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성인 간호실습 Pneumonia 간호일지

[자료수집 양식]이 름 양oo 연 령 57Y 성 별 M입원일 2017.04.27 사정일(환자 처음 만난 날) 2017.05.08진단명 Pneumonia 정보제공자 배우자Ⅰ. 대상자의 건강력1. 입원동기 : 본원 F/u하는 분으로 Home o21,5-2L 유지하셨음. 4월 11일에서 24일까지 Dyspea로 본원 ER내원 후 입원치료하고 퇴원하셨으나 내원 3일전부터 Dyspea심해지고 의식처지는 모습보여 ER통해 EICU입실함2. 주증상 : dyspnea3. 가족력 :4. 과거력 : 2017년 3월 DM, 20170411: Pneumonia, 20160302:comilcated Silicosis, 20151218: Pneumonia RLL, 20150817:Acute exacerbation of Cor pulmonale, 20111004:s/o COP, 20100405:Acute fibrinous organizing pneumonia(AFOP)5. 투약력 : Diabex[500mg], Ganaton[50mg], Lasix[40mg], Muteran[200mg], Solondo[5mg], Theolan[100mg], Loprox nail lacquer 8%[3g], Lantus solostar[300u/3ml]6. 음주 및 흡연습관 : 음주(-), 흠연(-)Ⅱ. 대상자의 건강양상1. 건강증진(Health Promotion)치료이행의 정도: 적극적■ 소극적?2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취: 안함■ 함?식욕상태: 왕성? 보통■ 식욕부진?체중: 증가? 감소■ 유지?식사종류: 일반식■ 금식? 특별식이?음식물섭취 경로: 구강■ 비위관? 위루? TPN? 정맥수액?좋아하는 음식: 한식 싫어하는 음식: 양식, 중식일일식사횟수: 평상시 3회 현재 3회음식알레르기: 무■ 유?3. 배설/교환(Elimination/Exchange)배뇨양상: 정상■ 빈뇨? 배뇨지연? 긴박뇨?경로: 정상■ 도뇨관 삽입? 방광루?배변빈도 1회/일양상: 정상■ 변비? 설사? 실금?경로: 정상■호흡호흡곤란: 무? 유■가래: 무? 유■4. 활동/휴식(Activity/Rest)수면여부: 예? 아니오■낮잠여부: 무? 유■기동성장애: 무■ 유?일상활동의 제한: 무? 유■보조기구: 무■ 유?마비 및 쇠약: 무? 유■ 좌상지, 좌하지, 우상지, 우하지5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각 ? 시각장애: 무■ 유?청각 ? 청각장애: 무■ 유?후각 ? 후각장애: 무■ 유?미각 ? 미각장애: 무■ 유?촉각 ? 촉각장애: 무■ 유?2) 의사소통언어장애: 무? 유? 측정불가■sedation state기관절개술: 무■ 유?3) 지식교육수준: 무학? 초■ 중? 고? 대?4) 지남력의식수준: alert? drowsy? stupor? semicoma? coma? 측정불가■sedation state6. 자아 지각(Self-Perception): sedation state 로 측정 불가능함.7. 역할관계(Roll Rrlationships)1) 직업: 무직2) 경제상태: 상? 중? 하?3) 가족관계결혼상태: 미혼? 기혼■9. 대처/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerence)최근의 스트레스 생활사건: 알 수 없음.정서상태: 측정불가10. 삶의 원리(Life Principles)1) 종교: 무■ 유?2) 자신의 삶에 대한 만족감: 측정불가3) 문화적 특수성: 무■ 유?11. 안전/보호(Safety/Protection)1) 활력징후(입원당시)체온: 36.3 ℃ 측정부위: 고막호흡: 24 회/분호흡을 위한 보조기구: 무■ 유?맥박: 126 회/분 측정부위: EKG.혈압: 108/76 mmHg 측정부위: 상완2) 피부피부손상: 무■ 유?부종: 무■ 유?12. 안위(Comfort)통증/불편감 측정불가13. 성장/발달(Growth/Development)해당 연령에 맞는 성장발달 여부: 예■ 아니오?05/08Ⅰ. 신체검진1. 신체계측 ? 입원당시: 체중 54.8(kg), 신장 162(cm)05월 08일: 체중 52.8(kg)am 08시 기준BP(mmHg)HR(회/분)RR(회/분)BT(℃)05/0899/46932036.52. 욕창위험도 평가(Braden Scale)감각습기활동움직임영양마찰총점피부상태33233317정상3. 낙상 위험도 평가낙상력이차진단정맥주사보조기구걸음걸이보행인지총점증상관련01520001550전신쇠약Ⅱ. 진단검사(임상병리검사 및 특수검사)1. 일반혈액검사Description단위정상치WBC14.5▲x10³/uL4.0~10.0RBC3.87▼x10^6/uL4.2~6.3Hb11.7▼g/dl13~17Hct35.9▼%39~52MCV92.8fl81~96MCH30.2pg27~33MCHC32.6%32~36RDW14.0%11.5~14.5Platelet175x10³/uL140~400PCT0.190%0.150~0.320MPV10.9▲fl7.4~10.4PDW12.5%11.5~17.5ANC13673.0/uLE-Neutro94.3▲%42.2~75.2E-Lymph1.1▼%20.5~51.1E-Mono3.9%1.7~9.3E-Eosino0.0▼%1.0~5.0E-Baso0.7%0~2Description단 위정상치pH ABGA7.460▲7.35 ~ 7.45pCO243.0mmHg35 ~ 45pO2215.0▲mmHg80 ~ 100Base Excess6.0▲mmEq/L-2 ~ +2Bicarbonate30.6▲mmEq/L22 ~ 28SpO2100.0%95 ~ 1002. ABGADescription단위정상치CRP(quan)2.88▲mg/dL0~0.5Calcium(EM)8.1mg/dL8.1~9.7Glucose(EM)120▲mg/dL70~110Creatinine(EM)0.75mg/dL0.7~1.4Urin acid((EM)1.5▲mg/dL3.0~7.0cholesterol(EM)190mg/dL~240Protein(EM)4.7▼g/dl6.0~8.0Abumin(EM)2,7▼g/dl3.3~5.2AST(GOT)(EM)15IU/L

