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자연분만 NSVD 간호과정 A+

conference[자연분만](NSVD;Normal spontaneous vaginal delivery)학년/반/학번성 명실습기간실습기관실습병동담당 교수명1) 일반적 특성이름: 조OO 연 령: 29세입원날짜: 2016년 9월 27일 진단명: 최초의 정상임신관리(임신 34주 이상)결혼상태: 기혼 직업: 교사교육수준: 대학졸업 종교: 기독교입원동기: 산모는 내과적 과거력 없고 금번 자궁 내 임신 확인되어 타병원에서 ANC받던 분으로 본원에서 ANC 및 delivery원하여 2016.9.28. labor induction위하여 분만실 내원, 시행한 NST상 uterine contraction none, pelvic exam: 1.0/ST/-3, membranes intact 소견 보여 IUP39+2 weeks진단 하에 labor induction 및 vaginal delivery 위해 입원함.남편나이: 32세 직업: 7급 공무원교육: 대학원졸업 종교: 기독교부부관계: 좋음 월수입: 250가족계획희망자녀 수: 3명 현재자녀 수: 없음피임방법: X2) 월경력초경: 16세간격: 28주기 기간:5~6일 양: 많음LMP: 2015년 12월 28일분만예정일: 2016년 10월 03일3) 산과력임신 횟수(gravida) 1 분만 횟수(para) 무조산 분만(premature) 무 유산(abortion) 0회현존 자녀 수(Living baby) 0명4) 과거력과거병력: (-) 입원경력: (-) 수술경력:(-) 알러지:(-) 가족력:(-)5) 신체생리적 정보활력징후: 체온- 36.8℃ 맥박- 80회 호흡- 19회 혈압- 120/80신장: 165cm 체중: 58kg→72kg신체사정의식상태: alert순환기계장애: 혈압 120/80, 맥박 80회로 문제없음호흡기계장애: 임신하기 전에 비해 숨이 가빠졌다고 말한다.신경계,운동: 임부는 자궁이 전면으로 점점 증대됨에 따라 평형을 유지하기 위해 가슴을 뒤로 젖히는 자세를 자주 취한다. 이동 시 뒤뚱거리며 걷고 척추전만으로 요통을 호소피부계이태아사정FHR : 130회/min BPD: 8.58cm몸무게: 3660gm 재태기간: 39+2weeks아프가 점수: 1분-9점 / 5분-10점6) 사회심리적 정보임신수용태도원하던 임신입니까? (예, 아니오)남편도 임신을 원하셨습니까? (예, 아니오)임신에 대한 당신의 생각은 어떠하십니까? “많이 좋아요.”정서적 변화요즘 기분은 어떤 상태입니까? “분만에 대한 진통 때문에 불안하고 걱정되요.”임신 중 제일 걱정되는 것은 무엇입니까? “아기의 건강이 제일 걱정이에요.”어머니의 역할 준비태교는 어떻게 하셨습니까?“아기에게 많은 얘기와 노래를 들려주었어요.”태어날 아기에 대해 어떤 기대를 하십니까?“무엇보다 건강만 하면 좋겠어요.엄마의 역할이란 무엇이라고 생각하십니까?“아기가 건강하게 자랄 수 있도록 정성껏 돌보고 사랑해 주는 것이요.”산후관리준비산후조리는 얼마동안 어디서 어떻게 하실겁니까?“1주일동안 안동병원 조리원에 들어갈 것입니다.”산후조리는 왜 하는 것입니까?“임신 전의 건강상태로 돌아가기 위해서 하고 마음의 안정을 취하기위해서요”산후조리를 잘 하려면 어떻게 하는 것인가요?“ 가족들이 많이 도와주고 영양가 있는 음식을 먹으면 되지 않을까요?7) 임상검사 결과 2016/9/27검사명정상치검사결과임상적의의해석혈액검사WBC4~10 Thous/㎕6.6↑ : 백혈병,급성감염증↓ : 재생불량성빈혈,악성빈혈,비장기능항진,과립구감소증정상RBC3.5~5.5 Mil/㎕4.19↑ : 진성다혈증,탈수,심폐질환,쇽↓ : 각종빈혈,수혈증정상Hb12~17 g/dL12.5↑ : 만성일산화탄소중독증,심장질환↓ : 빈혈,백혈병,관절염,간디스토마증HCT36~52 %37.3↑ : 다혈구혈증,황달,선천성심장질환↓ : 철결핍성빈혈PLT150~450 Thous/㎕197↑ : 골수증식성질환, 진성 다혈구증↓ : 백혈병,암전이,골수섬유종,거대적아구성빈혈정상PCT0.15~0.32%0.20↑ : 철결핍성 빈혈, 연중독정상소변검사colorAmber Yellow, clearStraw희석되지 않은 소변 나타냄정상/dL0.7신장기능의 지표로 이용상승: 고단백식이, 신부전증, 사구체신염정상Creatinine130~199mg/dL183증가: 신질환, 만성사구체신염, 신우신염정상Protein, total6.7~8.3g/dL7.4↑:탈수, 만성염증성질환, 간경화, 다발성 골수종↓:유전성 면역질환, 약물, 신증후군, 림프종정상Bilirubin0.2~1.2mg/dL0.3↑: 황달정상SGOT/SGPT8~38/4~44u/L19/15↑: Acute hepatitis, Obstructive Jaundice, Skeletal muscle, Liver disease정상Na/K/Cl135~145/3.5~5.1/98~107mEq/L137/3.9/104정상8) 약물약품명(화학명)투약목적투약방법작용부작용Dextrose Injection 5% 500ml당류제성인 : 1회 500∼1000 mL 정맥주사한다.점적정맥주사 속도는 포도당으로서 시간당 0.5 g/kg 이하로 한다.