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성인간호학 응급실 뇌줄중케이스스터디 A+받은 과제, 직접 작성함, 간호진단 3개, 간호과정3개 포함, stroke 평가A+최고예요

2019년 4학년 2학기성인간호학실습 Ⅴ응급실 사례보고서 ? Stroke목차Ⅰ. 응급실 사례보고서 양식Ⅱ. CASE STUDYA. 간호과정Ⅲ. 문헌고찰A. 뇌졸중Ⅳ. 결론A. 성인간호학 실습 소감Ⅴ. 첨부자료A. 참고문헌Ⅰ. 응급실 사례보고서 양식응급실 대상자 사례보고서실습장소 :실습기간 : 2019.9.16~2019.9.20.학번 :이름 :대상자 사정? 대상자이름 : 박OO ? 나이 : 56 ? 성별 : 남 ? 직업 : 자유직? 도착 시 의식상태 : Alert? 내원 방법 : 자원으로 119에 연락하여 내원함? 내원 날짜 : 2019. 9.17. 09:51AM? 내원 시 활력징후BP:150/100 P:82 R:18 BT:36.4 SPO2:95%? 응급실 도착당시 주호소 : Lt. motor weakness? 진단명 또는 의증 :- Stroke, not specified as haemorrhage or infarction- (Post t-PA) Lt. AICA Infarction? 사고경위 :기저질환 없는 자로 내원 일 오전 8시 30분경 Lt. motor weakness를 주호소로 본원 응급실 내원함.금일 오전 6시 30분경 서 있다가 2-3분정도 Lt. motor weakness 있었고 5분정도 누워있으니 호전되었다고 함. 다시 오전 8시 30분경 TV보다가 핑 도는 듯한 dizziness, vomiting 있었고 Lt. motor weakness 발생함.병력수집Diabetes Mellitus, Hypertension, Family Stroke Hx, Coronary artery syndrome, Dyslipidemia, Smoking 등 뇌졸중 위험인자 과거력 진단받은 적 없음.신체사정170cm / 85kg사정시 diplopia, dysarthria 있음, 통증 없음,시간 지난 후 대상자 상태 drowsy로 관찰됨진단검사검사명검사 이유결과CT: Brain (09:56 AM)출혈과 경색을 구분하기 위함뇌경색으로 진단CT-multiphase Angio (10상③ (09:56AM) CT 검사위해 이동-> 허혈성 뇌졸중을 진단하기 위하여 CT 검사 시행④ 응급실로 돌아와서 foley catheter 연결-> 환자 I/O 상세히 확인하기 위함⑤ 보호자에게 t-PA 부작용을 신속히 설명하고 약물 투여 동의를 받음-> 대상자의 증상발생시간은 오전8시30분이며 응급실 도착시간은 오전9시51분임. t-PA는 증상발생 후 4시간 내에 투여가능. 대상자 3시간 이내 응급실 도착으로 사용 가능함.⑥ t-PA 투여 (10:10AM)㉠ 7.5mg을 먼저 천천히 bolus로 주입㉡ 67.5mg을 60분에 걸쳐 정맥점적주입⑦ CT 검사 (Brain 상태 확인)⑧ MRI 검사 (10:35AM)-> 약물 투여 후 정확한 경과 파악을 위하여 검사 실시함⑨ 환자 병실로 돌아옴. 토함 (11:05 AM)⑩ MACPERAN 투여 -> 구토, 구역 억제 효과⑪ 환자 V/S check - 혈압 180/100으로 나옴-> 뇌혈류의 감소에 의한 방어기전으로 혈압이 상승함. 과도한 혈압조절시 혈류 감소로 인해 증상의 악화를 초래할 수 있으므로대상자의 경우 BP target 180/110으로 보고 조절하기로 함.⑫ PERDIPINE 투여 ? 혈압강하제-> 대상자 t-PA 사용으로 혈압 낮춰 주어야함⑬ BP check ? 140/80 checked⑭ 보호자에게 중환자실 입원동의서 받음-> 증상악화시 수술가능성, 격리/강박 가능성, 동맥관 삽입 가능성 추가로 설명함⑮ potable X-RAY 검사? 환자 두부거상시킴, 주기적으로 I/O 확인하고 중환자실로 이실-> 뇌부종, 뇌압 강하Ⅱ. CASE STUDYA. 간호과정간호사정객관적 자료주관적 자료- 급성뇌경색 진단받음- t-PA 투여 (10:10AM)간호진단1. 혈전용해제와 관련된 출혈위험성간호목표대상자는 응급실 퇴실시까지 출혈 증상(어지러움, 쓰러짐, 빈맥 등)이 나타나지 않는다.간호계획? 1일 1회 CBC 검사를 주의 깊게 사정한다.a. 응고인자 수치(PT, aPTT, 피브리노겐 등)b. Hb, Hct 수치? 교육하고 나타난다면 즉시 의료진에게 알리도록 교육한다.간호사정객관적 자료주관적 자료- 급성뇌경색 진단받음- 대상자 의식 Alert에서 drowsy로 저하됨- 대상자 GCS 사정시 Eye opening 4점, Verbal response 3점, Moter response 5점으로 총점 12점으로 측정됨- 대상자의 혈당수치 185로 측정됨- 대상자 Lt. motor weakness, dizziness, vomiting, diplopia, dysarthria 호소함- 대상자 홀로 이동 불가능- 대상자 혈압 180/110으로 측정됨- t-PA 투여 후 대상자 상태 관찰 중임간호진단2. 뇌혈관 폐쇄와 관련된 비효과적 뇌 조직 관류 장애간호목표대상자는 하루 안에 GCS 사정 시 총점 13점 이상으로 회복될 수 있다.간호계획? 1일 1회 CBC 검사결과 중 응고인자 수치(PT(%), PT(sec), PT(INR)등)를 주의 깊게 사정한다.-혈액응고인자 검사 결과 PT(%) : 113%(75-129%), PT(sec) : 10.1sec(9.4-12.5), PT(INR) : 0.93(0.87-1.14)? 매 시간마다 GCS를 이용하여 의식수준을 사정하고 기록한다.-> GCS는 의식사정도구로 빠르고 객관적으로 대상자의 의식상태를 사정할 수 있다.? GCS 사정 시 등장성, 등척성 운동을 함께 시행한다.-> 등장성 운동은 근육의 길이가 짧아지거나 길어지면서 힘을 내는 운동을 말하며, 등척성 운동은 근육의 길이는 변하지 않으면서 힘을 내는 운동을 말한다. 등장성, 등척성 운동은 통증의 완화와 경직되고 뻣뻣한 근육을 자연스럽게 회복시킬 수 있다. 그러므로 등장성, 등척성 운동을 함께 시행하여 대상자의 근긴장도를 유지시켜 주도록 한다.? 초진 시, 혈전용해제 투여 후 활력징후를 주의 깊게 사정한다.? 대상자의 침상머리를 30도 각도로 올려준다.-> 대상자의 뇌관류를 유지시키고 ICP 상승을 방지하여 대상자의 상태 악화를 막는다.? 조용한 환경을 유지시켜 대상자의 ICP 상승을 방지한다.- 18점 이상 낙상고위험 대상자 해당됨, 대상자 입원당일 18점으로 사정됨? 대상자의 낙성위험을 증가시키는 위험요인에 대해 사정한다.- 정신상태 변화, 감각손상, 약물, 질병과 관련된 증상, 낙상경험 등? 침상을 가능한 낮게 유지한다.-> 낮은 위치에 침대를 두는 것은 낙상의 위험을 감소시키고 심각한 부상을 방지한다.? side rail을 올린상태로 유지하고 보호자가 상주하여 관찰한다.-> 대상자는 의식저하와 근력 저하로 몸을 마음대로 가눌 수 없으므로 사이드레일을 올려 낙상의 위험을 방지한다.? 