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뇌출혈 간호과정 케이스스터디 (꼼꼼하게 작성했어요) NSICU 평가A+최고예요

I 자료수집양식 I이 름최00연 령55세성 별남입원일20.08.02사정일 [대상자 처음 만난 날] (#HD)20.08.10진단명Pontine ICH정보제공자보호자(입원당시)수술명Tracheostomy수술일20.08.06I. 대상자의 건강력1. 입원동기- 55세 남 최00은 내원 전 발생한 두통과 함께 팔다리 떨리는 증상 나타나 병원가자고 하여 119타고 내원하였으며 내원 당시 mental status는 semi coma로 입원하였다.2. 주호소- 주호소로는 mental change와 dyspnea를 호소하고 있었다.3. 가족력- 가족력으로는 특이적인 사항이 없었다.4. 과거력- 과거력상 당뇨와 고혈압 둘다 15년전에 발병하였으며 당뇨약은 5년전부터 복용하고 있으며 혈압약은 3년전부터 복용하였다.5. 음주 및 흡연습관- 대상자에게 음주력은 없고 흡연은 과거에 했지만 10~20년전에 끊었다고 보호자가 말하였다.II. 대상자의 건강양상1. 건강증진 (Health Promotion)- 현재 대상자의 mental status가 stupor상태이기에 알 수 없으며 보호자도 상주하고 있지 않기 때문에대상자의 건강 및 치료이해 정도에 대해서 알 수 없다.2. 영양(Nutrition)- 현재 대상자는 비위관을 통해서 아침/점심/저녁 3식 모두 당뇨식이로 유지하고 계시며 입원당시 보호자를 통해 작성된 내용에서 음식 알레르기가 따로 없다고 하였다.3. 배설/교환 (Elimination / Exchange)- 대상자의 mental status가 stupor 상태이기에 기저귀와 foley catheter를 통해서 배뇨와 배변을 보고있었으며 배뇨와 배변 모두 정상적인 경로를 통해서 나오고 있었다. 양상 또한 배변만 묽게 나오며 소변에는 문제가 없었으고 정상적인 양상을 띄고 있었다.- 대상자는 현재 호흡곤란이 있으며 이로 인해 기관절개술을 받았고 객담이 많아 계속적으로 흡입하고있으며 객담 흡인 시 색/양에 특이적인 문제가 없고 정상이였다.4. 활동 / 휴식 (Activity / Rest다시 감는 것을 확인할 수 있었다.IV. 진단검사 (임상병리검사 및 특수검사)항목20.08.02(입원)20.08.1020.08.11단위정상치결과해석RBC count4.634.213.8810^6/μL3.8 - 5MCV96.891.992.4fL82 – 97MCH31.131.431.3pgl27 - 33MCHC32.134.134.2g/dL32 – 36Hemoglobin14.413.212.0▼g/dL13 – 15▼ 혈변으로 인한 출혈, 대장내 염증으로 인한 출혈Hematocrit44.835.7▼35.6▼%36– 45▼ 혈변으로 인한 출혈, 대장내 염증으로 인한 출혈RDW(red cell distribution width)12.712.512.6%11.6 – 14.9Platelet count303284289x10³/μL140 – 400MPV9.3--fL9.1 – 11.9PCT0.280.270.25%0.19-0.38P-LCR19.620.820.7FlPDW(platelet distribution W)10.310.510.4fL9.3 - 15.1WBC Count16.45▲10.07▲15.72▲x10³/μL4 - 9.9▲ 세균, 감염증, 혈액질환, 조직장애, 중독ANC52647442-/μLSeg. Neutrophil32▼73.9▲77.2▲%39 - 72▲ 급성감염성질환Lymphocyte57.0▲14.6▼11.2▼%20 – 50▲ 급성감염, 다발성골수증, 백혈병▼ 호지킨병, 화상, 외상, 쿠싱질환, 조기급성방사성증후군Monocyte3.98.68.8%2 - 9eosinophil2.02.63.0%0 - 7basophil1.00.30.5%0 - 2Electrolyte 3종 (Na, K, Cl), BUN, Creatinine항목20.08.0220.08.10(사정일)20.08.11단위정상치결과해석Na (Sodium)136138139mmol/L136 – 145K (Potassium)3.63.73.0mmol/L3.5 – 5.1Cl(Chloride)103105104mmol/L101 – 109Glu다.