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[아동간호학및실습 A+간호과정]-태변흡인과 관련된 비효과적 호흡양상 (MAS, meconium aspiration syndrome, 태변흡인증후군)

O data : ① 37세 초산모② 재태기간 : 39주 6일③ 출생체중 : 4070g (부당중량아 LGA)④ 분만 시 V/S: BT(38℃), HR(130회/min), RR(70회/min)⑤ C/S 분만 당시 weak crying, whole body pale, chest retraction(+) 있어 산소 0.5L/min 공급함.⑥ A/S: 7점(1분)/6점(5분)⑦ 진단명 : MAS(Meconium aspiration syndrome) 태변흡인증후군⑧ 현재 증상 : grunting, dyspnea, nasal flaring, SPO2 93~94%⑨ pH: 7.135(L), PCO2: 75.5(H), PO2: 79(N), HCO3-: 25(N) >>> 호흡성 산증⑩ CHEST AP: 극도로 분산되고 양쪽 군데군데 나타나는 불투명함.(atelectasis, consolidation)공기가 걸려있어 폐가 과다 팽창되는 폐기종 나타남.⑪ 폐음 청진 시 rale(+)⑫ 투여약물 : Cefotaxime, Penbrex, Urantac, phenobarbital태변흡인과 관련된 비효과적 호흡양상비효과적 호흡양상(영역4. 활동/휴식) : 적절한 환기가 되지 않는 흡기와 호기 상태장기목표 : 대상자는 퇴원 전까지 정상적인 호흡양상을 유지한다.단기목표 : ① 대상자는 3일 이내에 분당 호흡수 30~60회를 유지한다.② 대상자는 3일 이내에 산소포화도 95% 이상을 유지한다.③ 대상자는 3일 이내에 비정상적인 호흡양상(grunting, dyspnea, nasal flaring, chest retraction, cyanosis) 이 나타나지 않는다.④ 대상자는 3일 이내에 ABGA 검사 결과[pH(7.25-7.35), PCO2(35-45)]가 정상범위를 유지한다.⑤ 대상자는 3일 이내에 청진 시 수포음이 들리지 않는다.⑥ 대상자는 3일 이내에 CHEST AP 검사 결과 폐기종이 나타나지 않는다.진단적 계획① 대상자의 V/S(호흡수, 산소포화도)을 한 시간마다 사정한다.② 대상자의 비정상적인 호흡양상(grunting, dyspnea, nasal flaring, chest retraction, cyanosis)을 한 시간 마다 사정한다.③ 대상자의 ABGA 검사를 하루에 한번 사정한다.④ 대상자의 폐음을 1시간마다 청진한다.⑤ 대상자의 CHEST X-ray를 하루에 한번 사정한다.치료적 계획① 대상자에게 처방에 따라 약물을 투여한다.② 대상자에게 처방에 따라 산소요법(via nasal cannula) 을 시행한다.③ 대상자에게 필요시 무균적으로 suction을 시행한다.④ 대상자의 호흡을 증진시키는 치료적 환경을 조성한다. (적 절한 습도, 환기 등)⑤ 대상자에게 흉부물리요법(체위배액, 타진, 진동법)을 시행하여 분비물 배출을 돕는다.⑥ 대상자에게 기도확장이 가능한 체위를 적용한다.교육적 계획① 대상자의 부모에게 MAS의 원인, 증상, 합병증에 대해 서 교육한다.② 대상자의 부모에게 아이에게 적용된 기계(patient monitor, nasal cannula)에 대해 교육한다.진단적 계획①, ② V/S 측정과 호흡양상 사정을 통해 대상자가 적 절한 호흡을 하고 있는지 알아보기 위함이다.③ ABGA 검사를 통해 대상자의 호흡성 산증의 변화를 알아보기 위함이다.④ 폐음을 청진하여 대상자의 기본적인 호흡양상을 확 인하기 위함이다.⑤ CHEST X-ray 검사를 통해 증상이 나아지고 있는지 알아보기 위함이다.치료적 계획① 약물을 투여하여 호흡을 증진시키기 위함이다.② 대상자에게 산소를 제공하여 호흡하기 용이하도록 하 기 위함이다.③ suction을 시행하여 태변을 제거하여 보다 나은 호흡 을 하기 위함이다.④ 치료적 환경을 조성하여 대상자의 호흡을 증진시키 기 위함이다.⑤ 분비물을 효과적으로 제거하여 보다 나은 호흡을 하기 위 함이다.⑥ 기도확장을 하여 효과적으로 호흡하기 위함이다.교육적 계획① 대상자가 첫 아이인 부모에게 질병에 대한 교육은 필 요하기 때문이다.② 부모가 대상자에게 부착된 기계에 대해 잘 알지 못하 여 불안해 할 수 있으므로 교육을 제공한다.진단적 수행① 대상자의 V/S(호흡수, 산소포화도)을 한 시간마다 사정함.BTPRRRSPO28am37.613072929am37.6128699210am37.4125699411am37.51206895② 대상자의 비정상적인 호흡양상(grunting, dyspnea, nasal flaring, chest retraction, cyanosis)을 한 시간마다 사정함.gruntingdyspneanasal flaringchest retractioncyanosis8am(+)(+)(+)(+)(+)9am(+)(-)(+)(+)(+)10am(+)(-)(+)(-)(+)11am(+)(-)(-)(+)(-)-> 비정상적인 호흡양상이 감소하는 경향을 보임.