의/약학| 2018.02.26| 9페이지| 2,000원| 조회(202)

성인, pneumonia, 간호일지, 성인 간호실습

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정신실습 조헌병 케이스

? Schizophrenia(조현병)- 망상, 환청, 와해된 언어, 정서적 둔감 등의 증상과 더불어 사회적 기능에 장애를 일으킬 수도 있는 질환으로, 예후가 좋지 않고 만성적인 경과를 보여 환자나 가족들에게 상당한 고통을 주지만, 최근 약물 요법을 포함한 치료적 접근에 뚜렷한 진보가 있어 조기 진단과 치료에 적극적인 관심이 필요한 질환이다.원인조현병의 원인은 명확히 알려져 있지 않지만 생물학적 소인과 환경의 상호작용에 의해 발병되는 것으로 생각된다.증상조현병의 발병은 서서히 진행하여 주된 증상은 환청, 망상, 이상 행동, 횡설수설 등의 증상과 감정이 메마르고 말수가 적어지며 흥미나 의욕이 없고 대인관계가 없어지는 등 증상이 나타나는 경우가 있다.?미국 정신의학회(American Psychiatric Association)의 정신장애 진단 통계편람(DSM-Ⅳ-TR)에 따른 진단 기준① 특징적 증상다음 증상 가운데 2개 이상 해당해야 하며, 1개월 중 상당 기간 동안 존재해야 한다. (단, 성공적으로 치료된 경우는 기간이 짧을 수 있다)(1) 망상(delusion)- 사고(思考)의 이상 현상이라고 할 수 있다. 사고는 사로(思路) 즉, 사고형식 및 그 내용으로 일단은 구별할 수 있으며, 망상은 이 사고내용의 이상을 말한다.(2) 환각- 감각 기관을 자극하는 외부 자극이 없는데도 마치 어떤 사물이 있는 것처럼 지각함. 또는 그런 지각. 환시(幻視), 환청(幻聽), 환후(幻嗅), 환미(幻味) 따위가 있다.(3) 와해된 언어-언어 사용의 능력이다. 언어를 사용할때 뇌를 쓰므로 뇌의 부작용으로 인해 능력이 떨어지는 경우이다.(예: 빈번한 탈선 또는 지리멸렬)(4) 심하게 와해된 행동이나 긴장증적 행동(5) 음성증상, 즉 정서적 둔마, 무논리증 또는 무욕증② 사회적, 직업적 기능부전발병 이후 상당 기간 동안 직업이나 대인 관계, 또는 자기 관리와 같은 하나 또는 그 이상의 주요 생활 영역의 기능 수준이 발병 이전과 비교하여 현저히 감소되어 있는 경우 (또는 소아기나 청소년기에 발병될 경우에는 대인관계, 학업, 또는 직업 분야에서 적절한 성취를 이루지 못하는 경우)③ 기간장애의 징후가 적어도 6개월 이상 지속 되어야 한다. 6개월의 기간은 진단기준 A를 충족시키는 증상(활성기 증상)이 존재하는, 적어도 1개월의 기간을 포함하고 있어야 하며(성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음), 이 기간은 전구기와 잔류기를 포함할 수 있다. 전구기나 잔류기에는 음성 증상만 있거나 진단 기준 A의 증상 가운데 2개 이상의 증상이 악화된 형태로 나타난다. (예: 괴상한 믿음, 이상한 지각적 경험)④ 분열정동 장애와 기분장애의 배제분열정동 장애와 정신증적 양상이 있는 기분장애는 다음과 같은 이유로 배제될 수 있다.(1) 주요 우울증, 조증, 또는 혼재성 삽화(우울증, 조증등의 정신질환에서 보이는 특징적인 정신 증상이 복합적으로 나타나는 것)가 활성기 증상과 동시에 나타나지 않는다.(2) 만약 활성기 증상이 있는 기간 중에 기분 삽화가 발생한다면, 활성기와 잔류기에 비해 전체 삽화의 기간이 상대적으로 짧다.⑤ 물질 및 일반적인 의학적 상태의 배제장애가 남용 약물이나 투약 약물과 같은 물질이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다.⑥ 광범위성 발달 장애와의 관계만약 자폐성 장애나 다른 광범위성 발달 장애의 과거력이 있을 때는 현저한 망상이나 환각이 적어도 1달 이상 지속될 경우에만(성공적으로 치료되면 더 짧을 수 있음) 추가로 조현병의 진단을 붙인다.⑦치료항 정신병 약물을 중심으로 한 약물 치료가 치료의 중심이지만, 정신 치료를 포함한 정신사회적 치료 접근이 통합될 때 더 나은 치료 성과를 가져온다고 보고되고 있다.