침상 바퀴를 고정시킨다.-> 침상 바퀴를 고정하여 대상자가 침대 이동으로 인하여 떨어지는 일이 없도록 예방한다.? 보호자에게 낙상예방교육을 실시한다.-> 낙상예방에 대해 보호자에게 교육하는 것은 스스로 인지할 수 없는 대상자를 대신하여 의료진에게 위험 여부를 알려 빠른 조치를 할 수 있도록 돕는다.? 대상자의 의식수준을 매 시간 사정한다.-> GCS를 이용하여 의식수준을 자주 사정하는 것은 의식저하로 인한 대상자의 낙상 위험성을 빨리 예방할 수 있다.? 낙상 고위험 대상자에게 낙상고위험식별표시를 설치한다.-> 의료인은 낙상의 위험이 있는 대상자에 대해 인지할 필요가 있다. 의료인은 대상자의 안전을 증진시키고 낙상을 막기 위해서 행동을 수행할 책임이 있다.Ⅲ. 문헌고찰A. 뇌졸중1. 병태생리뇌졸중은 뇌의 한 동맥이 손상되어 그 동맥에서 혈액을 공급받는 뇌조직의 허혈현상으로 뇌기능이 손상되는 것이다. 허혈은 뇌에 저산소증, 무산소증, 저혈당증을 초래하여 허혈된 부위의 신경원과 신경교세포, 조직을 경색·괴사시킨다. 뇌졸중 발생 이후의 뇌 대사는 침범된 영역뿐만 아니라 대뇌반구의 반대쪽 신체에도 영향을 미친다.2. 증상, 징후반신불수한쪽 뇌혈관에 병변이 생겨 혈액공급이 중단되면 그 반대쪽의 팔, 다리 및 안면의 하부에 갑자기 마비가 발생감각이상 및 감각소실한쪽 뇌의 기능 이상으로 반대쪽의 얼굴, 몸통 및 팔다리의 감각에 이상이 생기게 되어 남의 살 같거나 저리고 불쾌한의 영역이 손상을 입으면 얼굴 근육의 운동을 담당하는 안면신경이 마비? 마비된 반대편으로 입이 끌려가게 되고 마비된 쪽의 눈은 잘 안 감기게 됨운동실조증팔다리의 힘은 정상이나 마치 술 취한 사람처럼 비틀거리고 한쪽으로 자꾸 쓰러지려는 경향을 보이거나, 물건을 잡으려고 할 때 정확하게 잡지 못하고 자꾸 빗나가는 것을 의미시각장애/시야결손복시? 하나의 물체가 두개로 보이는 것? 안구를 움직이게 하는 뇌의 부위에 장애가 생기면서 양쪽 눈의 축이 어긋나게 되며, 그 결과 물체의 상이 양쪽 눈의 서로 다른 부위에 맺혀서 발생연하곤란음식을 먹거나 물을 삼키기 힘들어지는 증상으로 뇌간이나 양측 대뇌의 경색이 있을 때 발생혼수상태의식 중추인 뇌간이나 대뇌의 상당히 큰 부위에 뇌졸중이 생긴 경우 의식이 점차 악화되어 혼수상태에 빠지게 됨* 일과성 허혈발작 : 위 증상들이 발현 24시간 이내에 소실되는 경우. 적절한 치료를 시행하지 않으면 뇌졸중의 위험이 있음사진 1사진 2사진 4사진 33. 치종류목적 및 효과방법 및 주의사항비수술요법혈전용해제? 급성허혈성 뇌졸중에 사용? 뇌색전을 예방하고 뇌동맥 폐색을 완화하여 혈류 방해하지 않게 함? 투약 후 지나친 혈압상승은 출혈 합병증이나 뇌부종과 관련 있으므로 집중 관찰? 금기 : 급성이나 최근의 출혈, 대동맥박리가 의심될 때, 두개내, 척추내 신생물, 동정맥 기형, 동맥류, 3개월 이내의 신경수술, 심한 폐쇄성 두부 손상, 3개월 내의 허혈성 뇌졸중, 3개월 내의 안면 손상? 부작용 : 위장관계나 비뇨생식기계 출혈, 잇몸출혈이나 코피 등(표면의 출혈은 정맥주사나 침습적 절차 시 사용되는 부위에서 일어날 수 있고, 동맥 천자나 근육 내 주사는 혈전용해제 치료 중에는 피해야 한다.)? 모니터링 요소 : 지속적 점적 치료 - PT/aPTT, 피브리노겐 외항응고제? 혈전용해제 치료 후 다음으로 일반적 투여? aspirin, heparin, warfarin 등? 항응고제 투여한 모든 노인 대상자에게 낙상 가능성 평가? 최근 지침에는 조기에 h

의/약학| 2019.11.23| 15페이지| 3,000원| 조회(703)

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성인간호학실습-수술실사례분석보고서수술명 : Surgery cataract. Lt실습 장소지도 교수님실습 기간학 번이 름목차1. 대상자 사정- 간호사정 도구2. 수술실 사례보고서3. 간호과정4. 실습 후 소감5. 참고 문헌1) 간호사정 도구입원일시 :2018년 11월 21일환자입원 사정기록병동오리엔테이션■면회시간 ■샤워/통목욕 ■전등 ■귀중품관리■비상벨 ■의사회진 ■시설(배선실,전열기구)■식사시간 ■침대 ■보호자(출입증,주차증)■전화 ■호출 기구 ■텔레비젼 ■화장실■진단서 발급 ■환자확인카드 ■기타주호소/현재력 혈압/맥박/호흡/체온좌안 시력저하 100/60 72 20 36.8입원시 의학진단명 체중/신장Senile cataract, unspecified, left방법■걸어서 □부축해서□의자차 □이동운반차입원경로□응급실 ■외래 □기타동반자개인력 : 나이 68 성별 F 교육정도 직업 취미 종교 혈액형결혼상태 : □미혼 ■기혼 □기타 가족상황 : □ 부 □ 모 형제 명 자녀 5 명연락처☎ ☎ ☎건강양상현재력□ 증상/증후 좌안 시력저하□ 특이사항 없음건강력임신여부 □예 ■아니요 최종월경일 □해당무과거력: 당뇨, 심근경색가족력(환자와의 관계)□고혈압 □당뇨 □심장질환 □암 □뇌졸중 □결핵 □간염□기타 ■없음 □유전적 사항건강관리양상알러지(특정물질의 반응)□없음 ■약제/조영제 위장약 □음식 □기타약 물 명용량/횟수투여방법(경로)최종투약시간약 물 명용량/횟수투여방법(경로)최종투약시간당뇨약심근경색약안과약□알코올(양/횟수) □흡연(양/횟수)□정신성 약물(양/횟수)주로 이용하는 의료기관/의료인보조장구 보청기 □좌 의치 □상 부분의치 □상 □안경 □의족/의수□우 □하 □하 □콘텍트렌즈 □기타■없음작성일시: 2018년 11월 22일 작성자의 직위: 작성자/서명:1. 대상자 사정내 용건강증진입원 전 건강관리: 음식과 음료, 운동, 생활방식과 습관, 스트레스 관리자가검진: 유방영양현재식이 : 당뇨식이체중 : 무 식욕 : 상ㆍ중ㆍ하기호식품 : 청량음료,커피,술,담배,기타 치아 :체액 : 섭대칭 동공크기 : 정상대광반사 : 유, 무 중추신경장애 : 무역할관계직업 : 무직직업만족도 : □ 매우만족 □비교적 만족 □ 보통 □비교적 불만족 □ 불만족대인관계 : 사교적경제상태 : □상 ■중 □하가족관계 : 결혼상태 : □미혼 ■기혼 □기타자녀수 : 2남 3녀가정내역할:부부관계: □매우만족 □비교적만족병원생활 : 다른환자와의 관계 : □ 고립 □위축 ■상호작용보호자와의 관계: □ 고립 □위축 ■상호작용의료인과의 관계: □ 고립 □위축 ■상호작용2. 수술실 사례보고서성명 : 원OO성별 : 여 연령 : 68세수술일자 : 2018년 11월 22일 과 : EYE 수술명 : Surgery cataract수술전 진단명 : Senile cataract, unspecified, left수술후 진단명 : Senile cataract, unspecified, left의식수준■ alert ? drowsy ? stupor ? semicoma ? coma수술서약서확인수술동의서, 수혈동의서에 서약함을 확인. (통증조절동의서 해당없음)수술 전 투약여부확인무소지품, 장신구 제거확인의치, 안경, 반지, 목걸이, 속옷, 귀걸이, 핸드폰, 시계등 소지품과 장신구가 없는 것을 확인함피부준비확인해당없음금식여부확인해당없음배뇨, 배변확인수술전 자연배뇨 확인함검사결과지 부착확인확인함감염여부확인? HBsAg ? AIDS ? MRSA ? VDRL ? 