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성인간호학 실습 정형외과 대퇴골절(고관절골절) 케이스 A+받은자료 간호진단3개 간호과정3개 포함

대퇴골 골절(Femur Fracture)-(정형외과)-과 목성인간호학 실습학 번이 름제출일자담당교수실습기간? 목 차 ?Ⅰ. 사례보고서 양식 ...........1.환자사정Ⅱ. 간호과정 적용 ................1. 간호진단2. 간호과정Ⅲ. 소감 및 참고문헌 ..........Ⅰ. 사례 보고서 양식1. 환자사정이 름 엄OO 연 령 80세 성 별 남자입원일 2018.09.07. 사정일 2018.09.10. 정보제공자 아들의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis)1) Rt. femur interochanteric fx.2)3)1. 입원상태 및 병력1) 입원 경로: 외래 응급실 √ 기타2) 입원방법: 보호자부축 휠체어 이동차 √ (구급차) 걸어서 기타3) 입원시 동반자: 가족 √(아들) 친구 기타4) 활력징후: 혈압 112/68 체온 37.1°C 맥박 58회 호흡 20회5) 신체계측: 체중 68kg 신장 178cm6) 입원동기와 주증상: -내원 당일 15:00 지팡이를 짚고 일어나다가 엉덩이를 찧으며 Rt. plevic pain dev 하여 잘 걷지 못하는 증상으로 LMC(하양 삼성병원) 내원하여 시행한 검사상 상기소견으로 상급병원 진료 권유받고 본원 ER거쳐 입원함.7)과거병력: HTN(13년전), DM(10년전), Dementia, dyslipidemia, hepatitis, Tb ,허리디스크 수술(10년전, LMC)8) 가족병력: 무2. 정신적, 정서적 상태1) 지남력: 유 사람(+) 시간(+) 장소(+) 무2) 의식상태: 명료 √ 혼돈 반의식 무의식3) 의사소통: 원만함 √ 곤란함 불가능함 기타4) 정서상태: 안정 √ 불안 슬픔 우울 기타5) 건강상태에 대한 인식(병식): 있음6) 건강회복에 대한 기대(환자 및 간호): 무응답3. 일반적 사항1) 가족사항 :기혼 √ 미혼 기타 동거인2) 병원비 부담: 의료보험 √ 산재 교통 의료보호 공상 기타3) 학력: 중졸 4) 종교 기독교 5) 직업: 무4. 건강과 관련된 정보1) 수면습관: 규칙적 √ 불규칙적 약물복용 유 무 √수면시간: 4시간 이하 5~8시간 √ 9시간 기타2) 개인위생: 목욕 2 회/월 샴푸 15 회/월 이발 1 회/월3) 시력장애: 무 √ 안경 콘텍트렌즈 의안4) 청력장애: 무 √ 유 보청기5) 치아상태: 양호 충치 부분의치 완전의치 √6) 기호식품: 술 담배 커피 기타7) 배설습관: 배변횟수 1/1 회/일 색깔 brown 설사 변비 동통 기타배뇨횟수 3 회/일 색깔 straw 양 보통 냄새 실금긴급뇨의 동통 작열감 기타8) 편식: 무 √ 유 내용9) 호흡기문제: 호흡곤란 청색증 기침 가래 무10) 알레르기: 무 √ 유 약 음식물 기타11) 월경: 규칙적 불규칙적 초경시기 폐경시기12) 피부상태: 정상 √ 발진 욕창 상처 물집 흉터두드러기 불결함 소양감 발한 건조피부색깔: 정상 √ 창백 홍조 청색증 황달13) 동통: 부위 Rt. hip 둔함 쑤심 퍼짐 예리함 찌르는듯함14) 마비 및 쇠약: 무 유 부위 기타15) 기흉: 무 유 보조기구 wheel chair16) 운동가능: 자유롭게 활동 화장실 출입정도 부분보조 활동 부자유17) 관절운동: 잘 된다 √ 잘 안된다5. 각 기관별 문진, 서술 또는 표시(V) 하시오.· 일반상태: 체중변화 무 허약감 피로감 발열오한 발한 부종 기타· 피부: 피부색변화 무 소양증 발진 궤양건조상태 손톱변화 모발변화 기타· 머리: 외상 무 두통 종양· 눈: 시력 양호 종양 안경 렌즈 기타· 코: 후각 양호 분비물 외상 염증 기타· 귀: 청력 양호 분비물 이명 현운 기타· 구강: 미각 양호 궤양 충치 의치 √ 혀(통증,색,건조)· 목: 갑상선 비대 림프결절 쉰 목소리 연하곤란 무 기타· 심장 및 폐: 흉통 심계항진 호흡곤란 기좌호흡기침 객담 객혈 잦은 감기 기타· 위장관계: 식욕부진 소화장애 오심 구토 복부팽만복통 토혈 혈변 흑색변 황달치질 변비 설사 기타· 요로계: 배뇨장애 다뇨 빈뇨 핍뇨 무뇨 혈뇨 급뇨· 근골격계: 부종 발적 강직 기형 위축 근육,관절통 √ 기타· 신장계: 두통 실신 감각장애 운동장애 경련 의식장애 기타· 혈액: 빈혈 잦은 출혈 기타6. 