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정신간호 Case 간호과정 2개 ( 중독 / AD )

정신 간호 사례연구 보고서( Alcohol dependence )실습기간사례 개입일개입기간개입횟수실습과목실습장소수련지도요원수련생사 례 연 구Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성 별 /나 이M / 55결 혼 형 태미혼학 력중학교 중퇴직 업무직종 교무교경 제 상 태경제 상태 : 하의 료 보 장의료급여 1종월 평균수입 :기초생활수급비 45만원주 거 형 태월세 / 동거인 X장 애 등 록무진 단 명Alcohol dependence진 단 병 원정 보제 공 자본인사 례개 입 기 간2. 현재의 병력1) 의학적 진단명Alcohol dependence2) 주호소과한 음주 / 우울 / 불안 / 수면장애- 15살 : 처음으로 음주 시작했다고 함.- 23살 : 지속적으로 친구들과 어울려 술 마시러 다녔으며 어머니께서 술값을 주지 않으면 짜증내고 예민 한 모습 보였다고 함. 어머니가 직장을 구할 것을 재차 권유하였으나 거부하여 제대로 된 경제 생활 하지 못했다고 함.- 31살 : 경제적인 지원을 끊고 어머니의 지인 공장에서 일하도록 하였으나 술 마시고 다음날 출근하지 않거나 숙취로 인해 제대로 일을 하지 못하는 등 제대로 일해보지도 못 하고 얼마 안돼서 그만 두었다고 함.- 40살 : 밖에 나가지 않고 하루 종일 집에서 술만 마시는 생활 이어졌다고 함. 술에 취해 소리를 지르거 나 집을 잘못 찾아 옆집 문을 두드리는 등 여러 차례 민원이 들어와 어머니의 설득 끝에 청주 의료원 외래 방문하여 Alcohol Dependence 진단받았다고 함. 병원 측에서 입원 권유하여 입원치 료 받았고 이후 행동 조절 되지 않아 여러 차례 입·퇴원 반복했다고 함.- 내원 2주 전 : 의료원 퇴원 후 일주일이 지나고 나서부터 또 다시 술에 취해 일하고 있는 어머니에게 전 화하여 “술이 없다.” “술 사와라.” 등 막말 퍼붓는 모습 보였다고 함.- 내원 2일 전 : 지속적으로 음주 문제 일으켜 장기간 입원할 병원을 찾던 중 지인의 소개로 충북병원 알 게 되어 내원 후 입원함.3) 현병력3. 과거병력1) 유병기간 시고는 어머니에게 화를 내고 폭력적인 모습을 자주 보이셔서 그 때마다 대상자는 이불 밑에 숨어있었다고 함.학령전기~ 학령기어머니는 일을 나가시고 아버지는 친구들과 놀러 다니며 집에 잘 들어오지 않으셔서 형들과 집에서 지내는 시간이 많았는데 주로 큰형이 챙겨주셨다고 함.초등학생이 되어서는 친구들과 잘 어울리지 못하고 겉도는 모습 보였다고 함. 운동을 좋아하여 유일하게 운동 시간에만 친구들과 교류가 있었다고 함.청소년기중학교에 입학한 후 흔히 잘 나가는 친구들을 사귀고 나서부터 다른 학우들을 괴롭히고 다녔으나 같이 어울려 다니던 친구의 축구공을 훔친 것이 들통나 왕따를 당하게 되었다고 함. 왕따를 당하면서 친구들에게 많이 맞기도 하고 괴롭힘도 당하면서 중학교를 중퇴하고자 마음을 먹었다고 함.중학교 중퇴 이후 사람을 대하는 것이 어려워져 밖에 나가지 않고 집에서만 생활하게 되었는데 집에서 특별히 할 것도 없고 공허한 마음이 들어 그 때 처음 술을 접하게 되었다고 함.성인초기~ 현재20살이 되었을 때 생활비가 필요하여 처음 아르바이트를 하게 되었는데 일당의 절반은 술을 마시는데 사용되었고 얼마 못가 그만 두었다고 함.23살 때 지속적으로 친구들과 어울려 술 마시러 다녔으며 어머니께서 술값을 주지 않으면 짜증내고 예민한 모습 보였다고 함. 어머니가 직장을 구할 것을 재차 권유하였으나 거부하여 제대로 된 경제생활 하지 못했다고 함31살 때 경제적인 지원을 끊고 어머니의 지인 공장에서 일하도록 하였으나 술 마시고 다음날 출근하지 않거나 숙취로 인해 제대로 일을 하지 못하는 등 제대로 일해보지도 못 하고 얼마 안돼서 그만두었다고 함.40살 때부터 밖에 나가지 않고 하루 종일 집에서 술만 마시는 생활 이어졌다고 함. 술에 취해 소리를 지르거나 집을 잘못 찾아 옆집 문을 두드리는 등 여러 차례 민원이 들어와 어머니의 설득 끝에 청주 의료원 외래 방문하여 Alcohol Dependence 진단받았다고 함. 병원 측에서 입원 권유하여 입원치료 받았고 이후 행동 조절 되지 않아 여러에 소홀하고 경제 활동도 거의 하지 않았다고 함. 가끔 술에 취해 들어와서는 어머니에게 폭력을 휘두르는 모습 보였다고 함. 그 모습이 무서워 아버지와 가까이 하지 않았다고 함. 자식들에게는 폭력을 휘두르진 않았으나 무관심하였다고 함.67세에 위암으로 사망하였다고 함.어머니돈을 벌지 않는 아버지를 대신하여 시장에서 장사를 하며 삼형제를 키웠다고 함. 어려운 가정형편과 남편의 폭력에도 자식들에게는 아무렇지 않은 모습을 보이려 노력했다고 함. 형제들 중에 유일하게 엇나가는 대상자를 항상 걱정하였고 79세의 나이에도 시장에서 장사를 하며 대상자의 뒷바라지를 한다고 함.첫째 형일하느라 바쁜 어머니와 밖에 나가 들어오지 않는 아버지를 대신하여 동생들을 돌봐주었다고 함. 원채 심성이 착하고 머리가 좋아 주변에서 칭찬이 자자하였으나 어려운 가정형편으로 인해 고등학교 진학을 포기하고 돈을 벌기 위해 17살 때부터 일을 시작했다고 함. 돈을 벌면서 어머니와 함께 동생들 뒷바라지를 하였고, 결혼 후에도 어머니와 동생들에게 지속적으로 도움을 주었다고 함. 65세에 나이에 횡단보도를 건너다 사고가 나서 사망하였다고 함. 대상자는 형의 사망으로 큰 충격을 받았다고 함.둘째 형독립적인 성격으로 어릴 때부터 혼자 있는 것을 좋아했다고 함. 형제들과는 잘 어울렸으나 성인이 되던 해에 독립하여 가정을 이루고는 연락이 뜸해졌다고 함. 화물차 운전을 하다 건강악화로 인해 현재는 쉬고 있다고 함.Ⅱ. 정신건강상태 검진 ( MSE : Mental Status Examination )1. 외모, 행동, 태도일반적 외모머리가 짧고 건장한 체격에 비교적 청결한 모습임.행 동특별한 행동변화 없으나 활동량 부족함.태 도비교적 협조적이며 대화를 이어나갈수록 호의적인 모습임.언 어적당한 속도에 적당한 톤으로 이야기함. 가끔 말하다 멈춰 곰곰이 무언갈 생각하는 모습 보임.2. 사고1) 사고의 내용 : normal2) 사고의 형태 및 흐름 : normal3. 지각 : normal4. 감정1) 기분 (mood) : .”- Recent memory (+) : “병원 오기 전에 어머니께서 우는 모습을 보았어요.”- immediate memory (+) : “아까 그 선생님이 수간호사 선생님인가요?”4) 주의 집중력 및 계산 능력 : stable5) 추상적 사고 (+)6) 판단력 (+)7) 병식 (-) : “어머니께서 잠시 쉬라고 데려오셨어요.”6. 정신상태 요약전반적으로 특이점 없으나 우울과 불안한 감정 느끼고 병식이 없어 재발 위험성이 커보임.활력징후혈압: 130/80mmHg, 체온: 36.8℃, 맥박: 89회/분, 호흡: 20회/분신장/체중164cm / 72kg음 주소주 3~4병/일담 배4까치/일커 피2잔/일배 설양호배 뇨양호알러지-치 아양호식 사양호수 면거의 못 잠Ⅲ. 신체상태 검진* 신체상태 요약 : 지나친 음주로 인해 항상 피곤해하고 식사 후에는 조는 모습 자주 관찰됨. 그 외에 특이사 항 없음.Ⅳ. 사회경제적, 영적 기능 사정- 사회 경제적 : 젊었을 땐 주변에 같이 어울리며 술 마시는 친구들이 많았는데 나이가 들고 다들 결혼을 하게 되면서 하나둘씩 멀어졌다고 함. 어머니의 권유로 공장에서 처음이자 마지막으로 직 장생활 시도하였으나 술로 인해 오래가지 못했고 어머니에게 경제적인 지원을 받으며 생활 했다고 함.- 영적 : 종교생활 일체 하지 않음.Ⅴ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료약 명용 량투약 목적Loravan 1mg1mg - 1mg - 2mg - 0- 신경증에서의 불안·긴장·우울 완화- 정신 신체장애에서의 불안·긴장·우울 완화Youngbiwon Tab1T - 0 - 0 - 0- 육체피로, 임신, 수유기, 병중·병후의 체력저하 시의 비타민 B1의 보급- 알코올 환자의 베르니케-코르사코프 증후군의 예방Alpha Ursa Soft Cap1mg - 1mg - 1mg - 0- 만성 간질환의 간 기능 개선- 간 기능 장애에 대한 육체피로, 전신권태 증상의 개선Uninechol Tab0.5T - 0 - 0.5T - 0- 수술 후 또는 분만 후 기능성 요 정체, 방광의 신련1) 월 2회 이상 다니는 모임이나 단체 (종교 포함) : 없음.2) 교우관계 : 같이 어울리며 돌아다니던 친구가 있었지만 지금은 없다고 함.Ⅶ. 간호과정1. GAF score : 70-61 ( 평가일 : 2021.04.05 )2. 간호과정1) 간호진단 목록 및 우선순위(1) 대처능력 부족과 관련된 비효율적 대처(2) 불안과 관련된 수면양상 장애2) 간호과정사 정주관적 자료객관적 자료“술을 끊으려고 생각해 본 적은 있는데 매번 실패했어요. 자신이 없어요.”“힘들 때 술 외에는 기댈 곳이 없어요.”- 스트레스에 대한 도피처로 술을 먹는다 고 표현함.- 알코올 남용으로 청주 의료원 여러 차례 입·퇴원 반복함.- 피검사 결과 간수치가 높게 check됨.( GOT : 86U/L, GPT : 67U/L )간호진단대처능력 부족과 관련된 비효율적 대처간호목표? 장기 목표- 대상자는 1달 이내에 음주 시 신체·정신적인 손해와 이익에 대해 표현한다.- 대상자는 1달 이내에 음주가 신체에 미치는 악영향을 알고 술을 끊을 것이라고 표현한다.? 단기 목표- 대상자는 5일 이내 지나친 음주가 신체에 미치는 영향을 알고 말로 설명할 수 있다.- 대상자는 5일 이내 스트레스 방안으로 음주가 아닌 다른 방법을 찾는다.간호중재간호계획간호중재이론적 근거1. 대상자의 음주 양상에 대해 사정한다.1) CAGE 검사를 시행한다.2) 검사 결과를 대상자에게 설명한다.3) 혈액 검사를 실시하여 간수치를 확인한다.4) 간수치 결과를 대상자에게 알린 후 수치가 의미하는 것이 무엇인지에 대해 설명한다.5) 신체 변화를 확인하기 위해 1개월 후한 번 더 실시할 것을 대상자에게 알린다.CAGE는 알코올 남용을 선별하는 간단하고 신뢰성이 높은 도구이다.혈액 검사를 통해 음주로 인한 간 기능 상태의 변화를 확인 할 수 있다.2. 스트레스에 대처하는 방법에 대해 교육한다.1) 신체 활동을 통해 음주 욕구 일정 부분 해소될 수 있음을 교육한다.2) 원내에서 실시하는 운동요법 프로그램에 참여하도록 격려한다.3) 식후.

