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아동간호 신생아실 Case study 조산아(Premature) 간호진단, 간호과정 4개씩

A. 간호사정이름: 김OO 아기 성별: M 생년월일: yyyy/mm/dd (현재 34주 5일)입원일: yyyy/mm/dd 진단명: Prematurity사정일: yyyy/mm/dd~yyyy/mm/dd 입원 제 6 일아버지 연령: 31세 어머니 연령: 31세정보제공자: 보호자1. 출생력1) 재태기간: 34주 분만형태: PSD2) 출생시 체중: 2.58 kg출생시 신장: 49 cm출생시 두위: 31 cm3) APGAR Score: 1분 후 ( 6 )점, 5분 후 ( 8 )점4) 출생시 아기 상태: 출생 시 first crying은 보였으나 skin color가 slight cyanotic 하여 자극과 suction 시행함. O2 2L/min 3분 정도 ambu bagging 시행 후에 self crying 보이면서 whole body skin color pinkish 해짐.아기 상태 관찰 위해 pulse oximeter apply 하여 SpO2 90% 측정됨.2. 건강력1) 현병력- 발병시기 및 양상: mm/dd 출생 후 activity, crying poor 하여 PPV apply후 회복되어 NICU 입실함- 주호소 및 현 상태· Prematurity : 출생 후 prematurity care 위해 신생아 중환자실 입원입원 후 NP 1L/min 적용 -> D/C (4/23)mm/dd 수유 시 보챈 뒤 1차례 desaturation 있었음mm/dd V/S stable 하며 전일 desaturation 없음· Hypocalcemia : 출생 당일 일반화학검사 결과 Ca->7, P->5 측정됨mm/dd iCa 0.89 확인되어 po 씨씨본정 500mg tid로 복용시작 함· GDM mother baby: 모 임신 18주경 GDM 확진입원 후 daily로 혈당 check-입원경로: 본원출생2) 질병진행과정: 현재 환아는 incubator, EKG monitoring 적용 중이며 Hypocalcemia로 인해 씨씨본정 500mg po로 복용중임3) 과거력- 어머니의 분만력않음- 크기: 머리둘레 31cm > 가슴둘레 29.5cm- 천문: 대천문과 소천문 모두 열려있으며 정상6) 얼굴- 균형(대칭, 눈, 코, 입의 위치): 눈, 코, 입 모두 대칭적이며 별다른 이상 없음- 표정: 편안해보임7) 눈- 위치, 모양, 대칭: 귀보다 위쪽에 위치해 있으며 양쪽 눈이 대칭적임- 사시: (-)- 공막(출혈, 황달 등): 흰색- 동공(좌우크기, 빛 반응, 조정력, 대칭성): 좌우크기가 동일하며, 대칭으로 움직임- 각막: 이상 없음- 안구: 이상 없음- 안검(하수, 분비물): 이상 없음8) 귀- 이개(크기, 모양, 색, 상처, 접었다 놓았을 때 펴지는가): 크기와 모양이 대칭적이며 상처가없고 피부색과 동일한 색을 띔- 외이: 이상 없음- 분비물: 보이지 않음- 고막(팽만, 파열): 이상 없음- 덩어리: 없음- 청력: 검사(-)9) 코- 외형(모양, 크기, 외상, 만곡): 모양이 대칭적이며 외상이나 만곡이 없음- 비강(대칭, 막힘, 분비물, 점막의 색): 대칭적이며 막힘이 없고 분비물도 보이지 않음- 중격(출혈, 천공 등): 이상 없음- 중비갑개(크기, 색, 종창): 이상 없음10) 구강- 입술(균형, 색, 상처): 선홍색이며 상처가 없음- 잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈 등): 선홍색이며 특별한 이상 없음- 혀(상태, 위축, 궤양, 열구 등): 이상 없음- 구개(색, 모양, 움직임 등): 선홍색이며 특별한 이상 없음- 인두(색, 모양 등): 특별한 이상 없음- 후두(모양, 소리 등): 특별한 이상 없음- 타액: 이상 없음11) 목- 균형: 이상 없음- 운동(좌우, 전후): (-)- 강직: (-)- 덩어리: (-)- 갑상선(부종, 압통): (-)- 혈관(외형, 음향, 잡음, 맥박): 특별한 이상 없음- 주름: 2개의 깊은 주름이 관찰됨12) 유방- 외형(균형, 모양, 덩어리): 균형적이며 특별한 이상 없이 대칭적으로 위치함- 유두(형태, 분비물, 수, 유륜의 융기): 2개의 유두가 관찰되며 대칭적으로 위치함. 