- 대상자의 호흡수에 대해 사정하였다. (8/10)시간9AM10AM11AM12PM13PM14PM15PM16PM17PM18PM19PM20PM21PMRR**************************- 대상자의 호흡음에서 가래 소리가 들림을 확인하였다.3. 대상자의 호흡 원활함을 위해 체위를 취해주었다.- 대상자가 원활히 호흡할 수 있도록 2시간 간격으로 semi-fowler’s position 체위를 취해 기관지 폐 확장을 도와주었다.4. 대상자에게 suction시 객담의 양상을 확인하였다.- 대상자가 1시간에 한번씩 suction을 시행하였다.- 대상자의 객담 양상을 확인하였다.객담경로양상색깔양횟수2020.08.10T - tubethickyellowishModerateq1hr5. 대상자에게 튜브를 통해 처방된 산소를 공급하였다.- 대상자에게 02 5L/min을 공급하였다.6. 의사로부터 처방된 약물을 투약하였다.- 의사로부터 처방 약물인 뮤코스텐주 3ml 1A을 대상자에게 IV mix하여 투약하였다.평가단기목표인 대상자는 3일 이내로 그르렁 소리가 들리지 않는다는 8/10일 호흡음을 사정하면서 가래 소리가 들림을 확인하였기에 달성되지 못하였다. 또한 단기목표가 달성되지 않았기에 장기목표 또한 달성되지 못하였다.진단지속되는 객담과 관련된 비효율적 기도 청결(08/11, 사정일+1, ②)사정주관적 자료- M/S stupor이기에 사정할 수 없음객관적 자료Pontine ICHTracheostomy주호소: dyspnea목에서 그르렁 소리가 자주 들림계속 기침하는 모습을 관찰할 수 있었으며 기침하면서 분비물 소리가 들렸음을 관찰하였음.M/S: StuporVentilator mode 적용중 (5L/min)8/2시간9AM10AM11AM12PM13PM14PM15PM16PM17PM18PM19PM20PM21PMRR**************************/10시간9AM10AM11AM12PM13PM14PM15PM16PM17PM18PM19PM20PM21PMRR1116131게 튜브를 통해 처방된 산소를 공급하였다.- 대상자에게 02 5L/min을 공급하였다.6. 대상자에게 흉부물리요법을 시행하였다.- 대상자 등을 컵모양으로 하여 진동법과 타진법을 이용하여 흉부물리요법을 시행하였다.7. 대상자의 객담을 묽게 하기 위해 대상자 주변에 가습기를 적용하였다.7. 의사로부터 처방된 약물을 투여한다.- 의사로부터 처방 약물인 뮤코스텐주 3ml 1A을 IV mix하여 투약하였다.평가단기목표인 대상자는 3일 이내로 그르렁 소리가 들리지 않는다는 8/12일 호흡음을 사정하면서 여전히 약간의 가래 소리가 들림을 사정하였기에 달성되지 못하였다. 또한 단기목표가 달성되지 않았기에 장기목표 또한 달성되지 못하였으며 환자가 stroke 집중치료실로 전동 갔기에 더 이상 사정할 수 없어 단기목표와 장기목표 모두 달성되지 못하였다.2. 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험 (08/10, 사정일+1, ①)진단2. 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험(08/10~사정일+1, ①)사정주관적 자료- M/S stupor이기에 사정할 수 없음객관적 자료Pontine ICHTracheostomy주호소: dyspneaM/S: StuporABRAir mattress 적용중기저귀 차고 있음공기압스타킹 착용중임.계속 같은 자세로 누워있음을 확인하였음.목표단기목표: 대상자는 다음 position change 시까지 피부가 눌리거나 빨개지지 않는다.장기목표: 대상자는 퇴원시까지 피부에 이상이 없다.간호계획간호계획이론적 근거1. 매 position change마다 대상자의 피부 상태를 사정한다.1.대상자의 피부를 확인하고 변화가 있을 시 바로 치료하기 위함이다.2. 대상자의 체위를 2시간마다 변경한다.2.체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 없애욕창을 예방해준다.3. 대상자에게 air mattress를 적용한다.3. air mattress는 압력을 줄이는데 도움을 주며 혈액 순환에도 도움을 주어 욕창을 예방할 수 있다.4. 