의/약학| 2022.01.28| 9페이지| 5,000원| 조회(201)

case, ad, 사례보고서, 정신건강간호, 중독 간호과정

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정신간호 Case 간호과정 2개 ( 아동,청소년 / Bipolar )

정신 간호 사례연구 보고서( Bipolar affective disorder )실습기간사례 개입일개입기간개입횟수실습과목실습장소수련지도요원수련생사 례 연 구Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성 별 /나 이F / 18결 혼 형 태미혼학 력중졸 ( 고등학교 재학중 )직 업고등학생종 교무교경 제 상 태경제 상태 : 중상의 료 보 장건강보험한달 용돈 : 20만원주 거 형 태동거인 ( 엄마, 아빠, 언니 )장 애 등 록무진 단 명Bipolar affective disorder진 단 병 원정 보제 공 자본인사 례개 입 기 간2. 현재의 병력1) 의학적 진단명Bipolar affective disorder2) 주호소불안 / 우울 / 자해 ( 손을 긋고, 손으로 목을 조르는 행동 ) / 자살 시도 ( 다리에서 투신 시도 ) / 주위에서 자신을 비웃는다고 표현하며 감정 기복이 심하고 충동조절이 어려움.- 12살 : 학습지 교사가 성적으로 조숙하다는 말을 보호자에게 함.- 13살 : 강박증, 우울증, 음성틱으로 을지대학교 병원 정신과 외래 방문하며 치료 시작함.- 14살 : 손가락, 입술주변을 손으로 뜯는 자해행동 보임.- 15살 : 캐나다로 유학가게 되었으며 유학 생활동안 자해행동 보이지 않음.- 17살 : 귀국하게 되어 귀국 후 5개월 후부터 다시 손가락 뜯는 자해행동 보이고 날카로운 물건으로 피부 를 베는 자해행동 보임.- 18살 : 양극성 장애, 뚜렛 증후군으로 사회적 의사소통 어렵고 음성, 행동 틱 있어 세종 충남대학교 병원 에서 외래치료 받음.- 내월 9개월 전 : 자살 목적은 아니었으나 눈썹 칼로 wrist cutting 시도함.- 내원 5개원 전 : SNS에서 알게 된 남자들이 나체 영상을 요구하면 무분별하게 영상을 보냄. 당시 입원 권유 받았으나 환자, 보호자가 입원 원하지 않아 입원하지 않음.- 내원 3개월 전 : 정신과약 제대로 복용하지 않음. 기계가 윙 하는 소리가 들려 수시로 자신의 머리를 침.- 내월 2개월 전 : 깨진 거울 조각으로 손가락을 베어 자살 시도함.m 가량의 강에 투신자살 하기 위해 다리를 올라가는 모습을지 나가던 행인이 발견하였고 경찰 출동하여 제지함. 경찰서에서 아버지의 모습이 보인다고 지속적으로 주장하는 모습 보임.- 현재 : 국립공주병원 내원하여 환자, 보호자 동의하에 입원함.3) 현병력3. 과거병력1) 유병기간 : 약 7년 ( 2016년~2021년 )2) 입원력 : 무3) 자살시도력 :- 1차 ( 2021.07 ) : 깨진 거울 조각으로 손가락 베어 시도- 2차 ( 2021.08 ) : 거주하는 아파트 단지 내 옥상에서 투시하려 했으나 문이 잠겨 있어 시도하지 못함.- 3차 ( 2021.09 ) : 다리 위로 올라가 투신자살 시도하였으나 지나가던 행인의 신고로 경찰에게 제지당함.4) 타과 질병력 : 무4. 발달력- 병전성격 : 매우 활발하고 밝은 편영아및초기 아동기2003년, 2녀 중 둘째로 태어남. 원하던 임신이였으며 임신 중 산모와 태아 문제 없었음. 만삭에 자연 분만하였고, 주산기에 특별한 질환은 없었으며 잠도 잘 자고 순했다고 함. 어머니와 잠시 떨어져 있는 동안에도 심하게 울거나 보채는 일 없었고 모유수유를 하였으며 걸음마와 말 배우기, 대소변 가리기 등에서 발달 장애는 없었다고 함. 주로 어머니가 양육하였다고 함.학령전기미숙아로 태어나 학교를 1년 늦게 들어갔음. 굉장히 긍정적인 아이였다고 함.학령기초등학교 3학년 때 친구들이 비밀을 이야기하면 그걸 다른 사람들에게 이야기를 했다고 함. 가족들은 심각하게 생각하지 않았음.초등학교 4학년 때부터 교우 관계가 원만치 못했다고 함.초등학교 5학년 때 학교에 방문한 위클래스 교사가 대상자가 성적으로 조숙하다는 말을 보호자에게 이야기하였다고 함.초등학교 6학년 때부터 ‘강박증, 우울증, 음성틱, 투렛, ADHD’ 으로 을지대학교 병원 정신과에서 외래치료를 받았으나 증상 호전되지 않았다고 함. 학교생활과 일상생활에는 큰 문제는 없었다고 함.청소년기중학교 1학년 때 자살 목적은 아니었으나 손가락, 입술 주변, 피부를 손으로 뜯는 자해행동 보였음.중 왔다고 함.2020년 5월~8월 말까지 학교를 가지 않았다고 함.2020년 8월 24일 거리상의 문제로 세종 충남대학교 병원에서 진료를 시작했다.내원 1년 전(고등학교 2학년), 세종 충남대학교 병원에서 “양극성 정동 장애＂로 처음 진단을 받음. 욱하고 화내는 모습이 심해졌으며 뚜렛 증후군으로 사회적 의사소통이 어렵고 음성/행동 틱이 있어 외래치료 받았다고 함.내원 9개월 전부터 자살 목적은 아니었으나 눈썹 칼로 wrist cutting 하였다고 함. 자해 행동에 대해서 가족들이 대화를 하면 환자는 회피, 자신의 행동에 대해 적극적으로 부인했다고 함. 학교생활에서 겉으로는 좋아진 모습을 보였으나 일상생활에서 자기 관리가 안 되는 모습 지속적으로 보였다고 함.5. 가족력1) 가계도2) 가족관계아버지과거 정신과 치료경력 있으나 정확한 병명은 알지 못함. 공무원으로 재직중이며 무뚝뚝하고 자식에게 무관심하고 권위적이며 엄하게 대한다고 함. 평소 이상행동을 보이는 대상자를 못마땅하게 생각했다고 함.어머니결혼 전 공기업 근무하다가 결혼 후 전업주부로 집안일 및 아이들 돌보는 일을 한다고 함. 가족에게 헌신적이며 가족 중 그나마 대상자의 마음을 알아주는 사람이라고 함.언니고등학교 졸업 후 대학교에 다니고 있다고 함. 어릴 적 사이가 좋았으나 성장하며 대상자와 거리가 멀어졌고 은근히 대상자를 깔보는 성향이 있다고 함.Ⅱ. 정신건강상태 검진 ( MSE : Mental Status Examination )1. 외모, 행동, 태도일반적 외모단발 머리에 또래보다 작고 아담한 체격임. 비교적 깔끔함.행 동안절부절 하고 의미 없는 행동을 반복함.태 도경계하는 모습 보이나 협조적인 태도 보임.언 어말이 빠르고 간간히 혼잣말을 함.2. 사고1) 사고의 내용- persecutory delusion (+) : "부모님이나 주변 친구들이 나에 대한 안 좋은 소문을 내요.“- suicide idea (+) : “살고 싶지 않아요. 죽고싶어요.”2) 사고의 형태 및 흐름 : normal3. 지각 - “국립공주병원이요.” / P (+) - “실습하시는 선생님이요.”3) 기억력- Immediate memory (+) : “어릴 때 대전 엑스포에 놀러간 적이 있어요.”- Recent memory (+) : “최근에 만났던 오빠가 키가 컸어요.”- immediate memory (+) : “5시에 집에 가신다고 하셨어요.”4) 주의 집중력 및 계산 능력 : stable5) 추상적 사고 (+) : “계속 메모하시던데, 공부도 잘하시겠어요.”6) 판단력 (+) : “지금 잠들면 이따가 밤에 못자요.”7) 병식 (-) : “제가 여기 왜 있는지 모르겠어요. 엄마, 아빠가 2주만 쉬고 있으라고 했어요.”6. 정신상태 요약대체적으로 면담에 협조적인 모습 보이나 안절부절 하지 못하고 감정기복 심하여 상기되어 이야기 하다가도 대화 중간 중간 우울해 하는 모습 보임. 새로운 사람에 대한 호기심과 경계심을 동시에 가지고 있으며 가족이나 친구들에 대한 이야기를 할 때 부정적이거나 회피하는 모습 보임.활력징후혈압: 102/71mmHg, 체온: 36.8℃, 맥박: 74회/분, 호흡: 20회/분신장/체중144cm / 38.75kg음 주소주, 맥주 - 1병/2주담 배-커 피-배 설양호배 뇨양호알러지-치 아양호식 사양호수 면거의 못잠Ⅲ. 신체상태 검진* 신체상태 요약 : 특이점 없으나 불안한 정서 상태로 인해 망가진 수면 패턴으로 인해 밤에 잠에 들지 못하고 낮에 조는 모습 보임.Ⅳ. 사회경제적, 영적 기능 사정- 사회 경제적 : 공무원인 아버지와 공기업에서 근무하셨던 어머니로 인해 대상자와 언니 모두 다 캐나다로 유학을 다녀올 정도로 풍족한 생활을 함. 대상자가 이상행동을 보이고 나서부터는 대상자에 대한 경제적인 지원을 제약했다고 함.- 영적 : 가족 모두가 무교로 해당 없으며 과거 할머니를 따라 절에 몇 번 간적이 있다고 함.Ⅴ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료약 명용 량투약 목적Abilify Tab 5mg5mg - 0 - 0 - 0- 양극성 장애와 관련된 급성 조증 및 혼재 지체계1. 동거하며 돌보는 사람 : 부모님1) 돌보는 가족에 대한 만족감 : 불만족 ( “엄마, 아빠는 저를 매일 감시하고 억압하려고만 해요.” )2) 환자를 포함한 동거가족 : 언니 ( 환자에게 무관심하며 무시하는 성향이 있음. )2. 지역사회활동 및 자원관련1) 월 2회 이상 다니는 모임이나 단체 (종교 포함) : 없음.2) 교우관계 : 학교 친구들과 잘 어울리지 못하고 SNS로 만난 성인 남성들과 잦은 만남 가짐.3. 강점 및 취약점강 점취 약 점- 약 복용의 효과가 선명하게 나타난다.- 기저질환이 없다.- 가족들이 환자의 치료를 위해 적극적으로 협조한다.- 젊은 나이로 미래에 대한 선택에 폭이 넓으며 본인도 미래에 대한 고민을 하고 있다.- 부모님의 경제 상태가 양호하여 경제적 문제가 생길 가능성이 적다.- 투약에 대한 거부반응을 보인다.- 환경 변화에 예민하다.- 새로운 사람에 대한 경계심을 가지고 있다.- 가족들에 대한 부정적인 시선을 가지고 있다.- 또래들과 잘 어울리지 못한다.Ⅶ. 간호과정1. GAF score : 50-41 ( 평가일 : 2021.09.29. )2. 간호과정1) 간호진단 목록 및 우선순위1) 우울감과 관련한 자살 위험성2) 불안과 관련한 수면양상 장애2) 간호과정사 정주관적 자료객관적 자료“제가 왜 병원에 갇혀 있어야 하는지 모르겠어요. 차라리 죽는게 더 편할 것 같아요.”“이 높이에서 뛰어내리면 사람이 죽을까요?”- 3번의 자살시도 경험 있음.( 유리 조각으로 손가락 베기 / 옥상 및 다리 위에서 투신자살 시도 )- BDI 심리검사 점수 : 25점간호진단우울감과 관련된 자살 위험성간호목표? 장기 목표- 1개월 내에 BDI 심리검사 점수가 15점 이하로 떨어진다.- 대상자는 입원기간 동안 자살시도를 하지 않는다.? 단기 목표- 대상자는 1주일 이내 자해 및 자살시도를 하지 않는다.- 대상자는 자살사고가 생기는 경우 직원에게 말로 표현하여 도움을 요청한다.간호중재간호계획간호중재이론적 근거1. 대상자와지지적 신뢰관계를 형성한다.1).

