CASE STUDY[kidney transplantation]목 차Ⅰ. CASE 선택 동기Ⅱ. 문헌고찰1. 정의2. 신장이식의 종류3. 신장이식의 과정4. 신장이식술5. 주의사항 및 간호6. 경과 / 합병증7. 환자교육Ⅲ. Case Study1. 일반적 사항2. 과거력3. 간호사정4. 진단검사5. 약물투여6. 간호진단Ⅳ. 실습소감Ⅴ. 참고문헌Ⅰ. CASE 선택 동기케이스 병명을 무엇으로 할까 고민하던 중 인계를 들으며 ‘아 이 환자로 잡아야겠다.’ 생각이 든 환자가 있었다. 이제 겨우 고등학생이 되어 학교에 다니고 있는 학생인데 현재보다 더 어린 나이에 신장에 문제가 생겨 신장이식을 받은 환자였다. 신장이식으로 인한 문제때문인지 고열을 호소하며 내원하게 된 학생인데 어떠한 원인으로 시작되어 최후단계인 신장이식까지 오게 되는 것인지 또 신장이식의 부작용이나 거부반응 등 어려가지 추후 어려움에 대해서도 궁금해졌다. 무엇보다 한창 공부하고 먹고 뛰어다닐 시기에 병원에 앉아 하루일과의 반 이상을 핸드폰과 대화하며 지내는 이 학생에게 안쓰러운 마음이 들기도 하면서 한편으로는 관심이 더 갔다. 교수님께서 환자와 라포를 형성하며 실습에 임하는 것도 중요한 경험이라고 하셨던 말이 생각나면서 케이스를 위한 것이기도 하지만 이 학생에게도 언니이자 친구로서 내가 61병동에서 실습하는 짧은 순간이나마 도움이 되고 싶어 케이스 대상자로 정하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 정의1) 신장의 구조 후복강 내 척주(옆구리 쪽)의 양측 뒤편에 위치하며 고정되어 있지 않고자세에 따라 달라질 수 있다. 누운 자세에서 12흉추와 3요추사이에 있으며우측 상복부의 간 때문에 오른쪽 신장이 왼쪽 신장보다 약간 아래에있다. 성인 평균 길이 11cm, 폭 5.0-7.5cm, 두께 2.5cm정도이고 외측은볼록하고 내측은 오목하게 굽은 강낭콩 모양으로 되어있다. 신장은가장 중요한 부분인 피질, 수질,신우로 나뉜다.신장의 기능적 단위는 네프론이다. 각 신장에 100만개 이상의 네프론이 있다.휴식상태에서 신장으로 유증받은 신장을 이식하는 수술- 신장이 심한 손상을 받고 신장의 기능이 감소하여 의료적인 처치 없이는 생명유지가 어려운 상태에 도달하기도 하는데 이 때 혈액투석이나 복막투석 또는 신장이식을 해야 함⇒ 말기신부전 상태- 기증받은 건강한 신장을 환자의 동맥, 정맥, 방광에 연결하여 정상적으로 기능하도록 하는 수술방법- 말기 신질환 환자가 투석에 의존하지 않고 생명을 유지할 수 있는 유일한 방법2. 신장이식의 종류1) 자가이식(autologous transplantation): 신장의 기능이 떨어져 시행하는 방법이 아니라 아주 특수한 경우에 드물게 시행하는 방법ex) 제거해내야하는 종양 등이 신장 근처에 있고 신장 때문에 종양 제거가 어려운 상태일 때 일시적으로 신장을 떼어낸 후 종양을 제거하고, 떼어냈던 신장을 다시 제자리에 넣는 수술 방법2) 동계이식(syngeneic or isogenieic transplantation): 유전적으로 동일한 사람 사이에 이루어지는 신장이식ex) 일란성 쌍둥이사이의 이식3) 동종이식(allogeneic transplantation): 유전적으로 동일한 사람이 아닌 사람으로부터 신장이식을 받는 것, 일반적인 신장이식술- 생체 신이식(living donor transplantation) : 살아있는 기증자에게 기증 받아 이식하는 경우- 뇌사자 신이식(deceased donor transplantation) : 뇌사자에게 기증 받아 이식하는 경우4) 이종이식(xenotransplantation): 사람이 아닌 다른 종의 장기를 이식하는 것ex) 돼지의 신장을 이식하는 경우3. 