약물 조사약 명용량/용법투여기간약리작용부작용주의사항kalimate 5g/pouch2포 TID PO 아침, 점심, 저녁 식후 30분9/10 ~9/14고칼륨혈증변비, 식욕부진, 구역, 저칼륨혈증고칼슘혈증 환자. 부갑상선기능항진증 환자 투여 금기celebrex 100mg1cap PO 아침 식후 30분9/10~9/14해열, 진통 소염제기관지염, 불면증, 고혈압, 구토, 복통, 설사궤양성 질환이나 위장관 출혈의 병력이 있는 환자에게 처방시 극심한 주의tranexemic acid inj 500mg/5ml2amp IV9/10지혈제쇽, 구역, 구토, 설사, 가려움, 발진트롬빈을 투여 중인 환자 혈전색전증 및 그러한 병력이 있는 환자 금기kabi ropivaccaine 0.2% 20ml1amp/IV9/10국소마취제저혈압, 구토, 서맥, 발열, 통증대량출혈이나 쇼크 상태인 환자에게 투여 금기BC Morphine sulfate 5mg1amp/IV9/10마약성 진통제의존성, 호흡곤란, 두개내압 상승천식발작 지속상태 환자, 중증 호흡억제 환자 투여 금지normal saline 50mg(bag)1bag/IV9/10~9/14혈액대용제울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상고나트륨혈증 환자, 수분과다상태 환자 투여 금기zinctrace 10ml2vial/수액 내 mix9/10~9/14비타민독성 증상은 거의 없음.태반을 통과해서 모유에서 발견됨.volulyte 500ml1bag/IV9/10~9/14혈액대용제심장세동, 구토, 오한, 발열, 두통패혈증 환자, 중증 간 질환 환자 투여 금기plasma solution 1L1bag/QID IV9/10혈액대용제폐부종, 노부종, 정맥염, 삼출, 과다혈량수분과다상태 환자, 고나트륨혈증 환자 투여 금기cefazole(shinpoong) 1g2vial BID IV9/7~9/14항생제쇽, 구내염, 칸디다증, 간기능이상세팔로스포린계 항생물질의 과민반응 환자 투여 금기7. 진단검사1) Hematology(성인기준)성 분정 상 치임상적 의의대상자의 결과WBC&Differential count4.8~10.8×10^3/㎕감염과 관련된 문제나 혈액질환이 있을 경우, 면역력과 관련-증가: 세균감염, 백혈병-감소: 재생불량성 빈혈, 바이러스성 감염 조혈성 질환수치가 내려갈시 골수의 질환을 의심할 수 있으며 높을 경우 염증을 일으키는 질환들을 생각해볼수 있으며 수십만 정도의 수치를 보인다면 백혈병을 생각해 볼 수 있다.09/0709/108.958.89RBC4.6~6.2×10^6/㎕적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무 파악-증가: 백혈병, 염증, 선천성 심질환, dehydration-감소: 빈혈, 관절염, 출혈▼3.88▼3.16Hb13.0~18.0g/dL폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능-증가: 탈수증, 심장질환, 혈색소농축-감소: 빈혈, 관절염, 출혈실제 빈혈여부를 판단하는 수치.13.4▼10.2Hct40.0~50.0%전체 혈액 중에서 적혈구가 차지하는 비율증가 : 구토, 탈수, 수술, 화상감소 : 철결핍성 빈혈, 부종, 급격한 혈액손실40.12▼31.4Platelet130~400×10^3/㎕혈소판은 우리 몸에 출혈이 생기면 1차 지혈을 하고 혈관이 손상되면 응집하여 혈액이 세어나가는 것을 막아준다.-감소: 심한 출혈, 혈관손상이 없어도 혈소판 수치가?2만개 이하면 출혈발생, 출혈이 계속되면 빈혈-증가: 다양한 장기에서 혈전이 생길 수 있다. 