기타 : 해당없음(1) 사례환자의 수술명에 대해서 학습하시오.정의 및 적응증정의눈의 검은자와 홍채 뒤에는 투명한 안구 조직인 수정체가 존재하여 눈의 주된 굴절기관으로 작용한다. 눈으로 들어온 빛은 수정체를 통과하면서 굴절되어 망막에 상을 맺게 되는데, 백내장은 이러한 수정체가 혼탁해져 빛을 제대로 통과시키지 못하게 되면서 안개가 낀 것처럼 시야가 뿌옇게 보이게 되는 질환이다.원인선천성 백내장은 대부분 원인 불명이며 유전성이거나 태내 감염(자궁 내의 태아에게 발생하는 감염), 대사 이상에 의한 것도 있다. 후천성 백내장은 나이가 들면서 발생하는 노년 백내장 갑자기 잘 보이게 되었다면 눈이 좋아졌다고 생각할 것이 아니라 백내장으로 인한 증상으로 이해해야 한다.진단시력감소가 있을 때 안과적 검사로 진단한다.검사산동검사를 통해 동공을 확대시킨 후 세극등검사(일종의 현미경 검사로 눈을 최대 40배까지 확대하여 자세히 볼 수 있는 검사 방법)로 수정체 혼탁의 정도와 위치를 확인한다. 검사로 확인한 혼탁의 위치에 따라 크게 전낭하 백내장(수정체의 전면을 싸고 있는 막을 전낭이라고 하며 바로 이 전낭 안쪽에 생긴 백내장을 말한다.입체적으로는 수정체의 앞쪽에 생긴 백내장), 핵경화 백내장(수정체의 중심부인 핵이 딱딱해지고 뿌옇게 변하는 백내장으로 중심부에 생긴 백내장), 후낭하 백내장(수정체의 뒷면을 싸고 있는 후낭 바로 앞쪽에 생긴 백내장으로 수정체 뒤쪽에 생긴 백내장이며, 이식수술 등을 받은 후 스테로이드를 오랫동안 복용하거나 안약으로 나와 있는 스테로이드제제를 오랜 기간 눈에 점안하는 경우 잘 발생함)으로 분류하기도 한다.치료약물치료만으로는 혼탁이 발생한 수정체가 다시 맑아지지 않는다. 백내장 진행을 더디게 해주는 안약들의 경우 큰 부작용은 없지만 그 효과는 아직 확실하지 않다. 백내장으로 인해 일상생활에 불편을 겪을 경우 수술을 하게 된다. 수술은 초음파로 혼탁이 생긴 수정체의 내용물을 제거한 후 개개인의 시력 도수에 맞는 인공수정체를 삽입해 주는 과정을 거치게 된다. 인공수정체는 영구적이며, 특별한 합병증이 없는 한 제거하지 않는다.경과/합병증백내장은 서서히 진행되므로, 일상생활에 불편을 겪을 정도로 증상이 진행되었을 때 수술을 받는 것이 좋다. 백내장이 너무 많이 진행된 경우(성숙백내장)는 수정체가 딱딱해지므로 일반적인 초음파 유화술로 제거하기 어렵다. 이 경우 수술 방법이 복잡해지고 치료 기간이 길어지며 시력 회복도 늦다.예방방법선천성 백내장은 태어날 때부터 가지고 있는 병이고, 노인성 백내장은 연령 증가에 따른 자연스러운 노화 과정에 의한 것으로 특별한 예방법은 없다. 외상을 입어 생기는 외상성 백내장의 경우에 삽입한 후 고정하는 방식으로 진행한다. 그러나 인공수정체가 불안정하게 삽입될 것으로 예상되는 경우에는 바로 넣지 않는 경우도 있다.합병증 예방을 위한 간호초음파 백내장 수술과 후방 인공수정체 삽입술의 발달로 백내장 수술이 안전하게 이루어지지만, 극히 드물기는 하나, 원치 않는 합병증이 여러 가지 이유 때문에 수술 중 또는 수술 후에 나타날 수도 있다.발생 가능성은 아주 낮지만 수술 부위가 균에 감염되는 안내염이 가장 심각한 부작용으로 균이 들어가지 않도록 수술 후 보름 정도는 눈을 만지지 않도록 해야 하며, 특히 수술 부위에 물이 들어가지 않도록 주의해야 한다. 이런 안내염의 발생은 주의사항만 잘 준수한다면 얼마든지 예방 가능하다. 그 외에도 녹내장, 망막 박리 등의 부작용이 있을 수 있지만, 이 역시 극히 드물다.(2) 수술환자의 수술 중 간호활동을 기록하시오.① 수술체위: ■ Supine ? Prone ? Lithotomy ? Rt. lateral ? Lt. lateral ? 기타② 마취종류: ? General ? Spinal ? Epidural ? IV block ■ Local ? 기타③ 마취제 : lidocaine 10cc와 epinephrine 혼합 후 주사④ 동 ? 정맥 확보 : ? Arterial Line ? CVP ? Subclavian ? Swan Ganz ? 기타⑤ 피부준비범위 : 해당없음⑥ 피부소독제 : ■ Betadine solution ? Chlorohexidine 4% ? Alcohol 75%? Zepanol 0.1% ■ 기타⑦ 배액관(Drain & Catheter): 해당없음⑧ 표본검사 종류 (Specimen): 해당없음(3) 마취회복상태 관찰마취 후 회복점수(Post-Anesthetic Recovery Score)점수환자점수운동(Activity) 사지 중 4부위사지 중 2부위전혀 못함2102호흡(Respiration) 심호흡 가능함, 기침 자유로움호흡곤란 또는 제한된 호흡무호흡2102순환(Circulation) BP+마취 전 수준∨통증조절동의서∨∨수혈동의서∨∨금식(시간: mn npo )∨∨의치, 안경, 콘택트렌즈, 보청기 제거 및 의안 확인∨∨장신구 제거(핀, 반지, 시계, 목걸이, 귀걸이)∨∨화장제거(메니큐어, 페티큐어 포함)∨∨환의착용(속옷, 양말 제거)∨∨수술전 검사 - 간기능검사(AST, ALT)∨∨수술전 검사 - 혈액형검사∨∨수술전 검사 - EKG (○Y ●N)∨∨수술전 검사 - Chest X-ray (○Y ●N)∨∨IV Route-(Needle gage:18 G)∨∨수술부위 피부준비∨∨유치카테터삽입 / ?자연배뇨확인∨∨위관삽입∨∨관장∨∨수술부위표시확인( 좌안 )∨∨기타 ( 알러지 무 )∨∨▶ 수술 전 투약 ◀없음▶ 수 액 제 ◀[Pre] 0.9% SODIUM CHLORIDE INJ. 500ml BAG IV 1회 당뇨환자 1.000혈압 100/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8 ? C BW 43.3kg준비물품 □ 없음 ■ 있음[모양] TOBRA INJ. 80mg/2ml 1.000. DEXA-S INJ 5mg/1ml/A 1.000 K.M. LIDOCAINE HCL INJ. 400mg/V 1.000. [코드] EPINEPHRINE INJ 1mg/ml/A [코드] PUCAIN 0.5% INJ 1.000 MIOSTAT INJ 0.01%#1간호사정주관적 자료1. “안아프게 잘 해주세요”2. (수술중) “수술이 언제 끝나나요?”3. “재수술하는 일은 없겠죠?”객관적자료1. 대상자는 왼쪽 눈에 Local anesthesia를 시행2. 수술 중 안구를 움직여 수술에 위험이 됨3. 수술 중 의사선생님이 주변 사람들과 대화하는 모습이 관찰됨간호진단국소 마취로 인한 수술환경 인지와 관련된 불안목표설정대상자는 불안감이 완화되어 편안감이 증진되었다고 표현한다.간호중재1. 대상자에게 불안의 이유, 정도를 표현하도록 격려하여 대상자의 불안 정도를 사정한다.- Beck의 불안척도를 사용하여 환자의 불안의 정도를 알 수 있다.2. 대상자에게 수술 과정에 대한 정확한 정보를 제되었다.