대상자의 피부를 깨끗하고 건조하게유지시킨다.4. 오염물준다.3. 대상자의 체위 변경 시 back rubbing을 실시한다.3. 마사지를 통해 혈액순환을 촉진시키기 위함이다.4. 대상자에게 air mattress를 적용한다.4. air mattress는 압력을 줄이는데 도움을 주며 혈액 순환에도 도움을 주어 욕창을 예방할 수 있다.5. 대상자의 피부를 깨끗하고 건조하게유지시킨다.5. 오염물질로부터 피부를 보호하기 위함이다.6. 대상자에게 욕창발생가능성이 높은 부위는 베개나 이불을 적용한다.6. 욕창 발생위험이 높은 피부에 베개나 이불을 적용함으로써 피부를 보호7. 욕창 발생부위에 medifoamdressing을 적용하여 피부를 보호한다.7. 내부의 분비물을 흡수하는 동시에 외부의 자극으로부터 보호하기 위함이다.간호수행1. 매 position change마다 대상자의 피부 상태를 사정하였다.- 9:00AM에 Position change를 시행하였으며 엉덩이 부분인 꼬리뼈쪽과 기저귀발진이일어날 수 있는 부위 및 억제대 부위를 사정하였으며 눌리거나 빨개지지 않았음을 확인하였다.- 3:00PM에 Position change를 시행하였으며 엉덩이 부분인 꼬리뼈쪽과 기저귀발진이일어날 수 있는 부위 및 억제대 부위를 사정하였으며 눌리거나 빨개지지 않았음을 확인하였다.- 8:00PM 에 Position change를 시행하였으며 엉덩이 부분인 꼬리뼈쪽과 기저귀발진이일어날 수 있는 부위 및 억제대 부위를 사정하였으며 눌리거나 빨개지지 않았음을 확인하였다.2. 대상자의 체위를 2시간마다 변경하였다.- 9:00AM에 Position change를 시행하였으며 대상자를 오른쪽을 향하도록 눕혔다.- 3:00PM에 Position change를 시행하였으며 대상자를 위로 향하도록 눕혔다. (앙와위)- 8:00PM에 Position change를 시행하였으며 대상자를 왼쪽을 향하도록 눕혔다.3. 대상자의 체위 변경 시 기저귀를 열어 피부상태를 확인하면서 back rubbing을 시행하였으며 추가적으로 두들기며 혈액순환을 촉진시켰다.4. 대상.

의/약학| 2021.06.05| 26페이지| 3,000원| 조회(133)

간호진단 3개, A+받은자료, 약물설명, 간호과정 기본 5개

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감염성 대장염 간호과정 Infectious colitis 케이스스터디 (정말 꼼꼼히함) 평가A좋아요

< 목차 >I. 간호 사례 연구1. 대상자의 질병2. 대상자 자료수집1) 대상자의 건강력2) 대상자의 건강양상3) 신체검진4) 진단검사5) 약물II. 간호진단1. 간호진단2. 간호목표3. 간호계획4. 간호수행5. 간호평가III. 문헌고찰I 자료수집양식 I이 름김00연 령47세성 별여성입원일2019.11. 23사정일 [대상자 처음 만난 날] (#HD)2019.11.25진단명Infectious colitis정보제공자본인체중59.8kg신장168.4cmI. 대상자의 건강력1. 입원동기- 상기환자 금일 복통 및 변비로 오늘 내원했던 자로 당시 응급실에서 변 한번 보고 퇴실 이후 설사 1회 후 혈변 4회 보고 재내원하여 r/o colitis 소견으로 입원하였다.2. 주호소- 주호소로는 Abd pain, hematochezia(혈변)을 호소하고 있다.3. 가족력- 가족력으로는 특이적이 사항이 없다.4. 과거력- 대상자는 과거 Breast cancer, both로 8월달에 수술한 상태이며, 12월에 항암치료가 종료된 상태이다.또한 왼쪽 갑상선암 수술을 한 상태이며 오른쪽에도 갑상선암이 재발하여 2013년도에 수술을 받은 상태이다.5. 음주 및 흡연습관- 대상자는 음주나 흡연 둘다 하지 않는다.II. 대상자의 건강양상1. 건강증진 (Health Promotion)- 대상자는 자신의 과거/현재에 대한 건강에 대해 여러가지 질문을 하는 것을 보며 관심이 많은 듯 보였으며 간호사/의사 교육에 따른 치료이해정도가 적극적이었다.2. 영양(Nutrition)- 건강식품의 섭취는 따로 없다고 하였으며 평상시 식욕상태가 입원 당일인 11/23일부터 NPO상태여서 확인할 수 없었다. 대상자는 입원 당시부터 NPO 상태를 유지중이였으며 11/25일 사정 당일날에는 약먹는 NPO라고 의사 처방이나 약만 섭취하고 있다. 