아주 드물게 통증이나 홍반이 있고 두통을 가볍게 앓기도 한다.161156Neu40-74%-증가: 세균감염, 백혈병-감소: 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병75.2▲84.7lymph19-48%-증가: 호지킨병, 쿠싱증후군, 부신피질호르몬사용, 외상, 초금성 radiation syndrome, 화상, AIDS, 면연억제제-감소: 세균성 상기도 감염, 바이러스 감염(전염성 단핵구증, 백일해), 호르몬 질환, 결핵, 림프성 백혈병▼7.0▼6.6PT10~14sec혈액응고 이상을 종합적으로 판정하는 스크리닝 검사.프로트롬빈 시간은 출혈에서부터 간에서 프로트롬빈이 형성될 때 까지의 시간을 측정하는 검사12.612.7PTT20~35sec혈액응고 이상 여부를 종합적으로 판정하는 스크리닝 검사. 혈액의 응고시간으로 혈우병 검사27.526.82) Urinalysis성 분정 상 치임상적 의의대상자의 결과색깔straw소변은 인체의 대사과정을 통해 만들어진 부산물을 가지고 신장에서 불필요한 노폐물을 걸러내어 소변으로 건강의 이상징후를 판단할 수 있음.strawpH5.5~8.0알카리뇨 : 급만성신질환.요로감염, alkarosis산성뇨 : acidosis, 심한설사고열. 탈수6.5Specific gravity(비중)1.005~1.030탈수발열, 구토, 설사, 당뇨,요붕증, 신우신염

의/약학| 2018.10.10| 14페이지| 2,000원| 조회(322)

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성인간호학 MI(심근경색)CASE A+받은자료 간호진단3개 간호과정3개포함 평가A좋아요

심근경색 MI-내과계 중환자실 (MICU)-과 목성인간호학실습 기간학 번이 름제출일자담당교수목차Ⅰ. 문헌 고찰…………………………………………………………………………………………………………1Ⅱ. 브리핑노트 …………………………………………………………………………………………………………5Ⅲ. 간호과정 적용 …………………………………………………………………………………………………6●실습후기 …………………………………………………………………………………………………………10Ⅳ. 참고문헌 …………………………………………………………………………………………………………11Ⅰ.문헌고찰MI : myocardial infarction 급성 심근경색? 정의심장은 크게 3개의 심장혈관(관상동맥)에 의해 산소와 영양분을 받고 활동하는데, 이 3개의 관상동맥 중 어느 하나라도 혈전증이나 혈관의 빠른 수축(연축) 등에 의해 급성으로 막히는 경우, 심장의 전체 또는 일부분에 산소와 영양 공급이 급격하게 줄어들어서 심장 근육의 조직이나 세포가 죽는(괴사) 상황을 심근경색증이라 한다.1) ST절 상승 심근경색증 : 관상동맥이 100% 막혀서 응급으로 혈관 재개통이 필요한 심근경색증2) 비 ST절 상승 심근경색증 : 관상동맥이 완전히 막히지 않은 심근경색증? 원인심근경색증의 가장 근본적인 원인은 동맥경화증이며, 가장 흔한 발생 원리는 관상동맥의 동맥경화반이 파열되거나 균열이 생기면서 형성되는 혈전(피 덩어리)에 의해 관상동맥이 완전히 막히면서 심근의 괴사가 일어나는 것이다.▷혈전증과정▷ 이 같은 상황을 잘 유발시킬 수 있는 위험인자들1) 고령2) 흡연3) 고혈압 : 혈압 ≥ 140/90mmHg 이거나 항고혈압제를 복용하고 있는 경우4) 당뇨5) 가족력 : 부모형제 중 남자 55세 이하, 여자 65세 이하의 연령에서 허혈성 심질환을 앓은 경우6) 그 외의 비만, 운동부족 등? 증상①chest pain- 대개 '가슴을 쥐어짠다.', '가슴이 쎄한 느낌이 든다.'