의/약학| 2019.07.08| 14페이지| 2,500원| 조회(643)

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정상신생아 사례보고서 제출일 실습기간 실습병원 실습병동 신생아실 지도교수 학과 간호학부 학번 이름 - 목 차 - Ⅰ. 문헌고찰 -정상신생아 1. 정의 2. 특징 3. 신생아 사정 4. 신생아의 건강문제 Ⅱ. 간호과정 1. 간호사정 2. 간호진단 3. 간호계획 및 중재 4. 간호평가 Ⅰ. 문헌고찰 정상신생아 (Newborn) 1. 정의 신생아기란 신생아가 태어나면서부터 생후 1개월까지의 기간을 말한다. 이 시기는 신생아가 모체 밖으로 나와 자궁 외 환경에 적응하는 시기로, 신체 각 기관마다 많은 생화학적, 생리적 변화가 일어난다. 호흡에 있어서는 태반과 모체의 순환에 의존하던 산소-이산화탄소의 교환을 스스로 할 수 있도록 폐기능이 활성화되며, 위장관은 음식물을 소화시킬 수 있고, 신장에서 노폐물을 배출하고 생화학적 항상성을 유지할 수 있게 된다. 간은 독성물질을 중화하고 배설시키며, 면역기관은 감염에 대한 방어력을 가지고, 심혈관계 및 내분비계도 독자적인 기능을 발휘할 수 있도록 적응하는 시기이다. 이렇게 다양한 변화가 일어나는 신생아기는 일생 중 가장 취약한 기간으로 사망률과 이환율이 높아 전체 영아 사망의 2/3가 이 시기에 일어난다. 신생아는 태어나자마자 자궁 외의 생활환경의 적응을 위한 첫 24시간이 중요하며, 특히 출생 직후 1시간은 매우 중요한데 적어도 생후 4시간 까지는 집중적인 관찰이 필요하다. 2. 특징 ① 호흡기계 : 신생아에게 필요한 가장 중요한 생리적 변화는 호흡의 개시이다. 출생 후 30초 이내에 첫 호흡이 시작되어야 한다. 혈액 내 저산소와 고이산화탄소, 저 pH의 화학적 요인이 연수의 호흡중추를 자극하여 호흡이 시작된다. 비교적 얕고 불규칙한 호흡이 주기적으로 나타난다. 정상호흡수는 분당 40~60회이다. ② 순환기계 : 태반에 의하던 혈액 산소교환이 폐에 의해 이루어져야 하기 때문에 심혈관계의 변화는 출생 시 매우 중요하다. 태아기 순환으로부터 출생 후 순환으로의 전환은 태아기 단락의 기능적 폐쇄에 의한다. 신생아의 말초순환은 적어도쉽게 구토가 생긴다. 신생아의 장의 길이는 신체 크기에 비해 성인보다 더 길다. 따라서 성인의 장에 비해 흡수 면적이 넓고 분비선도 충분히 있어 소화를 잘 시킬 수 있으나 장 근육이 약해 팽만 되기 쉽고 지방과 전분 소화능력이 제한적이다. 첫 대변은 생후24시간 내에 배출되는 태변이라 한다. 끈적끈적하고 타르 같은 검은 녹색에 냄새가 나지 않는 변이다. 배출하지 않는 신생아는 문제가 있는 것이다. 생후 2~3일이 되면 신생아 변은 색깔과 농도가 변해서 녹색의 묽은 변을 본다. 이를 이행변이라 한다. ⑦ 비뇨기계 : 생후 24~48시간 이내에 소변을 본다. 생후 1~2일의 하루 소변양은 30~60ml이나 1주일 경에는 300ml정도 된다. ⑧ 피부계 : 출생 시 피부의 조직구조는 모두 갖추어져 있으나 그 기능은 미숙하다. 출생 시 태아의 피부를 덮고 있는 치즈 모양의 태지를 생성한다. 미립종(mila)은 기름샘이 폐쇄되어 형성되며, 특히 콧잔등에 좁쌀 모양으로 생기는데 자연히 소실된다. 땀의 보유는 땀띠(한진, miliaria)의 결과로 나타난다. ⑨ 근 골격계 : 생후 1년간 화골화과정이 빠르게 진행된다. ⑩ 내분비계 : 신생아기에는 모체의 성 호르몬의 영향이 뚜렷이 나타난다. 여아의 음순이 비후되고 프로게스테론과 에스트로겐이 급격히 감소되어 가성원경이 나타날 수 있다. 질 출혈보다는 우유 빛 분비물이 더 자주 나타난다. 또한 남, 여아 모두에서 생후 수 일 부터 2개월 동안 유방 팽대가 나타나며 모체의 프로락틴의 영향으로 마유(witch’s milk)가 분비될 수 있다. ⑪ 신경계 : 만삭아의 뇌는 325~435g으로 성인의 1/4에 해당하지만 출생 시 체중의 거의 1/10에 해당한다. ⑫ 감염에 대한 방어 : 신생아는 피부와 점막, 호중구와 단핵구, 호산구등의 면역체계의 세포조직, 모체에서 받은 항체 등의 방어전선을 가지고 있으며, 예방접종을 통해 항체를 형성 하게 된다. ⑬ 감각기능 : 출생 시 눈은 구조적으로 불완전하므로 밝고, 어두운 것으로만 구별하지된다. 두위는 양쪽 눈썹 위와 후두부 돌출부의 둘레를 지나는 둘레를 재며 평균34~35cm이다. 흉위는 중간 호흡 시 양쪽 유두 위를 지나 척추와 수직이 되는 선을 따라 견갑골 아래를 지나는 길이를 측청하며 두위보다 약 1~2cm작다. 배 둘레는 배꼽을 지나 척추와 수직인 선을 따라 복부둘레를 잰다. 키는 머리~발꿈치 길이로 평균 49~51cm이다. ③ 분만기록 및 출생력 확인 : 산모력과 출생력을 확인한다. ④ 제태기간과 출생 시 체중의 사정 : 체중이 제태기간에 비해 적절한 신생아(AGA : appropriate for gestational age)는 10번째~ 90번째 백분위수 사이에 해당하며, 제태기간에 비해 큰 신생아(LGA : large for gestational age)는 90번째 백분위수 이상으로 태아기 동안 빠른 속도로 성장한 것으로 볼 수 있다. 체중이 제태기간에 비해 작은 신생아(SGA : small for gestational age)는 10번째 백분위수 미만으로 태아기 동안에 성장률의 지연이 있었다고 추정할 수 있다. ⑤ 활력징후 측정 : 신생아의 입원 시에서부터 퇴원할 때까지 8시간마다 측정한다. 맥박은 1분간 심첨부에서 재며 120~160회가 정상이며 호흡은 1분간 복부의 움직임을 관찰하여 축정하며, 30~60회이다. 체온은 주로 고막, 액와 체온계로 재며 36~37도가 정상이다. ⑥ 기타 : 이 외에도 신체검진(외모, 피부, 머리, 눈, 귀, 코, 구강과 목, 가슴, 심장, 복부, 항문과 생식기, 등과 사지, 신경계 반사, 신생아의 행동과 반사, 수면과 활동상태, 울음 등을 사정한다. 4. 신생아의 건강문제 출생 시 손상으로 인위적 분만을 할 경우와 태아 목덜미 탯줄 감김에 여부, 분만 개조자의 숙련도에 따라 발생하는 두부외상, 두정위 분만 시 태아의 머리가 위치하는 자궁 내, 질 벽의 압력으로 인해 발생되며 두피 연조직의 부종이 있는 산류, 분만 시 압박이 강할 때 두개골과 골막 사이에 생기는 골막하 출혈인 두혈종 등이 있으며 r score 1' - 8 점 5' - 9점 (5) 신체검진 · 머리(크기, 형태, 천문, molding, cephalhematoma, 두발 등) 크기는 33cm로 형태는 매우 동그랗다. 