신장이식의 과정1) 수혜자 선정이식의 금기 : 전이된 악성종양, 심부전, 만성호흡부전, 전신성 혈관질환, 사회 심리적 장애(알코올 중독, 약물중독, 정신지체) 등2) 조직적합성 검사면역 적합성 여부 확인을 위해 혈액형, 항 백혈구 항원(HLA), 교차 반응 검사 등과 같은 검사시행3) 기증자(1) 생존기증자- 건강상태는 양호한지, 수술 후 합병증이나 신부전을 유발같은 전염성 질환이 없어야한다.- 사망기증자의 신장을 적출 후 보관 (72시간까지 보관가능, 되도록 24시간이 되기 전에 이식)4. 신장이식술신장이식은 공여자에게서 신장을 적출하는 수술과 수혜자에게 이식하는 수술로 구성된다. 공여자에게서 신장을 떼어내는 방법은 늑골 밑을 절개하여 시행하는 방법과 내시경을 이용한 방법이 있다. 떼어낸 신장은 외과의가 일부의 신장 주변 정리과정을 거친 후 새로운 신장의 동맥과 정맥, 요관을 수혜자의 하복부에 있는 혈관과 방광에 연결하는 것이다.일반적으로 병든 자신의 신장은 제거하지 않고 추가적인 신 절제술 후 이와 연관된 사망률이 증가할 수 있으므로 반복적인 요로감염, 심한 방광요관 역류, 감염 및 출혈 등이 반복되는 다낭성 신병증 등의 경우에만 선택적으로 신절제를 실시한다.(1) 생존기증자11번째 늑골부위를 절개하고, 신장을 적출한 후 차가운 무균전해질 용액으로 씻어내고 곧바로 이식을 준비* 저온허혈시간이 짧을수록 이식 성공률이 높아짐(2) 수혜자- 신장은 오른쪽 장골와에 신장을 두면 문합을 하기 쉽고 장폐색이 잘 생기지 않음- 절개를 하기 전에 도뇨관을 방광에 삽입하고(소변배설 기능 확인위해) 감염을 줄이고 방광을 부풀리기 위해 항생제 용액을 주입- 이뇨촉진을 위해 mannitol이나 furosemide(Lasix)를 투여* 소요시간은 일반적으로 3-4시간정도 걸림5. 주의사항 및 간호- 회복 후 기도 관리 및 식이진행 등의 의료진의 지시에 따라 시기별로 진행하면 됨- 지속적이며 점차 심해지는 통증이 있으면 담당 의료진에게 알리도록 함⇒ 이러한 통증이 있을 시 수술부위 출혈, 소변 누출, 림프액 저류, 이식신의 파열, 이식신의색전증 등 급성 합병증이 생겼는지 확인이 필요- 면역억제치료 : 신장의 거부반응을 예방하기 위해 면역반응을 억제하면서 동시에 감염을 이겨낼만큼의 면역반응을 유지하는 것6. 경과/합병증- 수술 후 수술관련 합병증이나 급성 면역 거부반응 등 특별한 문제점이 없다면 2주 내에 퇴원하고이후 외래에서 정기적인 추적 먹도록 권유- 투약계획? 약 이름, 양, 횟수, 작용과 부작용, 약 복용법 등- 체온, 24시간 소변 수집, 체중, 수분섭취, 소변 량 등의 측정법과 기록 법- 환자의 건강유지를 위한 방법? 감염예방법? 치아건강이나 부인과적인 건강상태 유지법? 생균백신으로 예방접종 하지 말 것- 지속적인 건강유지를 위한 계획? 면역억제에 관해 설명하고 이와 관련된 건강법 설명? 즉각적으로 치료가 필요한 증상과 징후 설명? 성기능과 가족계획에 관한 적절한 정보 제공? 투석을 위한 혈관통로 유지의 필요성 제공? 추후관리에 관한 구체적인 설명Ⅱ. 본론1. 일반적 사항성 명송 ? ?