대상자는 체중변화가 없었다고 설명하였으며 식사종류는 정맥수액과, 총비경구영양(TPN)을 통해서 영양분을 섭취하고 있었다. 대상자가 특별하게 싫어하는 음식과 좋아하는 음식은 딱히 없n0.40.2mg/dl0.2 – 1.4AST(SGOT)2212U/L9 – 40ALT(SGPT)61▲11U/L0 - 40CRP (정량)0.1332.38▲mg/dl0 - 5▲ 염증, 급성 감염Abdomen&Pelvis CT11/251) hematochezia- edematous wall thickening of D colon is noted- r/o ischemic(허혈성 대장염) or infectious colitis(감염성 대장염)- uneven fatty liverStool pus(WBC) : 20-29 (11/25)Stool Occult blood(정량) : Positive (>1000) (11/25)미생물검사1. 배양검사결과 : Escherichia coli (대장균)V. 약물11/23(입원)11/2411/25(사정)11/26(+1)11/27(+2)인스틸라젤겔,Instillagel 11ml브로퓸주사Bropium inj. 5mg●넥시움주Nexium inj. 40mg●씨프러스주Ciplus inj 400mg●●●●●5% 포도당가생리식염수액 1000mlsodium Chloride, Dextrose, Electrolyte●대한멸균생리식염수1000mlNormal saline 1L●●●콤비플렉스페리주 1100mlCombiflex peri inj●●●모르핀주사 1mgmorphine sulfate inj●놀바덱스디정Nolvades D tab 20mg●●●씬지록시정Levothyroxine sodium 0.1mg●●●맥쿨주 10mgmeckool inj●대한염화칼륨-40KCL-40 inj●●●트리돌 100mgTridol inj●플라즈마솔루션에이쥬 1000mlPlasma solution A●●타미풀주Tamipool inj●●스모프카비벤페리페랄주 1206mlSmofkabiven peripheral inj (TPN)1206ml●●11/23 (입원 당일)PRN인스틸라젤겔 11mlInstillagel 11ml/syr (Lidocaine, combinations)국소마취제부작용불안, 구 지방산의 보급용법 / 용량환자 : 1bag, IV dropping, 1206ml#1, 1day (14:00)투약이유NPO상태로 영양분 공급타미풀주(Tamipool inj.ascorbic acid )혼합비타민제부작용비타민 A 및 D에 대한 과민반응, 쇼크,아나필락시스, 혈압저하, 호흡곤란,청색증, 구역 등금기이 약에 대해 과민반응 환자혈우병 환자효능/효과수액제로 영양 공급받는 환자의 비타민 유지요법, 비타민 결핍 예방,용법 / 용량환자 : 1V, IV Mix, #1, 1day (14:00)- 5ml를 가볍게 흔들어 녹인 후 수액제 500~1000ml에 혼합하여 1일 1회 점적정맥주사투약이유NPO상태로 영양분 공급플라스마솔루션에이주 1000ml(Plasma Solution-A inj.1000ml)혈액대용액부작용열감, 감염, 정맥염, 과다혈량, 뇌부종, 말초부종, 대사성 알칼리증금기- 수분과다상태, 고나트륨혈증 환자효능/효과순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급/보정대사성 산증의 보정용법 / 용량환자 : 1bag, IV dropping, 1000ml#1, 1day (7:00)- 1회 500~1000ml를 점적 정맥주사투약이유NPO상태로 영양분 공급11/27씨프러스주 400mg(Ciplus inj 400mg, ciprofloxacin)기타 화학요법제, 퀴놀론계 항생제부작용부종, 열, 혈뇨, 근육통, 관절염,호흡곤란, 저혈압, 실신, 빈맥 등금기임부, 간질 환자, 퀴놀론계 항균제에 과민반응의 병력이 있는 환자 등효능/효과- 위장관감염증, 신장, 요로감염증 등용법 / 용량- 환자 : 1BT, 400mg, IV dropping (09:00)/(21:00)-보통 20~1000ml를 피하, 정맥, 점적 정맥주사 또는 직장 주입투약이유대상자가 혈변 및 감염성 대장염을 진단받아 이를 치료하기 위한 약물대한염화칼륨-40(KCL-40 inj, Potassium chloride-40)혈액대용제부작용구역, 구토, 복부불쾌감, 설사, 무관심,이완마비 등금기급성 탈수증 또는 광범182. 