사례연구보고서과목명 :교수님 성함 :제출일 : 학과 :학번 :이름 :1. 일반정보? 실습병동 : MICU? 환자이름 : 이○○? 나이 : 85세? 성별 : M? 입원일 : 2017.2.13? 진단명 : End stage kidney disease? 교육정도 : 고졸? 결혼상태 : 기혼? 직업 : 무직2, 병력▷ 주 증상 : Dyspnea▷ 현 병력1) 입원까지의 경과 :상기 환자 HTN, DM 과거력 있는 자이며, 15년전 DM foot 으로 5th toe amputation 한 기왕력 있는 자임.내원 10여년 전에 부정맥으로 을지대학교 병원에서 PM insertion 시행 받은 기왕력 있는 자임.2015년 Cellulitis로 본원 신장내과에서 입원치료 하였으며, 2016년도 갑자기 힘이 빠지고 Slip down 하여 본원 내원하여 시행한 EKG상 HR 26회로 pace maker failure로 건전지 바꾼뒤 호전되어 퇴원한 기왕력 있는 자임.당시 Bradycarida에 의한 Ishcemic event로 ESRD 진행되어 투석 진행 시작하였음.2016.09 Perm cath obstruction으로 새로 insertion 하고 난뒤 지속적으로 Local 병원에서 투석 받았다고 함.2016.10 pneumonia로 IMN 입원하여 입원치료 하였으며, 당시 식이 못하여 L-tube feeding 시작하였음.이후 요양병원에서 투석하면서 지냈다고 하며, 별다른 Event 없었다고 함.금일 외래에 Dyspnea로 호소하여 check 한 Saturation 상 80대 check 되고, Perm cath obstruction으로 ICU 내원함.2) 입원부터 현재까지의 경과# Inapropriate HD# CHF exacerbation# ESRD on HD (월수금, via perm cath)# HFpEF(55%->15%)# Junctional escape -> s/p pace maker insertion현재 Perm cath 이용하여 CRRT 진행하고 있는자로 이전에는럼 보여지는데 양이 많은 경우 심장 탐포네이드가 발생함. 심낭 내부에 많은 양의 수분이 차게 되어 심장 근육을 누르는 것)과 흉통(숨을 깊게 들이마실 때, 음식물을 삼킬때, 기침을 할때 심해짐. 앉은 자세나 앞쪽으로 기대는 자세를 취하면 완화 됨)이 발생함. (심장주변에는 15-20ml의 액이 들어있는 두층의 막으로 된 낭모양 주머니가 있음. 이 액은 윤활제 성분으로 심장 수축 시 심낭이 다른 심낭과 마찰없이 미끄러지게 함). 심낭마찰음(거칠고 가죽비비는 소리가 좌측 흉골경계 아래에서 심장 수축 시 크게 들림. 심낭막이 서로 비벼지며 나는 소리) -> 투석과 초여과를 통해 요독을 최소화 하고 수분을 제거해야 함. 투석동안 심장내부 출혈을 최소화 하기 위해 헤파린 용량 조절이 필요함.?피부계-ESRD 환자는 모발, 손톱, 피부 등이 쉽게 부서짐(땀과 피지 분비샘의 크기와 활동이 감소하기 때문)-칼슘이 피부에 침착되어 심한 소양증을 일으킴.-요소결정이 피부에 침착되어 서리가 내린 듯한 모습을 보임(백화증)-피부 색은 빈혈과 함께 유로크롬이라 불리는 소변색소가 쌓여 창백하면서 볕에 탄 듯한 황색을 보임-혈소판 기능 저하로 쉽게 멍이 듦?면역계: 감염은 ESRD의 두번째 흔한 사망-WBC의 감소, 과립구의 감염에 대한 반응 감소. 말기신부전 환자의 저체온증은 흔한 증상이며 감염에 대한 반응이 발열로 나타나지 않기 때문에 체온에 대한 사정 시 주의해야함.요소가 상승하면 대식작용에 영향을 주어 과민성 반응을 비롯한 염증반응이 억제됨? 소화기계-요독증 환자는 식욕부진(입안에서 금속 맛이 느껴짐), 오심을 자주 느낌. 미각의 변화와 구강 건조는 흔한 증상. 