종류약명용법용량적응증 및 약리작용부작용간호중재제산제Magnesium HydroxideⓡMagmil Tab1일 1~2g을 1~2회 분할 PO변비증설사, 고마그네슘혈증? 주의사항을 환자에게 설명한다.- 설사가 나타날 수 있다고 설명한다.- 고마그네슘혈증이 나타날 수 있으므로 충분히 관찰하고 이상이 인정되는 경우에는 감량 또는 휴식 등 적절한 처치를 한다.? 직사일광을 피하고 되도록이면 습기가 적은 서늘한 곳에 보관한다.? 오용을 막고 품질의 보존을 위하여 다른 용기에 바꾸어 넣지 않는다.완화제Lactulose ConcentrateⓡDuphalac Easy Syrup만성변비 : 아침 식전에 10～15mL PO변비설사, 복통, 식욕부진, 구토 등? 주의사항을 환자에게 설명한다.- 투여초기 배에 가스 참, 방귀, 복통이 나타날 수 있다고 설명한다.- 묽은 변 또는 설사가 일어날 경우는 감량 또는 투여를 중지한다.마약성진통제FentanylⓡDurogesic D-trans Patch 50mg1매를 3일(72시간)간 사용만성 통증의 완화세로토닌 증후군(설사, 불안, 헛소리 등), 호흡곤란 등? 호흡억제가 발생한 환자는 호흡이 안정화 될 때까지 진정의 정도와 호흡수를 관찰해야 하며 이 약을 제거한 후에도 적어도 24시간, 또는 임상증상에 따라 그 이상 환자를 관찰해야 한다.? 세로토닌 증후군이 의심된다면, 이 약을 중단해야 한다.항악성종양제fluorouracilⓡ5-Fu 500mg/10ml1일 체중당 5~7.5mg 5% 포도당 주사액 20~100mL 10~20일 지속 주입결장암, 직장암 등의 암종골수기능억제, 심한 설사, 탈수 등? 홍반, 궤양 등의 피부장애가 나타나면 즉시 투여 중단함? 혈관통, 정맥염 시 주사속도 가능한 늦추거나 투여 중단? 부작용에 대해 설명(나타나면 즉시 증단)표적 치료 항암제BevacizumabⓡAvastin Injection2주마다 1회씩, 1회 5 mg/kg 또는 10 mg/kg을 점적정맥주입전이성 직장암위장관계 천공 및 누공, 단백뇨 등? 주의사항을 환자에게 설명한다.- 주입관련 이상반응으로는 고혈압, 신경계 징후 및 증상과 연관된 고혈압위기, 천명, 산소불포화, 3등급 과민반응, 흉통, 두통, 경직 및 발한이 있다.- 중증 점적주입관련 반응을 나타내는 환자에는 이 약 점적주입을 중단하여야 하고 적절한 의학적 치료를 실시한다.5) 약물6) 간호진단 (우선순위)번호간호진단1침습적 시술과 관련된 급성 통증2부동과 관련된 피부통합성 장애3불충분한 신체활동 및 부적절한 식이와 관련된 변비7) 간호과정 기록지 (우선순위선정)주증상(건강문제)요로폐색으로 인한 PCN 삽입부위 통증호소간호사정주관적- “아이고 옆구리야…”- “아픈 거 어떻게 좀 해주세요. 너무 욱신욱신 거려요.”객관적- 2달 전 요로폐색으로 인한 PCN 삽입- 얼굴 찡그리고 있으며 통증 호소함.- 초기 통증 평가: NRS 통증 척도(numerical rating scale, 0-10 scale)▶ 7점- 활력 징후: 150/90-80-20-37.0℃간호진단침습적 시술과 관련된 급성 통증간호목표단기목표- 대상자는 1일 후 NRS 통증척도로 질문 시 통증이 4 이하라고 말할 것이다.- 대상자는 통증을 최소화하는 방법을 재교육 후 행동할 것이다.장기목표- 대상자는 퇴원 시까지 시술한 부위에 통증이 2 이하라고 말할 것이다.간호계획? NRS 통증 척도(numerical rating scale, 0-10 scale)를 이용하여 주기적으로 통증 정도 및 그 양상을 사정한다.? 통증은 개인마다 다르게 경험하는 주관적인 것이므로 중재 평가 및 재 계획을 세우는 중요한 근거가 된다.? NRS통증 척도는 대상자가 받아들이는 통증의 심각도와 그 변화를 숫자를 통해 측정하므로 인지능력이 있는 성인에게 적합하다.? 통증에 대한 대상자의 비언어적 표현을 하도록 한다.? 통증은 말로 표현하는 것뿐만 아니라 얼굴 찡그리기, 한숨 쉬기, 안절부절 못하는 등의 비언어적인 표현으로 나타날 수 있어 이를 관찰하여 필요시 적절한 중재 제공의 근거가 된다.? 주기적으로 활력징후를 측정한다.? 급성통증이 있을 때 교감신경을 자극하므로 혈압, 맥박, 호흡수가 증가할 수 있다. 