의/약학| 2022.01.28| 10페이지| 5,000원| 조회(299)

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정신간호 Case 간호과정 2개 ( 성인 / MDD )

정신 간호 사례연구 보고서( Major depressive disorder )실습기간사례 개입일개입기간개입횟수실습과목실습장소수련지도요원수련생사 례 연 구Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성 별 /나 이M / 57결 혼 형 태기혼학 력고졸직 업무직종 교무교경 제 상 태경제 상태 : 중의 료 보 장건강보험월 평균수입 : 무주 거 형 태자가 / 동거인 ( X )장 애 등 록무진 단 명Major depressive disorder진 단 병 원정 보제 공 자본인사 례개 입 기 간2. 현재의 병력1) 의학적 진단명Major depressive disorder2) 주호소우울 / 불안 / 자살 사고 / 수면장애- 내원 6개월 전 : 아내가 잠시 집을 비운 사이 딸과 사소한 문제로 말다툼이 일어났는데 본인도 모 르게 흥분하여 살짝 밀친다는 것이 그만 벽에 얼굴이 부딪혀 상처가 생겼다고 함. 딸 이 가정폭력을 당했다며 아내에게 이야기하였고 오해한 아내가 딸을 데리고 친정으로 갔다고 함.- 내원 3개월 전 : 아내에게 해명을 하였으나 들어주지 않았고 별거하는 기간 길어져 극심한 스트레스를 받았으나 혈액암으로 투병 중인 어머니를 간병하느라 스트레스를 해소할 여유가 없었 다고 함.- 내원 2주 전 : 우울감과 불안감을 느껴 제대로 잠을 이루지 못했다고 함. 사촌동생의 권유로 충북대학교 병원 정신과 방문하여 우울증 진단 받고 약 처방 받았다고 함.- 내원 2일 전 : 정신과 약 제대로 복용하지 않아 증상 악화되었고 죽고 싶다는 생각이 자꾸 들 어 일상생활을 유지하기 힘들었다고 함.- 현재 : 입원의 필요성 느껴 본인 동의하에 입원함.3) 현병력3. 과거병력1) 유병기간 : 약 2주 ( 2021.05 )2) 입원력 : 무3) 자살시도력 : 무4) 타과 질병력 : 고지혈증4. 발달력- 병전성격 : 소심하고 감정 표현에 서툴렀다고 함.영아및초기 아동기진천에서 3남 1녀 중 첫째로 태어났다고 함. 시골에서 농사를 짓는 아버지 밑에서 평범하게 자랐다고 함.학령전기~ 학령기아버지와 어머니께서 농사일로 다니며 안정적인 생활 유지하지 못했다고 함.당시 만나던 여자가 있었는데 부모님이 반대를 하면서 헤어지게 되었고 지금의 아내와 선을 봐 결혼을 하게 되었다고 함. 처음에는 아내와 잘 지냈으나 결혼 생활을 이어나가면서 일을 하고 오면 수고했다는 말 한마디 없는 무심한 모습에 서운함을 많이 느꼈고, 아내가 경제관념도 없고 살림도 잘 할 줄 몰라 자주 다퉜다고 함. 다투는 도중 욱하는 성격으로 인해 밥상을 엎거나 1~2회 정도 폭력을 사용한 적이 있어 아내가 3~4번 정도 친정에서 지내며 별거를 한 적이 있다고 함. 당시에는 대상자가 사과를 하면 금세 풀려 다시 잘 지냈다고 함. 결혼 후 중소기업을 다니며 정착하였지만 현재는 명예 퇴직한 상태라고 함.결혼 생활 동안 아들 둘과 딸 하나를 가졌는데 아들들은 어렸을 때는 가까이 지냈으나 성인이 되고 난 후 각자 타지로 가 직장생활을 하면서 연락이 뜸해졌다고 함. 딸은 아내와 성격이 비슷하여 대상자와 자주 다툼이 있었다고 함.내원 6개월 전, 아내가 잠시 집을 비운 사이 딸과 사소한 문제로 말다툼이 일어났는데 본인도 모르게 흥분하여 살짝 밀친다는 것이 그만 벽에 얼굴이 부딪혀 상처가 생겼다고 함. 딸이 가정폭력을 당했다며 아내에게 이야기하였고 오해한 아내가 딸을 데리고 친정으로 갔다고 함.내원 3개월 전, 아내에게 해명을 하였으나 들어주지 않았고 별거하는 기간 길어져 극심한 스트레스를 받았으나 혈액암으로 투병 중인 어머니를 간병하느라 스트레스를 해소할 여유가 없었다고 함.내원 2주 전, 우울감과 불안감을 느껴 제대로 잠을 이루지 못했다고 함. 사촌동생의 권유로 충북대학교 병원 정신과 방문하여 우울증 진단 받고 약 처방 받았다고 함.내원 2일 전, 정신과 약 제대로 복용하지 않아 증상 악화되었고 죽고 싶다는 생각이 자꾸 들어 일상생활을 유지하기 힘들었다고 함. 입원의 필요성 느껴 본인 동의하에 입원함.5. 가족력1) 가계도2) 가족관계아버지시골에서 농사를 지으며 생계를 이어나가셨다고 함. 무뚝뚝하고 두루 뭉실한 성격이셨다고 여동생 1명마을에 또래 친구들이 없어 동생들이 태어난 후부터는 동생들과 자주 어울려 다니며 놀았다고 함. 어릴 때는 장남인 대상자를 잘 따랐으나 다들 성인이 되고 각자 먹고 살기 바빠지면서 연락이 뜸하다고 함. 멀리 타지로 시집을 간 막내 여동생을 제외하고는 명절마다 얼굴을 본다고 함.아내부모님의 반대로 당시 만나던 여자와 헤어지면서 선을 통해 지금의 아내를 만나 결혼하게 되었다고 함. 처음에는 아내와 잘 지냈으나 결혼 생활을 이어나가면서 일을 하고 오면 수고했다는 말 한마디 없는 무심한 모습에 서운함을 많이 느꼈고, 아내가 경제관념도 없고 살림도 잘 할 줄 몰라 자주 다퉜다고 함. 다투는 도중 욱하는 성격으로 인해 밥상을 엎거나 1~2회 정도 폭력을 사용한 적이 있어 아내가 3~4번 정도 친정에서 지내며 별거를 한 적이 있다고 함. 당시에는 대상자가 사과를 하면 금세 풀려 다시 잘 지냈다고 함.