진료과IMKD병 실61병동, 61**호실입 원 일2015년 03월 21일연 령17세성 별F입원경위외래응 급 실○기 타입원방법도보Wheel chairStretcher○기 타입원동기fever, 두통 있어 치료하기위해 입원함주진단명1. Kidney transplant status2. r/o, influenza A, Kt post-가계도 및 가족병력-pt男 □생존 ■사망女 ○생존 ●사망발병일시2015-03-21주증상fever(Headache, cough)정보제공자본인결혼상태미혼교육정도고등재학직업학생종교기독교병 인식여부□무 유낙상저위험욕창정상신체계측입원 시 Ht:149.2cm Wt:34kg알레르기■무 □유흡연여부■비흡연 □과거흡연 □현재흡연음주여부■비음주□과거음주□현재음주최근투약상태□무 ■유 (면역억제제약)활력징후T: 39°C P: 110회 R: 20회BP: 150/110mmHg암가족력■무 □유입원 및 수술 경력□무 ■유세부내용?2004. 11. nephrotic syndrome Dx, CRF Dx.?2010. 04. CAPD op?2010. 06. KT op. donor → 어머니?2010. 07. removal, ESRD c HD?2011. 01. 신종플루 Dx & MED 복용?2011. 03. contract op함2. 과거력3. 간호사정1) 교환영역? 의식수준■alert □drowsy □stupor □se생활 정도 □매우적극적 □비교적 적극적 ■보통 □소극적 □매우소극적5) 삶의 목표"지금 헤어를 배운지 얼마 안됐는데 잘한다고 칭찬을 받아서 대회에까지 나가게 됐어요. 앞으로 서울쪽으로 가서 열심히 일하면서 나중에는 헤어디자이너가 되고 싶어요.“6) 자기 삶에 대한 만족감 □매우만족 □만족 ■보통 □불만족 □대단히 불만족7) 선택? 문제해결을 위한 대처양상 ■독립적 □의존적? 가족의 지지정도 ■협조적 □비협조적? 치료이행의 정도 ■적극적 □소극적? 의사결정 양상 ■타인중심 ■자기중심8) 기동? 기동성장애 ■무 □유? 일상활동의 제한 ■무 □유? 수면시간 7-8시간 /일수면장애 ■무 □유9) 인지/지각? 자아개념외모에 대한 만족도 □매우만족 ■비교적 만족 □보통 □불만족? 현재 상황에 대한 인식 □희망 ■통제가능 □무력 □절망? 지각시각 : 시력장애 ■무 □유청각 : 청각장애 ■무 □유후각 : 후각장애 ■무 □유미각 : 미각장애 ■무 □유촉각 : 촉각장애 ■무 □유10) 지식교육수준 □무학 □초 □중 ■고 □대 □대학원질병에 관한 지각 및 지식 ■잘 이해함 □이해함 □보통 □모름 □전혀모름검사에 관한 지각 및 지식 □잘 이해함 ■이해함 □보통 □모름 □전혀모름수술에 관한 지각 및 지식 □잘 이해함 ■이해함 □보통 □모름 □전혀모름11) 감정최근의 스트레스 생활사건 □무 ■유(학교, 학원결석 때문에)정서상태 □매우안정 ■안정 □불안정 □매우불안정현재 질병에 대한 느낌 ■ 수용 □무관심 □분노 □부정4. 진단검사일반혈액검사검사명정상 범위결 과결과의 해석03월23일03월25일증 가감 소WBC4.8-10.8▼3.73▼4.02급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순환장애세균감염, 약이나 급성 백혈병 등에 의한 골수 기능저하RBC4.7~6.14.975.33심한설사, 탈수, 폐섬유증, 다혈구혈증, 이차성 다혈구혈증빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈,Addison'disease, 출혈, Rheumatic feverHb13~181313.7COPD, 다혈구혈증,빈혈, AST