순환혈액량 및 조직간액의 감소시에 의한 세포외액의 보급, 대사성 산증의 보정, 에너지보급젖산혈증,수분과다상태, 저장성탈수증,고나트륨 혈증Hartmann Glucose Injection 1L혈액대용제성인1회500~1000ml점적 정주투여속도는 포도당으로서 1시간에 체중 kg당 0.5g 이하순환혈액량 및 조직간액의 감소 시 세포외액의 보급, 대사젖산혈증,수분과다상태, 고나트륨혈증Oxytocin Injection자궁수축제보통 5-10단위를 5%포도당주사액(500mL)등에혼합.2앰플 #1회 *1days① 분만유도 및 진통미약 : 점적 정맥주사② 분만 후 출혈 : 점정정맥주사, 정맥주사, 근육주사③ 제왕절개술 : 점적 정맥주사, 근육주사, 자궁근육주사자궁수축유발 촉진 및 자궁출혈 치료, 진통미약 분만 후 출혈, 이완성 자궁출혈, 제왕절개, 유산, 임신인공중절쇼크, 순환기계(부정맥, 혈압증가, 빈맥, 홍조), 태아가사금기 :분만·진통치료 목적으로 프로스타글란딘 사용중인 환자Nalpain Injection해열, 진통, 소염제1회 체중 70㎏당 ~2분에 걸쳐 정맥주사.2병 #1회*1days마취 시, 마취전 투약, 마취유도, 마취유지 및 수술직후(회복실)전신 또는 국소마취시 마약성 진통보조제가려움, 발진, 홍반, 두드러기, 시력장애, 이상황홀감, 졸음, 말이 많음, 마비, 때때로 두통 등Ropiva주 40mg/20ml국소마취제3앰플 #1회*1days1. 수술시 마취2. 급성통증 조절자궁이완증, 요의 저류, 어지러움, 경직, 빈맥, 불안, 고혈압, 근육통 등9) 분만과정 요약분만시 임신주수: 39주 2일 여분만시간: 2015년 9월 28일 04시 59분분만방법: NSVD V C/S 흡인분만 겸자분만파마여부: PROM V SROM AROM마취방법: Epidural회음절개술 유무: 유회음열상유무: 무10)대상자의 건강문제건강문제1) 분만으로 인한 자궁수축과 관련된 급성통증일시2016.09.27.사정(A)주관적 자료- “아이를 낳는데 대체로 어느 정도의 시간이 걸리나요?”- "목이 타요. 물 좀 주세요.“- “자연분만으로 낳을 수 있겠죠?”- “아기 괜찮아요? 심박수 어때요?”- “언제까지 아프죠?”- “처음이라 잘 모르겠어요. 저 잘하고 있는거 맞나요?”객관적 자료- 초산부- 손에 땀이 흥건함.- 한숨을 자주 내쉼.- 질문을 하는 모습이 자주 관찰됨.- 분만의 진행상황을 파악하지 못해 안절부절하는 표현이 관찰됨.- 불안척도 33점으로 극심한 불안상태이다.간호진단(D)분만과정에 대한 지식부족과 관련된 불안간호계획(P)목표단기목표:-산모는 분만장 입실 4시간 이전까지 불안척도점수가 30점 이하로 감소되며 불안이 경감 되었음을 말로 표현할 것이다.-산모는 분만장 입실 4시간 이전까지 태아의 상태에 대하여 이해할 것이다.-산모는 분만장 입실 4시간 이전까지 분만과정에 대해 이해할 것이다.장기목표: 산모는 분만 전까지 불안척도점수가 24점 이하로 감소되어, 현재의 상황에 적절 하게 대처할 것이다.간호계획근거[진단적 계획]1. 산부의 현재 지식정도를 사정한다.2. 산부가 현재 느끼는 불안의 정도를 사정한다.3. 불안으산소가 제대로 공급되지 않아 위험할 수도 있어 불안증상이 어느 정도인지 정확하게 파악하기 위함이다.3. 활력징후는 대상자의 건강상태변화를 알 수 있는 기초자료로 불안이 생기면 맥박과 호흡에 변화가 나타날 수 있다.[치료적 계획]1. 정서적인 지지는 불안을 감소시켜 편안한 안위를 제공한다.2. 불안감을 감소시켜 산부로 하여금 신체적 불편감을 줄이고 자신감을 갖도록 한다.3. 진통이 계속되면서 산모의 의식은 명확하지만 집중력이 떨어지고 주위가 산만해지며 지시사항을 제대로 이행하기가 어려워지므로 명확하고 짧게 반복해서 지시를 해야 한다.[교육적 계획]1. 분만 과정에 대해 미리 알고 이해하면 불안을 경감시킬 수 있다. 환자에게 분만관련 정보 제공은 분만과정에 있어서 무엇보다 중요 하다.2. 태아의 상태가 양호한 것을 알면 산모의 불안이 감소될 수 있다.3. 앞으로의 진행 상황에 대해 아는 것은 불안을 감소시키고 적응하는데 도움이 된다.4. 보호자 및 가족이 옆에 있는 것은 정서적 지 지에 큰 도움이 된다.간호중재(I)[진단적 간호수행]1. 산부의 지식정도를 사정하였다.-산부의 분만과정, 태아상태, 동기, 임부의 상태 등-결과: 초산부로 분만과정이나 태아상태에 대하여 알고 있는 지식이 부족한 상태로 질문을 자주함.2. 산부가 느끼는 불안의 정도를 불안측정도구를 이용하여 사정하였다.-(33점으로 극심한 불안상태)? 22-26점: 불안상태? 27-31점: 심한불안상태? 32점 이상: 극심한 불안상태-대상자가 느끼는 불안을 질문을 통해 말로 표현하게 하였다.Q : “지금 기분이 어떠세요?”A : “아이를 잘 낳을 수 있을지 모르겠어요... 자연분만으로 낳을 수 있겠죠?지금 괜찮은 건가요? 불안해요”3. 12시, 2시, 4시, 6시, 9시에 V/S측정을 하였고, 필요시 추가적으로 측정하였다.BPH. RR. RBT9/27 AM 10:20120/80801936.5MD120/80921936.6PM 14:00120/80831836.5PM 16:00120/70841936.7PM 18주었다.