고 호소- 주로 가슴의 정중앙 또는 약간 좌측이 아프다고 호소하는 맥 기시부에 관을 위치시킨 후, 선택적으로 각 혈관에 방사선 조영제를 주입하면서 여러 각도에서 관상동맥의 해부학적 모양을 촬영※-대퇴동맥 또는 요골동맥을 통해 삽입해야 하므로 대퇴동맥 근처의 사타구니 부위를 깨끗이 하고 제모-시술 전에 자신의 병력을 정확히 의료진에게 알려주고 시술에 따른 기본적인 검사들을 시행-기본적인 질환에 대한 병력 외에도 감염증, 말초혈관 및 뇌혈관 질환, 콩팥기능의 이상, 만성 호흡기 질환, 고혈압, 당뇨병, 임신 등의 가능성과 출혈경향이 있는지, 그리고 과거에 조영제를 사용한 경험이 있다면 조영제에대한 알러지나 과민반응이 있었는지도 의료진에게 알려야 함-와파린과 같은 항응고제를 사용하고 있는 환자의 경우, 시술 4∼6일 전에 항응고제 중지-시술 전 공복상태를 유지해야 하지만 심장에 대한 약물은 계속 복용하는 것이 일반적이다경색혈관을 찾아서 협착 정도와 부위를 진단함과 동시에 비경색혈관의 협착 정도도 진단할 수 있어서 확진 검사로 이용? 치료- 폐쇄된 관상동맥을 신속하게 재개통시켜 경색부위를 최소화하는 것- 부정맥으로 인한 사망은 대부분 24시간 이내에 발생하므로 부정맥으로 인한 사망을 최소화하는 것1. 일반적 치료아스피린혈전의 생성을 예방 : 급성 심근 경색증 환자에서 맨 처음 투여되는 약제흉통의 완화(1) 니트로글로세린 : 혀 밑에 투여(2) 몰핀 : 마약성 진통제(3) 베타차단제 투여 - 흉통을 완화시킴- 산소 소모량을 감소시켜 경색 크기를 줄임- 심실 부정맥을 감소시킴(4) 산소항응고제치료헤파린, 혈소판 응집 차단제 등2. 재관류 치료심혈관 성형술카테터에 부착된 풍선을 이용하여 좁아진 관상동맥을 확장시킴스텐트 삽입술관상동맥이 다시 좁아지지 않도록 스텐트(stent)를 삽입혈전 용해술혈전을 녹이는 치료를 할 수 있으며, 응급실 내원 30분 이내에 환자의 정맥에 투여하는 것이 원칙관상동맥 우회술-개흉을 하여 수술하는 외과적 중재방법-협착이나 막힌 관상동맥으로 인하여 혈액공급이 감소된 심근에 환자의 동맥이나 정맥을 이용하여 우회로를 제 와 Dopamine 쓰면서 지켜보자고 함.가슴통증 시 prn nitroglycerin tab. 0.6mg 처방남.EKG결과 ST분절 상승 ,Brain CT 결과 unremarkable findings.혈액 검사 결과 CK-MB 173HPD ng/ml(0.6~6.3), TroponinT 25.15HP ng/ml(0.0~0.5), AST 151IU/L(19~48), D-dimer 0.58 H mg/L(0.0~ 0.55), ABGA 검사 결과(PCO2 32.6mmHg, PO2 55.1mmHg HCO3- 20.4mmol/L, O2 sat 89.5%)나옴.ICU내원당시 NRS 사정시 7점 나오심.2/24 스텐트 삽입술(PTCA) 예정이었지만 cooperation 되지 않아 시술하지 못하고 추후 시술 후 전실 예정.Ⅲ. 간호과정 적용간호진단1가슴이 답답함으로 나타나는 심박출량 감소와 관련된 가스교환장애2통증호소로 나타나는 심근허혈과 관련된 급성통증잠재진단혈전생성으로 나타나는 심근경색 합병증과 관련된 뇌조직 관류장애 위험성간호진단가슴이 답답함으로 나타나는 심박출량 감소와 관련된 가스교환장애간호사정주관적 자료- “ 숨쉬기가 조금 불편하네”- “ 가슴이 답답해요”객관적 자료- 진단명 : MI- CAG결과 : (LAD : normal, LCX : no significant stenosis, RCA : total occlusion)- ABGA02/20입원당시)pH7.414pCO₂32.6pO₂55.1HCO₃20.4O2 Sat89.5- 호흡수 24~26회로 빠르고 얕은 호흡을 관찰함.- SPO2 88% check- nasal O2 10L 사용중 (SPO2 99% check)간호목표단기목표5일 이내에 nasal O2 5L이하로 공급하고 SPO2 95%이상를 유지한다.장기목표퇴원시까지 대상자는 동맥혈 가스분압이 정상범위를 유지한다.간호계획- 간호중재를 하기 전 손 씻기를 한다.- 활력징후를 한시간마다 측정한다.- 조직관류가 적절한지 평가하기 위해 환자의 피부를 사정한다.- 조직관류가 nasal로 o2 10L 투여하는 것을 관찰하였다.- 한시간마다 대상자의 산소포화도를 측정하였다.