CASE STUDY[CVA ;Cerebral Vascular Accident]과 목성인간호학2지도 교수님실습 병동실습 기간2016.10.22~2016.11.2제출일2016.10.31학번/이름목 차Ⅰ. CASE 선택 동기 Ⅳ. 실습소감Ⅱ. 문헌고찰 Ⅴ. 참고문헌1. 정의2. 병태생리3. 원인 및 증상4. 진단5. 경과 및 예후6. 치료7. 간호8. 예방법Ⅲ. Case Study1. 일반적 사항2. 과거력3. 교환영역4. 의사소통 영역5. 가치영역6. 기동영역7. 진단검사8. 특수검사9. 약물투여10. 간호과정Ⅰ. CASE 선택 동기내가 이 환자를 선택하게 된 이유는 처음 37병동 실습을 시작한날 병동에 이 환자분을 포함해서 몇 명의 새로운 환자분들이 입원했다. 원래 있으셨던 분들은 그전에 어떠셨는지 잘 모르지만 이 환자분 들은 내가 처음부터 관찰했기 때문에 매일의 감정이나 기분은 잘 파악할 수 있을 거라 생각이 되었 다. 그리고 나는 실습하면서 항상 중요하게 여기는 것이 있는데 그건 환자와의 라포형성이라고 생각해왔다. 실습하면을 하면 하기 싫을 때도 있고 힘도 들지만 병원 생활에 지루해 하고 지쳐있 는 환자들과 이야기를 나누면서 서로 웃으면 왠지 모를 뿌듯한 기분이 들었다. 그래서 몇몇 환자 분들 중 이 환자분과 많은 이야기를 나누어 봤기 때문에 선택한 이유가 제일 크다.Ⅱ. 문헌고찰1. 정의1) 뇌의 구조? 대뇌: 뇌 전체 무게의 80%를 차지하며 세로열에 의해 우측과좌측 두 개의 반구로 이루어져 있으며 각 반구에는 3개의 면이 있다.(상외측면, 내측면, 하측면)두 개의 반구는 회백질과 백질로 구분된다. 회백질은 뇌의 외층인피질을 형성하고 시상핵, 시상하부 그리고 기저신경절을 이룬다.? 전두엽: 주 기능은 추체로의 중추가 있어 수의적 운동을 관장한다.우측 전두엽에 있는 운동중추의 흥분은 연수에서 교차하여좌측 신체의 움직임을 조절한다(인격, 태도, 추리, 창조적인 사고, 문제해결, 호흡, 위장계 활동)? 두정엽: 중심구의 후면에 있으며 전두엽의 운동영역에 접해있 발생한 다. 또한 이런 죽상판의 일부나 혈전이 떨어져 나와 혈류를 따라 이동하다가 더 작은 혈관을 막게 되어 뇌경색이 발생한다.3. 원인 및 증상뇌졸중은 색전이나 혈전에 의한 동맥폐색으로 발생한다. 또한 고혈압이 있거나 동맥류나 동정맥 기 형이 파열되어도 나타난다. 특히 고혈압, 당뇨, 심장질환, 비판막성 심방세동과 같은 위험 요인이 뇌 졸중 발생을 증가시킨다. 또 나이(노인), 성별(남성), 유전, 비만, 흡연, 약물남용 등이 있다.1) 초기 경고 증상뇌졸중을 예고하는 국소적 경고 증상이 나타나지만 거의 인식 못하고 지나칠 수 있다. 고혈압성 뇌 졸중의 전구증상으로는 후두부 또는 목 뒤의 심한 통증, 현기증, 실신, 지각이상, 일시적인 마비, 비 출혈 등이 있고 색전성 뇌졸중은 전구 증상 없이 갑자기 나타나는 경우가 많으나 혈전성 뇌졸중은 일시적인 반신부전마비, 언어장애 등이 나타난다.2) 인지 변화뇌졸중 대상자는 의식수준의 변화와 함께 다양한 인지 문제를 나타낸다. 우뇌는 시각, 공간, 고유수 용인지와 관련된다. 우뇌가 침범받은 대상자는 결손을 인식하지 못하고 시간과 장소에 대한 지남력 을 상실한다. 충동적이고 판단력 감소와 함께 인격 변화가 나타난다. 좌뇌는 언어중추, 수학적 능력 과 분석적 사고 기능이 있으므로 좌뇌 뇌졸중 대상자는 실어증, 실독증, 실서증이 있고 행동이 느려 지며 조심성이 증가하는 경향이 있다.3) 운동 장애뇌졸중은 수의적 운동조절 기능에 손상을 가져온다. 