성인간호학실습Ⅳ사례보고서진단명: Cerebral infarction, MCA실습기관실습부서실습기간제 출 자담당교수제출날짜목 차Ⅰ. 서론1. 질환에 대한 문헌고찰2. 자료수집Ⅱ. 본론1. 대상자 검사결과2. 대상자 치료계획3. 대상자 약물치료4. 대상자 건강문제 해결을 위한 간호과정Ⅰ. 서론1. 질환에 대한 문헌고찰1) 정의- 뇌졸중: 동맥의 손상으로 인한 뇌조직의 허혈현상으로 뇌기능이 손상되는 것뇌혈류의 장애로 인해 중추신경계의 기능장애가 나타나는 것- 뇌의 저산소증, 무산소증, 저혈당증은 허혈부위의 신경세포와 신경아교세포 및 조직을 경색·괴사시킨다.2) 종류와 원인(1) 허혈성뇌졸중, Ischemic stroke(= 뇌경색, cerebral infraction)- 혈전이나 색전으로 뇌동맥이 폐색되어 발생한다.- 혈전성뇌졸중과 색전성뇌졸중이 전체 뇌졸중의 80% 정도이다.① 혈전성뇌졸중(Thrombotic stroke)- 일시적인 언어 손상, 편마비, 편측 감각이상과 같은 전구증상이 몇 시간 또는 며칠 동안 나타나며 일반적으로 갑작스럽게 생기지는 않는다.- 뇌혈전증이 시작될 때 두통이 생기는 경우는 흔하지 않으며 현기증, 혼돈, 발작 등이 있을 수 있다.② 색전성뇌졸중(Embolic stroke)- 색전이 대뇌동맥을 폐쇄하여 발생한다.- 색전의 원인은 비판막성 심방세동, 허혈성 심질환, 류마티스성심질환, 심근경색이나 인공판막대치술 등이다.- 다른 원인: 목동맥팽대(경동맥동, carotid sinus)나 목동맥(경동맥) 안이나 작은 동맥의 분기점에서 떨어져 나온 작은 덩어리(plaque)- 흔히 발생하는 부위는 중대뇌동맥(MCA, middle cerebral artery)으로 뇌경색의 50%에 이른다.- 색전이 미세한 경우 흡수되며 폐색은 일시적이다.- 갑자기 발생하고 국소적인 신경계 결손이 나타난다.③ 일과성허혈발작과 가역성 허혈성신경결손- 허헐성뇌졸중의 경고증상으로 일과성허혈발작(transient ischemic attacks, TIAs)이나 가역성허혈성신경하고 꼭 필요시에만 도와줌? 보조기구 사용하는 법 교육? 뇌졸중 환자는 쉽게 피로해질 수 있으므로 올바른 대처 기전 교육, 너무 지치거나 실망하지 않도록 지지하고 격려7) 연하곤란 대상자 간호① 식전, 식후 구강간호 실시, 식사 시간은 30~35분 정도② 환자의 머리와 목을 턱과 함께 약간 앞으로 당겨 내려 음식을 충분히 씹기 전에 넘어가지 않도록 예방③ 마비되지 않을 쪽을 씹게 함④ 액체성 음식보다 연식이나 반연식으로 준비, 지나치게 뜨겁거나 차가운 음식 제한⑤ I/O 정확히 측정⑥ 매주 체중 측정8) 반맹증(시야결손) 환자 간호① 시각이 완전한 쪽으로 환자에게 접근② 완전한 시야 쪽에 문이 위치하도록 환자 위치 조정③ 머리를 이쪽저쪽으로 돌려 감소된 시야 보상하도록 교육9) 실어증 환자 간호① 대상자의 이해수준 및 언어사용 파악② 의사소통 기술 사용의사소통 증진시키고 향상시키는 단어카드, 그림, 컴퓨터 등 보조기 사용자연스런 음조로 천천히 말하기, 간단한 단어 사용환자가 대답할 수 있는 자극을 주어야 하며 환경적 방해요소는 제거대상자가 반응하도록 기다리고 인내, 의사소통 시도 시 주의 깊게 경청하고 주시손잡기 등 신체 접촉(접촉은 대상자의 감정을 표출할 수 있는 수단)③ 재활: 언어치료사에게 의뢰2. 자료수집? 