과거 항 정신병 약물은 부작용이 심하고 음성적 증상에 효과가 제한적이었으나, 최근 효과와 부작용이 개선된 새로운 약물들이 임상 현장에 사용되어 치료 성과를 높이고 있다. 가족을 포함한 환자를 돌보는 사람들에 대한 교육이 매우 중요하다.1. 일반적 정보? 이름 : 최oo ? 성별 : F ? 나이 : 52Y? 입원일 : 2017년 11월 02일? 정보제공자 : pt 언니, 동생? 진단명 : SPR? 입원경로 : ■외래 □응급실 □기타? 입원방법 : ■도보 □앉는차 □눕는차 □기타? 활력징후 : BP 139/106mmHg , BT 36.8℃, PR 109회/min, RR 20회/min? 신장 : 164cm ? 체중 : 51kg2. 개인력? 교육정도 : □무 □초 □중 ■고 □대 □대학원(주문진여상)? 직 업 : ■무 □유 (10년동안 무역회사를 다님, 미대입시 위해 사직함)? 종 교 : □무 □가톨릭 ■기독교 □불교 □기타 (기도원과 예수원생활을 자주했음)? 결혼상태 : ■미혼 □기혼 □이혼 □사별 □기타? 음 주 : ■무 □유? 흡 연 : ■무 □유3. 입원과 관련된 정보? 주증상 : 환청, 약간의 환시? 입원경험 : □무 ■유 ? 첫 발병일 : 2007년 파주 민들레병원(1달 입원)? 입원병원 : ? 2014.07.22 ~ 2014.08.26 ? 2015.01.14. ~ 2015.05.09 ? 2015.09.05 ~ 2016. 03.03④2016.03.29. ~ 2016.09.23 ⑤ 2017.05.25. ~ 2017.10.30? 입원동기 : 10월 30일 본원 퇴원하고 기분이 업되어 돈까스 먹고 하루만 잘지냈고 다음날부터 멍하니 계속 가만히 앉아있고 잠도 안자고 한자리에서 멍하니 앉아 가만히 있고, 옷을 다벗고 욕실 들어가 오줌이 안나온다며 1시간 반동안 앉아 있으며 식사와 투약거부, 누워서 이동도 안하는 증상보여 11월 2일 119 car타고 입원? 과거병력 : ■무 □유? 알레르기 : ■무 □유4. 가족상태? 가족구성도 및 가족병력? 가족구성원의 성격 및 환자와의 관계 : 언니, 동생들과 원만하다? 중요한 사람 : 첫째 언니, 둘째언니? 경제수준 : 중5. 정신 및 심리적 정보(1) 전반적 외모(복장, 위생, 표정, 자세) : 계절에 맞는 옷을 입고 묻는 말에 대답없이 무표정한 모습으로 들어옴(입원당시)(2) 의식상태 : ■명료 □혼돈 □반의식 □무의식(3) 지남력 : ■장소 ■시간 ■사람(4) 기억력 : □좋음 ■나쁨(5) 집중력 상태 : □좋음 ■나쁨(6) 행동상태 : □과다 □보통 ■저하 □지체(7) 정서상태 : □안정 ■불안 □슬픔 □분노 ■우울 □다행감 ■의심 □무감동 □공포(8) 사고상태 : □논리적 ■비논리적 □지리멸렬 □적절 □망상 □부적절 □사고비약□보속증 □우원증 □사고차단(9) 지각상태: ■환각 □착각 □기타(10) 태도(입원, 가족) : □협조적 □적대적 □순종적 ■방어적 ■의심적(11) 병식 : ■무 □유(12) 죽음에 대한 생각 : ■무 □유(13) 자살시도 여부 및 방법 : ■무 □유6. 신체기능 및 상태 (순환, 호흡, 섭취, 조절, 배설, 운동, 대사, 면역, 감각, 생식 등)? 주요 과거병력 : 없음? 현재의 전반적인 신체기능 상태 : 활력징후 상태 정상이지만 섭취조절이 잘 안되고 있음? Urinalysis검사항목검사결과참고치pH5.04.8 - 7.4Nitriteneg.negativeS.G1.0251.005 - 1.030Proteinneg.negativeGlucoseneg.negativeKetoneneg.negativeBilirubinneg.negativeOccult Bloodneg.negativeUrobilinogennormalnormalLeukocyte esteraseneg.negative○ CBC항목검사결과정상범주Protein,total6.86.6-8.7Albumin3.93.5-5.2BUN206-20Creatinine0.810.7-1.3Bilirubin, total0.51.3AST(GOT)19