봉합선과 천문은 정확하게 만져진다. 대천문은 다이아몬드 모양으로 길이는 약 2cm이고, 소천문은 삼각형 모양으로 약 0.5cm이다. 산류는 보이지 않고 hematoma있다. · 얼굴(형태, 색깔 등) 얼굴은 둥근 계란형이고 대칭적이며 눈, 코, 입, 귀가 모두 정상적으로 존재한다. 핑크빛을 띄고 있으며 이마와 볼에 솜털이 거의 없다. · 눈(각막, 동공, 분비물, 공막) 눈은 적당한 크기이며 쌍꺼풀이 없다. 동공의 좌우 크기는 같고 대칭적이며, 분비물은 보이지 않는다. · 귀(형태, 청각, 경도) 귀의 형태는 보통의 것과 같았으며 크기는 작으며, 귀의 윗부분은 눈의 외안각과 수평선을 이루고 있다. 귓불은 부착형이고, 분비물은 보이지 않는다. 소리에 반응한다. · 코(형태, 개방성) 코는 작고 오똑하며 안면의 중앙선에 존재하며, 분비물이 보이지 않는다. 코를 통해서 숨을 쉬고, 코 주위에 약간의 미립종이 관찰된다. · 입(입술, 혀, 구개, 타액) 입과 입술은 작고 얇으며, 입술과 입안 점막의 색은 선홍빛이다. 입안의 부종이나 상처는 보이지 않고, 혀 또한 핑크빛으로 정상이다. · 목(형태, 운동) 목은 가늘고 짧으며 주름이 많고, 곧다. 머리를 자유롭게 움직이며 굴곡과 신전을 하지만, 큰 운동성을 보이지는 않는다. · 가슴(형태, 크기, 호흡, 심음) 가슴은 좌우가 대칭적이고, 체형이 정상이며 살이 조금 있다. 호흡시 늑간과 검상돌기가 현저히 함몰되고, 배가 올라갈 때 가슴은 내려가는 운동이 관찰된다. 심음은 쿵쿵쿵 분명하고 맑으며, 1분에 146회로 정상이다. · 유방(유두, 모양, 크기, 수, Witch's milk) 유두의 크기와 모양과 수는 정상이다. 양쪽 대칭되어 있으며, 우유와 같은 액체(마유, Witch's milk)는 분비되지 않는다. · 배(형태, 제대) 배는 항문에서 재었으며, 배변 또한 잘 되었다. · 반사(모로반사, 긴장성 경반사, 잡는반사, 빠는반사, 포유반사, 바빈스키반사) 모로반사가 잘 된다. 손가락을 손에 쥐게 했을 때 꼭 쥐는 잡는 반사, 우유병 등을 입에 넣었을 때 빠는 반사, 입가를 손가락으로 자극하면 그 쪽으로 머리는 돌리는 포유반사, 발바닥의 외면을 발꿈치에서 발가락 쪽으로 가볍게 긁으면 엄지발가락은 발등 쪽으로 구부리고 나머지 발가락은 부챗살처럼 펴지는 바빈스키 반사 등 모든 반사가 정상이다. · 기타(부종 등) 다른 문제는 없다. 2. 간호진단 년, 월, 일 간호사정 간호진단 / 이론적 근거 객관적자료 20180601 · 분유를 먹고 나서 구토할 때가 많다. · 자세를 혼자 바꿀 수 없다. · 신생아라서 위장관 기능이 미숙하다. 위 내용물 역류와 관련된 흡인(aspiration) 위험성 / 신생아는 위장관 기능이 미숙하여 소화가 어렵고, 쉽게 구토한다. 대상자는 분유를 먹고 구토할 때가 많아 aspiration의 위험성이 있다고 판단하여 진단하였다. 3. 간호계획 및 중재 목표설정 (대상자) 간호계획 / 이론적 근거 간호 수행 단기 : 대상자는 3일 이내에 구토를 보이지 않는다. 장기 : 대상자는 기도 흡인의 징후가 없다. 1. 최소 30분마다 호흡 상태를 사정한다. (호흡 상태를 사정하여 기도 흡인의 징후가 있는지 살핀다) 2. 활력징후를 모니터하고 기록한다. (기도 흡인이 되면 공기 유입의 감소로 호흡곤란이 나타난다. 활력징후의 변화를 기록하여 이상이 있는지 살핀다) 3. 분유를 먹인 후에 꼭 트림을 시킨다. (신생아는 식도가 짧고 위와 식도 사이의 괄약근의 힘이 약하다. 따라서 수유 후 반드시 트림을 해서 같이 삼킨 공기를 뱉어내야 한다.) 4. 흡인(aspiration)이 의심되면 분유먹이는 것을 멈춘다. (대상자의 상태를 살피어 흡인의 징후가 있는지 본다) 5. 필요 시 흡인(suction) 한다. (대상자의 위 내용물로 인해 역류를 막기 위해 필요시 흡인한다) 1. 30분마다 호

의/약학| 2019.07.10| 10페이지| 1,500원| 조회(411)

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A+받은 만성신부전케이스, 성인간호학케이스, 직접 연구하고 제출하여 칭찬받은 케이스입니다

사례분석보고서 Chronic Renal Failure 학교 마크 넣으세요 실습 장소 실습 기간 지도 교수님 학 번 이 름 Ⅰ. 서론 - 연구의 필요성 및 목적 Ⅱ. 문헌고찰 Ⅲ. 간호과정 1) 간호사정 도구 2) 진단검사 결과 3) 간호과정 4) 간호진행기록 Ⅳ. 결론 - 실습 후 느낀점 Ⅰ. 서론 연구의 필요성 및 목적 만성신부전은 신장 기능 저하에 따라 다양한 체내 장기에 부전을 야기한다. 그 결과 구토, 다뇨, 혈압증가, 부종 등 삶의 질에 악영향을 미치는 증상들을 초래한다. 만성 신부전은 완치가 불가능하지만 식이요법, 약물요법 등을 통해 악화 속도를 감소시키고 증상들을 호전시킬 수 있다. 만성신부전이 5단계에 이르면 체내에 노폐물이 쌓여 수분과 전해질의 평형상태를 유지할 수 없다. 따라서 꾸준한 투석(혈액투석, 복막투석) 혹은 신장이식을 통해 체내의 노폐물을 배출시켜야 한다. 이에 본 학생은 혈액투석 환자의 간호사례를 통해 문제를 해결함으로써 환자에게 보다 효과적인 간호를 제공하고, 만성신부전의 관리와 치료법에 대한 지식을 함양하고자 한다. Ⅱ.문헌고찰 ≪ 해부, 생리 및 병인론 ≫ 해부생리 신장은 우리말로 “콩팥”이라고도 불리며, 좌우 양쪽에 하나씩 존재한다. 신장은 혈액 속의 노폐물을 걸러내어 소변으로 배출시키고 혈액 속의 전해질 농도를 조절하거나 혈압을 조절하는 등 다양한 기능을 수행하고 있다. 신동맥을 통해 신장 속으로 들어온 혈액은 토리(사구체)라는 가는 모세혈관 다발을 거치면서 물과 전해질, 그리고 각종 노폐물을 보먼주머니 속으로 분비한다. 이렇게 만들어진 소변은 세뇨관을 지나 신우로 흘러들어가고, 신우에 모인 소변은 요로를 거쳐 방광에 저장되었다가 요도를 따라 몸 밖으로 배출된다. 병태생리 신부전증이란 신장이 만성적인 기능 부전에 이른 상태, 다시 말해 신장이 제 기능을 못하여 다양한 전신적인 문제를 발생시키는 상태를 말한다. 신장의 기능은 다양한 원인에 의해 정상의 35~50%까지 감소하더라도 별다른 전신증상을 일으키지 않는다. 