1~2L의 전해질이 포함된 수액을 투여한다.2) 수술 중 합병증제왕절개술시 발생할 수 있는 합병증으로는 자궁열상, 방광손상, 장손상, 감염 등이 있다. 자궁열상은 자궁하부 횡절개시 생길 수 있는데 이는 거대아나 두정위인 경우 그 빈도가 증가한다. 방광손상은 빈번하지는 않으나, 복강 내로 들어갈 때 생길 수 있는데, 손상된 방광은 각 층별로 봉합을 한 후 4~7일간 요도관을 유지시켜 치료한다. 장손상은 이전에 수술을 받았거나, 골반 혹은 복강내 염증이 있었던 경우에 장유착 형성으로 인해 장손상의 위험성이 증가하므로 주의를 요한다. 수술 후 감염을 예방하기 위해 제왕절개술시 예방적 항생제 투여하는데 그럼에도 불구하고 제왕절개술후의 열성 이환율은 약 20%에 달한다. 기타 합병증으로는 질식분만과 마찬가지로 자궁근육무력증, 태반유착 등의 합병증이 동반될 수 있다.3) 수술 후 회복 및 처치일단 산모가 깨어나고 출혈이 줄어들면서 혈압이 유지되고, 소변량이 시간당 30cc 이상으로 유지되면 병실로 이동시킨다. 이후 료적 의사소통을 나누며 진심어린 간호를 제공한다.3) 수술 전 간호제공대상자 준비는 제왕절개 분만이 계획되었는지 아닌지에 따라 다르다. 주요한 차이점은 대상자 준비와 교육에 할당된 시간이다. 계획되지 않은 제왕절개는 산부와 태아의 최선의 결과를 보장하기 위해서 신속히 평가한다. 산부가 정보가 제공된 동의서에 서명했음을 확인하고, 기대와 두려움에 대해 이야기 할 수 있도록 한다. 산부의 기대와 걱정을 경감시켜주기 위해 기본적인 교육과 설명을 한다.대상자와 가족의 수술절차에 대한 이해 정도를 확인하고, 집도의로부터 들은 수술에 대한 이유를 재확인한다. 외과적인 경험의 시술절차와 기대의 개요를 알려주며, 처방된 모든 진단적 검사들이 완료되었는지 확인하고 결과를 평가한다. 또한 산부와 그 가족들에게 수술 후 기대되는 것에 대해 설명하고, 산부에게 수술 전 과정과 수술 후 까지 통증 관리가 제동되는 것을 알린다.산부에게 마지막으로 먹거나 마신 것이 언제인지 묻고 그 시간과 섭취한 것이 무엇인지 기록한다. 준비 전과정에 걸쳐 산부와 태아상태를 자주 측정한다.수술 수 합병증의 위험을 감소시키기 위해 수술 전 교육을 한다. 폐활량계의 사용, 심호흡, 다리운동을 시범 보인다. 산부에게 절개 부위를 지지하는 방법을 알려준다.- 처방에 따라 수술 부위를 준비한다.- 처방에 따라 수액교환요법을 위해 정맥 주입을 시작한다.- 유치도뇨관을 삽입하고 대상자에게 얼마나 유지할 것인지를 알려준다- 처방에 따라 수술 전 약물을 투여한다. 투약시간과 대상자의 반응을 기록한다.대상자와 가족과의 모든 상호작용에서 안정되고 자신감 있는 태도를 유지한다. 대상자와 배우자가 수술실로 이동하는 것을 돕는다.4) 수술 후 간호제왕절개분만을 한 산모의 수술 후 간호는 질분만을 한 산모와 비슷하며, 몇 가지 추가적인 절차가 있다. 활력징후와 오로의 흐름을 사정하는데, 처음 1시간 동안은 15분마다, 그 다음 2시간까지는 30분마다, 안정이 되면 4시간 마다 한다. 회음부 간호를 돕고 대상자를 교육하는 것은 동0-17.1g/dL▼11.1▼11.6↑ : 만성 폐쇄성 폐질환(COPD), polycythemia↓ : 빈혈, 임신, 간경화, 심한 출혈, polycythemiaHCT34.5-52.0%▼30.5▼29.8↑ : 울혈성심부전, erythrocytosis, polycythemia, dehydration↓ : anemia, cirrhosis, lanemia of pregnancy, leukemia, hemolysis, hyperthyroidism, acute massive blood lossMCH27.0-34.0pg33.6▲34.9Mean