의/약학| 2018.02.26| 9페이지| 1,500원| 조회(454)

정신간호, 조헌병, 조헌병 케이스

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아동 케이스 - 중이염 평가A+최고예요

Ⅰ. 문헌고찰1. 정의 및 원인1) 정의중이의 감염으로 아동에게 호흡기 감염 후에 발생하는 가장 흔한 합병증. (남 > 여) 급성 중이염은 아동이 3세가 될 때까지 2/3 정도에서 적어도 한 번은 경험하고 50%에서는 두 번 이상 경험함. 급성 중이염은 겨울철에 가장 많이 발생하며 가정에서 많은 사람들과 함께 생활하는 경우, 만성 중이염의 가족력이 있는 경우에 발생빈도가 높음.2) 원인- 가장 흔한 원인균은 streptococcus pneumoniae가 있으며 그 다음으로 hemophilus influenzae와 moraxella catarrhalis가 흔함.- 알레르기성 비염으로 인한 부종이나 비후된 아데노이드에 의한 유스타키오관의 폐쇄- 간접흡연, 잘못된 모유수유(똑바로 눕힌 자세에서 수유할 때는 우유가 중이로 역류되어 들어갈 수 있음.)※ 영아의 중이염 촉진 요인① 유스타키오관의 특성 : 유스타키오관이 비교적 넓고 짧고 곧으며 수평면에 위치하고 관을 둘러싼 연골이 미발달되어 성인에 비해 쉽게 팽창되고 부적절하게 열리므로 역류의 가능성이 증가② 미성숙한 자연방어기전이 감염의 위험성을 증가시킴2. 병태생리- 유스타키오관의 기능장애 -> 중이에 분비물 축적 -> 유스타키오관의 폐쇄 -> 중이에 음압 유발 -> 배액 장애 발생 -> 유스타키오관 내 섬모 손상3. 진단임상증상과 고막소견으로 진단함① 이경으로 보면 고막은 선홍색으로 팽만되어 있으며 육안적으로 경계선이나 빛에 대한 반사가 없음.② 삼출성 중이염은 고막이 약간 충혈되고, 탁한 회색을 띄우며 고막의 윤곽이 잘 들러나지 않고 삼출물이 고인 것을 확인할 수 있음.③ 고실계측기 사용 : 외이도의 공기압 변화 측정 위해④ pneumatic otoscope : 고막의 운동성 사정 위해⑤ acoustic reflectometry 사용 : 소리의 전달 수준 측정 위해4. 임상증상① 중이 내에 화농성 분비물이 축적되면 주변 구조가 압박을 받아 이통이 유발됨. 영아는 안절부절못하며, 아픈쪽 귀를 잡아당기거나 베개에 귀를 난청, 발열5. 치료① 1차 선택약으로 ampicillin이나 amoxicillin과 같은 항생제를 약 2주간 투여② 임상적으로 호전이 안되거나 내성균 의심 시 ceftriaxone, cefuromine axetil 사용③ 열이나 불편감 완화위해 해열진통제 사용 : acetaminophen, ibuprofen④ 항생제 요법 후 치료의 효과를 평가하고 삼출액이 있는지, 청력상실 유무 판단 위해 청력검사 시행⑤ 중이의 침 천자, 고막 절개술- 고막절개술 : 급성 중이염으로 인한 통증 완화를 위해 합병증이 있을 때 감염된 중이 내 삼출물을 배액하거나 배양을 위해 화농성 삼출물을 이도로 배출되도록 할 때⑥ 고막천공술 : 양쪽 모두 청력장애와 함께 양쪽 분비물이 4~6개월간 지속되는 경우-> 액체의 기계적인 배농을 위해서, 막의 회복을 증진. 흉터를 방지하고 탄력의 손실을 예방⑦ 재발성 중이염- 고막절개관의 삽입- 아데노이드 절제술: 비강폐쇄를 동반한 재발성 급성중이염. 만성삼출성 중이염 아동에서만 수행6. 간호① 고열 시 해열제 사용 : acetaminophen, ibuprofen, 특히 영아의 경우 고열이 있을 때 열성경련 예방 위해 해열제 사용하여 체온 낮추어야 함② 불편감 완화 위해 국부열 적용, 또는 부종 감소 위해 얼음주머니 적용, 전기 패드의 온도를 낮게 맞추어서 대주면 불편감이 완화됨③ 피부손상을 방지하기 위해 외이 주위에 연고를 바름 : 분비물에 의한 피부자극 장지 위해 외이 주위에 cold cream, 아연화 연고, petrolatum을 발라 줌④ 식사는 부드러운 연식과 유동식 제공⑤ 진통제 투여(따뜻한 점이약, 아스피린)⑥ 재발 방지하기 위해 꾸준한 항생제 투여의 필요성 교육, 부모에게 중이염으로 인한⑦ 고막 절개관을 사용할 때 중이로 물이 들어갈 가능성이 있으므로 목욕, 수영 시 귀마개 사용하여 감염 예방하게 함⑧ 배액이 실시되면 생리식염수와 과산화수소에 적신 면봉으로 이강을 청결하게 함. 수술 후 귀에 심지를 꽂을 때 심지는 길고, 배액이 이루48시간 내에 통증이나 고열이 빠른 회복을 보이더라도 처방된 약이 다 투여할 때까지 치료가 끝나지 ㅇ낳았다는 것을 부모에게 강조하고, 적절한 치료와 추후관리로 중이염의 합병증을 예방할 수 있다는 것 강조※ 중이염 예방- 수유자세 : 수유 시 앙와위로 먹이면 비인두에 우유가 고이게 되고 이것이 유스타키오관으로 들어갈 확률이 높아져 중이염에 쉽게 이환될 수 있음 -> 상체를 높이고 수유할 것- 코를 세게 풀지 말도록 교육Ⅱ. 간호과정1. 간호사정1) 일반사항?성함 : 김 o o ?연령: 만3세 ?성별 : w?입원기간 : 2017년 7월 19일 ~ 7월 27일?입원동기: 2017년 7월 17일부터 Rt. ear에 통증 및 발열로 인해 7월 19일에 외래통해 입원함?주호소: 통증, 발열?진단명 : Acute otitis media (Rt.)?입원시 활력징후: BP-90/60 P-112 R-28 T-37.92) 신체사정(1) 신체측정?