그러나 신, 식욕이 없음, 구역질, 가려움증, 피부의 습진, 구취(암모니아 냄새의 증세) 등 여러 가지이다. 또한 빈혈과 고혈압의 증세를 동반할 수 있다. 진단 만성신부전증은 어떠한 원인에 의해서이던 신장의 기본 단위인 네프론이 진행적이며 비가역적으로 파괴되어서 발생한다. 그러므로 만성신부전증의 진단을 위해서는 신장의 기능 상태를 평가하는 단계와 신장의 비가역적인 손상 여부를 확인하는 두 가지 판단 단계를 포함한다. 그리고 진단과 함께 만성신부전을 일으킨 원인질환을 찾는 것 또한 매우 중요하다. 1) 사구체 여과율 ?최소한 3개월 이상의 기간 동안 사구체 여과율이 60ml/분 미만으로 저하된 모든 사람은 만성신부전증을 가지고 있는 것으로 분류된다. 왜냐하면 신장기능이 이 수준 이하로 감소될 경우 정상 성인이 가진 신장 기능의 반 이상이 소실되었음을 반영하기 때문이다. 2) 급성신부전증과 만성신부전증의 감별 ?만성신부전증을 급성신부전증과 감별하는 것은 매우 중요하다. 급성신부전증은 신부전을 발생시킨 원인이 제거되거나 적절한 치료를 받을 경우 신장 기능이 상당 수준 이상 또는 원상태로 회복될 수 있는 데 비해 만성신부전증은 신장의 기능이 영구적으로 회복될 수 없기 때문이다. 만성신부전증을 감별하는 데에는 신장의 크기를 측정하는 방법이 통상적으로 사용된다. 흔히 복부 초음파를 통해 양쪽 신장의 크기를 측정하는데, 만성신부전증의 신장은 정상인의 신장보다 위축되어 있는 경우가 많다. 만성신부전증의 또 다른 진단적 증거는 혈장 크레아티닌이 수개월에서 수년 사이에 점진적으로 증가했는가, 혹은 수일에서 수주 사이에 갑자기 증가했는가 하는 것이다. 만약 환자가 지금까지 건강해서 혈액검사를 한 적이 없어 이 수치를 알 수 없다면, 신기능 손상이 비가역적이라고 확정될 때까지만 임시로 급성신부전증으로 생각하고 치료할 필요가 있다. 그 외에 신장의 기능부전이 만성화된 상태임을 시사하는 소견으로는 신성 골형성 장애, 요독증 증상, 빈혈이나 저칼슘혈증의 동반 등이 있다. 3) 신장 조직검사 ?신 경우 항응고제를 사용하지 않고 투석을 시행하기도 한다. 투석불균형증후군은 드물지만 심한 초과민반응이다. 재채기, 쌕쌕거림, 숨참, 요통에서 급사에 이르기까지 다양하다. 이것은 인공신장에 남아 있는 살균제나 반투막 자체에 의할 수 있다. 혈액투석의 장기간 합병증으로 아밀로이드증, 다양한 심장병이 발생할 수 있다. 치료의 빈도와 기간이 증가할수록 장기간 합병증의 발생은 증가한다. 3) 접근방법 ??혈액투석을 위해서는 다량의 혈액이 몸에서 빠져나와 투석기를 통과한 후 다시 몸속으로 돌아가는 혈액순환이 이루어져야 한다. 피부 밑에 위치한 피하 정맥은 소량의 채혈이나 약물 투여는 가능하지만 혈액투석에 필요한 대량의 혈액순환은 감당할 수가 없다. 바로 이런 이유로 혈액투석을 시행하는 환자에서는 기본적으로 다음 방법을 이용하여 혈액투석을 시행하고 있다. 어떠한 접근방법을 선택할지는 환자의 신부전이 초래된 시기와 환자의 혈관상태에 따라 결정된다. 대개 환자들은 여러 개의 접근로를 가지고 있는 경우가 많은데, 동정맥루나 동정맥이식편이 성숙하는 동안 정맥내 카테터를 먼저 이용하기도 한다. (1) 정맥 내 카테터 빗장밑정맥, 속목정맥, 넙다리정맥에 카테터를 삽입한다. 일시적인 접근방법이며, 기흉, 혈흉, 부정맥, 감염, 출혈의 합병증이 있을 수 있다. ?(2) 동정맥루 동맥과 정맥이 연결되면, 압력이 센 동맥혈이 정맥 내로 흘러들어가 정맥혈관을 울혈시키고 굵어지게 하여 투석 시 사용할 수 있게 된다. 수술 후 이렇게 성숙될 때까지 1-2개월 기다렸다가 사용한다. 수술로 인해 심하게 손이 붓거나 국소빈혈, 출혈, 혈전증, 동정맥류, 감염 등의 합병증이 있다. (3) 동정맥이식 ? 인조혈관을 이용하여 동맥과 정맥을 이어주는 방법이다. 고어텍스와 같은 합성물질로 이루어진 인공혈관을 이용하여 고리모양으로 노동맥과 위팔정맥을 연결하는데, 이물질이기 때문에 동정맥루에 비해 감염의 위험성이 더 높다는 문제점이 있다. 그러나 당뇨 또는 심한 동맥경화로 인해 적절한 동정맥루 형성이 어려운 대상특정물질의 반응) ■없음 □약제/조영제 □음식 □기타 약 물 명 용량/ 횟수 투여 방법 (경로) 최종 투약 시간 약 물 명 용량/ 횟수 투여 방법 (경로) 최종 투약 시간 DM 신부전 HTN □알코올(양/횟수) ■흡연(양/횟수) (2갑/일) □정신성 약물(양/횟수) 주로 이용하는 의료기관/의료인 보조장구 보청기 □좌 의치 □상 부분의치 □상 □안경 □의족/의수 □우 □하 □하 □콘텍트렌즈 □기타 ■없음 작성일시: 년 월 일 작성자의 직위: 작성자/서명: 부록1A. 간호과정 양식: 내과. 기타과 내 용 사정내용 건강 증진 입원 전 건강관리: 음식과 음료, 운동, 생활방식과 습관, 스트레스 관리 과거 입원력 2번 있으며 과거력(HTN, DM, 신부전) 있는자로 외래 f/u 하고 있음. 하지만 하루 2갑 흡연하며 식이 제한 없이 살고 있음. 영 양 현재식이 : 혈액투석식이 체중 : 증가 (8kg) 식욕 :중 기호식품 : 담배 치아 : 양호 체액 : 부종 전해질 : 혈액검사소견: 정상, 비정상 소변검사소견: 정상, 비정상 대변검사소견: 정상, 비정상 순환계 : 부종, 말초 궤양, 저린감, 감각이상 현재 병원에서 혈액투석식이로 식사하고있음. 일주일동안 체중은 8kg 증가한 상태임. 흡연을 즐겨 하며 육안상 보았을 때에 왼쪽 팔과 오른쪽 다리에 부종이 심함. 배설 / 교환 위장관계 : 정상 위장관계 관련 호소하는 부분은 적고 소변을 다량 본다고 하며 체위변경시 흉통을 호소하고 흉통이 있을 때에 숨쉬기를 어려워함 비뇨기계 : 다뇨 호흡기계: 빈호흡, 흉통 활동 / 휴식 일상생활 활동능력 : 독자적 가동성 범위(ROM) : 정상 보조기구 사용유무 : 무 수면양상 : 수면시간 ? 6시간, 잠에서 자주 깸 일상생활은 타인의 도움 없이 독자적으로 가능함. 현재 pleural effusion과 부종이 있어 움직임이 조심스럽고 무거움을 호소함. 