유륜이 융기되어 있지 않으며 분ski reflex: (+), 발꿈치에서 발가락 쪽으로 자극을 주었을 때 발가락을 벌리는 것을 관찰함- moro reflex: (+), 큰소리가 났을 때 팔다리를 활짝 폈다가 다시 모으는 것을 관찰함- startle reflex: (+)B. 검사결과①혈액가스검사(ABGA)yyyy/mm/ddyyyy/mm/dd단위참고치pH7.387.387.35~7.45PCO24032▼mmHg34~45PO2208▲69▼mmHg83~108HCO323.718.9▼m㏖/ℓ21~28B/E-1.3-4.9▼m㏖/ℓ-2~2O2 content25.3▲23.5▲mg/㎗18~22O2 saturation10093▼%95~100Total CO2 content24.919.9▼m㏖/ℓ23~27②혈액가스검사(CBGA+6종)yyyy/mm/ddyyyy/mm/dd단위참고치pH7.3887.3207.35~7.45PCO236.657.2mmHg34~45PO23845mmHg83~108HCO322.029.5m㏖/ℓ21~28B/E-33m㏖/ℓ-2~2O2 saturation7175%95~100Total CO2 content2331m㏖/ℓ23~27Na135142m㏖/ℓK5.44.6m㏖/ℓHematocrit5649%Ionized Ca0.89▼1.16m㏖/ℓ1.15~1.35Glucose7482mg/㎗Hemoglobin19.016.7g/㎗: 환아의 iCa수치가 낮게 나온 것은 산모의 임신성 당뇨로 인한 것으로 저칼슘혈증의 위험이 있어 4/23부터 씨씨본정 500mg 복용중이며 27일 정상범위에 도달하였다.③일반화학검사yyyy/mm/ddyyyy/mm/dd단위참고치Protein(T)4.6▼4.9▼g/㎗6.7~8.4AlbuminAlbumin3.2▼3.4▼g/㎗3.8~5.1A/G Ratio2.42.3Total Bilirubin4.110.4mg/㎗1.4~8.7Direct Bilirubin0.7▲0.9▲mg/㎗0~0.3AST(SGOT)3333U/ℓ9~40ALT(SGOT)712U/ℓ0~40ALP203236U/ℓ75~316CPK398▲375▲IU/eosinophil3.610.4▲%0~5basophil0.80.7%0~2⑤요검사yyyy/mm/dd단위참고치Routine Urine AnalysisColorYellowTubidityClearWBCNEGNegSG1.006▼1.01~1.025pH75~8ProteinNEGNegGlucoseNEGNegKetoneNEGNegNitriteNEGNegBilirubinNEGNegBloodNEGNegUrobilinogenNEGNegUrine Sediment ExaminationMicro. WBC0-1/HPF0-1Micro. RBC0-1/HPF1-4Epithelial cell0-1/HPFUrine BacteriaNegativeC. 투여 약물펜브렉스 500MG펜브렉스주 500MG[2018.05.06]http://amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfoDetail.do?odcd=XGM약분류(계통)페니실린계 항생제기준용량1회250~1000mg, 1일 2~4회 IM, 1일1~2g, 1~2회 IV투여목적(효과)부스럼, 옹종, 편도염, 인후두염, 부비동염, 중이염, 림프절염, 골수염, 자궁내감염 등->환아의 경우 PPROM baby이기 때문에 자궁내감염 위험이 있어 사용주의사항1) 본제 쇽 기왕력자, 본제 또는 체니실린이나 세파로스포린계 항생물질 과민증 또는 그 기왕력자, 전염성 단핵구증 시 금기2) 쇽 : 드물게 쇽, 구내이상감, 천명, 어지러움, 변의, 이명 등이 나타날 경우에는 투여 중지3) 과민반응 : 발열, 발진, 두드러기 등의 알레르기 증상이 나타날 경우에는 투여 중지신풍겐타마이신 80MG신풍겐타마이신주 80MG[2018.05.06]http://amc.seoul.kr/asan/healthinfo/druginfo/drugInfoDetail.do?odcd=XGM약분류(계통)아미노글리코사이드 항생제기준용량1일 체중kg당 5mg을 12시간 마다 분할 IV투여목적(효과)패혈증, 중추신경계 감염증, 요로감염증, 호흡기감엽증, 위장관감염증, 위장관감치하기 전후로손소독제를 이용한 손씻기를 실시하는 것을 관찰하였다.3. 대상자의 인큐베이터를 매 duty때마다 소독티슈로 닦는 것을 관찰하였다.