키: 96cm ?몸무게: 11kg ?BMI: 16.94(저체중)(2) 일반적 특징?신체적 외양 (자세, 표정, 위생상태) : 귀가 아파서 어두운 표정, 오른쪽 귀를 자꾸 만짐?영양상태, 행동 발달상태(언어, 운동력) : 환아의 왼쪽에서 큰 소리로 물어도 묻는 말에 잘 대답하지 않음,?피부 - 색깔 : 살구색 - 탄력성 : 탄력적임?모발 : 부드럽고 윤기있음?귀 - 대칭적, 삼출물있음, 크게 말해야 함?눈 - 둥글고 깨끗함, 동공반사 (+,+), 운동은 정상적?신경 근육계 - 반사 (+)(3) 호흡기계 사정- 대칭성 : 대칭적- 호흡음 : 정상악설음 : (-) 건성수포음 : (-) 천명 : (-) 후두음: (-)(4) 심혈관계 사정- 심박동수 : 112회- 리듬 : 규칙적심장음 : 정상- 청색증 : (-) 창백 : (-) 다혈증 : (-) 황달 : (-)- 혈압 : 평균 90/60 정도3) 가족력 및 사회력?사회경제적 상태: 중산층?교육정도: 부(고졸), 모(고졸)4) 과거력? 2014년 중이염 입원치료 받음? 알레르기 : 없음5) 예방접종HCT34.8▼40~54감소 : 빈혈, 출혈등과 관련MCV76.6▼80~100감소 : 철 결핍성 빈혈MCH26.2▼27~31MCHC35.132~36Platelet336153~455증가 : 골수증식성 질환, 원발성 혈소판 증가, 진성 다혈구증, 만성 과립구성 백혈병CRP0.6▲0.5mg증가 : 급성 세균감염, 류마티스성 열AST2011~45증가 : 간경화증, 담관폐쇄, 침윤성 간질환, 바이러스성간염ALT93~50T.Bilirubin0.50.1~2.2상승 : 바이러스성 간염, 알코올성 간염, 간경변증ALP10447~450증가 : 폐쇄성 담도질환감소 : 괴혈병, 이차 성장 지연T-Protein4.7▼5.5~8.5감소 : 영양실조, 단백뇨, 출혈albumin2.8▼3.8~5.2감소 : 영양실조, 단백뇨, 출혈Glucose9470~120증가 : 당뇨병감소: 저혈당Uric acid3.361.9~7.0증가 : 소변 검사물 오랫동안 방치 시BUN154.0~19.3상승 : 울혈성 심부전, 쇼크감소 : 수분과다, 신증후군, 임신Creatinine0.60.4~1.0mg증가 : 신기능저하, 외상Na 전해질137135~145감소 : 에디슨병, 설사, 발한, 이뇨, 화상, 복수K3.93.5~5.0증가 : 산혈증, 급성신부전감소 : 알칼리혈증, 구토, 설사Cl10495~110증가 : 산혈증, 고칼륨혈증감소 : 알칼리증, 저칼륨혈증8) 투여 약물적응증과 효과부작용금기뮤코라제정(스트랩토키나제)- 염증성 부종의 완화- 호흡기 질환 담객출 곤란1) 과민반응 : 때때로 발진, 발적 등의 과민증상2) 소화기계 : 설사, 때때로 식욕부진, 위부불쾌감, 복통1) 혈액응고이상 환자2) 혈소판 감소증 환자3) 항응고제를 투여하고 있는 환자세토펜(Acetaminophen)감기로 인한 발열 및 동통(통증), 두통, 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통(삔 통증)1) 쇽 : 드물게 쇽증상2) 소화기계 : 드물게 소화성 궤양, 위장출혈3) 과민증: 과민증상(얼굴부기, 호흡곤란, 땀이 남, 저혈압, 쇽)1) 소화성 염증과 관련된 통증#2염증과 관련된 고체온#3이통으로 인한 섭취부족과 관련된 영양부족#4질병관리와 관련된 돌봄제공자 역할 부담감2. 간호진단#1. 귀의 염증과 관련된 통증영역내용사정주관적 자료- “귀가 많이 아파요”객관적 자료- 진단명 : Acute otitis media (Rt.)- 입원 시 오른쪽 귀가 빨갛게 부어있음- 통증척도: VAS (Visual Analogue Scale)간호목표단기목표대상자는 4일이내 통증척도를 2로 표현한다.장기목표대상자는 퇴원시 통증이 없다고 표현한다.간호계획이론적 근거진단적- 4시간마다 V/S을 측정한다.- 통증부위 및 양상 등을 사정한다- 통증의 정도(강도, 기간, 부위), 발병 시기, 귀에 손을 대는지 여부 등을 사정한다.- 통증의 부위, 양상 정도, 발병 시기, 귀에 손을 대는지 여부와 대상자에게 통증의 여부, 양상 등을 사정함으로써 환아의 건강상태를 파악하고 적절한 간호를 제공할 수 있다치료적- 처방에 따른 소염진통제를 투여한다.- 하루에 2~3회씩 환측 귀(왼쪽)에 적외선 치료를 받도록 한다.- 외이를 소독솜으로 닦아주고 삼출물의 분비여부를 관찰한다.-식사는 부드러운 유동식을 제공한다.- 처방에 따른 약물을 투여해 통증을 감소, 안위를 도모할 수 있다.- 환측 귀를 따뜻하게 해줌으로써 발적의 소실이 빨라진다.- 외이도를 청결히 유지하여 감염을 막고 삼출물을 관찰하여 통증의 정도를 알 수 있다.- 빨거나 씹는 행위로 통증이 더 심해지기 때문이다.교육적- 코를 풀 때 세게 풀지 않도록 교육한다.- 코를 세게 풀 경우 압력으로 인해 통증이 심해질 수 있다.평가대상자는 퇴원시 오른쪽 귀에 통증없다고 표현했다.#2. 염증과 관련된 고체온영역내용사정주관적 자료객관적 자료4/19정상치임상적 의의WBC14.1▲4.5~10.5증가 : 감염, 염증- 7월 19일 BT 37.9도간호목표단기목표대상자는 4일이내 37.0도 이하를 유지한다.장기목표대상자는 퇴원시까지 정상체온을 유지한다.간호계획이론적 근거진단적- 4시간마다 v/s을 측정한다.

