1. Case Study(1) 문헌고찰*질병명직장암(Rectal Cancer )*해부생리직장은 대장의 마지막 부분으로 길이는 15cm이며 파이프 모양의 관으로 안쪽에서 부터 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층으로 나뉘어져 있습니다. 대부분의 직장암은 장의 점막에서 발생하는 선암이며, 이외에도 유암종, 림프종, 육종, 편평상피암. 전이성 암등으로 이루어져 있습니다. 직장은 대변을 항문으로 배설하기 전에 일시적으로 저장하는 역할을 하는 기능이 있으며 어느정도 양의 대변이 직장에 차면 변의를 느끼게 되어 배변을 하게되는것입니다.*병태생리직장암이란 직장점막에 생긴 악성종양을 말한다. 대장은 크게 결장과 직장으로 구분하는데, 암이 발생하는 위치에 따라 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을 직장암이라고 하며, 이를 통칭하여 대장암 또는 결장 직장암이라고 한다.약 70%의 결장직장암이 S자상결장과 직장에 발생하며 이 외의 결장직장암은 상행결장(16%), 횡행결장과 좌결장곡(8%), 하행결장(6%)에서 발생한다. 조직학적으로 선암종이 결장직장암의 90-95%를 차지하고 편평세포암종, 미분화암종, 직장유암종이 5-10%를 차지하며 희귀하게 육종의 소견도 보인다. 선암종은 종양의 분화정도와 구조, 세포학적인 특징에 따라 3등급으로 세분화된다.1등급은 고도로 분화되고 잘 형성된 세관과 최소한의 핵다형과 유사분열을 갖고 있는 종양이며 제 2등급은 제 1등급과 3등급의 중간이고, 제 3등급은 분화정도가 미약한채 때때로 선 구조만을 나타내고 있다. 이때 분화가 덜 된 종양은 예후가 좋지 않다. 결장직장 선암종의 2가지 아형은 교질상이거나 점액성인 선암종과 반지세포암종(signet ring cell carcinoma)으로서 모두 급격히 악화되며, 40세 이하인 환자에서의 발병빈도가 높다. 결장직장 선암종은 오랜기간 동안 표재성으로 잔존하다가 장의 관강내로 침투되어 장관벽의 내층으로 증식된다. 종양의 장벽으로의 침투정도는 림프절의 전이와 연관성이 있으며 최종적으로는 생존율에 영 수술 후 추가 치료 없이 경과 관찰점막하층에 국한된 일부 조기직장암에 대해 내시경적 절제 또는 국소적 절제 시행2기/3기근치적 수술을 기본으로 항암화학요법이나 방사선치료를 보조요법으로 시행4기절제가 가능하면 근치적 수술과 항암화학요법 시행절제가 불가능하면 환자 수행 능력에 따라 고식적 항암화학요법 시행.필요한 경우 고식적 수술이나 방사선 치료를 검토할 수 있음.기타의 병용 요법은 다기관 연구 결과에 의해 선택될 수 있음.내시경적 절제술암세포의 분화도가 좋고, 암세포가 혈관이나 림프관을 침범하지 않아야 되며 암세포가 점막 또는 점막하조직 일부에만 국한되어 있어야 한다는 조건을 모두 만족하는 조기 직장암의 경우는 내시경적 절제술만으로도 치료가 가능하다. 그러나 내시경적 절제술 후 조직을 면밀히 검토하여 암의 침윤 정도가 깊거나 세포의 분화도가 나쁜 경우, 또는 혈관이나 림프관을 침범한 소견이 보일 때는 이차적으로 개복 수술 또는 복강경 수술을 통하여 직장의 광범위한 절제를 시행해야 하는 경우가 있다.내시경적 절제술만으로 치료를 받은 경우에도 정기적인 추적검사는 받아야 한다.수술적 치료1. 