③ 대상자의 ABGA 검사를 하루에 한번 사정함.5/165/175/18pH7.135 (7.25-7.35)7.187.3PCO275.5 (35-45)6843PO279 (75-100)7992HCO3-25 (22-26)2525④ 대상자의 폐음을 1시간마다 청진함.폐음8am수포음9am수포음10am수포음11am수포음치료적 수행① 대상자에게 처방에 따라 약물을 투여함.→ 태변 흡인에 따른 감염합병증 예방하기 위해 항생제(Cefotaxime, Penbrex)를 투여함.② 대상자에게 처방에 따라 산소요법(via nasal cannula)을 시행함.→ 저산소증을 예방하기 위해서 0.5L/min via nasal cannula 시행함.③ 대상자에게 필요시 무균적으로 suction을 시행함.④ 대상자의 호흡을 증진시키는 치료적 환경을 조성한다. (적절한 습도, 환기 등)→ 가습기를 사용하여 적절하게 습도를 조절하고, 알맞은 환기를 통해 대상자의 호흡을 증진시킴.⑤ 대상자에게 흉부물리요법(체위배액, 타진, 진동법)을 시행하여 분비물 배출을 도움.→ palm cup과 적절한 진동기구를 30초간 사용하고, 적절한 체위배액자세(머리를 낮추는 자세)를 유지하여 대상자 의 분비물 배출을 도움.⑥ 대상자에게 기도확장이 가능한 체위를 적용함.→ 대상자의 머리는 낮추고 목을 신전시켜 기도확장이 가능하게 적용함.교육적 수행① 대상자의 부모에게 MAS의 원인, 증상, 합병증에 대해서 교육함.→ 원인 : 태변은 태아의 대장 내용물을 말한다. 양수 내 태변 착색은 태변이 양수 내에 존재하는 것을 말하며, 태변 흡입 증후군은 신생아가 태변을 흡입하여 호흡곤란을 일으키는 것을 말한다.→ 증상 : 태변흡인 증후군의 증상은 출생시 태변 착색, 빈호흡 (분당 호흡수 60회 이상,), 저산소증, 과다호 흡(초기), 과소호흡(후기)→ 합병증 : 폐렴, 폐 고혈압, 기흉, 기도폐쇄 등④ 대상자의 부모에게 patient monitor, nasal cannula)에 대해 교육함.→ patient monitor : 아이의 호흡, 맥박, 혈압을 감시하는 장치로 건강상태를 체크하여 빠른 대처를 하기 위해 부착되어 있는 기 계이다.→ nasal cannula : 대상자가 호흡하기 힘들기 때문에 호흡양상을 규칙적이고 호흡수가 정상범위로 유지하도록 적용한 기계이다.장기목표 : 대상자는 퇴원 전까지 정상적인 호흡양상을 유지한다. (달성)→ RR : 50회/min, SPO2 : 96%, 비정상적인 호흡양상(grunting, dyspnea, nasal flaring, chest retraction, cyanosis) 없음, ABGA검사 결과 정상, 폐음 청진 시 수포음이 들리지 않음.5월 16일5월 17일

의/약학| 2019.02.18| 4페이지| 3,000원| 조회(498)

MAS, 태변흡인증후군, Meconium Aspiration, 비효과적 호흡양..

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만성및재활간호 슬관절치환술(TKR) OP 시행 후 간호과정 2개-지식부족, 감염위험성 +올바른 손씻기 교육계획안 [총9page]

만성 및 재활간호슬관절치환술(TKR) OP 시행 후 간호과정 2개-지식부족, 감염위험성 [총9page]+올바른 손씻기 교육계획안 포함목차1. 간호과정-슬관절 치환술(TKR) 후 주의사항과 관련된 지식부족2. 간호과정-부종, 발적, 열감, 삼출물로 나타나는 수술부위 상처와 관련된 감염위험성3. 올바른 손씻기 교육계획안4. 참고문헌[간호과정]간호진단① : 슬관절 치환술 후 주의사항과 관련된 지식부족사정기대되는 결과계획이론적 근거수행평가S data① “병원생활을 할 때 어떤 점을 주의해야 하나요?”② “인공관절을 끼우고 나서 부작용이나 합병증 같은 것들은 없나요?”O data-진단명: DJD Knee Lt.-수술명: 슬관절전치환술(TKR)-POD 9일 째(수술일자:11/9)-V/S 측정함.(BT:36.2℃, PR:73회/min, RR:20회/min, BP:110/70mmHg)-OP후 간호사로부터 수술 후 자세유지 및 운동에 대해 교육받음.(현재 잘 기억나지 않음.)-앞으로 어떤 것을 조심해야 할 지에 대해서 걱정하는 모습을 보임.-과거에 Fx neck femur Lt. 진단 받고 OR&IF 수술을 받았으나 nonunion된 적이 있어 더욱더 걱정하심.장기목표대상자는 정보습득과 지식향상을 통해 슬관절 치환술 후 발생하는 부작용이나 합병증에 대응하는 신체적 상태를 유지한다.단기목표① 대상자는 입원기간동안 슬관절 치환술 후 유지하는 자세 및 운동지시를 계속해서 이행한다.