최근 불미스러운 사건으로 별거중이라고 함.아들 2명큰 아들은 공무원으로 타지에 있는 동사무소에서 일하고 있고, 작은 아들은 서울에서 학원 강사를 하고 있다고 함.부족함 없이 키웠다고 생각하였는데 현재 각자 살기 바빠 연락이 거의 없고 집안일에 무관심하여 서운함을 느낀다고 함. 막내딸과는 간간히 연락을 주고받는 걸로 알고 있다고 함.딸막내딸로 태어나 어릴 적부터 많이 예뻐하였으나 크면서 아내와 성격이 비슷해지면서 많이 다퉜다고 함. 최근 입시 문제로 다투는 와중 불미스러운 일이 생겨 아내와 함께 아내의 친정에 가있다고 함. 대상자의 연락은 일체 받지 않는다고 함.Ⅱ. 정신건강상태 검진 ( MSE : Mental Status Examination )1. 외모, 행동, 태도일반적 외모작은 키에 왜소한 체형임. 외관은 비교적 깔끔함.행 동활동량 부족하고 한숨을 자주 쉬는 모습임.태 도비교적 협조적인 모습 보이나 면담 진행 중 자신은 억울하다며 흥분한 모습 보임.언 어대체적으로 차분한 목소리로 느리게 이야기 하나 감정이 격양되면 말이 빨라지는 모습임.2. 사고1) 사고의 내용- - “올해는 2021년이죠.” / P (+) - “충북 정신병원이요.” / P (+) - “간호사 선생님이요.”3) 기억력- Remote memory (+) : “어릴 때 동생들과 여름이면 동네 개울가에서 놀곤 했어요.”- Recent memory (+) : “몇일 전에 정신과 약을 처방받았는데 먹기가 싫더라고요.”- immediate memory (+) : “아까 저녁시간이 4시라고 하셨죠?”4) 주의 집중력 및 계산 능력 : stable5) 추상적 사고 (+)6) 판단력 (+)7) 병식 (+) : “자꾸만 죽고 싶다는 생각이 들어서 입원하게 되었어요.”6. 정신상태 요약전반적인 상태 양호하나 우울이나 불안으로 인해 감정기복 심하고 자의적인 표현 거의 없는 모습임. 다른 사람과의 대인관계에 회피적인 성향도 보임.활력징후혈압: 135/72mmHg, 체온: 36.8℃, 맥박: 60회/분, 호흡: 20회/분신장/체중164cm / 65kg음 주-담 배-커 피-배 설양호배 뇨양호알러지-치 아양호식 사소화불량 있어 잘 먹지 못함.수 면거의 못 잠Ⅲ. 신체상태 검진* 신체상태 요약 : 전반적인 상태 양호하나 스트레스성 위염으로 소화불량 호소하여 식사 제대로 하지 못하고 불안으로 인해 잠을 제대로 자지 못함.Ⅳ. 사회경제적, 영적 기능 사정- 사회 경제적 : 고등학교 졸업 후 여러 직장을 옮겨 다니며 안정적인 생활을 하지 못하여 자신감이 매우 결여 되어 있는 상태이며, 현재는 수입이 거의 없고 사촌동생의 도움으로 생활하고 있다고 함. 이로 인해 투병중인 어머니를 부양하지 못하는 것에 대해 죄책감 느끼고 있음.- 영적 : 아내가 교회를 다니는데 교회 사람들이 아내에게 자신과 이혼하라고 바람을 넣고 있다고 생각하 여 교회에 대한 이미지가 좋지 않다고 함.Ⅴ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료약 명용 량투약 목적Clonazepan Tab 0.5mg0.5mg - 0 - 0.5mg - 0- 간질 및 부분발작 (초점발작)- 원발성 및 2차적으로 전신화된 강직간대발작- 유·소아 간질시간을 보낸다고 함. )1) 돌보는 가족에 대한 만족감 : 사촌 동생에게 항상 고맙고 미안한 마음을 가지고 있다고 함.2) 환자를 포함한 동거가족 : X2. 지역사회활동 및 자원관련1) 월 2회 이상 다니는 모임이나 단체 (종교 포함) : 없음.2) 교우관계 : 가끔 고등학교 동창들과 만나 시간을 보낸다고 함.3. 강점 및 취약점강 점취 약 점- 꼼꼼한 성격으로 개인위생 관리가 철저함.- 사촌동생이 경제적으로나 심리적으로 지지해주고 있음.- 약물 복용에 협조적인 태도 보이며 환자 스스로 병식이 있음.- 입원 후 다른 환자와 싸우는 모습 보이지 않음.- 자살에 대한 생각을 가진 적이 있음.- 스트레스에 취약하여 스트레스성 위염으로 소화불량 호소함.- 명예 퇴직 후 일정한 직업이 없음.- 수입이 없음.- 혈액암으로 투병중인 어머니가 계시며 아들들은 연락이 잘 안되고 아내와 딸은 친정에서 따로 지냄.- 감정기복 심하여 이야기 도중 욱하는 모습 보임.Ⅶ. 간호과정1. GAF score : 50-41 ( 평가일 : 2021.05.24 )2. 간호과정1) 간호진단 목록 및 우선순위(1) 우울감과 관련된 자살 위험성(2) 불안과 관련된 수면장애2) 간호과정사 정주관적 자료객관적 자료“아내가 제 말을 들어주지 않아 힘들어요. 그냥 죽고만 싶어요.”“제 편은 세상에 없는 것 같아요. 계속 살아야 하는 건지 모르겠어요.”- 면담 도중 갑자기 말을 하지 않고 슬픈 표정 짓는 모습 자주 보임.- 고정되어있는 창문을 활짝 열려고 하는 모습 2번 정도 관찰됨.- BDI 심리검사 점수 : 31점간호진단우울감과 관련된 자살 위험성간호목표? 장기 목표- 1개월 내에 BDI 심리검사 점수가 15점 이하로 떨어진다.- 대상자는 입원기간 동안 자살시도를 하지 않는다.? 단기 목표- 대상자는 1주일 이내 자해 및 자살시도를 하지 않는다.- 대상자는 자살사고가 생기는 경우 직원에게 말로 표현하여 도움을 요청한다.간호중재간호계획간호중재이론적 근거1. 대상자와지지적 신뢰관계를 형성한다.1) 면담 전 면다.