운동신경섬유는 척수와 말초로 들어가기 전에 연수에서 교차하므로 우뇌 뇌졸중은 신체 좌측에 쇠약, 마비, 편측 부전마비를 초래한다. 반대로 좌 뇌반구의 뇌졸중은 우측의 마비나 부전마비를 초래한다.4) 감각 지각 변화뇌졸중 대상자는 쓰기, 읽고 이해하기, 사물을 정확하게 이해하기(실인증), 목적있는 운동수행(실행 증) 등을 할 수 없다. 또 대상자는 자신의 마비된 쪽을 인지하지 못한다. 시각-공간 관계 장애는 왼 쪽 편마비에서 나타나는데, 이는 두 개 또는 그 이상의 물체 간의 관계를히 가지게 된다.색전성 뇌경색의 경우 그대로 두면 5년 이내에 80%에서 재발을 하므로 지속적인 예방요법이 필요하 다.6. 치료1) 약물요법혈전용해제는 급성허혈성 뇌졸중에 사용하며, 뇌색전을 예방하고 뇌동맥 폐색을 완화하여 혈류를 방해하지 않게 한다.항응고제와 항혈소판제제는 혈전 형성의 첫 단계인 혈소판의 응집을 억제하여 혈괴 형성을 막아주 는 약물이다. 대표적인 약물로 아스피린과 헤파린 등이 있다. 이는 재발성 뇌졸중이나 색전성 뇌졸 중을 예방하기 위해 일차적으로 이용한다.두개내압 하강제는 두개내압의 상승을 감소시키기 위해 삼토성 이뇨제인 mannitol과 steroid제제 인 dexamethasone을 투여한다.수액요법은 허혈 부위에 충분한 혈량을 공급하여 혈관 내 용량을 증가시키고 혈액을 희석해 점성 도를 떨어뜨려 뇌혈류를 원활하게 해준다. 이때 포도당 성분을 포함하지 않는 생리식염수를 원칙으 로 사용하는데, 이는 허혈 부위에 과도한 포도당이 공급되면 혐기성 대사로 국소적 대사성 산증이 생겨 허혈성 뇌 손상을 악화할 수 있기 때문이다.2) 수술요법일과성 허혈발작이나 경동맥협착증을 지닌 대상자의 경동맥 죽종을 제거하여 허혈 부위의 동맥을 개방하고 혈류를 증가시켜 뇌졸중 진행을 막는 동맥내막절제술, 두개절개술을 시행하여 두피의 동 맥을 두개 내의 중대뇌동맥에 연결해 막힌 동맥 주변과 침범된 영역에 혈류를 확보해 주는 방법인 두개강 내외 우회술, 비정상적인 동맥이나 정맥을 폐색하는 동정맥 기형 수술 등이 있다.7. 간호1) 뇌조직관류 증진: 두개내압상승과 관련된 중요한 간호문제이므로 두개내압을 감소시키는 방향으로 중재가 이루어짐.- 두개내압 상승의 증상인 서맥, 혈압 상승이 있는지 관찰한다.- 경정맥이 압박되거나 꼬이면 두개내압이 상승되므로 경부의 과도한 회전이나 굴곡은 금한다.- 배변 시 힘을 주거나, 침상에서 움직임 등의 Valsalva maneuver를 금한다.- 수동적으로 이동해야 하거나 몸을 돌려야 할 때 대상자에게 호기를 하도록 가르친다.- 등척성 반연식 혹은 걸쭉한 음식이 좋다.- 음식은 침 분비를 자극하여 연하를 유도한다.- 대상자의 구강 안쪽 깊숙이 음식을 넣어주고, 마비되지 않은 쪽으로 저작하게 한다.- 음식이 기도로 넘어갈 위험이 있으므로 식사를 방해하지 않도록 환경을 조성한다.7) 요실금과 변실금 개선- 금기증이 아니라면 하루 수분 섭취량이 적어도 2L 이상 되도록 격려한다.- 방광을 비우게 하기 위해 방광 프로그램 초기에 배뇨 후 잔뇨량을 측정한다.- 배변 훈련 프로그램을 하기 전에 먼저 정기적인 배변 시간을 정한다.- 배뇨 훈련 프로그램을 시작하기 위해 대상자를 변기나 이동 변기에 2시간마다 앉게 한다.- 평소 배변습관에 맞춰 변기를 제공하고, 고섬유 식이를 제공하며, 사과나 자두주스를 권장한다.