② 대상자는 2일 이내에 병원생활에서의 올바른 활동 4가지 중 3가지 이상을 말로 표현한다.③ 대상자는 일주일 이내에 인공 슬관절의 부작용이나 합병증을 예방하기 위한 자가 간호를 수행한다.④ 대상자는 병원생활동안 보조기구를 필요시마다 올바르게 사용한다.진단적 계획① 슬관절 치환술에 대한 부작용이나 합병증에 대한 대상자의 지식정도를 사정한다.② 대상자의 올바른 자세유지에 방해가 되는 요인을 사정한다.③ 슬관절 치환술 후 유지하는 자세유지를 잘 수행하고 있는지 사정한다.④ 병원생활에서의 올바른 활동능력의 정도슬관절 치환술 후 유지하는 자세 및 운동지시를 계속해서 할 수 있도록 격려한다.교육적 계획① 대상자에게 인공 슬관절의 부작용이나 합병증 예방법에 대해 교육한다.② 대상자에게 병원생활에서 올바른 활동에 대해서 교육한다.③ 대상자에게 병원생활에서 올바른 보조기구 사용법에 대하여 교육한다.④ 대상자에게 낙상의 예방법(side rail 올리기, 침대바퀴 고정, 침상 밑 액체제거, 잠들기 전 화장실 다녀오기 등)에 대해서 교육한다.진단적 계획① 부작용이나 합병증에 대한 교육의 정도를 결정하기 위해서 대상자의 지식수준을 반드시 사정해야한다.② 방해요인을 파악하여 그것을 제거함으로써 대상자의 수술 후 회복을 돕기 위함이다.③ 대상자를 격려하고 혹시나 잘못된 지식으로 인해 수술 후 회복이 늦어지는 것을 미연에 방지하기 위함이다.④ 대상자의 신체적 능력에 맞게 교육을 진행하기 위해 반드시 사정해야한다.⑤ 현재 사용할 수 있는 대상자의 유일한 보조기구는 휠체어이기 때문이다.치료적 계획① 대상자 교육의 효과를 극대화시키기 위해서 조용한 환경을 조성하는 것은 필수이다.② OP후에 간호사에게 교육을 받았음에도 불구하고 구두로만 하는 교육에는 한계가 있기 때문이다. 교육의 효과를 증가시키기 위해③ 더욱더 유익한 정보를 제공하기 위해④ OP후에 간호사에게 교육을 받았음에도 불구하고 구두로만 하는 교육에는 한계가 있기 때문이다. 교육의 효과를 증가시키기 위해⑤ 격려함으로써 교육의 효과를 증가시키기 위해교육적 계획① 교육받은 내용을 실천하지 않을 시 생길 수 있는 문제를 통해 대상자의 경각심을 일깨우기 위해② 회복을 촉진시키기 위함③ 대상자가 스스로 하기 어려운 일을 행하기 위해서는 보조기구의 도움이 필요하기 때문이다.④ 환자의 안전사고를 예방하기 위해서 낙상예방교육은 필수이기 때문이다.진단적 계획① 슬관절 치환술에 대한 부작용이나 합병증에 대한 대상자의 지식정도를 사정함.② 대상자의 올바른 자세유지에 방해가 되는 요인을 사정함.③ 슬관절 치환술 후 유지하는 자세유지를 잘 수행하고 있는지 을 준비함.⑤ 대상자가 입원기간동안 슬관절 치환술 후 유지하는 자세 및 운동지시를 계속해서 할 수 있도록 격려함.교육적 계획① 대상자에게 인공 슬관절의 부작용이나 합병증 예방법에 대해 교육함.② 대상자에게 병원생활에서 올바른 활동에 대해서 교육함.③ 대상자에게 병원생활에서 올바른 보조기구 사용법에 대하여 교육함.④ 대상자에게 낙상의 예방법(side rail 올리기, 침대바퀴 고정, 침상 밑 액체제거, 잠들기 전 화장실 다녀오기 등)에 대해서 교육함.① 대상자는 입원기간동안 슬관절 치환술 후 유지하는 자세 및 운동지시를 계속해서 이행하였음. (달성)② 대상자는 2일 이내에 병원생활에서의 올바른 활동 4가지 중 3가지 이상을 말로 표현하였음. (달성)③ 대상자는 일주일 이내에 인공 슬관절의 부작용이나 합병증을 예방하기 위한 자가 간호를 수행하였음. (달성)④ 대상자는 병원생활동안 보조기구를 필요시마다 올바르게 사용하였음. (달성)간호진단② : 부종, 발적, 열감, 삼출물로 나타나는 수술부위 상처와 관련된 감염위험성사정기대되는 결과계획이론적 근거수행평가S data① “수술한 상처가 간질간질하고 열이 오르네...”② “상처를 보니까 꿰멘 부위를 따라서 벌겋고, 안쪽으로 푸르스름하게 멍이 들어 있더라고...”O data-진단명: DJD Knee Lt.-수술명: 슬관절전치환술(TKR)-POD 9일 째(수술일자:11/9)-V/S 측정함.(BT:36.2℃, PR:73회/min, RR:20회/min, BP:110/70mmHg)-진단검사수치[Hb:9.6↓(12.0-14.3), ESR:94↑(1-20), PLT Count:86↓(169-365), RBC Count:3.07↓(3.81-4.69), WBC Count:12.6↑(4.3-9.4), CRP:10.46↑(0-1)]*CRP상승: 11/12일부터 조금씩 상승.*Infection sign 11/12일부터 발생.*예방항생제 제외사유: 감염징후와 CRP수치의 상승(11/12)-Lt. Knee E/B 적용중임.-상처 배액관 : 무 (ressing 교환중임. (8x10cm의 크기)-Blood culture 결과가 아직 나오지 않아서 정확한 감염의 균주를 모르기 때문에 여러 항생제를 병용하여 투여중임.