소화기계 출혈이 흔함(아스피린이나 헤파린 등의 약물 사용, 혈소판 저하)-식이제한, 수분 섭취 제한, 인 결합제의 주기적 섭취로 변이 정체되거나 단단해짐. 또한 노인 투석환자의 경우 기능적 변비 발생. 대장 게실, 게실염, 장천공이 발생될 수 있음. 분별없이 시행되는 관장으로 대장의 혈종이나 천공이 발생하는 경우가 있어 . 즉 투석환자에서는 PTH가 정상수치의 1.5~3배 정도 상승된 수치를 유지하는 것이 바람직함. 뼈의 통증은 골무기력증 또는 골연화증에서 흔히 나타난다. 골절과 alkaline phosphatase(ALP) 수치가 높은 경우 골염증성 섬유증이 흔히 발생함. 신성 골이영양증의 지속은 부갑상선 분비 과다증과 함께 높은 PTH 수치, 높은 ALP수치로 확인되며 부갑상선 적출술의 판단기준으로 사용되어 4개 분비선을 제거하거나 부갑상선의 일부를 제거하게 됨.-칼시필락시스: 고칼슘혈증, 고인혈증, 부갑상선 항진증이 영향을 주는 원인임. 혈청 인수치와 혈청 칼슘 수치가 동반 상승하게 될 경우 용해되지 않는 칼슘- 인 결정들이 만들어져 폐, 관절, 심장판막, 각ㄱ막, 피부 등 연조직에 침착됨. 통증이 수반되며 피부가 자주빛으로 변하고 나중에는 결절처럼 변함. 결절 주위가 궤양처럼 헐고 하부조직 궤사로 이어짐. 그 부위의 혈류 공급이 감소되며 회복이 어렵고 패혈증으로 높은 사망률로 이어짐.-관절장애: 만성신부전 환자에게 요산의 상승이 자주 관찰됨. 고요산혈증으로 하나 혹은 그 이상의 관절에 통풍과 같은 증상이 나타남(가성통풍. 급성염증으로 대부분 한 부분에 국한되거나 관절 주위에 발생함. 압통,부종, 움직임의 제한 등. 치료를 받지 않는다면 3-5일 정도 지속됨. 콜치신 또는 비스테로이드성 소염제를 투여하면 24-36시간 후부터 증상이 완화됨. 연조직의 부종이 몇 주 정도 지속되기도 함. 요산이 높게 유지된다면 알로퓨리놀 약제 사용을 고려해야함) 장기 투석 환자의 경우 아밀로이드증(DA. 단백질의 고유형태로 다양한 신체 조직에 침전됨. 여러가지 형태가 있으며 베타 2 마이크로글로블린이 투석환자에서 특징적으로 볼 수 있음. 이는 정상 신장에서는 배설되지만 투석으로는 거의 제거되지 않기 때문. 3년 이상의 장기투석환자에게 나타남. 고유량 합성 막으로 투석 받는 경우 이러한 합병증은 거의 나타나지 않음)이 나타나기도 함.-수근관 증후군: CTS. 수근관 신경초가 아밀로이드의 침착네프린 수치는 불안정함 -코르티졸 수치는 거의 정상이며 부신피질자극호르몬(ACTH)에 정상적으로 반응함. 알도스테론은 증가됨 -글루카곤과 가스트린 모두 상승함. 이는 신대사 청소율의 감소로 나타남. -일반인보다 갑상선 기능 저하증이 나타남. 갑상선에 문제가 없는 투석환자는 총 싸이록신(T4)과 T3 수치가 낮고 free T3가 감소되어 있고 free T4는 정상임. 말초조직에서 T4가 T3로 전환되는 것이 감소함. Thyroid- binding globulin이 낮음 - 갑상선 자극 호르몬은 거의 정상이나 갑상선 방출 호르몬에 대한 반응은 저하되어 있음 -뇌하수체 전엽에서 분비되는 4가지 호르몬과 더불어 ACTH와 TSH또한 요독증에 영향을 받음. 성장호르몬과 프로락틴이 증가함. LH증가, 난포자극호르몬 정상이거나 소량 증가, 고환 위축, 정자 수 감소, 발기부전, 월경곤란 또는 무월경이 나타남.(4) 진단소변량이 감소하고, 전혀 소변이 나오지 않을수도 있다. 부종이 생기며 메스껍고 전신피로와 소양증 등이 보이며, 쉽게 멍이들고 피가 잘나거나 대변에서 피를 보이기도 한다. 행동에서는 민첩성이 감소되고 정신착란, 혼수를 나타내기도 한다.(5) 경과/합병증말기 신질환이 의심되면 혈액검사와 소변검사를 통해 몸속의 비정상적인 노폐물을 확인할수 있고, 만약 만기신질환의 원인이 밝혀지지 않은 경우라면 초음파 검사, CT, 방사선 동위원소 검사등을 하게 될수도 있다.