의/약학| 2018.02.26| 9페이지| 1,500원| 조회(1,202)

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모성 자궁탈출증 케이스 평가D별로예요

Ⅰ. 문헌고찰1. 자궁탈출증(prolapse of uterus) 정의자궁탈출증은 자궁이 하강되어 자궁경부가 질 입구로 내려온 상태로 힘을 주고 있을 때 자궁경부가 처녀막링(hymenal ring)에서 2cm 아래로 나온 상태로 정의한다. 대부분 나이가 많은 연령층과 다산부에서 발생률이 높다. 그 이유는 과거 분만 시 회음근과 근막의 신전 혹은 외상에 의해 질 출구가 이완되어 있거나 무력해져 있기 때문이다. 이러한 상태에서 복압을 상승시키는 요인들이 장기적으로 작용하면 자궁탈출이 촉진된다. 탈출증은 0~4등급으로 나누며, 등급이 올라갈수록 탈출의 정도가 심해짐을 의미한다.분류탈출 정도0도1도2도3도4도자궁탈출이 없는 경우자궁경부가 질 내에 있을 때자궁경부가 처녀막링까지 내려왔을 때자궁경부가 처녀막링 밖으로 나왔을 때전 자궁이 탈출된 경우2. 원인ㆍ전신적 요인- 비만- 천식- 만성기관지염- 기관지확장증ㆍ국소적 요인- 복수- 골반내 거대종양(자궁근종, 난소낭종 등)ㆍ그 외: 당뇨병성 신경장애, 척주이분증, 미단마취사고, 천골전방종양 등3. 증상자궁 탈출의 증상은 자궁전위의 형태와 상태에 따라 다양하다. 흔한 증상은 경미한 압박감, 질을 통한 생식기하수감, 경한 요통, 하복부의 중압감이다. 이런 증상이 발생하는 것은 자궁인대에 가해지는 견인과 정맥울혈 때문이다. 이 증상은 누워있으면 편해지고, 아침보다는 오후에 더 심해진다. 완전 자궁탈출의 경우 의복이나 보호용 기저귀, 환자 자신의 피부접촉으로 궤양성 출혈이 생긴다.요도, 방광, 요관이 반전 양측 요관 폐쇄와 수신증(hydronephrosis), 급성신우신염이 드물게 발생된다.4. 진단 및 검사내진을 통해 탈출된 장기와 결손 부위를 확인한다. 많은 탈출증 환자에게서 요도의 과운동성이 나타나기 때문에 이에 대한 검사도 함께 시행한다. 또한 자궁탈출증 환자의 경우 요도가 꺾이면서 요실금 증상이 나타나지 않거나 소변을 못 보는 경우도 있으므로 요검사를 통해 감염 여부를 확인하고 배뇨 후 잔뇨량을 측정한다.5. 치료1) 보 말한다. 전질벽의 손상은 한 번의 분만으로 인한 것이 아니고 여러번의 분만 후에 나타난다. 증상으로는 약간 진행된 방광류일 경우에는 소변배설이 어렵고, 아주 심한 방광류일 경우에는 손가락을 질 내에 넣어 방광을 뒤로 밀지 않는 한 배뇨하기 어려우며, 중증일 경우 방광 내에 많은 양의 잔뇨를 함유하게 되어 방광염이 초래되고 상행성 감염이 일어날 가능성이 있다. 따라서 배뇨의 빈도가 증가되고 이급후증이 있으며, 옆으로 누운 자세를 취할 때 그 증상이 더욱 심하다.Ⅱ. 대상자 자료수집1) 간호력(1) 일반적 사정이름: 조 ㅇㅇ 나이 : 60진단명: Uterovaginal prolapse (cysto - rectocele)수술명: Vaginal hysterectomy (Ant, and post colporrhaphy, perineorrhaphy)입원일: 2017년 11월 20일 (사정일: 2017년 11월 22일 ~ 24일)직업: 없음 교육정도: 초졸 종교: 없음결혼상태: 사별 경제상태: 중(2) 월경력 (Menstrual History)초경연령: 16세마지막 월경 연령 : 51세산과력(Parity): 5-0-0-5* T(Term Birth) - P(Preterm Birth) - A(Abortion) - L(Living Baby)(3) 건강력입원동기: 2017년 10월 Uterovaginal prolapse 발견하여 OBY OP하면서VH with A-POP위해 입원함현병력:(4) 과거병력① 내과 질환 유무: 2011년 HTN② 수술 경험 유무: 20030928 COM, 20030929 TM op(R),20110519 uAP③ 알러지유무: 없음(5)가족병력: 부(고혈압)(6) 질병과 관련된 사회심리적 정보① 건강관리 양상#HD2, #OP (11.21)#OP1 (11.22)- 사정시작일#OP2 (11.23)#OP3 (11.24)NPOSDSDSD- 식이11/23 gas out(+) : 본인이 원하여 계속적으로 SD식이#HD2, #OP (11.21)#OP1 (11.22)-lesterol157mg/dl240protein7.8g/dl6.68.3Albumin4.2g/dl3.55.2AST(GOT)24IU/L35ALT(GPT)18IU/L35Alk.Phospatase91IU/L30120sodium140.0mEq/L136146Bilirubin, total0.81mg/dl0.301.20potassium4.3mEq/Lchloride105mEq/LBUN15.8mg/dl- 일반화학검사- PT, APTT항목11/20단위하한상한PT(%)97.0%70140PT(INR)1.01INR0.71.4APTT34.9sec27.238.4APTT(Normal Control)31.4secFibrinogen373.0mg/dl2004003) 진단을 위한 검사, 검사결과, 임상적의의항목결과단위하한상한TSH3.4uU/ml0.45.0Free T41.1ng/dl0.81.9HBs Agnegative300HBs