대상자에게 사용하는 젖병을 사용후 바로 소독하는 것을 관찰하였다.4. 의료인과 보호자가 신생아실을 방문하는 경우 감염방지에 대해 설명하고 입실 전 마스크와 가운을 착용하도록 교육하는 것을 확인했다.간호평가-대상자의 V/S이 정상범위를 유지하였다.-대상자에게 감염의 증상이 나타나지 않았다.영역내용근거자료(주관적, 객관적)-제태기간이 34주인 미숙아-mm/dd 14:21 수면 중 SpO2 79%로 측정되었다.간호진단2# 폐 기능 미성숙과 관련된 비효과적 호흡 양상 위험간호목표-대상자는 산소요법 없이 SpO2가 정상범위(95~100%)를 유지한다.-24시간 이내에 V/S을 정상범위로 유지한다.간호계획1. 대상자의 호흡양상과 피부색을 사정한다.2. 산소요법을 통해 적절한 환기와 산소를 공급한다.3. 1시간마다 활력징후를 측정한다.4. 인큐베이터 온도를 체온에 맞게 적절히 조절한다.간호수행1-1. 대상자의 호흡양상과 피부색을지속적으로 사정하는 것을 확인mm/dd4p5p6p7pRR464852544/228p9p10p30RR524856했다.1-2. 사정 시 호흡이 규칙적이며 부속근의 움직임, 늑골함몰, 콧구멍벌렁거림, 청색증 등의 증상은보이지 않은 것을 확인했다.2. 10:51 nasal prong을 통해 O21L/min start3. 1시간마다 대상자의 활력징후를 측정한 것을 확인하였다.mm/dd4p5p6p7pP126130140136RR46485254BT36.937.436.937SpO29999100100mm/dd8p9p10pP140142130RR524856BT373736.9SpO21001001004. 인큐베이터의 온도를 대상자의 체온에 맞춰 적절히 조절하는 것을확인하였다.mm/dd10A 5112p1p2pICBT 온도(℃)33.534.535.537mm/dd2p304p5pICBT 온도(℃)37.53534.5간호평가-대상자는 24시간 이내환한다.

의/약학| 2019.09.02| 12페이지| 1,500원| 조회(442)

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성인간호 수술실 OR Case study 내시경적 담낭절제술 (Laparoscopic Cholecystectomy)

Laparoscopic Cholecystectomy1) 수술 전 확인 기록성명임ㅇㅇ성별M연령47수술일자2019.02.20진료과GS수술명Laparoscopic Cholecystectomy수술 전 진단명GB stone with cholecystitis with obstruction(수술 전) 의식수준?alert ?drowsy ?stupor ?semicoma ?coma수술 서약서 확인?수술 전 확인 (동의서)수술 전 투약여부 확인?수술 전 확인 (수술 전 투약 없음)소지품, 장신구 제거 확인?수술 전 확인피부준비 확인?수술 전 확인금식여부 확인?수술 전 확인수술부위 표식 확인?수술 전 확인time out 실시?수술 전 확인(환자 등록번호, 이름, 진단명, 수술부위, 수술명)심리적지지 간호(불안완화간호)?수술 전 확인2) 수술간호사례 대상자 수술 이해원 진단명및 정의[진단명] GB stone with cholecystitis with obstruction[정의] 담석증은 콜레스테롤과 담즙산염의 비정상적인 대사로 담석이 형성된다. 담석은 담관을 막아 폐색을 일으키고 황달과 지방 흡수장애를 초래한다. 담석은 담관의 벽을 압박하고 괴사, 감염을 일으키며 경련이나 통증을 유발한다.담석을 동반한 담낭염은 보통 담관을 폐쇄하여 담즙이 정체되어 일어난다. 즉 담즙이 담낭에 독성효과를 나타내는 것으로 담낭의 부적절한 순환, 부종 및 팽만과 더불어 담낭벽의 허혈상태를 초래한다.수술 적응증담석증, 담낭용종, 담석에 의해 반복되는 췌장염, 만성 담낭염이 있는 경우 복강경 담낭 절제술을 시행한다. 개복수술에 필요한 모든 검사를 시행하여야 하며 그 외에 복강경 수술이 가능한지를 판단하기 위해 경구 담낭 조영술을 시행한다. 경구 담낭조영술 결과 염증 등에 의해서 담낭의 기능이 없으면 복강경 수술을 시행 할 수 없으며, 개복 수술을 하여야 한다.수술 후진단명GB stone with cholecystitis without mention of obstruction마취 및수술 전 준비1) line 확보: Left arm IV line 확보2) intubation 유무: Intubation 시행하였음.3) 마취종류, 마취약물-마취종류: ?General-마취약물프레조폴엠시티2% 50mL1. 