(6) 치료말기 신질환은 이미 신장이 제기능을 못하게 된 상태로 신장을 대체하는 방법이 반드시 필요하다. 그래서 환자의 상태에 맞는 투석방법을 선택하거나 신이식술을 해야한다. 현실적으로 신장공여자를 찾아 이식술을 하는 것이 쉽게 이루어지는 일이 아니기에, 지속적으로 투석을 하며 살아야합니다. 그러므로 말기 신질환의 경우 허혈성 심질환, 뇌혈관 질환, 말초혈관 질환 및 심부전 같은 합병증 외에 투석의 합병증을 대비해야 한다. 혈액투석의 경우심장에 부담이 높으며, 복막투석의 경우 감염 가능성이 높다.(7) 주의사항35~45pO266.2▼131.3▲116.5▲80~100BE(B)4.9▲0.400▼-1.30-2~2O2 Saturation89▼9898.795~100WBC가 높은 것으로 보아 급성감염과 순환장애를 의심할 수 있고 RBC, Hb, Hct가 낮은 것으로 보아 출혈, 빈혈이 생길 수 있다는 것을 예상할 수 있다. BUN, Cr의 증가로 보아 신기능저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염, 요로폐쇄, 신독성 유발약제, 소화기출혈, 간경변, 전격성 간염, 심근경색, 당뇨병, 생리적발열, 운동, 고단백섭취, 탈수, 기아, 패혈증, 화상, 쇼크 등임을 알수 있다. Cr의 증가는 만성을 의미한다. pH증가, pCO2감소로 보아 호흡성 알칼리증 또는 대사성 알칼리증을 예상할 수 있다.? 진단검사-Chest AP : Improving process of both lung opacities.7. 약물1회 투여량&투여횟수이 약은 식사에 관계없이 1일 1회 투여한다.투여경로PO효능이 약은 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여한다.1. 이 약은 단독요법으로 투여한다.2. 이 약은 다음의 경우 병용요법으로 투여한다.다른 경구용 혈당강하제를 사용했음에도 불구하고 혈당개선효과를 보지 못했을 경우에는 설포닐우레아제, 메트포르민 혹은 인슐린과 함께 병용투여제2형 당뇨병환자는 이 외에도 영양 상담이 필요하며 경우에 따라서는 체중감량도 요구되고. 운동요법도 실시하여야 한다. 제2형 당뇨병 환자에 있어서 이러한 노력들은 초기치료뿐만 아니라 약물요법의 효력을 유지하기 위해서도 중요하다.부작용사망하거나 중증 심혈관 부작용을 앓을수 있다.투여이유이 약은 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여한다.1) ACTOS 30mg Tab1회 투여량&투여횟수12세 이상의 소아 및 성인 - 통상 4.5g을 8시간마다 1일 3회 투여한다.감염정도 및 감염부위에 따라 증감한다. 1일 18g까지 증량할 수 있다.호중구 감소증 뇨병
실습부서 업무파악과목명 :교수님 성함 :제출일 : 학과 :학번 :이름 :◆MICU(medical intensive care unit)_내과계 중환자실전신관리를 필요로 하는 위독한 급성 기능부전이 있으나, 회복 가능성이 있는 환자를 수용하여 24시간 체제로 강력하면서도 집중적으로 치료간호를 하는 병동. 집중치료실 이라 고도 한다. 대상은 급성 호흡부전증 및 폐렴 등 급성 호흡기계 질환자, 패혈증 환자, 쇼크 환자, 만성 신부전환자, 간경화증 환자, 당뇨환자 등이 있다. 이 병실에는 구급소생장치, 삽관절개기구, 인공호흡장치, 심세동제거기, 심장박동원, 심전계, 휴대용 X선촬영장치, 호흡기능 측정장치 등을 상시 비치하고, 일반병동보다 넓은 전용공간을 확보하며, 전담의사와 간호사(환자 2 : 간호사 1의 비율 이상)를 상시 배치해야 한다. 자가발전장치를 갖춘 병원에만 설치가 가능하다는 등의 시설기준이 규정되어 있다.◆EKG 심전도1. 적응증-심전도는 심장의 전기활동의 이상을 초래하는 다음의 상태를 진단하는 유용한 도구이다.