병원지침에 따라 매 duty마다 (6:00, 14:00, 22:00) 대상자의 NRS점수 및 부위/양상/빈도를 주기적으로 사정했다. (간호사)도구점수시간부위방향양상빈도 및 기간지속시간NRS200:00두부전체쑤시다지속적30분지속206:00두부전체쑤시다간헐적30분지속214:00두부전체쑤시다간헐적30분지속3. 대상자에게 필요시 의사로부터 처방된 진통제 Tridol. Inj 100mg (Tramadol), 1A을IV side를 통해 투약하였다. (간호사)4. 대상자에게 의사로부터 처방된 항생제 Ciplus inj. 400mg (Ciprofloxacin), 1BT을 IVDropping으로 9:00와 21:00에 각각 투약하였다. (간호사)5. 대상자의 통증완화를 위한 이완요법으로 대상자에게 “통증이 지속되면 조용한 음악을들어보는 것은 어떨까요?”라고 교육하였으며 V/S 측정 시 대상자가 이어폰을 꼽고 누워있는 모습을 통해 교육내용을 확인하였다. (본인)대상자의 통증완화를 위한 전환요법으로는 대상자에게 “통증이 지속되면 핸드폰을 통해TV를 보며 전환해보는 것은 어떤가요?”라고 교육하였으며 병실내로 들어갔을 때 대상자가 핸드폰으로 TV를 튼 상태로 잠에 든 모습을 통해 교육내용을 확인하였다. (본인)대상자가V/S 측정 시 핸드폰으로 뉴스를 보고 있는 모습을 통해 교육내용을 확인하였다.(본인)6. 환자가 편안하게 있을 수 있도록 간호 수행 전, 후로 (V/S측정, 환자에게 간호 제공시) 커튼을 쳐주어 환자의 프라이버시를 유지시켜 편안함을 느낄 수 있도록 환경을 제공해주었다. (본인)평가- 단기 목표였던 ‘대상자는 1일 이내로 NRS점수가 2점으로 떨어진다.’는 NRS 점수가22:00분에 2점으로 떨어졌기 때문에 달성되었다. (달성)- 단기 목표였던 ‘대상자는 1일 이내로 통증이 감소되었다고 말로 표현한다.’는 대상자가 말로 “좀 괜찮아요.”라고 표현하여 달성되었다.(달성)- 장기 목표였던 ‘대상자는 퇴원시까지 통증이 없다.’는 계속적으로 NRS점수가 2점으로 측정되에서 RBC, Hemoglobin, Hematocrit 수치는 전날 11/25일에 비해 정상범위에 가까워졌지만 정상수치가 아님을 확인하였다.CBC 검사 Routine 6종 11/2511/26RBC3.15 ▼3.31 ▼MCV96.8496.7MCH32.432.3MCHC32.933.4Hemoglobin10.2 ▼10.7 ▼Hematocrit31.0 ▼32.0 ▼RDW13.012.6Platelet count164132 ▼MPV10.310.4PCT0.17 ▼0.14 ▼P-LCR27.827.5PDW11.711.6WBC9.375.10ANC75623193Seg.Neutrophil80.7 ▲62.6Lymphocyte14.3 ▼28.2Monocyte4.46.1eosinophil0.52.7Basophil0.10.45. 대상자의 의식변화, 불안 등 출혈로 나타날 수 있는 신체적 반응 여부 사정을 위해 “환자분, 어디 불편한곳은 없으신가요?”에 대해 “괜찮아요”라는 대답을 통해 대상자를 사정하였다.평가- 단기 목표였던 ‘대상자는 1일 이내로 “혈변을 보지않았어요”라고 표현한다.’ 는 대상자가 대변 양상 확인 시 “입원하고 열도 없고 병원에서 혈변은 안봤어요”라는 대답을 통해 단기 목표가 달성되었다.(달성)- 장기 목표였던 ‘대상자는 퇴원시까지 출혈의 위험이 없다’ 는 대상자가 아직 CBC 검사에서 Hb, HCT, RBC 수치가 정상범위보다 감소된 상태이기 때문에 달성되지 못하였다. (미달성)진단질병과 관련된 출혈의 위험 (11/25, 사정일+2, ③ )사정주관적 자료- “입원하고 열도 없고 병원에서 혈변은 안봤어요”- “좀 괜찮아요.”객관적 자료- Infectious colitis- 주호소 : Hematochezia- 11/25 RBC 3.15▼, Hemoglobin 10.2▼, hematocrit 31.0▼- 11/26 RBC 3.31▼, Hemoglobin 10.7▼, hematocrit 32.0▼- 11/27 RBC 3.32▼, Hemoglobin 10.8▼, hematocri있다.