성인 및 3세 이상 소아의 전신마취 유도 및유지2. 인공호흡중인 중환자의 진정티바레 1mg1. 마취유도 및/또는 마취유지의 진통.2. 기계적 환기를 실시중인 중환자의 진통 및진정(18세 이상)이연글리코피로레이트 2ml1. 수술 전 타액 분비, 기관 및 기관지액의 분비, 인두분비를 감소시키고 위액의 유리산 분비를 감소시키기 위하여 사용2. 마취시나 마취 도입 시 심장미주신경억제반사를 방지하기 위하여 사용한다.에스메론 50mg1. 기관 내 삽관을 촉진하고 수술하는 동안 골격근이완을 유도하기 위한 전신마취시의 보조제로 일반 또는 응급 시 기관 내 삽관, 중환자실에서의 삽관 및 인공호흡을 돕기 위해 사용.피리놀 5mg1. 비탈분극성 근이완제의 역전제 또는길항제2. 중증 근무력증4) foley catheterization 유무: 무5) Bovie patch 적용 유무: 유6) 수술 체위 및 억제대 (낙상예방간호)-수술체위: Supine position -> Reverse Trendelenburg position-대상자에게 낙상위험에 대해 설명 후 양쪽 팔과 다리에 억제대 적용7) 피부소독 범위 피부소독제 종류-수술부위를 포함한 abdominal 전체 povidone으로 소독 시행8) 욕창예방, 낙상예방-stretcher car의 side rail 올린 상태로 수술실 입실-stretcher car의 바퀴 고정 후에 수술침대로 이동-억제대를 적용한 곳에 pad 대줌9) 체온유지간호-강제 공기 가온 장치 적용10) 기타사진기구명설명기본기구kelly-큰 부위를 압박하고 붙잡을 때 사용scissor-suture 시 봉합사를 자르는 데 사용forceps-조직을 붙잡을 때 사용-끝이 큰 둥근 모양 cotton ball이나 거즈를 잡을 때 사용bowl-포비돈 솜이나 검체를 담는 등 다양하게 사용suction tip-수술 중 내장에 고인 액체를 흡인하여 시야를 확보해주며 세척에도 사용endotracheal tube-기관 내 삽입법으로 기관 내에 삽입되는 기도 카테터-기도를 개방하고 유지하기 위해 사용pvc suction catheter 12-기관 내에 고인 이물질 제거 시 사용-Suction시 Air Control이 가능하여 편리TUR-Y set-배액용 튜브로 수술 시 발생하는 출혈 및 시야확보를 위해 세정과 흡입을 동시에 하는 카테터Bovie plate-전기소작기의 작동을 위해 환자의 몸에 부착하는 얇은 판 모양의 장치복강경기구CO2 insufflator-복강경 수술 시 기복상태를 만들기 위해 사용내시경-내시경을 통해 복부 안을 보며 수술 진행trocar-체간의 벽을 천자하기 위한 투관침bovie hook-수술시 사용되는 전기소작기로 전기에너지를 이용하여 조직을 절개 또는 작은 혈관을 응고시켜 지혈에 사용Laparoscopic scissor-담낭 절제 시 bovie hook과 같이 사용bowl forcep & grasper-담낭의 견인 및 수술 시야 확보를 위해 사용endo clip& applier-담낭관과 담낭동맥 결찰 시 사용-출혈의 예방과 담즙의 누출을 막음endo pouch-절제한 담낭을 담기 위해 사용-수술기구수술 절차https://www.indiamart.com/proddetail/laparoscopic-cholecystectomy-7127521712.htmlhttps://www.surgery.ae/laparoscopic-cholecystectomy/https://www.unmc.edu/surgery/divisions/gensurg/gi-mis/patient-care/cholecystectomy.htmlhttps://www.youtube.com/watch?v=aRL_sLJZbFMhttps://www.youtube.com/watch?v=n18zxNGJdLE√①Trocar삽입(유튜브 영상 캡쳐 삽입)-11mm: 15번 mess->kelly->T-clipfascia 들어올려 veress niddle 삽입 후 saline 주입해 복강이안전하게 열려있는지 확인. CO2 insufflator의 압력을12~13mmHg에, gas flow rates 5~6L/min으로 setting후 line연결해 pneumoperitneum 만듦.