날짜2/202/202/202/212/21시간9:3012:0015:0010:0013:00SpO2(%)88▼(O2 10L)99(O2 9L)9799(O2 8L)95날짜2/212/222/222/222/23시간15:0008:0010:0014:0008:00SpO2(%)99(O2 7L)969799(O2 6L)96날짜2/232/242/242/242/24시간03:3708:0014:0020:0015:00SpO2(%)97100(O2 5L)9799(O2 4L)95- 입술오므리기 호흡법을 교육하는 것을 관찰하였다.(①목과 어깨근육을 편안하게 한다. ②입을 닫고 코로 천천히 2초 동안 숨을 들이 마신다.③입술을 오므린채로 4초동안 숨을 내쉰다. ④ 1-2분 동안 step1-3을 시행한다. RN 이영지가 교육하는 것을 관찰함.)이론적근 거- 교차감염 예방을 위해 손 씻기를 시행한다.활력징후은 환자상태의 기본적인 정보를 제공한다.- 피부, 의식수준 사정은 순환이 잘 되는지 알 수 있는 정보를 제공한다.- 반좌위는 횡격막이 하강되어 폐의 확장과 환기를 증진시키고, 심장으로 정맥 귀환혈액을 감소시켜 폐울혈을 예방한다.- 심근경색에서는 혈액내 산소분압이 감소되므로 산소를 공급해주며 산소는 호흡곤란, 흉통, 쇼크, 창백증, 폐수종을 경감시킨다.- SPO2는 혈액내 산소포화도를 알려준다.- 폐로부터 공기의 흐름에 대한 저항을 만듦으로써 기관지내 압력을 증가시키고 세기관지의 허탈을 막을 수 있다.평 가- 단기목표 달성 (02/24달성됨.) - nasal로 o2 4L 투여시 SPO2 95% check 됨.- 장기목표의 달성은 대상자가 92병동으로 전실되어 관찰하지 못함.간호진단통증호소로 나타나는 심근허혈과 관련된 급성통증간호사정주관적 자료- “ 으....”- “ 조금 움직일 때 마다 가슴이 아파요..”- “ 가슴이 답답해요”- “ 진통제 좀 주세요”객관적 자료- 진단명 : MI- EKG결과 : ST분절 36℃24회12:00135/72mmHg105회36.5℃25회1:00128/81mmHg100회36.1℃26회2:00130/75mmHg112회36.6℃24회3:00126/76mmHg108회36.7℃23회2/218:00133/88mmHg102회37.0℃24회9:00125/80mmHg105회36.8℃22회10:00135/84mmHg100회36.9℃25회11:00137/84mmHg110회37.2℃26회12:00128/78mmHg111회37.3℃24회1:00125/84mmHg109회37.4℃25회-Cardiac enzyme level을 follow up 한 결과를 관찰하였다.날짜02/23정상치CK-MB153.3↑0.6~6.3ng/mlTroponin-T21.36↑0~0.5ng/ml-통증의 특성(위치,지속시간,강도,방사유무)를 사정한 것을 관찰하였다.(내원 당시 통증 사정 결과 NRS 7점, epigastricarea, Lt.lower chest pain(답답하며 쪼임)이 있다고 RN윤준영 EMR에기록함. )- 대상자에게 EKG monitor 적용하는 것을 관찰하였고, EKG f/u 결과 st분절 상승을 관찰하였다.- 가슴통증시 PRN으로 처방된 nitroglycerin tab 0.6mg을 설하로 투여해 주었다.- 침상머리를 올려 반좌위를 자세를 해주었고, 침상안정을 해야한다고 대상자에게 교육하는 것을 관찰하였다.- 조용하고 편안한 환경을 위해 격리실에 배치하여 문을 닫아주고 대상자가 편안함을 느끼는 어두운 조명을 제공해 주었다.-대상자가 자신의 통증이나 감정을 말로 표현하도록 하고 대상자의 불평을 경청하는 것을 관찰하였다.(RN 박수진 선생님께서 대상자에게 아프신데는 없는지 불편한데는 없는지 물어보고 경청하는 것을 관찰하였다.)이론적근 거- 교차감염 예방을 위해 손 씻기를 시행한다.- 활력징후은 환자상태의 기본적인 정보를 제공한다.- 통증은 심금허혈에 지표이며 합병증을 확인하고 이전의 통증과 현재의 통증 양상과 구별할 수 있다.- 혈액속에 심근효소를 통해 심근경색 진단에

의/약학| 2018.10.10| 14페이지| 2,000원| 조회(556)

심근경색 케이스, 심근경색 case study, 성인간호학 MI(심근경색) ..

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