Abnegative- 11/01 핵의학체외검사- 11/20 ABO & RH Typing : O+3) 치료계획과 치료방법수술명VH with A-P수술과정1. A Lithotomy position was made.2. Pelvic examination was done, and it's findings were as follows.3. External genitalia : symmetric and there was no pigmentation.4. Vagina : there was no discharge and ulceration. cystocele llla.Rectocele llp were noted.5. Cervix : multiparaous external os and there wasno erosion and eversion.6. Uterus : Uterine prolapse llb was confirmed.7. atrophic uterus with cervical prolongation(ant 5cm, post 4cm) was confirmed with pelvic ad배탈, 칸디다증, 혈전성 정맥염, 고혈압* Ranid[75mg]- 효능,효과: 소화성 궤양용제, 위십이지장궤양, 역류성식도염, 수술후 궤양- 용법,용량: 통상 1일 1~4회, 1회당 150mg ~ 300mg 복용- 금기: 본제 과민증의 기왕력자- 부작용: 오심, 구토, 설사, 변비, 두통, 현기증, 졸음, 진정* Asec[100mg]- 효능,효과: 비스테로이드성 소염진통제- 용법,용량: 1일 2회, 1회 1정- 금기: 활동성 위십이지장 궤양 환자 , 아스피린, 다른 NSAIDs에 천식, 두드러기, 알레르기반응 병력 환자- 부작용: 위장관 장애, 위통수술직후(11.21)수술 후12시간#OP1 (11.22)- 사정시작일#OP2 (11.23)#OP3 (11.24)활력증후110/64-75-17-36.0118/60-66-18-37.24pm95/52-62-18-38.29pm100/80-74-20-38.48am96/58-72-16-37.812pm98/57-63-18-37.88am110/60-88-18-36.716pm96/54-65-18-37.2통증호소 완화NRS 4점- 부위: 복부(op site)- 빈도: 지속적- 양상: 쑤심PCA적용중NRS 4점- 부위: 복부(op site)- 빈도: 지속적- 양상: 쑤심PCA적용중4:00 pmNRS 3점- 부위: 복부(op site)- 빈도: 지속적- 양상: 쑤심PCA적용중4:00 pmNRS 3점- 부위: 복부(op site)- 빈도: 지속적- 양상: 쑤심PCA제거(본인의지)4:00 pmNRS 2점- 부위: 복부(op site)- 빈도: 간헐적- 양상: 쑤심수술부위 상태clearoozing (-)clearoozing (-)clearoozing (-)clearoozing (-)clearoozing (-)섭취량NPO900(정맥주입)SDSDSD배뇨-90*************운동ABR상태ABR상태복도 돌아다님복도 돌아다님복도 돌아다님수면-통증으로 인해 잠을 못 주무심통증으로 인해 잠을 못 주무심통증이 줄어들어 조금씩 잠을 이루는 모습이 보임이완 요법(ex.심호흡, 명상 등)에 대해 권유하고 격려하였다.- 통증 호소 시 PCA를 사용하도록 교육하였다.- 병실환경을 조용히 유지하고 커튼을 쳐드렸다.간호평가수술직후(11.21)수술 후12시간#OP1(11.22)#OP2(11.23)#OP3(11.24)NRS 4점NRS 3점NRS 3점NRS 3점NRS 2점- 대상자는 11/23부터 통증 호소가 감소하였고 11/24 NRS 2점으로 감소하였다.(간호목표달성함)#2. 수술후 통증과 관련된 수면 양상 장애자료주관적“수술하고 나서 아프니깐..못자겠어”객관적- 2017.11.21 Vaginal hysterectomy 수술수술직후(11.21)수술 후12시간#OP1(11.22)#OP2(11.23)#OP3(11.24)NRS 4점NRS 3점NRS 3점NRS 3점NRS 2점- NRS점수- 아침에 피곤해보이는 듯한 모습이 보임- 낮에 낮잠을 자는 모습이 보임간호목표- 단기: 대상자는 3일 이내로 6시간이상 수면을 취한다.- 장기: 대상자는 퇴원시까지 수면양상장애를 경험하지 않는다.간호계획1. 통증이 있을 시 PCA를 사용하도록 교육한다..2. 수면양상장애의 증상과 징후를 사정한다(잠드는데 어려움, 충분한 수면의 느낌이 없음, 잦은 하품,기면, 불안정)3. 낮 동안의 수면 시간을 줄이도록 한다4. 식사시간을 제외한 후 취침 전, 수면에 도움이 되도록 가벼운 운동을 권장한다.5. 잠자리에 누워 심호흡과 함께 이완요법을 실시하도록 교육한다.6. 밤에 수면시 조용하고 편안한 환경을 제공한다.이론적 근거1. PCA는 통증을 경감시켜 수면이 잘이루어지도록 한다.2. 수면장애의 증상과 징후, 수면습관을 파악함으로써 대상자의 수면문제를 파악할 수 있다3. 낮잠은 대상자의 수면리듬을 깨뜨릴 수 있다.4. 낮 동안의 활동과 가벼운 운동은 수면에 도움이 될 수 있다.5. 심호흡과 이완요법은 긴장을 완화시키고 평온함을 유도하여 편히 수면할 수 있게 해준다.6. 조용하고 편안한 환경은 심신을 안정시켜 수면을 잘 이루어지도록 한다.간호중재1. 밤에

