REPORT아동간호학실습Ⅱ:RDS담당 교수 :실습 기관 :실습 기간 :학번 :이름 :1. 간호과정 사례 보고서 (신생아)가. 간호사정(1) 출생력연 령: 36 주 6 일 성별: M제태기간: 29 주 4 일 분만형태: Emergency c/s출생체중: 1295 gm( 10-50 percentile). 출생신장: 38 cm( 10-50 percentile).출생시 두위: 27 cm( 10-50 percentile).어머니 연령 : ( 36 )세, 아버지 연령 : ( 40 )세APGAR 점수 : 1분 ( 8 )점, 5분 ( 9 )점.출생시 아기 상태 : preamaturity 조산분만/임신시 문제 : 없음.(2) 어머니 과거력분만력임신횟수: 2 분만횟수: 1 유산횟수 및 유형: 0조산횟수: 0 기형아분만: 0과거 임신 시 분만합병증: 없음.병력: 없음.임신 중 투약: steroid (7/1~7/2 : Betametasone)(3) 건강력A. 현병력 : 29+4주 1.295g c/s 한 남아로 prematurity care 위해 NI adm.발병시기 및 양상 : 2017/07/05 01:24주 호소 및 현상태 : Chest retraction입원경로 : 본원B. 질병진행과정(주요 증상변화 ): 7월5일 NICU입원하여 chest retraction, desaturation 있어 intubation 시행 후 curosurf 1 dose 투여 후 extubation 시행 하였으며 HFNC로 O2 supply 하면서 경과 관찰 하던 도중 apnea 연속적으로 발생하여 intubation 다시 시행 후 SIMV(7/5~7/6)로 vent care 시행하였음.환아 ventilation low setting에도 잘 있고 호흡양상 안정되어 7/7 extubation 시행 했으나 다시 연속적으로 apnea 발생하여 re-intubation 시행함. 이후 증상 호전되어 7/10 extubation 시행 후 NIPPV → CPAP → HFNC로 O2 supply 하면서 경과 관찰 시행kin lesion(-)■ 머리(모양, 혈종, 천문) : caput(-). cephalohematoma(-). molding(-)■ 눈(공막, 결막) : Eye discharge(-), conjunctiva(normal), sclera(anicteric), red reflex(symmetric)■ 귀(이개, 외이, 분비물, 고막, 청력): 청력검사(Pass)■ 코(비강, 중비갑개): nasal discharge(-). nasal flaring(-)■ 구강(치아, 혀, 구개, 인두): dehydrated tongue(-). lip cyanosis(-). uvula bifida(-)■ 목(운동, 강직, 덩어리): palpable neck mess(-)■ 유방(외형, 유두): 융기되기 시작함.■ 호흡기: deformity(-), chest wall expansion(-), chest wall retraction(-), breath sound(coarse), crackle(-), wheezing(-), stridor(-), tachypnea(+), heart beat(regular), murmur(-)■ 복부: color change(-), visible bowel loop(-), abdominal distension(-), bowel sound(normoactive), hepatomegaly(-), splenomegaly(-), palpable mass(-), umbilical cord(intact)■ 항문/직장: anus perforated, perianal fistula(-)■ 사지: clavicle fracture(-), hip dislocation(-), forefoot adduction(-), acrocyanosis(-), LOM(limit of motion) of joint(-), joint swelling(-), simian line■ 신경계(sucking reflex, rooting reflex, grasp reflex, moro reflex, ton8.1TCO223.0▼21.6▼16.322-29▼15.7▼19.0▼15.9O2 saturation▼88.1▼87.9▼91.194-10098.798.4100Total Hb13.813.513.512-16▼10.0▼8.6▼8.0Sodium▼134135137135-145▼134136135Potassium4.25.14.63.5-5.54.64.65.0Chloride106110▲11398-110▲112109109lonized calcium▲5.45▼4.215.054.3-5.2▲5.35▲5.53▲5.32혈액가스검사날짜1단계2단계3단계4단계7/13acidosisPCO2: alkalosisHCO3-: acidosis대사성 산증불완전 보상7/30alkalosisPCO2: alkalosisHCO3-: acidosis호흡성 산증완전보상8/6alkalosisPCO2: alkalosisHCO3-: acidosis대사성 산증완전보상8/16acidosisPCO2: alkalosisHCO3-: acidosis대사성 