의/약학| 2021.06.05| 34페이지| 3,500원| 조회(500)

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< 목차 >Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 대상자의 건강력입원동기주호소가족력과거력음주 및 흡연습관Ⅲ. 대상자의 건강양상건강증진 (Health promotion)영양(Nutrition)배설/교환 (Elimination/Exchange)활동/휴식 (Activity/Rest)지각/인지 (Perception/Cognition)자아 지각 (Self-Perception)역할관계 (Role Relationships)성 (Sexuality)대처/스트레스 내성 (Coping/ Stress Tolerance)삶의 원칙 (Life Principles)안전/보호 (Safety/Protection)안위(Comfort)성장/발달(Growth/Development)Ⅳ. 신체검진활력소견일반적 외모각 계통별Ⅴ. 진단검사 (임상병리검사 및 특수검사)Ⅵ. 약물Ⅶ. 간호진단Ⅰ. 문헌고찰< Ileus >◈ 정의장 폐색은 장, 특히 소장이 부분적으로 또는 완전히 막혀 음식물, 소화액, 가스 등의 장내용물이 통과하지 못하는 질환을 말한다. 기계적인 원인으로 장이 막히는 경우(기계적 장관 폐쇄, mechanical obstruction/ mechanical ileus)와 장의 운동이 중지되어 기능적으로 폐쇄되는 경우(마비성 장폐쇄, paralytic ileus)가 있다.◈ 원인① 기계적 장 폐색증기계적 장 폐색증은 장의 유착(adhesion)에 의해 나타날 수 있다. 장이 유착되면 움직일 때마다 장이 끌어당겨지기 때문에 통과 장애가 일어나는 것이다.▷ 수술 후 발생한 유착⇒ 소장 폐색(small bowel obstruction)의 60% 이상이 이러한 원인에 의해 발생 (흔함)▷ 장 외부에서 장관을 압박하여 발생하는 장 폐색⇒ 탈장(hernia)이나 종양(neoplasm), 농양(abscess) 등▷ 종양에 의한 기계적 장 폐색증 (유착)⇒ 전체 기계적 장 폐색증의 20% 이상을 차지, 다음으로 많이 발생하는 것은 탈장에 의한장 폐색으로 약 10% 정도를 차지.유착에 의한 기계적 장 폐색증 → 소장에서 주로 발생장벽약간의 차이를 보인다. 마비성 장 폐색증의 경우 산통과 같은 주기적인 극심한 복통이 없이 발생하는 복부팽만이 가장 특징적인 증상이라고 할 수 있다. 또한 기계적 장 폐색증과 달리 가스 배출(방귀)이 나타나고 설사도 계속 하게 된다.◈ 진단마비성 장 폐색증 진단에 있어 가장 중요한 점은 기계적 장 폐색증과 구분하는 것이다. 기계적 장 폐색증은 수술적 처치가 필요한 경우가 많고 그 적절한 시기를 잘 파악하는 것이 중요하지만, 마비성 장 폐색증은 수술적 처치가 필요한 경우가 거의 없으며 오직 수액요법과 약물요법으로만 치료를 하기 때문이다. 두 질환에 대한 정확한 감별 진단을 위해서는 우선 두 질환에서 나타나는 증상의 차이와 초기의 이학적 검사 결과가 중요하다.복통 환자에서 심하게 증가된 장음을 청진할 수 있는 경우, 특히 그 환자가 과거에 복강내 수술을 받은 적이 있다면 기계적 장 폐색증을 의심해 보아야 한다. 동일한 증상의 환자에서 과거 수술을 받은 적이 없다 하더라도 복부를 만져서 진단해 보았을 때 딱딱한 덩어리가 만져진다면 이 또한 기계적 장 폐색증을 의심해봐야 한다.가장 간편하고 신뢰할 만한 검사는 단순복부방사선촬영이며, 촬영상 막힌 부위의 위쪽 장관에서 증가된 공기 음영을 관찰할 수 있다. 또한 막힌 부위 이하에는 정상적으로 보여야 할 공기 음영이 잘 보이지 않게 된다. 