의/약학| 2017.04.14| 9페이지| 2,000원| 조회(846)

분만실, 불안, 간호과정, 자연분만, 간호사례, NSVD, 지식부족, 급성통증

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성인 신경계 파트 요약정리(국시 특강 요약) 평가A+최고예요

성인 특강 정리-신경계-※시상하부의 기능※①체온조절 ②수면-각성 조절 ③자율신경의 중추 ④감정반응과 행동 중추⑤음식섭취조절 ⑥수분 및 갈증 조절 ⑦ 내분비계 조절※의식수준 5단계※?혼미(stuper): 강한자극, 통증자극에만 깨어남. 아픈 자극 피하려고 함, 간단한 질문에 한 두 마디 단어로 대답을 보임?반혼수(semicoma): 자발적인 움직임이 거의 없음, 고통스러운 자극을 주었을 때 어느 정도 피하려는 반응을 보임, 신음소리, 중얼거림?혼수(coma): 모든 자극에 반응이 없음, 기본적인 반응(뇌의 연수는 기능을 유지, 동공반사 존재)※의식수준 사정※관찰 반응점수반응눈뜨는 반응(eye opening)4321?자발적으로 눈을 뜬다.?부르면 눈을 뜬다.?통증 자극에 의해 눈을 뜬다.?전혀 눈을 뜨지 않는다.언어 반응(best verbal response)54321?지남력 있음?혼돈된 대화?부적절한 언어?이해 불명의 언어?전혀 없음운동반사 반응(best motor response)654321?명령에 따른다.?통증에 국소적 반응이 있다.?자극에 움츠린다.?이상 굴절 반응?이상 신전 반응?전혀 없음총 합계 15점3~15점의 분포로 8점 이하인 경우 혼수상태를 의미※뇌신경 검사※?3-동안신경: 대광반사(pen light)에 양쪽 눈이 반응하는지 관찰(눈 신경-3동안신경, 4활차신경, 6외전신경)?5-삼차신경: 각막반사?7-안면신경: 얼굴의 대칭성, 수축능력 관찰(찡그리기, 주름짓기, 뺨 부풀리기 등), 혀 전면 2/3의 미각?9-설인신경: 혀 후방 1/3 미각, 구개반사, 미각검사?10-미주신경: ‘아’소리를 내도록 하여 연구개 움직임의 대칭여부 확인, 설압자로 구토반사 자극(연하작용)※근력검사(MRC)※근육기능 수준단계정상비율(%)수축의 증거가 없음00약한 수축은 있지만, 움직임은 없음(중력에 대해 사지를 올릴 수 없음)110중력에 대하여 도움을 받아 움직임이 가능225중력에 대하여 스스로 움직임이 가능350저항에 대하여 약하지만 스스로 움직임이 가능475저항에 척수액 배액, 척추마취, 지주막하강의 혈액이나 농 제거 등-천자부위: L3~4, L4~5 → 척수신경이 L1~2까지 내려와 있으므로 신경 손상을 줄이기 위해-간호: ①방광을 비우고, 필요하면 배변하게 하고 천자바늘의 삽입 시 움직이지 않도록 교육②옆으로 누워 다리를 구부려 보부에 놓고 머리를 아래로 기울임(척추간 간격 넓힘)③검사 후 첫 1시간: 복부에 베개를 대고 복위→뇌척수액의 누출 방지④검사 후 척수성 두통 감소위해 6~24시간 동안 침상에 반듯한 자세로 누워있기(머리 들지 않기), 두통 여부 사정하고 필요시 진통제 투여⑤뇌척수액 보충 위해 수액공급(뇌척수액 유출을 목적으로 시행 시 수액공급 금기)-금기증: ①두 개내압 상승한 환자 ②유두 부종 대상자 ③뇌종양 의심 시 ④뇌부종 기타(변비)※두개내압 상승※ ★?정상: 5~15mmHg ?뇌압 상승: 20mmHg이상(1)원인-뇌부종, 뇌종양, 뇌출혈, 뇌척수액의 흡수장애 또는 과잉생산, valsalva maneuver로 인한 복부와 흉부내압력이 증가(2)임상증상①의식수준 변화(가장 초기 증상): 대뇌피질에 산소공급 저하되어 발생②활력징후 변화: 연수의 압력 증가 때문?쿠싱 3대 증상[수축기 혈압 상승-맥압 30이상, 서맥, 불규칙한 호흡-cheyne stokes호흡이나 실조성 호흡]?고체온증(후기증상): 시상하부에 영향cf)모르핀은 연수기능을 저하시키므로 IICP환자에게 투여X③빛에 대한 동공반사의 변화: 고정, 확대, 반응이 느리고 비대칭적/ 유두부종④두통: 아침에 두통이 심함-수면 시 혈중 이산화탄소 농도가 증가→뇌혈관 확장⑤투사성 구토: 오심 없이 발생⑥경련, 대발작 등(3)간호중재①호흡유지?기도 개방 유지, 측위 취하고 머리 약간 상승?흡인은 일시적 두 개내압 상승 유발: 기간은 10초미만으로 하여 자극과 기침반사 줄인다, 호흡이 부적절하면 인공 호흡기가 필요하며 가능한 PaCO2 25~30mmHg로 유지한다, 전후로 100% 산소 투여②뇌관류 유지?두개내압 상승 증상 확인: 서맥, 혈압상승?두개내압의, 보행장애, 복시, 사지마비, 연하곤란(뇌간을 지남)※뇌졸중 약물요법※(허혈성 뇌졸중)-혈전용해제(t-PA): 발병 3시간 이내에 투여 시 효과-항응고제(heparin, warfarin): 안정된 이후-항혈소판 제제: 대상자에게 멍이나 혈뇨, 혈변, 점막출혈이 나타나는지 관찰하고, 간기능과 응고기능검사 모니터-두개내압 하강제(mannitol)/ 수액요법※뇌졸중 간호※?감각 지각기능증진-오른쪽 손상: 시각인지 기능과 공간인지 기능 어려움→자주 언어적, 촉각적 단서를 제공, 모든 일을 단계별로 구분 하여 수행-대상자의 건강한쪽으로 접근, 복시 대상자는 침범된 눈에 안대를 적용, 각만 반사가 없으면 인공눈물 점적-좌측 대뇌반구 손상: 기억력 결핍→날짜와 병원환경에 대해 반복적이고 지속적으로 수행, 지시는 간단, 단계적 수행?