조기 직장암1)경항문 절제술 Transanal excision (TAE)원위부 직장암,점막하증에 국한된 경우 개복하지 않고 항문 통해 대장내시경을 이용한 수술2)경항문 내시경 미세수술 Transanal endoscopic microsurgery (TEM)직장,하부에스결장에 위치한 병변을 항문 통해 원통형 기구를 삽입하여 직접 국소적으로 절제하는 수술[경항문 내시경 미세수술 (TEM)]2. 국소적으로 진행된 직장암1) 저위 전방 절제술( lower anterior rectal resection)암이 직장의 중부,상부에 있을 때 암종의 위치에서 원위부로 2cm 이상의 거리를 두어 절제,암종을 포함한 직장과 에스상 결장 일부를 절제하고 남아 있는 결장과 직장의 양쪽 끝을 수기문합 또는 자동문합기를 이용하여 이어줌2) 초저위 전방 절제술항문 살리고 환자의 만족도 높일 수 있는 수술 방가지로 대장뿐 아니라 배 속의 내부 장기 즉, 간, 담낭, 췌장, 비장, 신장 등의 다른 장기도 함께 검사할 수 있다.암에 대한 진단률은 높으나 대장내시경에 비해 작은 용종의 발견율이 낮고, 가끔 잔변과 암, 용종의 구별이 어려운 경우가 있으며, 환자가 방사선 조사를 받아야 하고, 이상이 발견되면 조직검사나 치료를 위해 대장내시경 검사를 받아야 하는 단점이 있다.CT 대장조영술 영상 CT 대장조영술에서 발견된 대장암7) 암태아성항원(CEA) 검사태아 시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질로, 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단된다. 만약 혈액검사에서 종양표지자 CEA 수치가 높다면 이것은 대장암이나 다른 암이 있을 가능성이 있으므로 정밀 검사를 받아야 한다. 그러나 CEA는 폐암이나 흡연자에서도 증가할 수 있어 대장암을 진단하기에는 부적합하고 대장암의 수술 전 병기 판정이나 암 치료의 효과를 검사하기 위해서 또는 암의 재발 확인을 위한 검사에서 보조적으로 쓰인다.8) 복부 CT, MRI, 초음파대장암이 진단되는 경우는 대장암의 진행 및 전이여부를 파악하기 위해서 복부 및 골반부 CT 또는 MRI, 직장 초음파 등의 검사가 필요하다.- 전산화 단층촬영(CT)은 주로 대장암을 진단하고 암이 주변 장기나 간, 림프절 등으로 전이 되었는지 알아보는데 가장 널리 사용되는 검사이다.- 자기공명영상(MRI)CT검사에서 간 전이가 명확하지 않거나 간으로 전이된 암의 개수를 정확히 파악하고자 할 때 보조적으로 사용된다. 직장암의 경우 직장 주변으로 암이 얼마나 퍼졌는지 알아보는데 유용하여 직장암 진단 후 치료 방침 결정하는데 도움이 된다.- 초음파검사초음파검사로 소장 및 대장을 관찰하는 것은 매우 제한적이어서 암 진단의 민감도가 매우 낮다. 따라서 암의 진단보다는 전산화단층촬영 즉 CT와 상호보완적으로 배안의 장기로 암이 퍼졌는지 파악하는데 주로 사용된다. 특히 간전이와 양성낭종등을 구분하는데 도움이 된다. 초음파검사 방법 중 항문을 통해 시행하는 직장초음파검사는 자기해 설명해준다.-필요시 조영제를 주입하기 위한 정맥용 주사를 확보한다.-폐쇄공포증을 경험할수 있으므로 심하게 폐쇄공포증을 호소하는 환자는 촬영 15분~20분 전쯤에 진정제를 복용해야 한다.-만약 환자가 조영제 사용하게 되면 검사 전 요오드나 해초에 대한 과민반응을 확인한다.-대개 검사 전날 자정부터 금식한다.(조영제가 투여될 경우 4시간 이상 금식)ㆍ검사방법방사선사의 안내에 따라 컴퓨터 단층촬영(CT) 기계의 침대 위에 눕는다. 곧 이어 필요에 따라 조영제를 정맥 주사한다.ㆍ검사 후 간호-환자는 활동에 제한을 받지 않는다.