순환계: 흉통 지각 / 인지 감각의 변화 : 없음 의식수준 : 명료 지각의 변화 : 정상 동공 : 정상 동공크기 : 정상 대광반사 : 유, 우 신장석회/신장결석- BUN과 혈중크레아티닌의 증가-소변량 증가-뇨중 나트륨 및 염소 증가-신부전 2) 진단검사 결과 - 일반화학검사 검사항목 2018-11-16 2018-11-14 2018-11-13 2018-11-12 2018-10-17 Min Max Glucose 170 155 170 70 99 Calcium,total 7.8 7.8 7.7 8.0 8.4 8.4 10.2 Uric acid 5.8 6.0 6.7 7.1 7.3 2.9 7.0 BUN (urea nitrogen) 46.2 45.5 56.8 57.7 56.2 6 26 Creatinine 4.75 4.58 5.22 5.32 5.31 0.6 1.2 → 증가된 BUN, Creatinine 수치는 간 기능 장애를 의미한다. 위 환자는 당뇨병도 앓고 있어 Glucose도 증가한 모습이다. 간호사정 Subjective Data “팔이랑 다리가 부었어” “체중이 일주일 만에 8키로나 불었어” “혈압이 올라갈 때마다 머리가 아파” - 숨이 차서 안절부절하는 모습 - 흉통 호소 Objective Data - 중증 요흔성 부종 (3+) 측정됨 - 흉통시 호흡수 1분에 26회 - X-ray상 pleural effusion이 관찰됨 간호진단 수분배설 기능장애와 관련된 체액과다 간호목표 ? 장기목표 : 대상자는 퇴원 후 체중이 정상 범위에 있다. 대상자는 퇴원 후 전신과 말초부종이 없다. ? 단기목표 : 1. 대상자는 3일 내에 혈액투석식이의 중요성에 대해 설명할 줄 안다. 간호수행 간호계획 및 중재 이론적 근거 1. 대상자의 활력 징후를 측정한다. 2. 투석 전후 대상자 체중을 측정하고 체중 변화를 지속적으로 모니터한다. 3. 매일 부종이 나타나는 부위와 정도, 부종 부위의 피부를 관찰한다. 4. 필요하면 투석 중 2시간 마다 체위를 변경한다. 5. 수분 정체와 관련한 검사 결좌(요비중, 헤마토크리트 등)와 증상(경정맥 팽창 등)을 모니터한다. 6. 식습관을 사정하고 혈액투석식이(수분과 염분 섭취 제한)의 중요성을 겠다.

의/약학| 2019.07.08| 18페이지| 3,000원| 조회(371)

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아동간호학 간호진단 케이스 고체온 간호진단 A+받은과제

2018년 0학년 0학기아동간호학케이스 스터디제출일2018.00.00.실습기간실습병원0000병원실습병동소아과지도교수학과학번이름간호과정(1) 간호사정? 신원정보정보제공자: 모사정일자: 2018.00.00이름: 이O린 성별: F (85cm, 11.3kg)종교: 무주소:입원일: 2018.05.16. 입원경로: 응급실 입원방법: 자차진단명 : Acute hepatitis (급성 간염)? 입원동기상기 22개월 여자환아 내원 2일전부터 fever 다시 방문하여 금일 local ENT 진료후 AOM Lt. 로?po medication 하였으나 fever control 되지 않아 ER 통해 입원함.* fever(5/7 - 5/13)있었고, 5/14일 fever 없다가 5/15일부터 다시 발생* anti 크라목스듀오 시럽 : 5/7-5/8(2일), 5/16일 점심부터 다시 복용중* 그외 가족력 (-), 접종완료(+)? 과거력무* 분만력 : 분만형태는 NSVD* 출생력 : 만삭아, 체중은 3,080g* 질병력 : -? 가족력무? 예방 접종력- DPT 혹은 DT??? ∨1??? 2?? 3???? ?????????????? 홍역?? ∨???????? 볼거리??? ∨- 소아마비???????? ∨1??? 2?? 3????- 간염?????????? ∨1??? 2?? 3??????????????????? BCG? ∨???????? 풍진???? ∨? 간호력* 병력최근 투약 상태 : 항생제, 해열제과거병력 : 없음알레르기 : 없음가족병력 : 없음* 신체적 상태활력징후 혈압 - 맥박 122회/분 체온 36.9℃ 호흡 20 회/분신장 ? 85cm 체중 현재 11.3kg 출생시 3.08kg호흡기 문제 없음동통 없음.피부상태 정상식사습관: 일반식배설상태: 대변 색 정상, 하루에 1회소변 색 정상, 하루에 5회수면습관: 특이습관 없음청력장애 : 없음.마비 및 쇠약 : 없음.명백한 기형 : 없음.시력장애 : 없음.* 의식 및 정서, 행동상태지남력: 사람, 시간, 장소의식상태: 명료의사소통: 곤란정서상태언어로 대화하는데 문제가 없다-그렇다.교육받고자 하는 동기가 부여되어 있다-그렇다.? 신체사정? 키：85cm 체중： 11.3kg? 체온：36.9도 맥박：122회/분 호흡：20회/분? 외모로 본 건강상태: 외모로 보기에는 양호한 편이고 위생상태 청결하며 활동적임? 의사소통상태: 기본적인 대답과 요구사항만 이야기 할 수 있으며 낯을 많이 가리고 의료진에 대해 두려움이 있어 의료진이 가까이 하면 울음? Vital sign날짜내용5/165/175/185/205/22BPPR*************0RR2024242022BT39.238.038.836.336.6? 진단적 검사 임상적 의의 및 결과면역혈청검사검사명정상치5/16임상적의의CRP5-10mg/L6.8증가 : 염증반응일반혈액검사? CBC(전혈구 검사): 혈액질환의 진단이나 경과관찰, 혈구 수의 증감이나 형태적 이상을 감별해 감염상태, 혈액응고 능력, 빈혈 유무 및 원인, 비뇨기계통의 이상과 혈액성분이나 순환기 계통의 이상등을 알아보기 위함이며, 탈수여부, 감염, 빈혈, 혈액 응고력, 면역계의 반응 등에 대한 정보를 제공한다.검사명정상치5/165/195/20임상적의의WBC6.0-15.010E3/uL24.8016.639.56경중의 판단에 유용, 백혈구 감별이 질병의 원인검사로 유용. 증가:급성감염,홍역,외상,악성종양,순환장애, pertussis감소: 세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능 저하RBC4.32-5.0810E3/uL4.575.184.80증가: 탈수,쇼크,진성다혈증,폐기종,탈수상태,심폐질환등감소: 각종 빈혈,수혈증,급성 감염증Hb10.5-14.0g/dL12.714.113.4증가: 만성일산화탄소 중독증,심장질환,혈색소농축감소: 빈혈,임신,중증출혈,백혈병,관절염 등Hct33.0-42.0%37.242.340.7적혈구 용적률,빈혈의 기본검사증가: 적혈구 증가증, 선천성심질환,탈수,COPD 등감소: 빈혈,혈색소병증, 간경화,용혈빈혈,출혈,골수기능부전,임신,자가면역질환 등MCV81-99fl81.589.484.