편측 지각기능증진-우측 대뇌 뇌졸중 대상자에게 흔함, 반맹증→위치감 결여→신체 양측을 사용하도록 교육(장애가 있는 쪽부터 옷을 입혀준다, 거동할 때나 식사할 때 머리를 좌우로 돌리도록 교육하여 시야를 넓혀준다), 건강한 쪽이 방문 쪽, 실내 조명 밝게, 물품은 건강한 쪽 배치, 건강한 쪽 접근?의사소통 증진-표현성 실어증: 전두엽의 Broca 영역의 손상으로 말로 표현할 수 없다.-감수성 실어증: 측두 두정엽의 베르니케 영역 손상으로 말이나 글을 이해할 수 없다. 말을 할 수 있지만 대부분의 언어는 의미가 없고 신어조작증도 자주 나타난다.-전반적 실어증: 표현성실어증+감수성실어증→간호:?반복적인 지시/일을 단계별로 나누어 한 번에 한 가지만 하도록 지시/천천히 또박또박 명료하게 말하기/충 분한 시간을 제공한다.?브로카 영역 손상 시 그림파이나 의사소통판을 제공?연하증진-식사 전 연하상태 사정/ 대상자의 얼굴이 비뚤어짐, 침흘림, 허약감과 쉰목소리 등을 사정-체위: 의자에 앉거나 침대에 똑바로 앉게 하고 머리와 목은 약간 앞으로 구부리도록 한다.(충분히 음식을 씹기 전에 넘어가지 않도록 예방)-물과 같은 액체보다 연식이나 반연식 혹은 걸쭉한 음식증이 동반되는 증상②Kernig 징후: 앙와위로 눕히고 대퇴부를 90도 각도로 구부렸다가 무릎을 펴게한다.→다리를 펼 때 종아리 근육에 통증과 경련이 나타난다.③Brudzinski 징후: 대상자의 목을 가슴 쪽으로 부드럽게 굽힐 때 고관절과 무릎이 저절로 굽혀지면 양성이다.※수막염 증상-수명증(광선공포증)간호※수명증이 있으면 방을 어둡고 조용하게 하며 불필요한 접촉이나 자극을 피한다.※파킨슨병※(1)병태생리?도파민 저하-수의적인 섬세한 움직임, 자발적인 행동을 시작하거나 통제하는 것이 어려움.?추체외로계의 손상-조화로운 움직임과 반자동적 운동 조절 기능 영향 받음.(2)임상증상(4대 증상)?안정 시 진전(초기) -휴식 시에 불수의적으로 환약을 굴리는 듯한 움직임과 머리를 앞뒤로 흔들고 목소리의 떨림-피곤하거나 긴장 시 악화되고 수면을 취하거나 활동에 집중 시 사라짐-손에서 시작하여 하지까지 확산, 점점 글씨 작아짐?경직 - 안면근육 경직, 안면운동의 결여, 고정된 시선 등으로 표정없는 얼굴로 변한다.?운동완만 -어떤 동작을 빨리 시작하거나 수행할 때 나타남, 관절부위 강직과 통증을 동반, 일상생활활동 느림?자세불안정 ? 몸을 앞으로 구부리기와 걷기의 시작은 어려우나, 일단 시작하면 가속화되어 정지하기가 힘듬.걸음걸이의 폭은 짧고 종종걸음을 하며, 보행 시 팔을 흔들지 않는다.(3)치료-약물요법-Levodopa→파킨슨 병의 주 치료약★Levodopa 사용을 위한 지침★1. 공복 시 흡수가 가장 잘 된다. 만약 오심이 발생하면 음식과 함께 투여한다.2. 부작용으로 구강건조가 나타나면 사탕이나 껌을 씹도록 권장한다.3. 알코올(길항작용), 단백질(흡수방해), 비타민B12(pyridoxine은 간에서 레보도파의 전환을 증가시키고 뇌 도파민 전 환 기능을 감소), 카페인 섭취(비정상적인 신체활동 증가)를 제한한다.4. 기립성 저혈압이 일어날 시 자세변경 조심, 증기욕, 사우나, 열탕 금한다.영양 간호cf) 고칼로리식이, 유동식, 소화되기 쉬운 보충식이를 매일 여러 번 장애, 과도한 피로?기타증상: 장과 방광 문제 등(3)치료재발장지-인터페론(4)간호?피로관리-대상자는 더운 온도에 의해 피로감이 유발되므로 에어컨이나 차가운 물, 얼음주머니 등을 준비한다.-온도감각이 저하되므로 화상을 입지 않도록 전열기구 주의하고 샤워 시 저온도로 수행-가벼운 운동 사이에도 적절한 휴식시간을 유지한다.※근위축성측색경화증(루게릭병)※(1)병태생리-운동신경원을 침범하는 치명적인 질환으로 손과 팔, 다리의 근육위축이 특징이다.-감각신경과 자율신경계는 침범되지 않고, 정신상태의 변화는 나타나지 않는다.(2)임상증상(강직증세, 구음장애 및 연하장애)3대증상, 호흡근 마비로 결국 사망(3)치료?Riluzole: 질병의 진행을 느리게 하는 유일한 약물(인공호흡기를 하루라도 늦게 달아주려고)※헌팅톤 병※(1)병태생리GABA 결핍, 아세틸콜린 결핍, 도파민농도가 상대적으로 증가, CAG 염기 서열 반복(2)임상증상-비정상적인 움직임(무도 무정위 운동), 지적저하, 정서적 장애가 특징★3대증상→우성유전, 무도무정위운동, 치매-사지, 몸통, 안면근육을 침범하며 얼굴과 상지에서 서서히 시작하여 얼굴을 찡그리고, 상지가 비틀리고, 시간이 지나 면 몸통과 사지는 더욱 심하고 빠르게 뒤틀리며, 춤추는 듯한 걸음걸이가 나타난다.(3)치료와 간호?약물요법-Haloperidol: dopamine의 효과를 차단하여 비정상적인 동작과 행동을 조절-diazepam: 불안을 완화하고 동작을 조절-choline계?안전한 환경-억제대는 손상의 위험을 높이고 비정상적 운동 증가, 낙상하지 않도록 예방※알츠하이머병(치매)※(1)병태생리신경원 섬유 덩어리와 베타 아밀로이드 반의 과잉(2)임상증상기억과 인지쇠퇴(3)치료약물-아세틸콜린분해효소억제제(Aricept)→기억증진위함.인지적 자극기억력 훈련- 다양한 사람과 접촉하게 하여 환경적 자극 제공- 현실의 변화가 필요하면 점진적으로 바꿈- 새로운 물건을 제공하기 위해 반복적으로 사용설명- 정보는 작은 양으로 핵심적인 것을 제공- 휴식 기간 제공한다.