의/약학| 2018.02.26| 14페이지| 2,000원| 조회(1,861)

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정신간호 실습Communication Skill

Communication Skill대상자의 언어적, 비언어적 행동학생의 언어적, 비언어적 행동이론적 근거/학생의 분석“하나님을 체험한 사람에게는 마귀소리가 들려요”“최OO님은 마귀를 체험하신건가요?”망상과 환청이 있는 환자를 재진술을 통해 환자가 스스로 자신의 말이 진실인지 확인하도록 하였다. 그리고 환자에게 이곳에는 마귀가 없음을 말해줌으로써 현실감을 제공하여 현실에 접할 수 있도록 노력하였다.“제가 밥을 먹을 수가 없는 상황이예요, 마귀와의 전쟁 중이거든요”“마귀와의 전쟁이라는 것은 어떤 것을 말씀하시는 거죠?”“제가 밥을 먹지 않고 굶어야 마귀가 제 몸에서 떨어져 나가요 하나님이 그렇게 하라고 시키셨어요”“하나님이 말씀하시는게 들리나요?”“이곳에는 환자분들과 저밖에없어요”(감기가 걸린상태) “마귀 때문에 삼키면 목이 아파요, 이건 감기 때문이 아니예요”“마귀때문이 아니라서 약을 먹으면 괜찮아지실거예요”“병원에 있어서 답답하고, 이곳을 빨리 벗어나고 싶어요.“아무것도 하고 싶지 않아요”

의/약학| 2018.02.26| 1페이지| 1,000원| 조회(60)

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