-12mm: 배꼽과 검상돌기 사이 하방 2/3 위치에서 정중선 약간 우측에삽입-5mm: 1) 중앙액와선과 늑골선 교차부위 하방 4~5cm2) 중앙액와선과 늑골선 교차부위 3~4cm 밑②Grasper를 2)5mm에 넣어 GB fundus를 liver의 anterior wedge를향해 traction(유튜브 영상 캡쳐)③Grasper를 1)5mm에 넣어 Hartman’s pouch 위쪽으로 tractionDissector는 12mm trocar에 넣고 cystic duct와 artery를 exposure(유튜브 영상 캡쳐)④Cystic duct와 artery는 endo clip으로 clamping 한 후 scissor로자름(유튜브 영상 캡쳐)⑤GB를 retrograde method로 hook dissector 이용해 박리(유튜브 영상 캡쳐)⑥담낭 떨어지면 간 접합부 출혈과 담즙 누출 확인 후 irrigation(유튜브 영상 캡쳐)⑦Umbilicus below 쪽 fascia를 Kocher로 잡고, senn ret로 traction해준 후 vicryl 2/0로 닫음⑧CO2 빼고 다른 port 제거 후 nylon 3/0으로 skin 닫음-검체물: Cholecyst biopsy-surgical count: 복막 닫기 전, 복막 닫은 후, 피부 봉합 후 수량을 파악총 3번 실시1차2차3차gauzeOOOneedleOOOinstrumentOOO수술 후 관리1) extubation 유무: 유, extubation 후 suction 시행함2) 이실 방법: 마취과 의사, 임상의와 함께 Stretcher car로 회복실 이동3) JP bag 관리-배액이 잘 되고 있는지, 배액관이 꼬이거나 접혀있지 않은지, 덩어리지거나 막힌 부분은 없는지 배액관을 확인-배액관 삽입부위 Dressing 상태(clear, oozing, bleeding)를 확인수술 후 간호1) 회복실 간호-V/S check, SpO2 monitor -통증사정, 약물투여-수액요법 및 IV유지 -Facial mask로 산소 투여(5L/min)

의/약학| 2019.07.03| 4페이지| 1,500원| 조회(435)

수술실, case study, 성인간호학, 담낭절제술, 케이스 스터디, Lapar..

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성인외과실습 갑상선종 case study

성인간호실습Ⅰ 간호사례 보고서비중독성 다결절성 갑상샘종 (Nontoxic multinodular goiter)Ⅰ. 간호사정1. 일반적 배경(General Information)성명송○○연령51성별F결혼상태기혼교육정도고졸종교무교직업직장인경제상태상중○하혈액형Rh+ O입원일2018.03.19병실비공개진단명Nontoxic multinodular goiter수술명Rt. thyroid lobectomy2. 건강력(Health History)1) 가족력(Family History)(1) 가족구성원 : 본인, 배우자, 아들 2명(2) 환자에게 가장 영향을 줄 수 있는 사람 : 배우자(3) 건강문제에 영향을 주는 가족 습관 : 없음(4) 암 가족력 : 있음, 언니- Thyroid ca.Thyroid ca.언니(55)Pt(51)2) 과거 건강력(Past Medical History): 없음, DM(-), HBP(-), Tb(-), Hepatitis(-), Dyslipidemia(-). 뇌졸중(-),말초동맥 및 경동맥질환(-)5년 내 암 과거력 : 없음수술력 : 있음, C/S(1987, 1991)복부수술여부 : 있음흡연(-), 음주(-)3) 현병력(Present Health States)(1) 입원 전부터 입원까지의 상태 : 대상자는 타 병원 검진 상 Bilateral thyroid mass 소견이 보여 본원 의뢰 받아 qod f/u 후 Rt. lobectomy위해 adm.