상적혈구 증가증RDW-CV11.7-15.0%12.512.812.8적혈구 크기의 다양성을 범위로 나타냄. 철결핍 빈혈조기에 비정상으로 나타남. 적혈구 분절,응집,이형집단 찾는데 유용platelet250-35010E3/uL304339412지혈의 초기에 혈관 벽에 붙어 출혈을 막는 역할을 하며 출혈성 질환의 원인을 알기 위한 검사증가: 골수증식 질환, 급성 감염증감소: 백혈병, 골수에서 생성저하MPV7-11fl6.76.96.7혈소판의 평균적 부피를 보여줌혈소판 감소증 진단.PDW11-16%51.351.156.8혈소판들 평균적 분포를 정량 값,보조적 참고치백혈구 백분율neutrophil40-73%5543.633.1.lymphocyte20-44%2643.652.3림프구)증가:바이러스감염,세균감염,약물반응,스트레스,심한운동,비장절제,혈청병감소:후천성면역결핍증후군,면역억제제monocyte3-13%157.86.6단구)증가:심한감염(결핵,말라리아),단핵구성백혈병감소:약물치료,prednisone(스테로이드)eosinophil0-6%00.20.9호산구)증가:감염,자가면역질환,천식,아토피성질환,암,혈액종양,부신기능부전,호산구폐렴감소:스트레스반응,쿠싱증후군basophil0-3%00.91.2호염구)증가:궤양성대장염,알러지반응,내분비질환,감염,만성신장질환,급성백혈병,기생충감염감소:알레르기반응,급성감염검사결과 해석: CBC를 통해 WBC가 정상수치보다 증가되었고 MCV 감소와 Platelet의 증가로 급성감염이 있을 수 있다.? LFT 검사검사명정상치5/165/195/20임상적 의의AST10~40U/L351↑271↑278↑심장, 간, 신장, 폐, 근육, 적혈구 등에서 생성되며 심근, 간, 뇌에 많이 분포한다.증가 시 심근경색, 간질환ALT6~40U/L571↑494↑559↑신장, 골격근에 소량 존재하고 주로 간에 존재한다. 증가 시 급만성 간염, 간암, 담낭염, 담낭관염, 심근경색ALP95~280U/L655↑521↑576↑뼈와 간, 태반에 많이 존재하여 간질환과 골질환의 진단과 치료 효과 , 급성간염 등감소 시 LDH부분 결손증, 항종양제나 면역 억제제 투여.T.bil0.3~1.3mg/㎗2.1↑1.9↑1.5↑노화된 적혈구가 붕괴될 때 헤모글로빈이 분해되어 생기며 지방산의 흡수를 돕는 담즙의 주요 성분이다. 증가 시 급만성 용혈성 빈혈, 용혈성 폐쇄성 황달, 담석증, 간염, 수혈 부작용, 근육 질환, 고열감소 시 철결핍성 빈혈에서 다소 감소D.bil0.05~0.40mg/㎗3.27↑2.96↑1.44↑알부민과 약하게 결합되어 있으며 간 경유 후의 형태로 물에 탄 Diazo 시약과 직접 반응, 즉 수용성 성질이 있다. 증가 시 간세포 장애, 간내성 담즙울체, 간외성 담즙울체.검사결과 해석: LFT로 간에 문제가 있다는 것을 알 수 있다. 5월 16일보다 5월 20일로 갈수록 점차 수치가 낮아져 정상수치에 가까워지고 있다.? 투약약명용법 용량투여기간약리작용부작용 및 주의사항COMY syrup3.5ml 1일3회5일감기 또는 알레르기성 및 혈관운동성 비염에 의한 증상의 완화, 부비동염에 의한 비충혈의 일시적 완화호흡곤란, 배뇨곤란, 불면, 빈맥, 어지러움MUCOMIST B.R SOL.4B 1일 1회7일기관지천식, 폐렴 등 질환에서의 객담배출곤란, 기관지검사, 폐암 세포진 등의 경우에서 전, 후 처치기관지경련, 발진, 호흡곤란BRUFEN SYRUP FOR CHILDREN3.5ml 1일1회7일감기로 인한 발열 및 동통, 류마티양 관절염, 두통, 치통아나필락시스, 소화성궤양, 위장출혈, 천공 졸음, 시각장애 등CLAMOXIN INJ. 0.60.55V 1일3회5일중이염, 편도염, 기관지염, 폐렴, 급,만성 기관지염소화불량, 구내염, 위염, 간염, 황달, 빈혈M.V.I. INJ.0.5V 1일3회7일수술시, 중화상, 중증의 감염질환, 혼수상태 등의 응급환자의 영양보급쇼크, 아나필락시스, 발진, 구역, 구토, 오한, 발열 등URSA TAB0.5T 1일3회7일담즙분비부전으로 오는 간질환,담도계 질환, 만성질환자의 간기능 개선,고지혈증, 담석증,소장절제 후유증 및염증성 소흡체온5/16170-2039.22. 피부색이 붉은 홍조를 띈다.3. 몸을 만져보니 축축하고 따뜻했다.4. Lab 검사 결과 WBC 24.8 [정상치 : 4-10(10*3/ul)],간호목표단기 목표① 6시간 이내 체온이 정상범위(36.2~37.2℃) 내에 속한다.② 1일 이내 보호자가 대상자의 이마에서 더 이상 열이 나지 않는다고 말한다.장기 목표대상자는 1주일 이내 고체온의 징후나 증상이 나타나지 않는다.간호계획간호수행간호평가1. 상기된 피부나 따뜻한 촉감, 호흡의 증가, 빈맥, 허약감, 권태감 여부 등을 관찰한다.(상기된 피부나 따뜻한 촉감, 호흡의 증가, 빈맥, 허약감, 권태감 등은 고체온의 증상이다.)2. 일반 혈액 진단 검사 결과 WBC, ESR 수치를 사정한다.(WBC, ESR 수치는 감염과 관련된 문제나 혈액 질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련되고 급성 감염일 때 증가한다.)3. 시원한 물을 마실 것을 격려하고 탈수 징후를 사정한다.(고열이 나면 호흡이 빨라지면서 이로 인한 수분 소실이 커져 아동은 탈수 상태에 빠질 수 있으며 탈수는 더욱 열을 높힌다. )1.상기된 피부나 따뜻한 촉감, 호흡의 증가, 빈맥, 허약감, 권태감 등을 사정하였고 증상이 나타나지 않았다.2. 일반 혈액 진단 검사 결과 WBC, ESR 수치를 사정하였다.3. 시원한 물을 마실 것을 격려하고 약한 맥박, 소변량 감소, 비정상적 호흡양상등의 탈수 징후를 사정했다.1. 당일 6시간 내 체온이 38.8℃까지 올라가서 의사에게 보고하였다. (미달성)2. 1일이 지나도 열어 떨어지지 않아 보호자의 지속적인 간병이 필요했다.(미달성)=>대안 : 의사에게 열어 떨어지지 않는다고 보고하고 1시간마다 V/S를 측정하여 환자를 관찰한다. 대상자에게 ICE BAG을 적용한다.1. 4일 이내 피부색은 홍조 없는 정상 피부 색깔로 돌아왔다. 따뜻한 촉감이 없고 호흡은 20회/분, 맥박은 88회/분이며 허약감과 권태감이 없으나 지속적인 관찰이 요구된다.2. 4일 이내 대상자는 Lab 결과 WBC 9다.)

의/약학| 2019.07.08| 9페이지| 1,500원| 조회(1,010)

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