사례대상자의 건강상태성명김○○성별F연령92병록번호8주소전화번호010-OOOO-OOOO학력경제수준종교입원일자입원경로응급실정보제공자보호자진단명Cbr infarct, MCA(1) 현병력① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황- 상기 92세 여자환자 underlying HTN 내원 당일 아침 7:30경 갑자기 주저앉은 뒤로 내원한 동수원병원에서 시행한 brain CT상 Rt. dense MCA 보여 본원 ER로 의뢰됨② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과- V/S: 120/98mmHg - 80회/min - 20회/min - 36.5℃ - 100%- Mental status stuporous이며 GCS score 3/3/5 checke의CRP(C-Reactive Protein)▲7.68< 0.8 mg/㎗▲ : 염증성 질환, 체내 조직의 괴사, 류마티스성 발열, Malignancy검사항목9/179/189/199/20정상치임상적 의의Osmo295288289282T.protein▼5.2▼5.3▼5.1▼5.26.5-8.3 g/㎗▲ : 탈수증 골수종, 자가면역질환, 간경변, 악성종양▼ : 영양부족, 간경변, 악액질,Albumin2.92.73.03.13.5-5.1 g/㎗▼ : 간질환, 신증후군, 영양불량Glucose▲147▲121▲115▲13370~99mg/dL▲ : 당뇨병, 요독증, 갑상선기능항진, 비만, 임신, 간질환▼ : 간장애, 인슐린 과잉Urea Nitrogen▲38.7▲31.8▲25.9▲23.66~20mg/dL▲: 신부전, 요독증, 심질환, 탈수, 출혈(소화관내)▼: 간염과 같은 간 기능 장애 의심되나 낮은 수치가 문제되는 경우는 거의 없음Creatine1.20.70.70.70.5-1.4 mg/㎗간, 신장에서 형성되어 근육에 분배되어 고에너지 합성물로 변화▲ : 신기능장애▼ : 임신Na141.7140.4141.9138.5141-149mEq/L▲ : 수분결핍, 염분과잉, 신질환▼ : 구토, 만성신부전증, Addison's 병K3.5▼3.3▼3.33.63.5-5.0 mEq/L▲ : 뇨독증, 부신부전증, 신장염, 백혈병▼ : 원발성 aldosteron증, Cushing syndromeCl110.7108.3105.3102.898-106Na 불균형 시 Cl도 동반되므로 증상이 비슷함[일반화학검사][혈액응고검사]Activated PTT9/169/179/189/199/20정상치임상적 의의aPTT control28.528.528.528.528.524.8-36.2 sec지연: 응고인자 결핍으로 인한 응고장애(혈소판 장애를 진단하지는 못함)Activated PTT Test27.328.129.630.527.3Prothrombin Time9/169/179/189/199/20정상치지연: 항응고제의 사용, 비정상적는 혼합해서 사용하지 않는다.4) 다른 주사액과 혼합해서 사용하지 않는다.5) 점적정맥주사시 대량의 주사액이 혈관 밖으로 유출되었을 경우 국소 허혈성 괴사가 나타날 수 있으므로 주사부위를 자주 체크한다. 만약 주사액이 혈관 밖으로 유출되었을 경우 즉시 펜톨아민을 투여한다.대한리도카인2%주5ml(리도카인염산염수화물)국소마취제1회 50-100㎎(1-2㎎/㎏)을 1-2분간 천천히 정맥주사1. [마취] 경막외마취, 전달마취, 침윤마취, 표면마취2. [내과적 사용] 심실성 부정맥때때로 PQ 간격의 연장 또는 QRS 폭의 증대 등 자극전도계의 억제 또는 혈압저하, 쇽, 서맥 등이 나타나고 드물게 심정지를 초래할 수 있다.이 약은 주로 간에서 대사되므로 고령자에는 간기능이 저하되어 있는 경우가 많아 고혈중농도로 인한 진전, 경련 등 중독 증상이 나타날 수 있다. 