만약 대장보다 윗부분에서 폐색이 되었다면 정상적으로 보여서는 안 되는 소장 내의 가스가 관찰되고, 정상적으로 보여야 하는 대장 내의 가스는 아주 소량으로 관찰되거나 관찰되지 않는다.기계적 장 폐색증의 60% 정도는 단순복부방사선촬영만으로도 충분히 진단이 가능하지만, 여기에서 진단되지 못한 경우에는 다른 검사를 시행해야 한다. 추가적으로 시행해볼 수 있는 검사로는 복부 컴퓨터단층촬영(CT)과 바륨조영술 검사 등이 있다. 나머지 20~30%에 대한 진단은 이 두 가지 검사로 가능하다. 특히 복부 CT는 기계적 장 폐색증 자체를 진단하는 데 유용할 뿐 아니라 그 원인을 파악 하는 데에도 유용한 ight salpingo-oophorectomy, 우측 난관-난소 절제술) OP시행한 환자로 10일전부터 abd.pain (복통) 간헐적으로 있었다고 함. 내원 2일전부터 증상 악화되어 타원 내원하였고 ileus(장폐색) 소견으로 본원 응급실 내원 후 입원함.주호소입원 전 : abd.pain (복통)입원 후 : abd. pain가족력해당없음과거력- HTN (Hypertension, 고혈압) → 2019.02- C/sec (Cesarean section, 제왕절게) → 1997.- Explo-Lapa(Exploratory laparotomy, 시험적개복술) RSO(Right salpingo-oophorectomy, 우측 난관-난소 절제술) → 2016입원경로응급 (눕는차로)직업없음종교무교교육정도고졸문화적특수성없음알레르기없음최근투약상태- 혈압약, Vesicare (10mg), Betmiga (50mg)음주/흡연음주: X흡연: X가계도Ⅲ. 대상자의 건강양상1. 건강증진 (Health Promotion): 6월 10일 수술 이후로 약을 꾸준히 복용해오고 있으며 치료이행에서 적극적인 면모를 보임2. 영양 (Nutrition)- 건강식품의 섭취 : 안함 √ 함 □식욕상태 : 왕성□ 보통□ 식욕부진□ (현재 NPO 상태임)체중 : 증가 □ 감소 √ 유지 □식사종류 : 일반식 □ 금식 √ 특별식이 □음식물 섭취 경로 : NPO 상태임일일식사 횟수 : 평상시 : 1일 3식 현재 : NPO유지중 (수술 후3일째 금식 유지중)( 환자가 병원에 입원하기 전 평상시에 하루 2끼에서 3끼정도 식사를 했다고 말했음 )음식 알레르기 : 무 √ 유 □수분섭취 : 사정당일인 12일날 수액을 통해 (정맥투여) 1920cc를 섭취하였음.3. 배설/교환 (Elimination/Exchage)- 배뇨 : 하루 600~900cc 정도 (06.12: 900cc)양상 : 정상 √ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴박뇨 □경로 : 정상 √ 도뇨관삽입 □ 방광루 □- 배변빈도 : 수술 전에는 하루 평균 1회정도 정상람 : + / 장소 : + / 시간 : +기억력 장애 : 무 √ 유 □6. 자아 지각(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우 만족 □ 비교적 만족 □ 보통 √ 불만족 매우 □ 불만족 □2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망 □ 통제가능 □ 무력 √ 절망 □3) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계 : 고립 □ 위축 □ 상호작용 √보호자와의 관계 : 고립 □ 위축 □ 상호작용 √의료인과의 관계 : 고립 □ 위축 □ 상호작용 √혼자라는 느낌의 표현 : 아니오 √ 예 □7. 