의/약학| 2022.01.28| 10페이지| 5,000원| 조회(203)

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정신간호 Case 간호과정 2개 ( 성인 / SPR )

정신 간호 사례연구 보고서( Schizophrenia )실습기간사례 개입일개입기간개입횟수실습과목실습장소수련지도요원수련생사 례 연 구Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성 별 /나 이M / 30결 혼 형 태미혼학 력고등학교 중퇴직 업무직종 교무교경 제 상 태경제 상태 : 하의 료 보 장건강보험한 달 용돈 : 일정하지 않음.주 거 형 태전세 / 동거인 ( 형 )장 애 등 록무진 단 명Schizophrenia진 단 병 원정 보제 공 자본인사 례개 입 기 간2. 현재의 병력1) 의학적 진단명schizophrenia2) 주호소우울 / 불안 / 피해망상 / 불면- 내원 3개월 전 : 일용직 일자리를 그만두고 쉬게 되면서 평소에도 잔소리가 심하던 형이 ‘먹고 살기 위 해서는 일을 해야 한다’ 며 지속적으로 꾸짖었다고 함. 그로 인해 걱정이 많아지고 우울 감을 느끼기 시작했다고 함.- 내원 1개월 전 : 우울한 감정으로 인해 아무것도 하기 싫고 하루 종일 방안에서만 생활하였다고 함.- 내원 2주 전 : 밤에 잠을 자지 않고 형에게 ‘나는 동생이 될 자격이 없다’ 며 과거 초등학생 시절 친구에 게 성폭행을 당하거나 왕따를 당했던 이야기를 하며 눈물을 흘렸고, 자려고 누우면 어떤 남자가 자꾸 말을 걸어와서 제대로 잠을 자지 못했다고 함.- 내원 하루 전 : 증상 점차 악화되어 과거 조현병으로 고생하시던 어머니처럼 될까 무섭고 자꾸만 욕이 나올 것 같다며 심하게 불안해하는 모습 보여 형의 권유로 외래 방문하여 보호자 동의하 에 입원함.3) 현병력3. 과거병력1) 유병기간 : 약 3개월 ( 2021.01 ~ 2021.04 )2) 입원력 : 무3) 자살시도력 : 무4) 타과 질병력 : 무4. 발달력- 병전성격 : 어른들에게 늘 싹싹하고 밝은 태도로 주변 사람들이 많이 좋아했다고 함.영아및초기 아동기중산층의 평범한 집안에서 2남 중 둘째로 태어났다고 함. 특별한 건강문제 없이 주변 어른들의 예쁨을 받으며 자랐다고 함.학령전기~ 학령기내성적이고 속마음을 남에게 잘 표현하지 못하는 성격이지만 밝고친구가 대상자의 입에 성기를 집어넣는 등 성폭행을 가했다고 함.청소년기중학교 때 어머니가 환청을 호소하며 혼잣말 하고 가족들에게 공격적인 모습 보이기 시작했다고 함. 아버지는 어머니의 이런 모습이 싫다며 따로 생활하셨고, 형 또한 어린 나이에 병에 대한 지식과 대처능력이 부족하여 어머니를 병원에 데려가지 않았다고 함. 제대로 된 치료를 받지 못하여 어머니의 증상은 호전될 기미가 보이지 않았고 그런 어머니를 주로 대상자가 챙기고 보살피며 생활했다고 함. 아버지가 집을 나가시고 어머니가 정신질환을 앓게 되면서 실질적으로 형이 가장노릇을 하게 되었는데 그 때부터 대상자에게 늘 잔소리를 하고 때로는 폭력을 휘두르며 심하게 꾸짖는 일이 많아졌다고 함. 학교에서는 초등학교 때와 같이 여전히 외모로 인해 놀림거리가 되거나 따돌림을 당했고, 공부에는 특별히 관심이 없어 성적이 늘 하위권이었다고 함.중학교 졸업 후 실업계 고등학교에 진학하게 되었는데 고등학교 2학년 때 집안환경이 어려워져 자퇴를 하게 되었다고 함. 당시 어머니의 증상이 악화되어 동네에 있는 정신병원에 입원하게 되었고 형과 함께 일용직 일을 하며 생활했다고 함.19살 때 형이 군 입대를 하게 되면서 대상자 혼자 생계를 책임지게 되었는데 자퇴한 고등학생이 혼자 할 수 있는 일이 많지 않아 경제적으로 많이 힘들었다고 함.성인초기~ 현재형이 제대한 후 집에 돌아와 통장 잔액을 확인하게 되었는데 돈이 거의 없는 것을 확인하고는 자신이 집에 없는 동안 도대체 뭘 한 것이냐며 화를 내고 대상자를 심하게 때리며 ‘나가 죽어라.’ ‘살 자격이 없다.’ 등의 말들을 하였다고 함. 대상자는 큰 충격을 받아 갑자기 도로로 나가 가만히 서있는 등의 모습 보였고 놀란 형이 이후부터는 심한 욕설을 자제하였다고 함.군복무를 마친 후에도 전에 하던 일용직 일을 계속하며 생계를 이어나갔다고 함. 어린 시절 또래들에게 따돌림을 당한 것이 트라우마로 남아 일을 하며 알게 된 어른들과 주로 어울리게 되었는데 항상 씩씩하고 밝은 모습의 대상자를 많시작했다고 함.내원 1개월 전부터 우울한 감정으로 인해 아무것도 하기 싫고 하루 종일 방안에서만 생활하였고 내원 2주 전부터는 밤에 잠을 자지 않고 형에게 ‘나는 동생이 될 자격이 없다’ 며 과거 초등학생 시절 친구에게 성폭행을 당하거나 왕따를 당했던 이야기를 하며 눈물을 흘렸고, 자려고 누우면 어떤 남자가 자꾸 말을 걸어와서 제대로 잠을 자지 못했다고 함.내원 하루 전 : 증상 점차 악화되어 과거 조현병으로 고생하시던 어머니처럼 될까 무섭고 자꾸만 욕이 나올 것 같다며 심하게 불안해하는 모습 보여 형의 권유로 외래 방문하여 보호자 동의하에 입원함.5. 가족력1) 가계도2) 가족관계아버지아내의 정신과적 증상이 나타난 이 후 아내를 돌보지 않고 회피하는 모습 보였고 결국 별거하여 지내고 있다고 함. 다소 소극적인 성격이어서 본인의 생각을 남에게 잘 표현하지 못한다고 함.