(①+②+③+④)① Levofloxacin 250mg/50ml inj② Rukasyn 1.5g inj③ Cefolatam 1g inj④ Neociderm 10g oint장기목표대상자는 퇴원 전까지 감염의 징후가 나타나지 않는다.단기목표① 3일 이내로 대상자의 활력징후가 정상범위 내로 유지된다.② 일주일 이내로 대상자의 수술부위의 부종, 발적, 열감, 삼출물이 관찰되지 않는다.③ 3일 이내로 대상자의 진단검사수치(Hb, ESR, PLT Count, RBC Count, CRP 등)가 정상범위 내로 유지된다.④ 1일 이내로 대상자와 보호자는 감염의 징후와 증상을 알고, 올바른 손씻기의 방법을 설명한다.진단적 계획① 대상자의 활력징후를 4시간마다 측정한다.② 대상자의 진단검사수치를 확인한다.③ 대상자의 수술부위의 상처의 피부상태(부종, 발적, 열감, 삼출물 등)를 확인한다.④ 대상자가 오한과 발한의 증상이 있는지 사정한다.⑤ 약물의 작용과 부작용을 사정한다.치료적 계획① 의사의 처방에 따라 약물을 투여한다.② 올바른 손씻기를 수행한다.③ 압박드레싱 교환 시나 정맥주사 시에 무균법을 철저하게 적용한다.④ 얼음주머니를 수술부위에 적용한다.⑤ 방문객을 되도록 제한한다.교육적 계획① 대상자와 보호자에게 올바른 손씻기의 중요성 및 방법에 대하여 설명한다.② 대상자와 보호자에게 감염의 징후와 증상에 대해 설명하고, 나타날 시에는 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.③ 대상자에게 얼음주머니의 올바른 사용법에 대해서 교육한다.④ 대상자와 보호자에게 화장실을 다녀온 후, 식사하기 전, 자가 간호 전후에 손을 자주 씻도록 교육한다.⑤ 대상자와 보호자에게 상처관리(dressing)대한 정보를 제공한다.⑥ 대상자에게 수술부위에 손을 대지 않도록 교육하고, 보호자 또한 대상자를 잘 관찰하도록 교육한다.⑦ 대상자에게 약물의 작용추가검사를 실시하기 위함이다.⑤ 투여한 약물이 제대로 작용하고 부작용이 나타나는지 알기 위함이다.치료적 계획① 병원성 미생물을 죽이거나 성장을 억제하기 위해 항생제를 사용하여 감염의 위험성을 경감시킨다.② 병원 내 교차감염을 예방하기 위해서이다.③ 무균법의 사용은 병원균의 전파 및 전염의 기회를 줄인다.④ 냉요법을 통해 통증의 자극전도를 늦춤으로써 통증, 염증 및 근육경련을 감소시킨다.⑤ 모든 종류의 감염성이 있는 방문객을 제한하여 감염의 위험이 있는 대상자에게 병원균이 전파되는 것을 감소시킬 수 있다.교육적 계획① 손씻기는 병원균의 감염을 저하시킨다.② 대상자는 처치가 빠르게 시행될 수 있도록, 중요한 징후와 그들의 상태 변화를 인지할 필요가 있다.③ 냉요법을 통해 통증의 자극전도를 늦춤으로써 통증, 염증 및 근육경련을 감소시킨다.④ 대상자와 보호자는 신체부위의 접촉을 통해 표면에 있는 병원균의 감염을 퍼트릴 수 있다.⑤ 감염의 악화를 방지하기 위해서 정보를 제공해야 한다.⑥ 수술부위에 손을 대면 감염의 징후와 증상들이 더욱 악화되기 때문에 지양한다.⑦ 대상자가 약물의 작용과 부작용에 대해서 알아야지 감염의 상황에 적절하게 대처할 수 있다.진단적 수행BTPRRRBP11/148AM36.47520110/7011/1412PM36.27320110/8011/144PM36.37220110/70① 대상자의 활력징후를 4시간마다 측정함.② 대상자의 진단검사수치를 확인함.[Hb:9.6↓(12.0-14.3), ESR:94↑(1-20), PLT Count:86↓(169-365), RBC Count:3.07↓(3.81-4.69), WBC Count:12.6↑(4.3-9.4), CRP:10.46↑(0-1)]③ 대상자의 수술부위의 상처의 피부상태(부종, 발적, 열감, 삼출물 등)를 확인함. [검은색 실밥으로 꿰맨 부위(다리와 평행하게 7cm의 길이)를 따라서 발적과 안쪽 부위로 넓고 옅게 푸르스름한 멍(혈종)이 관찰되었고, 전체적으로 부어있었으며, 배액관 제거 시 E/B에 빨간색도 용)

의/약학| 2019.02.07| 9페이지| 3,000원| 조회(988)

교육계획안, TKR, 간호과정, 지식부족, 슬관절치환술, 감염위험성, 만성및재활간호, 올바른손씻기

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[모성간호학및실습 A+자료]-부적절한 태반위치와 관련된 출혈위험성 (전치태반 placenta previa 간호과정+교육계획안) 평가A좋아요