산증완전보상**ABGA 판독*일반화학검사종류8/25기준치의의Albumin▼3.43.8-5.2영양불량, 흡수장애, 장기간의 설사, 수술 후, 중증 간장애, 출혈, 화상, 부종, 장관으로의 누출, 사구체 신염, 네프로제 증후군, 무알부민 혈증AST1610-35ALT50-35ALP207104-338T.bilirubin1.20.2-1.2D.bilirubin0.50-0.5CRP0.070-0.5*선천성대사이상검사종류결과단위기준치Neonatal-TSH5.07uIU/ml0-10PKU48.72umol/l0-128.4Galactosemia2.5mg/dl0-11MSUD73.2umol/l0-222.0170H-Pg(Neo)4.48mg/ml0-6HCU12.4umol/l0-62.5(6) 투약(약리작용, 부작용, 투여시 주의사항)일반명Folic acid tab.상품명신일폴산정분류비타민 B제약리학적 작용 및 기전purine, pyrimidine 합성의 coenzymeerythropoiesis를 유지시키고, nu심, 구토), 기타(안명홍조, 빈맥, 혈압상승, 두통)투여되는 목적 및 간호산동용점안제일반명domperidone maleate상품명모티리움-엠정분류위장운동조절 및 진경제투여용량 및 방법소아는 1일 1~2mg/kg을 1일 3회로 나누어 복용.*10mg/tab 0.09TAB TID부작용설사, 변비, 복통, 입마름, 구역, 무월경투여되는 목적 및 간호오심, 구토 완화일반명ampicillin상품명펜브랙스캅셀분류페니실린계 항생제약리학적 작용 및 기전세균이 분열되는 동안 세균의 세포벽 합성 후반 단계를 방해해서 세포벽을 파괴함으로서 감수성이 있는 균에서 살균효과를 나타낸다.투여용량 및 방법*500ml/vial 0.12VIAL TID부작용설사, 구역, 식욕부진, 발열, 발진, 두드러기투여되는 목적 및 간호항생제일반명cefotaxime sodium상품명세포탁심나트륨주분류3세대 세팔로스포린계약리학적 작용 및 기전세균의 세포벽 합성 차단투여용량 및 방법1g/vial 0.06VIAL부작용설사, 구역, 구토, 빈혈, 발진, 가려움, 발열투여되는 목적 및 간호항생제(7) 질병에 대한 이론적 고찰■ 진단명 : Respiratory distress syndrome (RDS, 신생아 호흡곤란 증후군)■ 원인 또는 유발요인 :폐의 발달이 미숙하여 폐의 지속적 팽창을 유지시켜주는 물질인 폐표면활성제(pulmonary surfactant)가 부족하여 무기폐를 초래하는 대표적인 진행성 호흡부전의 하나이다. 주원인은 폐에서 표면활성제의 부족으로, 주로 미숙아에게 나타난다. 이 외의 유발요인은 당뇨병 산모의 신생아, 흉부 기형에 의한 폐표면활성제 부족, 유전질환에 의한 폐표면활성제 단백 유전자 변이, 주산기 가사, 분마진행 전의 제왕절개술, 다태아(특히 두 번째 아기), 백인, 호흡곤란증후군 가족력, 남아 등이 있다.■ 주증상 및 검사소견교과서 내용대상자에게 나타난 증상 및 검사결과-Cyanosis-빈호흡(분당 60회 이상)-무호흡-gruntion-nasal flaring-chest retractiDS치료) 투여.-7월5일 HFNC(High Flow Nasal Cannula)로 O2 supply-7월5일~7월6일 SIMV로 vent care 시행.-7월10일 NIPPV(noninvasive positive pressure ventilation, 비침습적 호흡관리) → CPAP(Continuous Positive Airway Pressure, 지속적 양압술) → HFNC로 O2 supply 하면서 경과 관찰 시행-neocaf(무호흡치료제) loading-동맥혈 가스분석 검사 결과 관찰-환경 온도 조절-산소 포화도를 포함한 활력징후 관찰-충분한 영양공급-감염 예방*ventilation careHFNC(7/5, 7/14~)NIPPV(7/5, 7/10~7/12, 7/19~7/21, 7/22~7/23)SIMV(7/5~7/6, 7/9)CPAP(7/13)■ 합병증 및 예후*합병증①초기 합병증-공기누출 증후군: 인공호흡기 치료와 관련이 있으며 폐포가 터져서 흉강이나 종격동에 공기가차는 기흉이나 기종격증이 해당한다.-저산소증: 호흡곤란이 심한 경우 뇌에 손상을 일으키며 나중에 뇌성마비나 뇌 지능의 저하로 나타날 수 있다. 지속적인 저산소증은 신장의 손상을 일으켜 급성 신부전이 발생하기도 한다.②후기 합병증-미숙아 망막증: 고농도의 산소에 지속적으로 노출되는 경우 발생의 위험이 증가하는 질환이지만 미숙아 자체가 원인이 된다. 주로 재태 34주 미만의 미숙아에게 발생한다. 미숙한 망막에 비정상적인 혈관 조직이 생성되면서 치료받지 못하는 경우 망막이 떨어지는 경우까지 있다. 심할 경우 실명에 이르기도 한다.-기관지폐 형성 이상: 일정 기간 산소 투여가 필요하다가 시기가 지나면서 폐포의 발달과 더불어 점차로 호전되는 경과를 보이지만 중증의 경우에는 인공호흡기를 떼지 못하거나 폐동맥 고혈압으로 진행하여 폐와 심장의 기능이 저하되어 사망까지 이르는심각한 경우도 있다.*예후: 자연 치료적인 질환이고 표면활정제를 사용하기 전에 전형적으로 악화되는 시기를 경함하게 되는데, 이 때 합병.