의/약학| 2017.04.10| 10페이지| 2,000원| 조회(494)

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임상 시뮬레이션 선행과제-여성

임상 시뮬레이션-선행 간호 지식-조명(반)학번이름? 레오폴드 술기 ?1. Leopold's maneuver란?① 산부의 복부를 촉진해 태위를 측정하는 4단계의 촉진법으로 태아의 수, 태위, 태향, 선진부 등을 앎② 산부의 복부와 관련해 태아 심박동 부위를 확인③ 태아의 하강과 내회전을 감시2. 목적* 1단계 : 태위(transverse/longitudinal/lie 구분)* 2단계 : 태향(position), 선진부(presentation), 선진부 지적부위(denominator)와 모체 골반과의 관계* 3단계 : 선진부의 진입 여부 파악* 4단계 : 굴곡과 신전 확인방법결과의의1단계①시술자는 임부의 머리 쪽을 본다.②자궁 저부에 양손을 두고 손가락을 구부려서 촉진③태위(종위, 횡위)와 선진부(두부, 둔부)를 확인①태아부분이 둥글고 단단한게 만져지고, 두 손이나 손가락 사이에 부구감이 있다.②불규칙하고, 크거나 두드러진 덩어리가 만져지고 머리보다 덜 단단하게 만져진다.③상기 어느 것도 아니다.①태아의 머리이고, 몸과 독립적으로 움직임 : 종위②태아의 둔부이고, 몸과 따로 움직이지 못함 : 종위③횡위이다.2단계①계속 임부의 머리 쪽을 본다.②치골결합과 자궁저부사이로 자궁의 양측에 손을 둔다.③복부의 반대쪽으로 태아를 밀어 부분을 촉지하고 다시 반대로 한다.①단단하고 두드러진 덩어리나 계속 완만하고 저항있는 덩어리가 촉진②작고 불규칙하게 움직이는 덩어리가 있고 검사자의 손가락을 차거나 칠 수 있다.③복부 전면에 작은 덩어리가 만져지고 태아의 등을 만지기 어렵다.①태아의 등으로 이것의 위치에 따라 태위 결정, 종위②태아의 소부분으로 (손, 다리, 무릎, 팔꿈치)이다. 태아의 등이 있는 반대편이 된다.③후위이다.3단계①계속 임부의 얼굴을 향한다.②치골결합 상부인 하복부 촉진하여 골반 진입 확인③선진부가 함입이 안된 경우에 움직이는 덩어리가 촉진.④둔부인지 머리인지 감별하기 위해 모양, 크기, 강도, 운동을 촉진①선진부가 머리일 때, 진입이 되면 쉽게 움직이지 않지만 있다.①1단계와 3단계를 비교하여 태위와 태향 결정cf) Pawlik's maneuver, 자궁저부와 치골결합을 동시에 촉진해서 태위, 태향 등 파악4단계①몸을 돌려 임부의 발을 향해 선다.②두 손을 이용하여 치골결합을 향해 깊이 촉진하면서 하강정도와 아두 상태를 측정한다.③태아 머리의 돌출부 촉진 후에는 골반강을 더 촉진하진 않는다.①머리가 선진부라면 한 손은 둥근 돌출부위를 만지고 다른 손은 평이하게 내려간다.태아 머리의 돌출부가 태아의 등과 같은 쪽에 있으면 태아 머리가 신전된 안면위이다.돌출부가 태아의 등과 서로 반대로 위치하면 태아 머이가 굴곡된 두정위이다.3. 단계별 촉진법5. 주의사항-임부의 방광을 비우도록 한다. →임부를 편안히 하고 정확한 결과를 위해-검사하는 동안 임부는 등을 대고 똑바로 누워 무릎을 구부리고 복부근육을 이완시킨다.-두 손바닥 전체를 이용하여 손가락을 꼭 붙이고 부드럽고 깊게 압력을 가하면서 촉진한다.-손이 차가우면 복부의 근육이 수축하므로 손을 따뜻하게 한 후 촉진한다.? 자궁경관 개대 정도 ?1. 경관 개대(dilatation)란?-분만 1기 동안 자궁경부가 증대되고 확장되어 아기가 통과할 정도로 넓게 열리는 것으로 10cm 정도로 완전히 개대되고 자 궁상부 근육이 짧고 두꺼워지면서 완전히 견축된 후에는 내진 시 자궁경부가 촉진되지 않게 된다.2. 자궁경부 개대 양상?잠재기(latent phase): 3cm까지로 규칙적인 자궁수축과 함께 시작된다.(자궁경관 개대는 미미, 자궁소실 있음)?활동기(active phase): 4~7cm로 개대되며 태아가 점차 하강한다. 경부 개대의 정도는 초임부의 경우 시간당 1.2cm 이상이며, 경산부의 경우 시간당 1.5cm 이상이다. (자궁경관 개대가 본격적으로 시작)?이행기(transitional phase): 8~10cm로 개대되며, 개대 속도는 활동기에 비해 느려진다.반면 태아의 하강속도는 빨라져서 초산부는 시간당 1cm이상 하강하며 경산부는 시간 당 2cm이상 하강한다. (선진부 하 소실(effacement)이란 2~3cm 길이에 두께 1cm이던 자궁경부가 점차 짧아지면서 얇아지는 과정→분만이 진행되는 동안 자궁경부는 길고 두꺼운 구조에서 점차 종이처럼 얇은 구조로 변화된다.-기전: 이슬이 나오면서 또는 Braxton Hicks 수축에 의해서 촉진될 수 있다.-초산부는 주로 경관이 소실된 후에 일어나지만 경산부는 대부분 소실과 개대가 동시에 이뤄진다.-거상의 정도는 백분율(%)로 표시? 전자 태아 감시 기 결과 해석 ?(태아심음 양상) -태아 심박동: 정상적으로 120~160회/분빈맥서맥정의FHR가 160회 이상/ 분인 상태로 10분이상 지속FHR가 120회 이하/분인 상태로 10분이상 지속원인?태아 저산소증의 조기 sign?모체의 열 ?양막염?모체 갑상샘 항진증?태아 빈혈, 심질환, 심부정맥?태아 저산소증의 후기 sign?모체 저혈압 ?지속되는 제대압박?