S data : “질에서 뭐가 흘러내리는 것 같아요.”“피는 왜 나는 걸까요?, 애기는 잘 낳을 수 있겠죠?”“아랫배가 조금 불편해요.”O data : ① 진단명: IUP 21+6wks c Pl. previa c Primi c IVF, IIOC, PTL, PPROM② 주 호소: vag spotting(pad 2#/day, 1#당 30g, Total: 60g/day, 선홍색, 통증X), blood clot out③ Hb: 10.2(L), Ht-31.4(L), PT-13(N), PTT-34(N) (6/26에 측정.)④ V/S: BP-110/60mmHg, PR-111회/min, RR-21회/min, BT- 36.6˚C⑤ T/P/A/L: 0/0/0/0, EDC: 2018.10.31⑥ NST: UT. cont X, FHR-168회/min⑦ 복부 검진: UT. cont- 빈도(2회/10분), 강도(weak), 기간(20~30초)⑧ Rt ovary cyst로 oophorectomy 시행했기 때문에 IVF(Total 3회)로 임신 → 자궁내막의 흉 터가 증가하여 previa의 원인일 것으로 추정.⑨ 6/26 abdominal US상 양수 length 2.94cm 측정됨.(Normal: 5cm) → 양수가 새고 있음.nitrazine test(+)⑩ bleeding 증상: 창백함X / 냉함X / 혈압하강O / 맥박증가O / 의식변화X / 핍뇨X⑪ leg elevation 자세로 침상안정 유지중임. → 서거나 앉으면 자궁으로 많은 혈액이 쏠려 출혈을 유발.⑫ 양수 감소로 인한 UT. cont가 cervical dilatation을 유발하여 태반이 자궁내막으로부터 떨어져 출혈 을 유발할 가능성이 상당히 높음.⑬ ESR/HS-CRP: 26일- 48/2.485, 27일- 68/4.825부적절한 태반위치와 관련된 출혈위험성(영역11. 안전/보호 → 건강을 해칠 정도로 혈액량이 감소되어 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태.)장기목표 : ① 대상자는 2주 이내에 태반의 분리로 인한 출혈이 이하로 감소한다.③ 대상자는 2일 이내에 혈압과 맥박이 정상범위를 유지한다.④ 대상자는 5일 이내에 ESR, HS-CRP 수치가 정상범위를 유지한다.⑤ 대상자는 5일 이내에 Hb, Ht 수치가 정상범위를 유지한다.⑥ 대상자는 7일 이내에 복부초음파 상의 양수 길이가 1cm 이상 증가한다.진단적 계획① 2시간 마다 복부검진을 시행하여 자궁수축의 빈도, 강도, 기간을 사정한다.② 매 듀티 마다 대상자의 회음패드를 사정하고 혈액의 양을 측정한다.③ 2시간 마다 대상자의 활력징후(맥박, 혈압)를 측정한다.④ 하루에 한 번 대상자의 혈액검사수치(ESR/HS-CRP) 를 사정한다.⑤ 이틀마다 대상자의 혈액검사수치(Hb, Ht)를 사정한다.⑥ 3일마다 복부초음파를 시행하여 양수 길이를 확인 한다.⑦ 대상자의 출혈 증상을 사정한다.치료적 계획① 의사의 처방에 따라 수액을 투여한다.② 의사의 처방에 따라 자궁수축 억제제를 투여한다.③ 의사의 처방에 따라 항생제를 투여한다.④ 필요시 수혈요법을 할 수 있도록 정맥 주입선을 확보한다.⑤ 수분섭취를 격려한다.⑥ 침상안정을 위한 치료적 환경을 조성한다.⑦ 남편에게 대상자에 대한 정서적 지지를 제공하도록 격려한다.교육적 계획① 대상자에게 질에서 액체가 흐르는 느낌이 들면 간호사 에게 즉시 보고할 것을 교육한다.② 대상자에게 출혈을 감소시키기 위해 leg elevation 자 세를 취하도록 교육한다.③ 대상자에게 출혈을 유발하는 질병인 전치태반의 원인, 증 상, 진단, 치료 및 간호에 대해서 간단하게 교육한다.④ 대상자에게 출혈로 인한 빈혈을 완화시키기 위해 빈혈 제(철분제) 자가 복용을 이행하도록 교육한다.진단적 계획① 자궁수축은 태반을 자궁벽으로부터 떨어지게 만들 어 출혈을 유발하기 때문이다.② 출혈량을 측정하여 그에 따른 중재를 수행하기 위 함이다.③ 출혈의 증상인 맥박증가, 혈압감소를 알기 위함 이다.④ 대상자의 감염수치를 보기 위함이다.⑤ 대상자는 현재 출혈로 인해 Hb와 Ht가 감소하여 빈 혈 상태에 있기 때문이다.⑥ 복부초 때문이다.치료적 계획① 양수의 양을 증가시키기 위해서는 수액투여는 필수이다.② 자궁수축 억제제를 투여하는 이유는 자궁수축을 억제 하여 출혈을 예방하기 위함이다.③ 대상자의 감염수치를 낮추어 증상을 완화시키기 위함.④ 출혈이 많으면 수혈을 즉시 수행해야하기 때문에 정맥 주입선은 항상 확보되어 있어야 한다.⑤ 양수의 양을 증가시키기 위해서는 수분섭취는 필수이다.⑥ 치료적 환경을 조성하여 대상자를 안심시키기 위함이 다.⑦ 남편의 도움으로 정서적 지지를 제공하여 대상자를 안 심시키기 위함이다.교육적 계획① 질에서 액체가 흐르는 느낌은 양수이거나 출혈일 수 있 기 때문이다.② 다리를 올린 자세는 대상자의 출혈을 감소시키는 데 에 반드시 필요한 중재이기 때문이다.③ 대상자는 현재 자신의 질병에 대한 지식정도가 낮기 때문 에 불안이 더욱 가중되어 치료에 방해가 될 수 있기 때문 이다.④ 출혈로 인한 빈혈을 완화시키기 위해서 빈혈제(철분제)의 공급은 필수이다.