지속 점적투여하는 경우에는 용량에 주의하여 신중히 투여한다.케이콘틴서방정600mg(염화칼륨)혈액대용제성인 1일 1,200~3,000mg1. 저칼륨혈증(이뇨제 투여 후의 저칼륨혈증 포함)2. 디기탈리스 중독1) 소화기계 : 연하시 동통, 격렬한 구토ㆍ복통ㆍ복부팽만, 소화관 출혈, 때때로 구역, 복부불쾌감, 설사, 드물게 소화관폐색, 궤양, 천공2) 심장 : 일시에 대량투여시 심전도 장애3) 과민반응 : 두드러기, 발진, 가려움증혈청 전해질, 심전도의 변화에 주의할 것. 특히 장기투여시에는 혈청 또는 요중 칼륨수치, 신기능, 심전도 등을 정기적으로 검사할 것. 또한 고칼륨혈증이 나타나는 경우에는 투여를 중지하고, 혈청칼륨 측정시 용혈 등에 의한 칼륨수치의 인위적인 상승에 주의할 것뮤테란주 600mg(아세틸시스테인)진해거담제1회 600 ～ 900mg1. 진하고 점도높은 가래를 수반하는 다음의 기관지 질환에서의 객담배출곤란 증상 :1) 성인 : 급·만성 기관지염, 기관지확장증, 천식모양기관기지염, 인·후두염, 부비동염, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증2) 소아 : 급·만성 기관지염, 낭성섬유증2. 아세트아미노펜 중독의 해독구신성 발진성 농포증(급성 전신성 발진성 고름물집증)(AGEP), 스티븐스 - 존슨 증후군(SJS), 독성 표피 괴사용해(TEN)와 같은 중대한 피부 반응이 보고되었고, 이러한 중대한 피부반응은 치명적일 수 있다. 따라서 이러한 중대한 피부반응의 징후에 대하여 환자들에게 충분히 알리고, 이 약 투여 후 피부발진이나 다른 과민반응의 징후가 나타나면 즉시 복용을 중단하도록 하여야 한다.3) 이 약은 아세트아미노펜을 함유하고 있다. 아세트아미노펜으로 일일 최대 용량(4,000mg)을 초과할 경우 간손상을 일으킬 수 있으므로 이 약을 일일 최대 용량(4000mg)을 초과하여 복용하여서는 아니되며, 아세트아미노펜을 포함하는 다른 제품과 함께 복용하여서는 안 된다.보령뮤코미스트액800mg(아세틸시스테인)거담제1회 치료시 300mL 투여객담배출곤란 : 기관지천식, 만성기관지염, 기관지확장증, 폐결핵, 폐기종, 상기도염(인·후두염), 폐화농증, 폐렴, 낭성섬유증, 수술후 폐합병증전·후 처치 : 기관지조영, 기관지경 검사, 폐암 세포진, 기관절개술1) 때때로 기관지폐색, 기관지경련2) 과민반응 : 발진 등3) 호흡곤란맥스핌주 1g(세페핌염산염수화물)향균제성인 및 12세 이상의 소아 : 증상에 따라 세페핌염산염수화물으로서 1일 1 ∼ 2 g(역가)을 2회로 분할하여, 정맥주사 또는 점적정맥주사하거나 근육내주사한다.1) 감수성 있는 세균에 의한 하기의 감염증(성인 및 12세 이상 소아의 경우)패혈증, 하기도감염증, 중증폐렴, 요로감염증, 피부/피부조직감염증, 호중구 감소 시의 감염증, 복강내감염증(메트로니다졸과 병용 투여), 복강내 수술시 수술전후 감염예방(메트로니다졸과 병용투여)2) 감수성 있는 세균에 의한 하기의 감염증(2개월 이상 12세 미만 유/소아의 경우)패혈증, 하기도감염증, 중증폐렴, 요로감염증, 피부/피부조직감염증, 호중구 감소시의 감염증, 세균성수막염호흡곤란, 전신홍조, 혈관부종, 두드러기등의 아나필락시스모양 증상발진, 두드러기, 홍반, 가려움, 발열빈혈, 과립구 2cc
성인간호학 NSICU Cerebral infarction, MCA case study, 간호진단3개 간호과정3개