어머니약 20년 전부터 환청 호소하고 공격적인 모습 보였으나 주변에 정신과적 증상에 대한 지식과 대처능력이 있는 사람이 없어 병원 방문하지 않고 집에서 생활하였고, 약 14년 전 증상 악화되어 동네에 있는 정신병원에서 조현병 진단 받아 입원치료중이라고 함. 발병 전에는 늘 주변 사람들에게 착하고 선한 분이였다고 함.형다소 가부장적인 성향이 강하고 고리타분한 성격으로 어린 시절 동생을 여러 가지 일로 많이 혼내거나 때렸다고 함. 동생과 거의 대화를 나누지 않으며 간혹 힘들다고 할 때면 남자가 그런 걸로 힘들어하냐며 오히려 핀잔을 주었다고 함. 그러나 대상자의 정신과적 증상이 나타난 이후부터는 과거 자신의 행동에 대해 후회하고 동생에게 수용적인 태도 보였다고 함. 현재 전기공사 관련직을 하고 있다고 함.Ⅱ. 정신건강상태 검진 ( MSE : Mental Status Examination )1. 외모, 행동, 태도일반적 외모큰 키에 보통 체격이며 비교적 깔끔한 모습임.행 동거의 움직임 없으며 잔뜩 움츠린 모습임.태 도소극적이고 주변 사람들을 경계하는 모습임.언 어적절한 속도로 자신이 하고 싶은 이야기를 및 흐름 : normal3. 지각- Auditory hallucination (+) : “자려고 눕기만 하면 어떤 모르는 남자가 자꾸 말을 걸어와요.”4. 감정1) 기분 (mood) : depression (+) / anxiety (+)2) 정동 (affect) : restricted affect (+)5. 의식 및 인지 기능1) 의식상태 : alert2) 지남력 (T/P/P) :T (+) - “5월 1일이요.” / P (+) - “충북병원이요.” / P (+) - “간호사 선생님이요.”3) 기억력- Remote memory (+) : “예전에 안양에서 일해본 적이 있었어요.”- Recent memory (+) : “입원하기 5일 전에 미용실에서 머리를 잘랐어요.”- immediate memory (+) : “이따 저녁에 퇴근한다 하셨죠?”4) 주의 집중력 및 계산 능력 : stable5) 추상적 사고 (+)6) 판단력 (+)7) 병식 (+) : “계속 우울하고 불안해서 생활이 안돼요. 그래서 입원하게 됐어요.”6. 정신상태 요약피해망상과 환청, 우울과 불안한 감정으로 인해 주변을 경계하고 소극적인 모습 보이나 의사소통 원활하고 인지 기능이나 판단력, 추상적 사고 등 다른 기능들은 양호한 모습임.활력징후혈압: 120/80mmHg, 체온: 36.8℃, 맥박: 82회/분, 호흡: 20회/분신장/체중178cm / 64.6kg음 주-담 배-커 피1~2잔/주배 설양호배 뇨양호알러지-치 아양호식 사양호수 면거의 못 잠Ⅲ. 신체상태 검진* 신체상태 요약 : 전반적인 상태 양호하나 우울감과 불안감 및 환청으로 인해 수면 제대로 취하지 못하여 피 곤한 모습 보임.Ⅳ. 사회경제적, 영적 기능 사정- 사회 경제적 : 아버지가 집을 나가고 어머니가 정신적인 질병을 앓기 시작하면서 고등학교 중퇴 후 형과 함께 일용직 일을 하며 생계를 이어나감. 아버지가 전셋집을 얻는데 도움을 주셔 거주문제 없으나 수입이 적어 생활이 많이 어렵다고 함.- 영적 : 가족 중 종교를 믿는 사람이 없다고히 정형성 및 비정형성 결신발작)- 공황장애의 증상 완화Zyprexa 10mg0 - 0 - 0 - 100mg- 조현병- 양극성장애 I형과 관련된 조증 및 혼재삽화의 치료- 올란자핀 투여로 조증삽화에 반응을 보인 환자들에 있어서 양극성 장애의 재발방지- 양극성장애 I형과 관련된 우울삽화의 급성 치료Loravan 1mg0 - 0 - 0 - 1mg- 신경증에서의 불안·긴장·우울 완화- 정신 신체장애에서의 불안·긴장·우울 완화Indenol Tab 10mg10mg - 0 - 0 - 20mg- 불안으로 인한 심계항진 완화 효과Ⅵ. 환자의 지지체계1. 동거하며 돌보는 사람 : 형1) 돌보는 가족에 대한 만족감 : 불만족 ( “집에서 쉬게 되면서 형의 잔소리가 더 심해져서 힘들어요.” )2) 환자를 포함한 동거가족 : 형2. 지역사회활동 및 자원관련1) 월 2회 이상 다니는 모임이나 단체 (종교 포함) : 없음.2) 교우관계 : 속마음을 털어놓을 수 있는 2~3명의 친구를 제외하곤 연락하는 친구 없음. 새로운 관계형성에 에 거부감 보이는 모습임.Ⅶ. 간호과정1. GAF score : 60-51 ( 평가일 : 2021.05.01 )2. 간호과정1) 간호진단 목록 및 우선순위(1) 피해망상과 관련된 불안(2) 비효율적 대인관계와 관련된 사회적 고립2) 간호과정사 정주관적 자료객관적 자료“옆자리 사람이 자꾸 제 콧구멍을 쳐다보는 것 같아요. 아마 웃겨서 그럴 거예요.”“주변 사람들이 저를 해치려 하는 것 같아요.”- MMPI-2 : 72점 (Pt)- 다른 환자가 자신의 콧구멍이 크다고 비웃었다며 다투는 모습 여러 번 보임.- 면담 시 eye contact 이루어지지 않고 안전부절하며 불안한 모습 보임.간호진단피해망상과 관련된 불안간호목표? 장기 목표- 대상자는 입원기간동안 망상내용이 사실이 아님을 인지하고 그것을 스스로 표현한다.? 단기 목표- 3주 안으로 일주일에 불안감을 느끼는 날이 3일 이내로 줄어든다.간호중재간호계획간호중재이론적 근거1. 대상자의 불안에 대해 사정한다.1)