진단적 수행6/26(D)6/27(E)7AM2회/10분, weak, 20~30초1PM2회/10분, weak, 20~30초9AM2회/10분, weak, 20~30초3PM2회/10분, weak, 20~30초11AM2회/10분, weak, 20~30초5PM1회/10분, weak, 20~30초1PM2회/10분, weak, 20~30초7PM1회/10분, weak, 20~30초3PM2회/10분, weak, 20~30초9PM1회/10분, weak, 20~30초① 2시간 마다 복부검진을 시행하여 자궁수축의 빈도, 강도, 기간을 사정함.6/266/27Dpad 1#, 1#당 30g, Total: 30gXEX(pad 1#, 1#당 20g, Total: 20gNpad 1#, 1#당 30g, Total: 30g(pad 1#, 1#당 20g, Total: 20g② 매 듀티 마다 대상자의 회음패드를 사정하고 혈액의 양을 측정함.③ 2시간 마다 대상자의 활력징후(맥박, 혈압)를 측정함.6/26(D)6/27(E)7AMPR: 113회/min, BP: mmHg11AMPR: 109회/min, BP: 100/60mmHg5PMPR: 105회/min, BP: 120/80mmHg1PMPR: 110회/min, BP: 110/70mmHg7PMPR: 103회/min, BP: 120/80mmHg3PMPR: 111회/min, BP: 110/70mmHg9PMPR: 100회/min, BP: 120/80mmHg6/266/276/286/296/30ESR48684732HS-CRP2.4854.8252.9851.624④ 하루에 한 번 대상자의 혈액검사수치(ESR/HS-CRP)를 사정함.⑤ 이틀마다 대상자의 혈액검사수치(Hb, Ht)를 사정함.6/266/286/30Hb10.2(L)11(L)Ht31.4(L)33(L)⑥ 3일마다 복부초음파를 시행하여 양수 길이를 확인함.6/266/297/2양수 길이2.94cm3.3cm⑦ 대상자의 출혈 증상을 사정함.→ bleeding 증상: 창백함X / 냉함X / 혈압하강O / 맥박증가O / 의식변화X / 핍뇨X치료적 수행① 의사의 처방에 따라 수액을 투여함.→ 의사의 처방에 따라 D5W 1000ml bag inj, H/S 1000ml bag inj을 공급함.② 의사의 처방에 따라 자궁수축 억제제를 투여함.→ 의사의 처방에 따라 자궁수축 억제제인 Lavopa 50mg/5ml inj을 투여함.③ 의사의 처방에 따라 항생제를 투여함.→ Rukasyn 1.5g inj, yamatetan 1g inj, maxipime 1g inj, klaricid 500mg inj을 투여함.④ 필요시 수혈요법을 할 수 있도록 정맥 주입선을 확보함.→ 6/26에 18G로 정맥 주입선을 확보함.⑤ 수분섭취를 격려함.→ 하루에 2~3L의 수분섭취를 격려함.⑥ 침상안정을 위한 치료적 환경을 조성함.→ 침상안정을 위한 조용하고 편안한 환경을 조성함.⑦ 남편에게 대상자에 대한 정서적 지지를 제공하도록 격려함.교육적 수행① 대상자에게 질에서 액체가 흐르는 느낌이 들면 간호사에게 즉시 보고할 것을 교육함.② 대상자에게 출혈을 감소시키기 위해 le으로 인해서 자궁내막의 흉터↑→ 증상: 태반이 자궁경부 쪽으로 치우쳐 자궁내막과 분리되기 쉬워 질 출혈이 흔함.→ 진단: 초음파→ 치료 및 간호: 항상 C/S을 염두, leg elevation, 침상안정, 자궁수축 억제제 투여, 수혈 등④ 대상자에게 출혈로 인한 빈혈을 완화시키기 위해 빈혈제(철분제) 자가 복용을 이행하도록 교육함.→ 교육계획안 참고.장기목표 : ① 대상자는 2주 이내에 태반의 분리로 인한 출혈이 발생하지 않는다. (미달성)→ 추후에 판단 예정.단기목표 : ① 대상자는 2일 이내에 복부검진 시 자궁수축이 1회/10분 이하로 감소한다. (달성)→ 6/27 5PM 경에 자궁수축이 1회/10분으로 측정됨.② 대상자는 2일 이내에 회음패드에 묻어있는 혈액의 양이 40g/day 이하로 감소한다. (달성)→ 6/27 Total: 40g으로 측정됨.③ 대상자는 2일 이내에 혈압과 맥박이 정상범위를 유지한다. (달성)→ 6/27 9PM 경에 PR: 100회/min, BP: 120/80mmHg으로 측정됨.④ 대상자는 5일 이내에 ESR, HS-CRP 수치가 정상범위를 유지한다. (미달성)→ 6/30의 추후 검사결과 보고 판단 예정.⑤ 대상자는 5일 이내에 Hb, Ht 수치가 정상범위를 유지한다. (미달성)→ 6/30의 추후 검사결과 보고 판단 예정.⑥ 대상자는 7일 이내에 복부초음파 상의 양수 길이가 1cm 이상 증가한다. (미달성)→ 7/2의 추후 검사결과 보고 판단 예정.[간호과정]교육적 요구대상자 측면: 출혈로 인한 빈혈이 발생한 임부가 빈혈제(철분제) 복용의 중요성을 알고 올바른 자가 복용을 실천한다.교육자 측면: 출혈로 인한 빈혈이 발생한 임부에게 빈혈제(철분제) 복용의 중요성 에 대해 교육하고, 올바른 자가 복용을 실천하도록 유도한다.교육일자: 2018년 6월 26일장소: 대상자 병실 안교육환경: 대상자가 교육에 집중할 수 있고 안정된 환경학습주제: 출혈로 인한 빈혈이 발생한 임부를 위한 빈혈제(철분제) 자가 복용 교육학습목표: ① 대상자는 빈혈의