태아의 선천성 심장 이상?경막 외, 척추, 회음부 마취?자궁수축(pitocin 사용)간호중재원인에 따른 중재 ?모체의 열: 해열제 ?산소마스크 ?산모 자세 변경원인에 따른 중재 ?산소마스크 ?산모 자세 변경 ?pitocin 주입 중지1)기본변화2)태아심박동의 주기적 변화: 자궁수축에 따른 FHS의 변화상승(acceleration)a. 정의: FHR이 15회/분으로 15초 이상 지속b. 원인: 교감신경계의 일시적인 자극c. 중재: 안심할 수 있는 양상, 산증에 빠지지 않았음을 의미조기 감퇴(early deceleration)a. 정의: 자궁수축보다 먼저 or 동시에 감퇴기 나타나 수축이 끝나면 기본선으로 회복b. 원인: 아두 압박/ 두 개강 내 압력 증가 → 미주신경 → 심박수 감소c. 중재: 의료조치가 필요치 않음후기 감퇴(late deceleration)a. 정의: 자궁수축이 최고정점에 달했을 때 감퇴가 시작하여 수축 후에도 회복이 즉시 되지 않는 경우b. 원인: 자궁태반부전으로 인한 태아의 저산소증c. 중재: 체위변경(앙와위→좌측위), 옥시토신 주입중단, 산소공급, 수액공급, 상태호ble deceleration)a. 정의: 감퇴의 모양과 지속시간이 수축과 관계없이 발생b. 원인: 제대압박(양수 부족시 자주 관찰됨)c. 중재: 체위변경(앙와위→좌측위), 내진: 제대탈출 확인, 상태호전 없을 시 즉시 분만지연된 감퇴(prolonged deceleration)a. 정의: 태아 심박동 감소가 60~90초 이상 15분 이하동안 있는 경우b. 원인: 자궁의 과도한 수축, 모체의 앙와위에 의한 저혈압c. 중재: 즉각 분만? 자궁 수축 양상 사정(간격, 기간, 강도, 리듬) ?1)간격(interval):수축의 시작부터 다음의 시작까지를 말한다. 수축과 수축 사이를 휴식기라 하고 분만이 진행됨에 따라 수축의 간격은 좁아지고 처음에는 10분 간격이고 태아를 만출시키는 분만 2기에는 2~3분 간격으로 온다.2)기간(duration):수축이 시작되어 사라지기까지의 시간을 말한다. 처음에는 30초 정도이나 경부 전 개대 시는 60~90초까지 이른다.3)강도(intensity):주기에서의 자궁수축의 강도를 말한다. 정상적인 수축 시의 압력은 20~75mmHg이고 평균 60mmHg이다.-수축은 마치 파도 모양으로 천천히 시작하여 절정에 달한 후 비교적 빨리 사라진다. 그 후 잠시 이완되었다가 다시 수축이 온다.-수축 간격이 2분보다 짧거나 수축기간이 90초 이상 길 때는 태반 관류가 원활하지 못하여 태아는 산소 결핍으로 뇌손상을 받고 사망할 수 있다.? 진통 중 산부 반응 사정(정서, 행동) ?1. 분만 1기: 산부는 말이 많고, 외향적이며, 흥분되고, 걱정하는 모습에서 내성적이 되며, 심각해지고, 좌절하거나 우울해하고 분 노하는 모습으로 변화하는 것이 보통이다. 분만에 대한 산부의 반응은 자신의 과거의 경험과 사건에 대한 지각 및 지식에 달려 있다.2. 분만 2기: 매우 내성적이고, 암시적이며, 안절부절하게 되기도 하지만 산부의 산과력에 따라서 다를 수 있다. 특히 분만 진행 과정에 따라서 다를 수 있다. 이행기 때의 불안이 다소 감소되고 만출기에 접어들면 이완족감을 느끼기도 하지만 보통 산부들은 아직 남아 있는 통증으로 도움을 필요로 한다.?분만 2기의 시작을 알리는 산부의 반응 및 증상-수축이 강해지면서 산부의 불안이 좀 더 증가하여 안절부절하게 되고, 접촉하는 것을 싫어하거나 심지어 울기도 함.-수축이 강해지고 길어지면서 선진부가 골반상에 압박을 주면 산부는 스스로 힘주기를 시작한다.-혈액이 많은 이슬이 갑자기 증가, 파막이 되지 않았다면 양막이 파열되어 양수가 나옴, 회음이 얇아지고 항문 개대.-산부는 때때로 오심, 구토를 호소한다.-선진부가 골반상에 압력을 주고 직장이 눌리므로 산부는 대변을 보겠다고 호소한다.-산부는 증가된 통증으로 인해 ‘자고 싶다’거나 ‘수술을 하고 싶다’고 말하기도 한다.? 분만 기전(태아하강-태아만출) ??하강(Descent)-태아가 골반 입구를 지나 골반 출구를 향하여 내려가는 모든 과정-분만 1기 잠재기 동안은 하강이 거의 이루어지지 않고 활동기에 빠르게 진행되며, 경산부는 진입과 하강이 동시에 일어난다.-선진부의 하강 정도는 ‘station'으로 표시하며 좌골극을 중심으로 각각 상하로 5등분하여 -1~-5, 0, +1~+5로 표시한다.?굴곡(Flexion)-태아의 선진부가 하강을 시작하면 골반의 연조직과 골반저의 근육구조, 그리고 자궁경부의 저항을 받아 굴곡이 일어남-태아는 턱을 앞가슴 쪽으로 바싹 붙여 몸을 구부림으로써 아두의 가장 짧은 전후경선, 즉 소사경으로 골반을 통과?내회전(Internal rotation)-모체의 골반 입구는 횡경선이 길어 아두는 횡위로 진입하지만 골반 출구는 전후경선이 길어서 아두가 만출되기 위해 회전.-골반강에서 골반 출구에 이를 때까지 시상봉합이 산부의 골반의 전후경선에 일치하도록 회전 하는 것-대부분의 경우 태아는 후두 부위가 원래의 위치에서 치골결합을 향하는 전방회전을 한다.?신전(Extension)-골반저의 저항과 질구를 향한 기계적인 움직임에 의하여 아두가 신전하게 되어 치골결합 아래쪽을 통과하게 되고 이러한 자세 변화에 의하여 후두, 이다.