의/약학| 2022.01.28| 9페이지| 5,000원| 조회(147)

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정신간호 Case 간호과정 2개 ( 성인 / SPR )

정신 간호 사례연구 보고서( Schizophrenia )실습기간사례 개입일개입기간개입횟수실습과목실습장소수련지도요원수련생사 례 연 구Ⅰ. 간호사정1. 일반 정보성 별 /나 이M / 54결 혼 형 태이혼학 력대학교 자퇴직 업무종 교기독교경 제 상 태경제 상태 : 하의 료 보 장의료급여 1종월 평균수입 :기초생활수급비 70만원주 거 형 태월세 / 동거인 X장 애 등 록유 ( 척추장애 )진 단 명Schizophrenia진 단 병 원정 보제 공 자본인사 례개 입 기 간2. 현재의 병력1) 의학적 진단명Schizophrenia2) 주호소우울 / 자살 사고 / 환시 / 환청 / 수면장애- 1988년 인테리어 사업을 시작하였으나 IMF 사태로 억 단위의 손실을 보게 되었고 부채로 인한 압류처분 등을 해결하기 위해 아내와 이혼하게 되었다고 함. 이후 3~4년간 특별히 하는 일 없이 지내며 기분저하, 무기력함, 우울감과 함께 자살사고 발생하여 깨진 유리와 바늘을 삼켜 자살시도 하였고, 충북대병원에서 수술 후 수 개월간 입원치료 받았다고 함.- 1989년 퇴원 후 누나의 권유로 청주 의료원 정신과 내원하여 처음으로 입원 치료 시작하였다고 함.- 입원 후 3개월 지나 퇴원하였으나 약 1년 동안 찻길에 뛰어들거나 수면제를 과량복용 하는 등 여러 차례 자살 시도하여 수차례 충북대병원 응급실을 통해 입·퇴원 반복하였다고 함.- 2002년 다시 인테리어 일을 시작하며 증상 호전되어 약 4년간 안정된 상태로 사회, 직업생활 유지하며 생활했다고 함.- 2006년 인테리어 작업 도중 3층에서 추락하여 compression Fx 입게 되었고 이후 더 이상 일을 할 수 없었다고 함. 평생 치료를 받아야 한다는 사실에 거의 매일 우울감과 무기력함 지속되었으며 자살 사고로 인해 충북병원 입·퇴원 반복했다고 함.- 2015년 어머니가 심근경색으로 돌아가신 이후 단순한 잡음이나 남성의 목소리가 들리고, 어머니의 형상이 보였다고 함. 당시 사람들의 시선이 두려워 담당의에게도 이러한 증상을 숨겼다고 함.- 사람들 사이에서 주도적으로 분위기를 이끌어 나갔다고 함.영아및초기 아동기자택에서 자연 분만으로 태어나 주로 어머니에 의해 양육되었다고 함. 걷기, 대소변 가리기 등 행동 발달에는 특이소견 보이지 않았으며 또래에 비해 말을 더듬는 것이 심했다고 함. 정확한 원인은 알지 못하나 대상자는 영유아 시절 3~4차례의 열 경련이 있었을 때 병원치료를 받지 않고 가정에서 민간요법을 시행하여 뇌 손상이 된 것이라고 주장함.학령전기경제적으로 유복한 환경에서 자랐으며 활발하고 외향적인 성격으로 동네 아이들 사이에서 무리를 이끌며 놀이를 주도했다고 함. 엄격하고 교육열이 높았던 아버지가 매일 출근 전 초등학교 수준 이상의 한자, 수학 문제 등의 숙제를 내주었고 퇴근 후 이를 검사하며 틀린 문제 수만큼 매를 들었다고 함. 그로 인해 본인뿐만 아니라 다른 형제, 자매들도 큰 스트레스를 받았다고 함.학령기뛰어난 리더십으로 반장을 맡으며 원만한 교우관계 보였고 상위권 성적 유지하였다고 함. 당시 아버지가 퇴근 후 술을 먹고 들어오는 날이 잦아졌고 어머니와 자녀들에게 이유 없이 폭력을 휘둘렀으며 특히 초등학교 5학년 때 아버지가 어머니의 외도를 의심하여 불에 달군 쇠꼬챙이로 어머니를 사정없이 때리는 모습을 목격한 후 아버지에 대한 원망과 증오심이 생겼다고 함.청소년기중학교 시절 씨름 선수 생활을 하였으나 고등학교 1학년 시합 중 부상으로 인해 좌골 신경통 발생하였고 치료를 위해 자퇴하였다고 함. 치료에 호전 보이지 않자 슬럼프와 함께 집을 나가 동네 불량한 친구들과 어울리기 시작했다고 함. 이후 아는 형의 소개로 조폭 무리에 들어가 폭행, 기물파손 등 여러 차례 법적 문제를 일으켰으나 그때마다 어머니가 합의금을 통해 문제를 해결하였다고 함.성인초기~현재20살에 군에 입대하여 휴가기간 동안 술을 먹고 음주 복귀하거나 상급자에게 욕설하는 등의 문제를 일으켜 여러 차례 징계를 받았다고 함.제대 후 또래 친구들의 대학생활에 대한 부러움과 어머니의 권유로 고등학교 검정고시를 준비하여 합격하였고, 어들거나 수면제를 과량복용 하는 등 여러 차례 자살 시도하여 수차례 충북대병원 응급실을 통해 입·퇴원 반복하였다고 함.2002년 다시 인테리어 일을 시작하며 증상 호전되어 약 4년간 안정된 상태로 사회, 직업생활 유지하며 생활했다고 함.2006년 인테리어 작업 도중 3층에서 추락하여 compression Fx 입게 되었고 이후 더 이상 일을 할 수 없었다고 함. 평생 치료를 받아야 한다는 사실에 거의 매일 우울감과 무기력함 지속되었으며 자살 사고로 인해 충북병원 입·퇴원 반복했다고 함.2015년 어머니가 심근경색으로 돌아가신 이후 단순한 잡음이나 남성의 목소리가 들리고, 어머니의 형상이 보였다고 함. 당시 사람들의 시선이 두려워 담당의에게도 이러한 증상을 숨겼다고 함.2018년 겨울 환청에 이끌려 반팔 차림으로 12시간 동안 길거리를 헤맨 이후 심각성을 인지하여 담당의에게 본인의 증상에 대해 털어놓았고 이에 대한 외래 치료 시행하였다고 함.2019년 8월 간헐적으로 나타나는 환청과 환시에 대한 두려움, 불안, 이로 인한 식욕저하 및 수면장애, 전반적인 삶의 의욕 저하로 입원치료의 필요성을 느껴 본인 동의하에 본원 입원함.5. 