NSICU Case Study이름원 O O연령79성별F입원일2017.4.25사정일2017.5.10정보제공자자녀진단명Cerebral aneurysm, nonruptured수술명Coil Embolization수술일2017.5.10Ⅰ. 대상자의 건강력1.입원동기2017.4.25 입원당일 아침 기상시 팔/다리 힘이 없어서 화장실 기어감.ICA Rt로 TFCA 후 coil embolization 위해 입원.2.주호소: OP후 alert 했으나 지속적으로 drowsy, 사람에 대한 지남력은 있으나 장소 지남력 없음.3.가족력: 없음. 암 가족력 없음.ptpt4.과거력: DM 12년전, HTN 8년전, 관상동맥 막혀서 심장수술(혈관이식) 7년전5.음주 및 흡연습관: 없음Ⅱ.대상자의 건강양상1.건강증진치료 이행의 정도: 의식상태가 drowsy 상태이나 ICU에 대한 소극적 태도 보임.2.영양?건강식품 섭취: 안함?식욕상태: 5/11부터 왕성하게 식사함?키: 152.6cm? 체중: 54.2kg BMI: 23.28? 식사종류5/10OPNPO5/11OP 1DMSD5/12OP 2DMSD3.배설/교환?배뇨빈도: foley catheter유지중 ?배뇨 경로: foley catheter?배뇨 양상: 정상?I/O 체크5/105/115/12Intake1560cc4340cc2880ccOutput1390cc3980cc2640cc*5/12 오후 d으로 전동감?배변: 0~1회/일 ?배변 경로: 정상-유치도뇨관 3일 동안 한 번도 교체 없었고, 시간당 평균 60cc로 배뇨 중으로 핍뇨 증상 없음.?호흡곤란: 있음Venturi mask로 호흡보조 받다가 nasal prolong로 교체하여 호흡 보조?기침: 있음?기침시 객담배출: 있음. (색: yellow 양: Moderate 농도: thick)4.활동/휴식1)수면시간: 10시간정도/1일-의식상태가 drowsy한 상태지만 보통 일어나 있음.2)숙면여부: 정확히 파악되지 않음3)낮잠 여부: 거의 대부분 깨어있는 상태4)기동성 장애: 있음- 온몸에 의식이 또렷하지 못해 Bed Rest 시행중- 자신이 원래 있던 곳으로 계속 가려고 함. 침대 밖으로 나가려는 행동을 보임5.지각/인지1)의사소통-drowsy 상태로 알아듣기는 하나 횡설수설하는 경우가 있음.2)지남력?의식수준: drowsy- 사람에 대한 지남력은 있으나 자신이 있는 곳에 대한 지남력이 떨어짐6.자아 지각-측정불가7.역할관계1)가족관계?결혼상태: 기혼 ?자녀수: 자녀 4명?가정 내 역할: 어머니?가족의지지 정도: 아들만 면회시간에 오심.8.성-측정불가9.대응/스트레스 내성?정서상태: 불안정?신체적 반응: ICU에서 나가고 싶어 하는 행동 보임.10.삶의 원리?종교: 없음11.안전/보호1)활력징후?체온: 37.0℃?호흡: 20회/분 ?호흡을 위한 보조기구: Venturi mask?맥박: 51회/분 ?혈압: 110/52mmHg2)피부?피부손상: 없음?외과적 절개: 무?피부탄력성: 보통3)면역 피부손상: 없음Ⅲ.신체검진1.활력소견(v/s 16:00기준, 5/12 12:00)5/105/115/12체온(℃)37.136.837.3맥박(회/분)666272호흡(회/분)262120혈압(mmHg)135/65126/78128/62spO₂1009798?혈압 사정5/105/115/1208:00-120/60100/8012:00-130/75128/6216:00135/65126/78-20:00128/75124/85-활동정도BR체위HOB30°체위변경순서sup- > Rt.L -> sup -> Lt.L등마사지√restraint적용/부위UE없음없음순환상태WNL피부손상N?혈당측정5/105/115/1206:00-11710211:0016915813517:00282242-22:00326271--당뇨로 인한 당 조절이 중요하므로 하루에 4번 측정을 시행하였다.2.일반적인 외모신장:162cm 체중:74kg(대상자 사정시)3.