의/약학| 2017.04.10| 5페이지| 1,000원| 조회(460)

분만기전, 레오폴드, 자궁경관, 자궁수축양상, 임상 시뮬레이션, 자궁저부 높이 측..

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자간전증 환자 임상 시뮬레이션 선행지식

임상 시뮬레이션-선행 간호 지식-조명(반)학번이름? 자간전증에 맞는 간호 ?(1)산전간호(다음의 범주에 해당될 때는 입원을 하지 않고 가정에서의 통원 치료 및 관리 허락)?혈압 150/100mmHg 이하?단백뇨 1g/24시간 이하 혹은 3+이하, 혈소판 수치 120,000/ml이상?정상적인 태아 성장→가정에서 혈압, 체중, 단백뇨 유무를 매일 측정/ 무자극검사 2주에 한 번 씩 병원을 방문하여 실시가정간호사가 일주일 임부의 상태에 따라 매일 혹은 일주일 단위로 방문하여 임부상태 사정, 비정상적 변화 확인규칙적으로 혈소판 수, 요산이나 BUN, 간효소, 24시간 소변 등의 검사 시행⇒증상이 악화되거나 중증 자간전증 증상이 보일 때는 바로 입원(2)입원 시 간호①경증 자간전증-침상안정, 왼쪽 옆으로 눕도록하여 대정맥이 눌리지 않도록 한다.(정맥 환류량, 순환혈류량, 태반혈류 증가 등)-균형 있는 식사, 단백질 섭취는 증가. 염분은 적당량 섭취하며, 하루에 6g을 넘지 않도록 한다.-환자 입원 시 확인해야 할 사항?매알 하루에 4회 혈압을 측정?매일 체중을 측정하고 부종, 시각장애 혹은 심와부 통증 등의 진행 정도를 확인한다.?매일 단백뇨 검사, 24시간 소변검사를 시행?매주 1회 혹은 2회씩 혈청 내 creatine, uric acid, 그리고 간기능 검사 실시-태아 상태 사정: 무자극 검사, 태동, 3~4주 간격 초음파 촬영, 태아 폐성숙 확인(양수천자)-조용하고 자극이 적은 환경 유지(전화 사용 제한, 침대 난간 올리기 등)②중증 자간전증-절대적인 침상안정: 경련을 일으킬 수 있는 자극을 줄이기 위하여-식이: 임부가 의식이 명료하고 오심, 경련증상이 없는 한 고단백식이와 적절한 염분함유된 식이 제공-항경련제: 경련을 예방하기 위해 황산마그네슘 사용(중추신경계 억제)(황산마그네슘이 투여되는 임부 간호중재)?활력징후를 계속적으로 측정(호흡수가 12~14회/분 이하이거나 맥박, 혈압이 떨어지면 중단)?심부건 반사를 확인(지속적-매 4시간 마다, 간헐적-투여 전)?중추신경계 반응을 사정한다.?시간당 섭취량과 배설량을 측정(25ml 혹은 4시간 100ml 이하인 경우 독성반응 의심)?황산마그네슘 사용으로 인한 독성반응을 확인한다.?10% calcium gluconate를 침상 옆에 준비(호흡이나 심정지 시 중화제로 사용)-스테로이드제제: 태아의 폐성숙을 위함(분만 24~48시간 전에 투여-수분과 전해질: 저혈량증과 순환혈액량 증가 사이의 균형을 유지하기 위하여 구강이나 정맥을 통하여 공급-진정제, 혈압하강제 투여③자간증-경련 발생 시:?시작시기, 경련 과정, 경련부위, 기간, 실금 유무, 태아상태, 태반 박리의 증상 등 관찰?개도 개방성 유지해주며 흡인 방지위해 머리를 옆으로 돌려준다, 필요시 흡인 실시?설압자 사용 시 구토반사 자극X?침대 난간을 올리며, 보호대를 덧대거나 베개를 놓아주고, 억제대 사용하지 않는다.?항경련제(황산마그네슘), 진정제(디아제팜) 투여 할 수 있다.?질출혈 정도 확인, 자궁의 긴장성 확인-경련이 멈출 때:?기도 유지 확보를 위한 기구를 구강으로 삽입, 비강인후의 분비물 흡인, 비강카테터로 산소투여?태아심음 지속적으로 관찰?임부의 활력징후가 안정될 때까지 5분 간격으로 측정-경련 후:?폐부종이나 흡인의 위험성을 사정 위해 폐음 청진, 순환장애, 신장기능장애, 뇌출혈 등의 증상을 사정?폐부종 치료→이뇨제/ 순환장애→강심제/ 섭취량과 배설량 매시간 측정(3)분만 중 간호-태아 성장이나 임부의 자궁경부가 분만할 수 있을 정도라면 옥시토신을 이용하여 분만을 유도-경증이나 중증 자간전증을 가진 임부는 분만 중이나 혹은 분만 시작 전에 자간증을 발전 할 수 있으므로 분만 중 에도 환자의 혈압, 부종, 단백뇨를 자주 확인-자간증 임부는 되도록 측위를 취한다, 모체와 태아의 상태를 주의 깊게 관찰-가족구성원들을 가능한 한 환자와 함께 있도록 한다.(4)산욕기 간호-질 출혈의 양을 정확하게 사정(자간전증 혈류량이 감소된 상태로 오로를 통한 정상적 혈액 손실도 치명적)-자궁수축상태를 계속적으로 사정하고 필요하다면 자궁마사지를 실시-혈압과 맥박은 48시간 동안은 4시간 마다 측정, 두통이나 시력장애의 증상도 확인-섭취량과 배설량 4시간마다 측정(분만 후 48시간 이내 배설량 증가는 바람직한 증상: 부종감소, 혈압회복)-합병증을 가진 산모는 산욕기 우울을 경험 할 수 있으므로 가족의 지지와 모아애착형성의 기회 증가시킨다.? 자간전증에 필요한 신체사정 방법 및 간호술기를 작성 ??활력징후: 혈압은 1~4시간 마다 측정하여야 하며 약을 투여 중이거나 임부의 상태 변화가 나타다면 더 자주 측정, 맥박과 호흡, 체온도 함께 측정