(2) 입원 시부터 현재까지의 경과 : 대상자는 2018년 03월 19일에 입원하여20일 Rt. thyroid lobectomy 실시 후 회복중이며 24일퇴원예정임.2018.03.19(Adm)· MN NPO· OP PERMISSION 작성· SKIN Prep2018.03.20(OP day)· 16:00 J-P Bag 삽입· 16:00 pain 호소, pain control 원함→ GS inform해 Demerolfluid 처방· NPO 유지2018.03.21(POD 1)· 08:00 fluid 10gtt, De: 없음 장음 : 정상(4) NG-tube(비위관 튜브), G-suction(위장관 흡인) : 적용하지 않음(5) T P N : 없음(6) 기 타 : 특이사항 없음(7) 평상시 배변양상 : 1회/일, 규칙적(8) 입원 후 배변양상의 변화 : 없음(9) 음식섭취 및 운동과 관련된 문제점 : 없음(10) 화장실 이용 및 변기사용 상태 : 양호(11) 완화제 사용/관장 : 없음(12) 기 타 : 특이사항 없음4) Respiratory system(호흡기계)(1) rate : 평균 19/minrespiratory pattern : 규칙적이고 깊은 호흡(2) use of accessary muscle(부속근사용) : 없음(3) chest appearance(가슴모양) : 호흡 시 가슴 양쪽이 동일하게 움직임(4) breath sound(호흡음) : 정상(5) 기침양상 : 해당 없음 객담양상 : 해당 없음 hemoptysis(객혈) : 해당 없음cyanosis(청색증) : 해당 없음 O₂투여 : 해당 없음5) Cardiovascular system(심혈관계) : 특이사항 없음6) 신, 비뇨기계 : 특이사항 없음7) Musculo skeletal system(근, 골격계) : 특이사항 없음8) 신경계 : 특이사항 없음9) 피부(1) skin color(피부색) : 살색, 어두운편 탄력성 : 좋음(2) 피부병변과 부위소양증(itching)(-), 점상출혈(petechiae)(-), 두드러기(urticaria)(-), 반점(eruption)(-),발진(rash)(-), 타박상(contusion)(-), 찰과상(abrasion)(-), 자상(stab)(-), 부종(edema)(-),궤양(ulcer)(-)(3) nail(손톱)color : 옅은 분홍색 모양 : 매끄럽고 반듯함(4) hair(머리)color : 흑갈색 상태 : 파마를 했고 윤기가 없음(5) 수술로 인한 상처 : 3/20 시행한 Rt. thyroid lobectomy로 인해 목 표면에 5cm 절개scar가 관찰됨4.강관리1) 수면과 휴식(1) 평상시 수면양상 (시간, 빈도) : 9시간, 보통 11pm~8am동안 수면을 취함.(2) 입원 중 수면양상 (시간, 빈도) : 오후에 1~2시간 수면을 취하며, 수면시간이불규칙적임.(3) 휴식이나 수면에 특별히 도움이 되는 것 : 없음(4) 휴식이나 수면에 방해가 되는 요인 : 없음2) 스트레스/대응(1) 정상방어기전 사용능력(억제, 억압, 투사, 합리화, 부정 등) : 합리화(2) 스트레스 요인 : 병원생활(3) 발병 전 스트레스 관리방법 : TV시청(4) 발병 후 스트레스 관리방법 : 친구들과의 만남, 스마트폰 게임(5) 스트레스 관리에 대한 자원 : 시간(6) 스트레스 관리에 대한 장애요인 : 특별히 없음(7) 대상자의 정서 상태와 신체적 표현방법 : 불안/잠을 잠(8) 대상자가 가장 중요하다고 여기는 사람 : 가족(9) 대상자가 주로 의논하는 상대 : 가족(10) 이용 가능한 지지체계 : 가족(11) 가족방문상태 : 1회/일 주로 간병하는 사람 : 배우자(12) 희망과 힘의 근원이 되는 것 : 가족3) 건강관리(1) 입원 전 건강관리법 : 특별히 없음(2) 입원 중 치료 및 건강관리에 관한 이행상태 : 처방에 따라 잘 이행하고 있음(3) 퇴원 후 건강관리법에 대한 기대 및 의견 : 건강검진의 중요성을 깨달음. 퇴원후 운동도조금씩 해볼까 생각 중임.(4) 건강관리를 위해 특별히 사용하는 민간요법 및 약물 : 특별히 없음10. 진단검사1) 일반화학검사검사명정상범위단위2018.03.06Ca(Calcium)8.5-10.2mg/dl7.8▼: Ca는 갑상선, 부갑상선 기능과 칼슘 대사를 사정하는데 사용된다. Ca의 수치가정상범위보다 낮을 경우 부갑상선기능저하증, 신부전 등이 발생할 수 있다.2) 일반혈액검사(CBC, Complete Blood Count)검사명정상범위단위2018.03.06MPV9.1-11.9fL8.0▼PDW9.3-15.1fL7.6▼: MPV는 평균 혈소판 용적을 의미하며 증감 시에 골수이상, 혈소판 이상 등을 나타낸다. 