Corpuscular Hemoglobin; 평균적혈구 혈색소량MCHC33.0-36.0g/dL▲36.5▲38.9Mean Cell Hemoglobin Concentration; 평균적혈구 혈색소농도PLT147-372 10^3/μL158164↑ : 암, 외상, 만성백혈병, polycythemia vera, 류마티스 관절염, 결핵, 심장병, 만성 췌장염 등↓ : 감염, 알러지, 급성백혈병, 대형수술 후 재생불량성 빈혈 등요검사WBC1-3개0-1▲5-10방광염, 신우신염 등의 신장 요로계 감염RBC1-3개0-1▲5-10사구체 신염, 신우 신염, 방광염, 결석, 종양 등Epi Cell1-3개1-3▲3-5항목/날짜검사결과검사목적Chest PA2016.1.19No Active lung diseaseHeart is unremarkableotherwise unremarkable진단검사EKG2016.1.19진단검사4. 기능적 건강양상의 사정1) 건강인지-건강관리 양상 - 건강유지, 추후관리를 어떻게 인지하는지 서술한다.⒜ 질병과 수술경험에 대한 느낌은 어떻습니까? 배가 아프다.⒝ 현재 환경에 불편한 점은 무엇입니까? 아파서 움직이는게 어렵다.⒞ 건강 유지를 위해 지켜야 할 가장 중요한 것은 무엇입니까?⒟ 음주, 약물, 담배를 피우십니까? 아니오.2) 영양-대사 양상 - 일상적인 활동 유지에 필요한 영양섭취와 체액 관리를 서술한다.⒜ 현재 식이는 어떻습변비, 흑변, 치아변색, 위부불쾌감 등ESFENAC INJ성분명diclofenac sodium 75㎎/2㎖효능/효과비스테로이드성 소염진통제용법/용량1일 1회 75mg(1앰플)을 둔부의 상부 한쪽 편에 깊숙히 근육주사한다1amp IM PRN부작용/주의사항소화성궤양, 빈혈, 가려움, 습진. 황달, 간장애, 혈뇨, 핍뇨, 두드러기, 구토, 불면, 투동, 발열, 이명, 가려움, 혈압 변화, 빈맥 등SULBACIN INJ 0.75g성분명ampicillin sodium 0.5g, sulbactam sodium 0.25g효능/효과기타의 항생물질제제(복합항생물질제제를 포함)용법/용량1회 0.5～3g을 1일 3～4회 정맥주사 또는 근육주사한다.1vial #3 side inj.부작용/주의사항빈혈, 설사, 구토, 두통, 발진, 가려움, 주사부위 통증, 간수치 상승 등6. 수술 후 경과내용2/16 수술당일2/17 수술 후 1일2/18 수술 후 2일DENDENDENV/SBP120/90OPV/S120/90100/70110/70110/70120/80120/70110/70T36.437.236.937.237.037.136.836.4P8882848280828284R*************020통증조절법진통제 PO, PRNPCA진통제 PO, PRNPCA진통제 PO, PRN수술부위상태op Site pain(+++)op Site pain(++)op Site pain(+)배변stool pass(-)foley(+)stool pass(-)foley(+)stool pass(-)foley(-)수면pain(+)으로 인해 얕은 잠전날보다 잘 잠전날보다 잘 잠신체적 불편감op Site pain(+++)op Site pain(++)op Site pain(+)운동bed rest조기이상 격려하였으나잘 이행하지 않음복도를 조금씩 걸어다니고수유 다녀오기도 함정서상태안정안정안정교육ECDB, 심호흡, PCA 사용법ambulation teachingself voiding 설명내용2/16 수술당일 OP V/S14:4014:55였다.

의/약학| 2018.01.21| 24페이지| 3,500원| 조회(260)

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