-조영제 사용한 경우에는 배출을 용이하게 하기 위해 수분섭취를 권장한다.열감,발적,가려 움과 같은 조영제 과민반응을 보이는지 관찰한다.드물지만 조영제의 합병증으로 호흡장애,혈압저하,쇼크 등의 과민반응을 보이기도 한다.-중환자인 경우에는 간호사가 CT촬영하는 동안 환자와 함께 있으면서 V/S,신경학적 상태,기도유지의 변화를 주의 깊게 관찰해야 한다.5)초음파검사ㆍ검사 전 간호상복부 검사 시에는 음식물과 음식물을 삼킬 때 들어가는 공기가 위장관에 있으면 췌장이나 하부 담관, 또는 담낭 검사에 지장을 줄 수 있기 때문에 성인의 경우 적어도 8시간, 가능하면 12시간 이상의 공복이 필요하다. 소아는 6시간, 영유아는 4시간 공복이 필요하다. 또한 하복부(골반) 검사는 방광에 소변이 가득 차 있어야만 검사가 가능하므로 아침 일찍 대변을 보고 검사 2~3시간 전부터 물을 500ml 이상 마시고 소변을 참고 와야 한다. 콜라 등의 탄산음료를 마시면 안 된다.ㆍ검사방법우선 검사 부위에 초음파가 잘 전달될 수 있도록 수용성 젤을 바르고 탐촉자를 검사 부위에 밀착시켜 진행한다. 구조물을 잘 보기 위해 환자에게 호흡 협조나 자세 변화를 요구할 수 있으며 때에 따라서는 정확한 진단을 위해 검사 부위에 압박을 가하기도 한다.ㆍ검사 후 간호초음파 검사는 비침입적 검사이므로 검사 후에 특별한 간호는 없으나 검사시에 바른 젤을 깨끗이 닦아 주는 것이 중요하다. 초음파 검해하므로 PCA 사용을 포함한 통증관리법 등 기대되는 결과에 대해 환자에게 알려주며결장루 가능성에 대해 알려준다.ㆍ폐 청결법:폐 청결은 수술 후 초기에 매우 중요하며, 간호사는 올바른 심호흡 방법, 효과적인 기침을 위한 지지방법, incentive spirometer의 사용에 대해 자세히 알려주어야 한다. 또한 호흡기 합병증을 예방하기 위한 조기이상의 중요성을 환자에게 알려주어야 한다.-수술 후 간호ㆍ수분 및 전해질 균형 유지:섭취량과 배설량의 균형을 평가하고 처방에 따라 정맥수액 주입을 유지시키며 전해질 불균형 여부를 사정해야하며 적절한 영양섭취는 상처치유에 필수적이며, 간호사는 환자의 구강섭취가 적절한지 주의 깊게 평가해야 한다.ㆍ환기 증진:심한통증은 폐의 확장을 방해할 수 있으며 무기폐 징후를 청진하고 폐포의 개방성 유지를 위해 incentive spirometer의 사용을 격려해야 하며 폐 합병증을 예방하기 위해 매 시간 심호흡을 시행하도록 한다.ㆍ연동운동지지:수술 후 합병증으로 장폐색이 의심할 수 있으므로 환자의 복부를 청진하여 장음을 확인하고 가스의 이동이나 복부팽만 여부를 사정해야 하며, 규칙적인 운동과 적절한 수분섭취를 권장하고 지사제는 가능하면 피하도록 한다.대상자를 위한 신체적?심리적 지지가 필요하다.ㆍ대상자의 체중을 측정하고 출혈 증상을 파악하기 위해 대변을 관찰한다.ㆍ안위도모를 위한 간호와 진통제 투여로 환자의 안위를 증진시키고 통증을 완화시킨다.-퇴원간호ㆍ복압이 상승하게 하는 행동은 피한다.-무거운 물건을 드는 행위는 피한다.-배변시 긴장을 피하도록 배변완화제를 처방한다.-코를 풀지 않도록 교육한다.ㆍ개복술을 받은 환자시 절개부위가 치유되기까지 약 6주동안 운전을 피하도록 교육한다.ㆍ적절한 식이요법을 교육한다.-음식은 날 음식, 구운고기, 너무 질긴 음식등은 피하고 부드럽고 소화 잘 되는 음식위주로 먹고 고단백 (사골, 꼬리뼈등 기름기를 완전히 걷어 낸)음식이 좋다.-장세척, 장운동 기능 상승을 위해 물을 많이 마시는 것도 중요하며-술을 한다,