역할관계 (Role Relationships)1) 직업 : 무 √ 유 □2) 대인관계 : 매우 사교적 □ 비교적 사교적 √ 비사교적 □3) 가족관계결혼상태 : 미혼 □ 기혼 √ 기타 □자녀수 : 2명가정 내 역할 : 주부4) 가족의 지지 정도 : 협조적 √ 비협조적 □(계속해서 옆에 배우자가 환자를 보살피고 있는 것을 관찰하였음)8. 성 (Role Relationships)- 사정하지 못하였음9. 대처/스트레스 내성 (Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건 : 무 □ 유 √(수술로 인한 스트레스와 수술 후 계속되는 통증에 대한 스트레스를 받았다고 말하였음)정서상태 : 매우 안정 □ 안정 □ 불안정 √ 매우 불안정 □(통증이 지속되자 계속해서 통증과 관련해서 질문 하였음)현재 질병에 대한 느낌 : 수용 √ 무관심 □ 분노 □ 부정 □의사결정 양상 : 타인중심 □ 자기중심 √10. 삶의 원칙 (Life Principles)1) 종교 : 무 √ 유 □2) 자신의 삶에 대한 만족감 : 매우 만족 □ 만족 □ 보통 √ 불만족 □ 대단히 불만족 □11. 안전/보호 (Saftety/Protection)1) 활력징후 (사정일인 12일)19.06.128AM4PM11PM체온 (BT)36.9 ℃37.0 ℃36.7 ℃혈압 (BP)114/69 mmHg116/74 mmHg129/83 mmHg맥박 (PR)79회/min81회/min76회/min호흡 (RR)18회/min어다니는 것을 관찰할 수 있었음.평소 병실에서는 침상에 누워 무표정 혹은 통증으로 인해 찡그린 표정을 자주 관찰할 수 있었음. 이외에는 특이사항 없음.수술 당시사정일 (12일)호흡기계- 평균 18회/min 유지중(정상범위)- 수술 당시와 비슷하게 18회/min유지중 (정상범위)심맥관계- 평균 74회/min인 정상범위내로 맥박 측정- 수술 직후 혈압이- 152/99mmHg로 정상범위에서 벗어났음(평소 혈압보다 높은 수치)- 평균 78회/min인 정상범위내로 맥박 측정- 수술 후 높아졌던 혈압이 다시 정상범위내로 들어왔음을 측정(수축기 )생식기계특이사항이 없었으며 모두 정상근골격계근력과 감각 모두 특이사항 없이 모두 정상비뇨기계총 소변량은 800cc였으며 이외 특이사항 없음총 소변량은 900cc였으며 이외 특이사항 없음소화기계- 수술 전에는 변을 하루 1회정도 정상적으로 봤지만 수술 후부터 변이 나오지 않았음(입원당시에는 몇차례 설사했던 기록이 있음)- 수술 후 오심 증상이 관찰되었음- 수술 후 gas out 관찰되지 않음- Mechanical Ileus- NPO유지중, 수술 후 L-tube 착용하고 내려왔지만 다음날 오전에 제거하였음- 수술 후부터 현재 사정일까지 계속해서 변을 보지 못하였으며 수술 직후에 있었던 오심증상은 사라졌음.- 이외 특이사항 없었으며- Mechanical Ileus- NPO 유지중- L-tube (-)신경계- 의식수준 alert, 지남력 + (사람, 장소, 시간), 판단력(+)- 특이사항 없으며 정상각 계통별Ⅴ. 진단검사 (임상병리검사 및 특수검사)① Routine CBC 검사항목06/06(입원/수술 전)06/10(수술)06/12(사정/수술후)단위정상치결과해석WBC9.211.211.5x10³/μL4.0 - 10.0▲ 염증, 탈수, 급성 감염, 외상RBC4.474.344.1510^6/μL4.2 – 6.3▼ 출혈, 용혈, 영양소결핍, 유전적 이상, 빈혈, 골수부전, 만성질환, 약물섭취Hb13.112.712.1g/dl13 - 17▼ 빈혈, 간

의/약학| 2019.11.10| 25페이지| 3,500원| 조회(1,027)

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