각 계통별날짜5/105/115/12신경계의식수준stuporouspupil size (Rt/Lt)3/33/33/3light reflex (Rt/Lt)+/++/++/+*GCS(A)Eye open223(B)Best verbal response34.55(C)Best motor response666sedation(성인)NNN*muscle strengthUE (Rt/Lt)3/45/55/5LE (Rt/Lt)4/45/55/5호흡기계Venturi mask%50L/min15nasal prong%30L/min6호흡음Clear호흡양상No distress객담색깔yellow객담양Moderate객담양상thick순환기계EKG rhythmNSR말단청색증무부종유부종 부위사지, 안면위장기계Abdomensoft장음hypoactive 저활동성Nausea사정불가신장계소변색amber소변양상clear피부피부색normal욕창무피부 및 순환상태intact수술 부위유/head수술 부위 상태clearC line 부위해당없음A line 부위해당없음IV 부위Lt footIV 삽입부위상태clear피부상태warmⅣ.진단검사1)일반 혈액검사검사명4/75/95/10정상치WBC8.55.75.94-10(x10³/㎕)RBC3.24▼2.81▼2.79▼4.2-6.3(x10?/㎕)Hb12.18.4▼9.3▼13-17(g/㎗)Hct37.524.6▼29.1▼39-52(%)Platelet25923998▼130-400(x10³/㎕)E-Neutro67.066.368.442.2-75.2(％)E-Lymph25.521.120.520.5-51.1(％)E-Mono8.59.19.31.7-9.3(％)E-Eosino4.53.01.71.0-5.0(％)E-Baso0.70.50.20-2(％)RDW11.513.113.411.5-14.5(%)PDW8.8▼7.7▼8.3▼11.5~17.5%MCV101.1▲105.6▲103.9▲81-96(fL)MCH32.6▲33.1▲33.0▲27~33(g/㎗)MCHC33.031.3▼32.432-36(%)PCT0.2200.2000.2200.150-0.320(％)MPV10.39.39.87.4-10.4(fl)ANC6320.56364.86466.41800~7000/㎕RBC,Hb, Hct 감소: 고령의 나이와 5.10일에 수술로 인한 감소로 보임.Platelet증가: SDH 출혈로 인해 방어기전으로 인한 혈소판 증가로 보임.PDW감소: 골수의 기능은 정상이고, 큰 의미 없다.PCT증가: 세균성 감염에 특이적 표지자로 세균감염으로 인한 증가2) 일반 화학검사검사명4/75/95/10정상치Calcium9.58.87.7▼8.0-10.8(mg/㎗)Glucose63▼112▲162▲70-110(mg/㎗)Creatinine0.70.70.70.6-1.3(mg/㎗)Uric acid3.53.33.73.0-7.0Cholesterol145141147
○당뇨 식이란??개개인의 요구량에 맞는 음식의 양, 종류, 섭취시간을 철저히 조절함으로써 음식섭취를 통한 혈당관리를 하는 식이당뇨병 치료보다는 관리▷식이요법을 통해 가능○당뇨병의 식이원칙1. 음식을 합리하게 절제하여 꼭 필요한 최저의 필수적인 칼로리를 섭취한다▷당뇨식, 무설탕 이라고 안심할 수 없으며 적합한 총칼로리 범위에서 탄수화물, 단백질, 지방의 3대 영양소와 비타민, 무기염을 잘 조절해야 한다.2. 매일 일정한 시간에 알맞은 양의 음식을 규칙적으로 먹는다.▷적절한 열량섭취 및 규칙적인 식사는 혈당조절에 도움이 된다.3. 채소를 먼저 먹는다.▷탄수화물과 같은 고혈당음식이 공복에 들어가면 체내 혈당 지수가 급격이 올라가므로 식사 시에는 식이섬유가 풍부한 채소를 먼저 섭취하는 것이 좋다. 채소는 당 지수가 낮아서 혈당의 수치를 완만하게 조절해주고, 포만감을 느끼게 하여 과식을 예방하기도 한다.4. 저지방 식이를 한다.▷트랜스지방과 포화지방, 콜레스테롤이 다량으로 함유된 기름기 많은 육류, 난류, 가공육류, 내장류, 어패류의 섭취를 줄인다. 지방 중에서도 불포화지방산인 오메가3 지방산은 콜레스테롤의 일종인 중성지방을 낮추고 심혈관계 질환을 예방한다.5. 소금 섭취를 줄인다.▷과다한 소금섭취는 혈압을 상승시킬 수 있으므로 싱겁게 먹는 습관을 갖도록 한다.6. 술은 피하는 것이 좋다.▷술은 영양소가 포함되지 않으면서 열량을 많이 내므로 피하는 것이 좋다.7. 설탕이나 꿀 등 단순당의 섭취를 주의한다.▷단순 당은 농축된 열량원이며, 소화흡수가 빨라 혈당상승을 촉진시킨다.8. 섬유소가 많은 음식을 섭취한다.▷식이섬유는 만족감을 주며, 과식, 변비 예방 등의 효과가 있으며 혈당과 혈종지방의 농도를 낮추므로 혈당조절과 심장순환계 질환의 예방에 도움이 된다.9. 잡곡류를 섭취한다.▷잡곡은 보리·밀·콩·팥 등 쌀을 제외한 모든 곡류를 말하며, 잡곡은 백미에 비해 당질이 낮고, 당뇨환자에게 필요한 성분인 비타민·무기질·섬유소가 풍부하다.10. 각 교환군의 식품을 골고루 섭취하여 균형 있는 식사가 되도록 한다.11. 