의/약학| 2017.04.10| 3페이지| 1,000원| 조회(219)

간호, 여성간호학, 자간전증, 분만 간호, 선행지식, 임상 시뮬레이션

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산후출혈 환자 임상 시뮬레이션 선행지식

임상 시뮬레이션-선행 간호 지식-조명(반)학번이름? 산후출혈 간호사정 ?-분만과정 동안 지속적으로 주의 깊게 사정하고 산전기록을 평가함으로써 산후출혈의 위험요인을 확인한다.-분만 후 정기적으로 출혈을 사정해야 한다.-자궁저부의 높이와 자궁의 긴장도 혹은 수축정도를 자주 확인함으로써 출혈의 재발을 알 수 있다.-산모가 느리고 지속적인 출혈을 보인다면 회음패드의 무게를 측정하고, 적어도 매 15분 간격으로 활력징후를 측정한다.-팽만된 방광 때문에 자궁이 위로 혹은 측면으로 치우친다면 배뇨를 격려한다.-만일 스스로 배뇨하기 어렵다면 도뇨법을 실시하여 자궁의 효과적인 수축을 돕는다.-과다출혈이 있다면 간호사는 저혈량성 쇼크의 증상과 파종성 혈관내응고장애와 같은 질환이 더 악화될 수 있음을 안다.? 산후출혈 간호 ?1)자궁 마사지-간호사는 만일 부드럽고 물렁물렁한 자궁이 만져지면, 단단해질 때까지 마사지 한다.→산모의 치골결합 약간 상부를 손끝으로 지지하고, 자궁바닥이 수축될 때까지 다른 한 손으로 마사지 한다.→강하고 계속적인 마사지는 자궁근의 피로를 조장하여 자궁이완을 촉진시키고 과다한 출혈 을 초래하므로 자궁이 잘 수축되면 마사지를 멈춘다.2)약물요법-자궁수축을 위해 옥시토신, 엘고트 알칼로이드, 프로스타글란딘을 주사한다.?옥시토신: 나선동맥을 수축시키고 자궁으로의 혈류를 감소시켜 자궁근층의 상부조직을 리 드미컬하게 수축시킨다.?메틸엘고노빈: 평활근을 수축시키는 엘고트 알칼로이드로 자궁상부와 하부를 강직하게 수 축시킨다.→엘고트 알칼로이드는 혈압을 상승시키므로 고혈압이나 심혈관질환자, 자간전증이 있는 여 성은 금기이다.→프로스타글란딘은 자궁수축성을 증가시키고 혈관 수축을 일으키는데, 기관지 수축작용이 있으므로 고혈압이나 천식환자에게는 금기이다.-자궁수축제 투약 후 1~2시간 동안은 적어도 10~15분 간격으로 이후 안정될 때까지 30~60분 간격으로 자궁 저부의 수축 정도와 출혈량을 사정한다.-투약 후 1시간 동안은 최소 15분 간격으로 이후 안정될 때까지 30~60간격으로 혈압을 확인한다.3)수액요법 및 혈액보충-수액요법을 중단하라는 처방이 있다면 간호사는 수액요법을 중단하기 전에 자궁의 단단한 정도와 오로의 양을 사정해야 한다.-저혈량성 쇼크를 예방하고 치료하기 위해 16~18게이지의 혈관카테터를 이용하여 2개의 정맥주입로를 확보하고 수축기 혈압이 90mmHg이상 유지되도록 수액요법을 실시한다.-혈소판 수치와 프로트롬빈 시간, 부분 프로트롬빈 시간, 섬유소원 수치와 섬유소 분해 산물 수치를 확인한다.-대부분의 경우 산후 헤모글로빈과 헤마토크릿 수치는 정상이나, 입원 시 결과와 비교하여 10%이상 수치가 감소된 경우 의사에게 알리도록 한다.-피로, 창백, 두통, 갈증, 맥박과 혈압의 기립성 변화와 같은 빈혈 증상을 평가하고 모든 혈액학적 검사결과를 검토한다.-소변량 또한 수액요법의 적절성과 신장관류를 확인하기 위해 모니터하고 시간당 30ml이하인 경우 의사에게 알린다.-출혈과 관련된 빈혈과 피로가 있는 산모는 며칠 동안은 자가간호와 거동 시 도움이 필요할 수 있다.-샤워가 가능한 산모는 샤워 의자를 사용하여 허약감이나 어지러움에 안전하게 대비하면서 독립성을 허용한다

의/약학| 2017.04.10| 3페이지| 1,000원| 조회(833)

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