보조4) 무통분만부작용1) 계속 복용으로 약물의존성 (투여량 급격히 감소·중지시 하품,재채기, 구역, 구토, 두통, 불면, 경련 등의 금단증상)2) 호흡곤란, 느린호흡, 불규칙호흡, 무호흡 등의 호흡억제증상3) 착란, 건망대한글루콘산칼슘약분류(계통)칼슘제기준용량0.4~2g을 분당 0.68∼1.36mEq 속도로 정맥주사투여목적(효과)1) 저칼슘혈증에 의한 테타니 또는 그 관련 증상2) 두드러기, 고칼륨혈증, 마그네슘 중독부작용1) 소화기계: 식욕부진, 구역 및 구토, 변비, 위통 등2) 순환기계: 말초혈관이완 및 혈압강하, 심박동 불규칙 등3) 혈액계: 산증12. 처치처치유형J-P Bag처치기간2018.03.20 ~ 2018.03.23목적수술 상처로부터 심한 배액을 흡인하여 상처치유 증진.배액을 통한 감염의 위험과 피부의 손상을 감소시키고 드레싱 교환횟수 감소.간호중재1) 배액이 잘되고 있는지, 배액관이 꼬이거나 접혀있지 않은지,덩어리가 있거나 막힌 부분 없는지 확인2) 배액관 삽입부위 dressing 상태(clean, oozing, bleeding) 확인3) 배출구를 열음(1) 배액관 위쪽을 잠금(clamping)(2) 흡인백을 안전하게 잡고 배액물을 비움(3) 흡인백의 내용물을 측정컵에 받음4) 배출구를 닫음(1) 소독솜으로 배출구와 흡인백 마개를 닦고 소독솜은 곡반에 버림(2) 흡인백을 눌러 음압이 유지된 상태에서 배출구를 닫음(3) 배액관 위쪽의 잠근 것을 열어 배액여부 확인5) 배액용 측정컵에 담긴 배액양상(배액의 양, 색깔) 확인합병증 관리1) 배액물로 드레싱이 젖었을 경우 신속히 교환2) 배액관이 절개선에서 멀리 있도록 함3) 상처의 오염과 외상을 최소화하기 위해 환자가 삽입부위를 만지거나삽입부위 드레싱을 열지 못하도록 교육13. 수술방법 및 과정의 서술수술기록지수술일자2018/03/20수술과GS마취종류(주)General수술시작시간2018/03/20 13:40수술종료시간2018/03/20 14:40수술 전 진단명1. Rt. thyroid mass수platysma5. flaps were made via the avascular plane, superiorly to the hyoid bone and inferiorly to the sternal notch6. under lateral retraction of SCM muscle and ribbon muscle, the deep cervical fascia was opened via the midline7. dissection was performed from the superior pole, and suspensory ligament was clamped and ligated. Also, the superior thyroidal vessels were clamped, divided, and ligated, and Middle thyroidal vein was clamped, ligated8. the recurrent laryngeal nerve was identified, and well preserved9. Isthmus was totally dissected and resected at medial margin10. Dissection was advanced the inferior pole, and the Inferior thyroidal vessels were divided and ligated, then thyroid gland and isthmus was completely resected11. irrigation and bleeding control was done12. 100cc JP drain insertion13. midline of deep cervical fascia was closed and theoparative wound was closed in layer-by-layer fashion14. no immediate op complication14. 간호과정간호사정주관적 자료“목에 이건 계속 달고 다녀야 되나요?”객관적 자료· 3/2

의/약학| 2019.06.01| 5페이지| 1,500원| 조회(195)

case study, 케이스스터디, 성인간호실습, 갑상선종

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