음식을 천천히 잘 씹어 먹는다▷과식을 방지해주고 적은 양으로도 포만감을 느끼게 해준다.○식사 계획짜는 순서1.표준체중 계산▷남자 : 키(m) × 키(m) ×22▷여자 : 키(m) × 키(m) ×212.하루 필요 열량 계산_표준체중과 활동 정도에 따른 1일 총 열량 구한다.총열량(kcal) = 표준체중 × 활동정도*활동정도중환자, 고령자, 입원환자, 안정을 취하는 경우 25～30kcal보통증세의 환자, 중년, 보통 활동자 30～35kcal경환자, 청소년, 심한 육체적 활동자 35～40kcal3. 각 식품군별 교환단위수를 정한다.식품 교환표에서 같은 식품군 안에 있는 식품들끼리 서로 바꾸어 먹을 수 있다. 이때 영양소 함량이 비슷하고 가 같은 양끼리 맞추어 바꿔야 하는데 이것을 식품의 "1 교환단위"라고 한다.4. 끼니 별로 교환단위수를 배분한다.5. 식품교환표를 이용하여 식품을 선택한다.식품교환표란 우리가 먹는 식품들을 영양소의 구성이 비슷한 것끼리 모아서 6가지 식품군으로 분류하여 나누어 묶은 표이다. 하루에 이들 6가지 식품군을 골고루 섭취해야 균형잡힌 식사를 할 수 있다.6. 실제 섭취할 식품의 양을 계산한다.(실제 섭취할 식품양 = 교환수 x 1교환단위량)1. 대상자의 사정1) 객관적 자료성명: 김XX성별: 남나이: 59세직업: X신장: 175cm몸무게: 85kg종교: 기독교흡연: X약 30대 초반에 제 2형 당뇨진단 받았고 현제 인슐린 투여중과거력: 뇌경색 (cerebral infarction)다른 질병유무: 고혈압, 혈압약 복용V/SBP: 혈압약 투약 전 160/100, 투약 후 135/85BT: 37.2Pulse: 86RR: 19회2)주관적 자료“**********”#주관적 자료에 따라 식이가 바뀔수 있다2. 진단검사1) 비만도 검사BMI : 약 27.5 (비만)2) 혈당 검사 결과인슐린 투여 안했을 시FBS : 120mg/clPP2hr BS : 250mg/dl3) 혈중 콜레스테롤 수치 검사LDL : 168mg/dlHDL : 47mg/dlTG : 165mg/dl2. 대상자 식단 계획1) 표준체중 계산* 남자 대상자이므로 1.75* 1.75* 22를 하여 계산한 결과 표준체중은 67.4kg이다.2) 1일 총 열량 구하기* 대상자는 퇴직을 하고 집에 있는 시간이 많고 활동성이 적으므로 30을 곱하여 계산하면1일 총 열량은 2022, 약 2000 Kcal3) 식품군 별 교환 단위수 정하기* 밥을 주식으로 하는 우리나라에서 권장되는 탄수화물, 지방, 단백질의 섭취비율은 55~60%, 15~20%, 20~25%인데 대상자가 오랫동안 당뇨를 가지고 있었고 병원에서 단백질 위주의 식사를 권한 것을 바탕으로▷탄수화물 : 지방 : 단백질 60%: 20% : 20%롤 섭취하도록 설정하였다.위의 내용으로 각 섭취해야하는 양탄수화물 3000g, 단백질 100g, 지방 약 45g이다.4) 2000Kcal 당뇨의 식사구성 및 끼니별 식단배분식품군교환단위탄수화물(g)단백질(g)지방(g)열량(kcal)곡류군1232-100어육류군저지방1-8250중지방1-8575고지방1-88100채소군132-20지방군1--545우유군11166125과일군112--50*식품군별 1교환단위당 영양가열량곡류군어육류군채소군지방군우유군과일군저지방중지방2000Kcal10237422*대상자의 각 식품 군별 교환 단위 수3.대상자에 따른 맞춤 식단 고려사항▷밥보다는 면을 선호하는 부분▷하루에 2끼만 먹는 식습관 탈피를 위해 규칙적인 3식 구성▷활동성이 크지 않지만 아침 점심 저녁 중 가장 활동을 많이 하게 되는 아침식사량 높임▷간식은 저녁 이후에 당이 올라갈 확률이 있으므로 아침 후, 점심 후에만 제공총교환단위수아침간식점심간식저녁곡류군103313어육류군(저지방)211어육류군(중지방)3111채소군7322지방군4121우유군11과일군2114. 식단짜기식사명음식명식품명사용량교환 단위 수당질g단백질g지방g열량kcal합계kcal곡류군어육류군채소군우유군과일군지방군저지방중지방아침현미밥현미밥210g1공기3696300540아욱된장국아욱된장아욱 50g13220동태찜동태양념간장동태 50g18250깍두기깍두기70g120더덕구이쇠고기더덕들기름안심 40g더덕 25g
![뇌동맥류 case study-[cerebral aneurysm] NSICU](https://image4.happycampus.com/Production/thumbnail/2017/07/21/data19523549-0001.jpg)