특히 침습적 시술 후 출혈, 감염 등 각종 합병증의 우려가 있으므로 대상자의 기본적인 상태를 파악하기 위함이다.? 신체적 및 정신적 스트레스가 될 수 있는 요소를 최소화 하도록 한다.? 스트레스는 통증을 가중시키는 요인이 되므로 피하도록 해야 한다.? ⅔이상 차면 PCN bag을 비우는지 확인하고, 라인이 막힘없이 지속적인 흐름이 유지되는지 자주 확인한다.? 배액관의 원활한 흐름은 신장의 압력을 줄여주어 신장의 회복을 돕고 통증을 최소화한다.? 배액관이 꺾이거나 흔들거리지 않게 잘 고정하고 당겨서 빠지지 않게 주의하고, 대상자에게도 움직일 때 조심하도록 재교육한다.? 부주의한 관리로 무리한 힘으로 당겨지거나 심하면 빠질 수 있는데 이는 추가적인 조직손상 및 통증을 유발하고 재시술을 해야 할 수도 있어 반드시 주의해야 한다.? 전환요법, 심호흡, 이완법 등 비약물적 통증 완화법을 재교육한다.? 통증 지각과 통증에 대한 반응을 감소시키는 데 도움이 된다.? 통증으로 인한 힘든 감정, 불안한 마음을 표현하도록 격려하고 경청, 공감하며 정서적 지지를 한다.? 통증은 심리적인 상태에도 영향을 받는데 불안정한 심리로 인해 통증이 더욱 증폭될 수 있어 정서적 지지가 요구된다.간호수행? NRS 통증 척도(numerical rating scale, 0-10 scale)를 이용하여 주기적으로 통증 정도 및 그 양상을 사정하였다.? 통증에 대한 대상자의 비언어적 표현을 하도록 하였다.? 주기적으로 활력징후를 측정하였다.? 신체적 및 정신적 스트레스가 될 수 있는 요소를 사정하고, 최소화 하도록 하였다.? ⅔이상 차면 PCN bag을 비우는지 확인하고, 라인이 막힘없이 지속적인 흐름이 유지되는지 자주 확인하였다.? 배액관이 꺾이거나 흔들거리지 않게 잘 고정하고 당겨서 빠지지 않게 주의하고, 대상자에게도 움직일 때 조심하도록 재교육하였다.? 전환요법, 심호흡, 이완법 등 비약물적 통증 완화법에 대해 재교육하였다.? 통증으로 인한 힘든 감정, 불안한 마음을 표현하도록 격려하고 경청, 공감하며 정서적 지지를 하였다.평가? 대상자는 1일 후 NRS 통증척도로 질문 시 통증이 4점이라고 말하였다.? 대상자는 통증을 최소화하는 방법을 재교육 후 행동하는 것이 관찰되었다.→ 단기 목표 성취주증상(건강문제)coccyx 부위 통증간호사정주관적- “꼬리뼈 가렵고 아프대요.”(보호자)객관적- 키 : 178cm. 체중 : 75kg이며 창백하며 무기력하다. PCN 삽입 뒤 하루 대부분을 침대에서 누워 지내고 있다.- Braden scale : 15점(활동 3점, 영양 2점, 마찰과 찰과상 1점, 통증 4점, 습기 3점, 가동성 2점)- 욕창 발생 부위 (coccyx 10x10/1단계)간호진단부동과 관련된 피부통합성 장애간호목표단기목표- 대상자는 5일 이내로 Braden scale 19점 측정 된다.장기목표- 대상자는 퇴원 전까지 욕창 관련 증상이 관찰되지 않는다.간호계획? 매일 욕창 부위의 크기를 확인하고, braden scale 점수를 측정한다.? 대상자의 피부를 관찰하고 이를 기록하며, 변화가 있을시 보고하여, 즉시 치료를 할 수 있다.? 대상자가 눕거나 앉아 있는 침상 홑이불은 단단하고 주름이 없이 팽팽한 상태를 유지한다.? 깨끗하고 안전한 환경을 제공하는 것은 피부 통합성 회복에 도움을 준다.? air metress를 사용하고, 매일 2시간마다 체위를 변경시키고 침상 머리는 30도 이내로 올리고 30도 측위를 취한다.? air mettress 는 침대에 경험하는 압력을 줄이는 데 도움을 주고, 피부 혈액 순환에도 도움을 준다.? 잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거하여 욕창을 예방해준다.? 매일 10분 이상 침상 밖의 운동을 격려한다.? 피부에 대한 압력을 감소시키기 위함이다.? 뼈 돌출부위에 베개를 적용한다.? 욕창은 뼈 돌출 부위에 호발 하므로 유의해야하며, 베개를 적용할 경우 압박을 덜어 준다.간호수행? 매일 욕창 부위의 크기를 확인하고, braden scale 점수를 측정하였다.? 대상자가 눕거나 앉아 있는 침상 홑이불은 단단하고 주름이 없이 팽팽한 상태를 유지하였다.