가족력1) 가계도2) 가족관계아버지어릴 때부터 엄격하고 교육열이 높아 자녀들에게 강압적인 모습 자주 보였다고 함. 40대 초반부터 술에 취해 어머니와 자녀들에게 신체, 언어적 폭력을 휘두르는 일이 잦았으며 대상자는 본인의 우울증을 비롯한 형제들의 정신과적 문제가 모두 아버지의 폭력성으로부터 비롯된 것이라 믿고 아버지에 대한 원망과 증오심이 생겼다고 함.71세에 간암으로 인해 사망하였다고 함.어머니강압적이고 폭력적인 아버지와 달리 가정적이고 헌신적인 어머니로 기억한다고 함. 사춘기 시절부터 본인이 사고를 칠 때마다 어머니께서 아버지 몰래 문제를 해결해주느라 애를 많이 먹었다고 함. 대상자는 어머니에 대한 죄책감을 보이며 환시에서 보이는 어머니의 형상은 과거 자신이 어머니를 힘들게 하여 벌을 받는 것이라 생각한다고 함.누나, 여동생, 남동생2 보이나 질문하지 않아도 자의적으로 표현하려 노력함.2. 사고1) 사고의 내용 : normal2) 사고의 형태 및 흐름 : normal3. 지각- Auditory hallucination (+) : “윙하는 소리가 들려요.” “어떤 남자가 자꾸 밖으로 나가라고 그래요.”- Visual hallucination (+) : 어머니 형상을 한 여성과 성별을 알 수 없는 검은 옷을 입은 사람이 함께 등장하 여 아무런 action도 취하지 않은 채 멍하니 본인을 응시하다 20~30분 이내 사라 진다고 함.4. 감정1) 기분 (mood) : Depression (+) / helplessness (+) / sadness (+)2) 정동 (affect) : appropriate (+)5. 의식 및 인지 기능1) 의식상태 : alert2) 지남력 (T/P/P) :T (+) - “10월28일이요.” / P (+) - “정신병원이요.” / P (+) - “간호사 선생님이요.”3) 기억력- Remote memory (+) : “중학교 때 부상 당하기 전까지는 씨름을 꽤 잘했어요.”- Recent memory (+) : “저번 달에 특별간식으로 나온 치킨 다시 먹고 싶어요.”- Immediate memory (+) : “아침에 끌고오신 차 선생님건가요?”4) 주의 집중력 및 계산 능력 : stable5) 추상적 사고 (+)6) 판단력 (+)7) 병식 (+) : “밖에 있으면 자꾸 죽고 싶은 생각만 들어요. 문제가 해결되기 전까지는 병원에 있어야 할 것 같아요.”6. 정신상태 요약거부감 보이지 않고 협조적으로 면담 진행되었으나 간간히 아버지에 관한 이야기를 할 때면 공격적인 모습 보임. 갑작스레 나타나는 환청, 환시와 이로 인한 두려움, 일상생활에 대한 불편감을 호소하였고 주로 어머니의 형상으로 나타나는 환시에 대해 어머니께서 주시는 벌이라 생각하며 죄책감을 표현함.허리통증, 고관절 괴사 등의 신체적 장애로 인해 자존감 저하와 사회적 위축이 나타나고 그로 인해 여러 차례 자살 사고가 만나 시간을 보내지만, 함께 술을 마시고 문제를 일으키는 경우가 잦아 되도록 만나지 않으려 하며 주로 혼자 집에서 시간을 보냄.- 영적 : 어머니의 영향을 받아 모태신앙으로 어린 시절부터 교회에 다님. 특히 30대 중,후반부터는 반복되는 스트레스 상황과 정서적 혼란을 이겨내기 위해 종교에 더욱 의지하게 됨. 3년 전부터는 집 근처에 마음에 드는 교회가 없다는 이유로 주말 예배에 거의 참석하지 않았으며 혼자 집에서 성경책을 읽거나 기도하며 종교 활동을 유지했다고 함.Ⅴ. 정신질환에 대한 치료1. 약물치료약 명용 량투약 목적Valeptol SR Tab 300mg0 - 0 - 300mg - 0- 뇌전증[ 결신발작 (소발작), 부분발작 (초점발작), 정신 운동성 발작 및 혼합발작 ]- 뇌전증에 뒤따르는 성격·행동 장애의 예방과 치료- 양극성 장애와 관련된 조증의 치료Loravan 1mg0 - 0 - 0 - 2mg- 신경증에서의 불안·긴장·우울 완화- 정신 신체장애에서의 불안·긴장·우울 완화Chlorpromazine HCl Tab 50mg0 - 0 - 50mg - 0- 조현병, 조증, 구역·구토, 딸꾹질, 인공동면, 정신병적 장애에서의 증상으로 나타나는 불안·긴장·흥분 완화Clonazepan Tab 0.5mg0 - 0 - 0.5mg - 0- 간질 및 부분발작 (초점발작)- 원발성 및 2차적으로 전신화된 강직간대발작- 유·소아 간질 (특히 정형성 및 비정형성 결신발작)- 공황장애의 증상 완화Trazodone Cap 25mg0 - 0 - 0 - 25mg- 우울증의 증상 완화Ⅵ. 환자의 지지체계1. 동거하며 돌보는 사람 : X1) 돌보는 가족에 대한 만족감 : X2) 환자를 포함한 동거가족 : X2. 지역사회활동 및 자원관련1) 월 2회 이상 다니는 모임이나 단체 (종교 포함) : X2) 교우관계 : 월 1회 가량 중학교, 고등학교 동창을 만나 모임을 가졌으나 함께 모여 음주 후 기물파손, 폭행 등의 사건을 자주 일으켜 최근에는 만남을 자제 중이라고 함.Ⅶ. 간호과정1. G성한다.

의/약학| 2022.01.28| 10페이지| 5,000원| 조회(131)

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