의/약학| 2019.02.05| 5페이지| 3,000원| 조회(1,435)

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[중환자간호및실습 뇌출혈(SAH subarachnoid hemorrhage 지주막하출혈) A+자료]-피부 표면의 파괴로 나타나는 의식저하로 인한 부동과 관련된 피부 통합성 장애 간호과정 평가A+최고예요

[간호과정]O data : ① 진단명: Subarachnoid hemorrhage from other intracranial arteries② Stupor와 Semicoma 상태로 ABR 유지중임. → ‘의식저하’③ Cubbin & Jackson scale : 14점 측정됨. (16점 이하 고위험군)④ 의식저하로 인한 감각인지능력 제한.⑤ Coccyx 및 anus 각각의 뼈 돌출 부위에 2*0.5cm 크기의 선홍색의 욕창(심한 2단계) 관찰됨. (열감, 발적, 부종 등)⑥ GCS 사정함. (E-1점, M-2점, V-1점) → Total 4점으로 Severe한 상태임.⑦ 잦은 Diarrhea로 인해 욕창을 악화시킴. (3-4회/day, watery 양상보임.)⑧ Albumin: 2.6 (L) (정상수치: 3.5-5.0), Total Protein: 5.3 (L) (정상수치: 6.3-8.3)⑨ 부동자세 유지로 인해 체중으로 인한 압박이 있음.⑩ 허리와 엉덩이에 땀이 젖어있음.⑪ Foley Catheter, 기저귀 적용중임.피부 표면의 파괴로 나타나는 의식저하로 인한 부동과 관련된 피부 통합성 장애(영역11. 안전/보호 → 피부 통합성 장애: 표피와 진피 모두 또는 어느 한쪽이 변화된 것.)장기목표 : ① 대상자는 한 달 이내에 뼈 돌출 부위의 피부가 깨끗하고 건조하게 유지되어 피부 통합성 장 애가 사라진다.② 대상자는 15일 이내에 Albumin 수치가 3.5 이상, Total Protein 수치가 6.3 이상을 유지한다.단기목표 : ① 대상자는 7일 이내에 Cubbin & Jackson scale에서 17점 이상으로 유지한다.② 대상자는 7일 이내에 피부 통합성 장애의 증상 3가지(열감, 발적, 부종) 中 2가지 이상이 나타 나지 않는다.③ 대상자는 7일 이내에 GCS 사정에서 운동반응영역의 점수가 3점 이상이 나타난다.④ 대상자는 7일 이내에 설사의 빈도가 1회/day 이하로 감소한다.진단적 계획① 매 duty 때마다 대상자의 Cubbin & Jackson scale 를 사용하여 욕창의 객관적 단계를 사정한다.② 체위변경 시마다 뼈 돌출부위의 피부통합성장애의 증상(열감, 발적, 부종)을 관찰한다.③ 매 duty 때마다 대상자의 GCS를 사정한다.④ 체위변경 시마다 대상자의 설사의 빈도를 사정한다.→ 체위변경 시 대상자의 기저귀를 확인하는 중환 자실의 특성 때문.⑤ 이틀에 한 번 대상자의 혈액화학검사(Albumin, Total Protein)를 사정하여 영양상태를 관찰한다.치료적 계획① 땀을 유발하는 환경적 요소를 제거한다.→ 블라인드를 쳐서 햇빛을 조절하고, 과도한 이불 적용 은 피하며, 실내온도와 습도를 적절히 유지한다.② 2시간 마다 적절하게 체위를 변경한다.→ 환자가 미끄러지지 않도록 해야 한다. 미끄러지면 피부에 마찰이 발생하여 욕창이 악화된다.③ 체위변경 시마다 기저귀를 갈아준다. (이때, 기저귀는 수분을 빨리 흡수시키는 기저귀를 사용한다.)④ 체위변경 시마다 시트의 주름을 제거하고, 축축하다 면 교체한다.⑤ 대상자가 라텍스에 대한 알레르기가 없다면 라텍스 침대로 교체한다.⑥ 베개나 시트를 적용하여 적절한 자세를 유지한다.⑦ 상처 부위에 습기차단제(eltaseal)나 패치(Duoderm) 등 을 적용하여 건조한 상태를 유지한다.⑧ 피부의 치유를 증진시키기 위해 의사의 처방에 따라 비타민 제제를 투여한다.⑨ 체위변경 시마다 혈액순환을 증진시켜 피부의 치유를 증진시키도록 상처부위 주변을 마사지 한다. (상처에 직 접적으로 마사지는 금지.)⑩ 매 duty 마다 피부의 청결을 유지하기 위해 순한 비 누와 따뜻한 물 혹은 순한 세척제로 상처를 세척한다. (과산화수소수나 베타딘은 금지.)⑪ 적절한 수액을 공급한다.교육적 계획① 대상자의 보호자에게 욕창에 대한 정의, 원인, 증상, 치 료 등에 대해서 간단하게 교육한다.진단적 계획① 객관적인 측정도구를 사용하여 대상자의 욕창의 정 도를 정확하게 파악하기 위함이다.② 뼈 돌출 부위는 욕창이 발생하기 쉬운데, 이는 표 면이 단단한 부분과 뼈가 접촉하면서 피부 모세혈 관이 압박받아, 국소적 빈혈이 초래될 가능성이 높 기 때문이다.③ 대상자의 객관적인 의식상태를 파악하여 적절한 중 재를 수행하기 위함이다.