심근경색과 협심증 같은 관상동맥 질환, 심부정맥, 심비대, 전해질 불균형, 특히 칼슘과 칼륨치, 심장의 염증질환, 약물의 신장효과2. 간호-지시에 따라 심전도를 측정하거나 지속적으로 심전도 모니터를 관찰한다.-사생활을 보호하고 흉부, 팔목과 발목을 노출시키도록 한다. 적절하게 감싸주도록 한다.-흉부와 사지에 접착성 전극 또는 수용성젤 또는 기타 전도물질을 사용하여 유도 전극을 연결한다.-심전도를 측정하는 동안 반듯이 눕고 움직이거나 기침이나 이야기를 하지 않도록 한다.-제조자의 지침에 따라 심전도 기계가 작동되는지를 관찰한다.-지속적으로 심전도를 관찰해야 하는 경우, 환자에게 경고음이 불안하지 않도록 기계의 변동에 대해 설명한다.◆CRRT(continuous renal replacement therapy)1. 정의지속적 신대체요법(CRRT)은 투석요법이라고도 하며 투석요법은 수분과 인체의 노폐물, 전해질 등을 제거하는 신장기능의 일부를 대신해주는 과정을 말한다. 지속적 혈액여과법은 혈액정화, 특정약물중독, 중증의 심부전, cardiopulmonary bypass 수술 중과 후의 volume control, 항암치료의 독성감소를 위해 사용된다. 특히 중증의 패혈증에 가능한 보조적 치료법이 연구중이다. 혈액투석으로 인한 빠른 체액, 전해질의 교환을 감당하지 못하는 중환자에게 사용된다.2. 종류-혈액투석(HD : hemodialysis)-복막투석(PD : peritoneal dialysis)-지속적 신대체 요법(CRRT : continuous renal replacement therapy)◆인공호흡기(ventilator)1. 호흡 주기에 따른 환기의 양식(mode)의 분류-조절환기법(CMV : Controlled mandatory ventilation) : 환자의 호흡능력과는 관계없이 인공호흡기가 인위적으로 일정한 호흡수로 triggering cycle을 유지해 호흡을 시켜주는 환기 양식이다. 자발적인 호흡이 없는 환자에게 적당하다.-보조/조절환기법(ACMV : Assited/Controlled mandatory ventilation) : CMV와 같지만 환자의 흡기시작노력이 있을 때는 보조 환기법이 가능하지만 모든 호기로의 이행은 기계에 의해서 이루어지는 방식이다.-간헐적 강제 환기법(IMV : Intermittent mandatory ventilation) : 인공호흡기에 의한 일정수의 controlled mandatory breath외에 환자의 자가 호흡이 허용되는 방식이다.-동시성 간헐적 강제 호흡법(SIMN : Synchronized intermittent mandatory ventilation) : IMV와 비슷하여 호흡수를 인위적으로 미리 설정한 강제호흡이지만, 이러한 호흡 사이에 환자는 자발적인 호흡이 들어가는데, 환자의 자발적 흡기노력이 있다면 spontaneous breathing time으로 구성된다.-지속적 기도양압(CPAP : Continuos positive airway pressure) : 전 호흡주기를 통해 기도압이 양압으로 유지되며, 모든 환기가 환자에 의해 유도되므로 호흡기는 양압환기를 전혀 하지 않는다.-호기말 양압법(PEEP : Positive end-expiratory pressure) : 호기말에 대기압 이상의 양압을 기도에 가하는 것으로 환자의 자발 호흡이 있는 경우에 이용되는 방법이다.2. 간호-분비물은 흡인하고 100% 가습을 해준다.-인공호흡기의 연결이 대상자로부터 분리되지 않도록 예방한다.-인공호흡기의 경보기는 항상 켜져 있어야한다.-Ambu bag은 항상 침상 옆에 두어야한다.-연결된 상태든지 혹은 연결되지 않은 상태이든지 어느 한 상태에서 계속적으로 측정하여 비교한다.