- 처방이 있으면 변 완화제를 제공하거나 좌약이나 지두 자극도 배변습관에 도움을 준다.8) 합병증 모니터- 뇌동맥류나 동정맥 기형 대상자는 수두증과 혈관경련, 재출혈이 있는지를 사정한다.∨ 수두증 : 지주막 융모가 뇌척수액의 흡수를 방해하여 생긴다.∨ 혈관경련 : 두 개 내 조직의 허혈과 경색증을 초래하여 의식수준의 감소, 운동과 반사의 변화 등 신경 계 결손을 증가 시킨다.∨ 혈관의 재출혈과 파열 : 동맥류나 동정맥 기형이 있는 대상자에게 흔하다. 재출혈의 증상은 심한 두통, 오심, 구토, 의식 감소 등이 나타난다.9) 환자와 가족 교육- 투약 : 처방된 약의 약명, 용량, 투여 시간, 투여 방법, 부작용에 대해 교육한다.- 이동기술 : 계단을 오르내리는 방법, 침대에서 휠체어로, 휠체어에서 침대로 이동하는 방법, 차를 타고 내리는 방법과 보조기구의 사용방법을 교육한다.- 대화기술 : 천천히 또박또박 말하고, 대상자가 말을 하도록 격려한다. 반복적으로 지시하고, 필요시 의사 소통판을 이용한다.- 활동수준 : 과보호를 피하고, 현실을 바탕으로 목표를 스스로 확립하도록 도와준다.- 심리적지지- 가족지지 : 대상자의 지속적인 요구로 힘들어 질 수 있으므로 하루 종일 간호에 매달리는 가족이나 간 호 제공흡연여부■비흡연 □과거흡연 □현재흡연음주여부□비음주□과거음주■현재음주 -종류(소주), 양(1병)횟수(4회/월), 기간(40년)최근투약상태□무 ■유(혈압약, 당뇨약, 전립선약)활력증상T: 36.8°C P: 68회 R: 20회 BP: 110/65mmHg암가족력■무 □유과거 병력□무 ■유 (■고혈압 ■당뇨 심질환 □호흡기질환 □종양 □관절염 □혈액질환 □절단 □정신질환 □기타)입원 및 수술 경력■무 □유세부내용?1997. HTN & DM Dx & med?2005. DM Dx & med at our IMED?2009. corneal laceration Dx & AT our OT?2009. BPH Dx & med at our UR2. 과거력3. 교환영역1) 영양1일 식사횟수 : 3회 / 양 : 전부 다 드심(입맛 없을 때는 반 정도 드심)특별식이치료식 상식(당뇨저콜레스테롤식)선호하는 음식백숙, 마시는 것(주스, 우유, 물)싫어하는 음식-알레르기 음식-식욕부진□유 ■무오 심□유 ■무구 토□유 ■무연하곤란□유 ■무의치□유 ■무구강점막 상태양호함(1) 식이형태2) 배설(1) 배변배변양상 횟수 3~4일에 1회 □ 규칙적 ■ 불규칙적마지막 배변일 10월 18일 (조사일 : 26일)■변비 □설사 □혈변 □변실금완화제 사용 ■ 유 종류 : Duolax□ 무관장 ■ 유 종류 Enema 30ml□ 무(2) 배뇨배뇨양상 : 횟수 2시간에 한번 양 약 200cc/회 색 옅은 노란색□ 긴급뇨 □ 혈뇨 ■ 빈뇨 □ 작열감 □ 배뇨시 동통 □ 요실금신체적상태통증□유 ■무시력 장애□유 ■무청력 장애□유 ■무배변 장애■유(변비) □무배뇨 장애■유(빈뇨) □무소화기 장애□유 ■무순환기 장애■유(심장, 부정맥(심박세동→심방조동)) □무호흡기 장애□유 ■무신경계 장애□유 ■무기형□유 ■무지남력■유 □무3) 신체 검진4. 의사소통 영역1) 의사소통 유형 : ■언어적 □비언어적2) 언어장애 : □유 ■무5. 가치영역1) 삶에 있어서 가장 중요한 것은 무엇인가??발병 전 : 정직하게 사는 것?발병 후 : 정ST
신장이식 kidnet transplantation case study ( 실습에서 케이스점수 20점 만점받았오요!!)
평가A+최고예요