④ 설사는 대상자의 욕창을 더욱더 악화시킬 수 있기 때문에 설사의 빈도를 사정하는 것은 중요하다.⑤ 영양상태는 욕창에 큰 영향을 끼치므로 반드시 사 정해야 한다.치료적 계획① 땀은 습기의 일종으로, 이것은 더욱 욕창을 악화 시킬 위험이 있다.② 욕창은 뼈 돌출부위에 있는 피부가 장기간 압박을 받 으면 발생하므로 체위변경을 통해 이러한 장기간의 압박을 예방하기 위함이다.③ 설사는 대상자의 욕창을 더욱더 악화시킬 수 있기 때문에 설사의 빈도를 사정하는 것은 중요하다.④ 시트가 구겨지거나 축축하면 욕창을 더욱더 악화시 키기 때문에 이를 사정하는 것은 중요하다.⑤ 라텍스 침대는 욕창완화에 효과가 있다.⑥ 베개나 시트를 적용하면 마찰 면에 대한 피부의 압 박을 감소시키므로 욕창을 완화할 수 있다.⑦ 습기를 차단함으로써 욕창을 완화시킬 수 있다.⑧ 비타민 제제는 피부의 치유를 증진시키기 때문이다.⑨ 상처 주변부위를 마사지하면 혈액순환을 증진시켜 상 처의 치유를 돕기 때문이다.⑩ 피부를 청결히 유지하는 것은 욕창완화에 좋다.⑪ 몸에 적절한 수분공급은 욕창을 완화시킬 수 있다.교육적 계획① 보호자는 환자에 대해서 알 권리가 있기 때문이다.진단적 수행C&J scale6/46/56/66/76/8D1415151617E1415151617N1415161717① 매 duty 때마다 대상자의 Cubbin & Jackson scale를 사용하여 욕창의 객관적 단계를 사정함.관찰 증상6/46/56/66/76/8체위 변경 1회열감, 발적, 부종열감, 발적, 부종발적, 부종발적, 부종발적체위 변경 2회열감, 발적, 부종열감, 발적, 부종발적, 부종발적, 부종발적체위 변경 3회열감, 발적, 부종발적, 부종발적, 부종발적, 부종발적체위 변경 4회열감, 발적, 부종발적, 부종발적, 부종발적, 부종발적체위 변경 5회열감, 발적, 부종발적, 부종발적, 부종발적발적② 체위변경 시마다 뼈 돌출부위의 피부통합성장애의 증상(열감, 발적, 부종)을 관찰함.③ 매 duty 때마다 대상자의 GCS를 사정함.GCS6/46/56/66/76/8DE-1, M-2, V-1E-1, M-2, V-1E-1, M-2, V-1E-1, M-2, V-1E-1, M-3, V-1EE-1, M-2, V-1E-1, M-2, V-1E-1, M-2, V-1E-1, M-3, V-1E-1, M-3, V-1NE-1, M-2, V-1E-1, M-2, V-1E-1, M-2, V-1E-1, M-3, V-1E-1, M-3, V-1④ 체위변경 시마다 대상자의 설사의 빈도를 사정함. (체위변경 시 대상자의 기저귀를 확인하는 중환자실의 특성)설사의 빈도6/46/56/66/76/8체위 변경 1회XOOXX체위 변경 2회OOOXX체위 변경 3회OOXXO체위 변경 4회OXOOX체위 변경 5회OOXXX⑤ 이틀에 한 번 대상자의 혈액화학검사(Albumin, Total Protein)를 사정하여 영양상태를 관찰함.혈액화학검사6/46/56/66/8Albumin2.62.72.72.75Total Protein5.35.45.45.4치료적 수행① 땀을 유발하는 환경적 요소를 제거함.→ 블라인드를 쳐서 햇빛을 조절하고, 환의로 가볍게 몸을 덮고, 실내온도와 습도를 적절히 유지함.② 2시간 마다 적절하게 체위를 변경함.→ 환자가 미끄러지지 않도록 적절하게 체위를 변경함.③ 체위변경 시마다 기저귀를 갈아줌.→ 수분을 빨리 흡수시키는 기저귀를 사용하여 체위변경 시마다 갈아줌.④ 체위변경 시마다 시트의 주름을 제거하고, 축축하다면 교체함.→ 시트의 주름이 생기는 경우에는 제거하고 약물과 설사 등으로 인해 축축해진 경우에는 교체해줌.⑤ 대상자가 라텍스에 대한 알레르기가 없다면 라텍스 침대로 교체한다.→ 원래는 공기침대였으나 라텍스 침대로 교체함.⑥ 베개나 시트를 적용하여 적절한 자세를 유지함.→ 베개를 5개정도 적용하여 양쪽 종아리 밑, 양쪽 팔꿈치 밑 등에 적용하고, 시트를 사용하여 목 부위에 끼 워 적절한 자세를 유지함.⑦ 상처 부위에 습기차단제(eltaseal)나 패치(Duoderm) 등을 적용하여 건조한 상태를 유지함.⑧ 피부의 치유를 증진시키기 위해 의사의 처방에 따라 비타민 제제를 투여함.→ 의사의 처방에 따라 ‘Pan-B-comp 2ml’ 투여함.⑨ 체위변경 시마다 혈액순환을 증진시켜 피부의 치유를 증진시키도록 상처부위 주변을 마사지 함.→ 상처에 직접적으로 마사지를 하지 않고, 상처 주위에 마사지를 시행함.⑩ 매 duty 마다 피부의 청결을 유지하기 위해 순한 비누와 따뜻한 물 혹은 순한 세척제로 상처를 세척함. (과산화 수소수나 베타딘은 금지.)⑪ 적절한 수액을 공급함.→ 욕창이 발생하였을 때, 수분공급은 중요하므로 ‘N/S 1000ml bag’ 으로 수액 공급함.

의/약학| 2019.02.04| 4페이지| 3,000원| 조회(306)

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