1) 소화와 영양장애 (소화기계).○ 영양장애를 가진 환자의 간호문제를 사정하여 간호진단을 내리고 간호중재 및 평가를 할 수 있다.성취 내용● 건강상태에 따른 영양요구를 설명할 수 있다.● 영양장애 문제의 생리적 기전을 설명할 수 있다.● 영양장애의 증상을 설명할 수 있다.● 영양장애로 인한 합병증 및 이에 대한 예방법에 대해 설명할 수 있다.● 영양장애 환자를 신체검진하여 이상상태를 발견할 수 있다.● 영양장애와 관련된 검사목적, 방법, 전후간호를 설명할 수 있다.항목목적방법간호Endoscopy용종, 궤양, 종양, 식도정맥류로 인해 출혈되는 부위를 찾거나, 식도, 위, 십이지장의 질환이 의심되는 경우 시행하는 검사.좌측으로 눕힌 상태에서 굴곡 내시경 튜브를 구강을 통해 삽입하여 검진자가 직접 식도, 위, 십이지장 점막상태를 관찰? 검사 전 8~12hr NPO? 구토예방위해 인두후방에 국소마취제 투여? 검사 후 흡인 예방 위해 측위를 취하고 gag reflex 돌아올때까지 1~2hr NPO? 3~4hr V/S check 로 출혈유무 사정PTC(percutaneoustranshepaticcholangiography)간관, 총담관 전체, 담낭관 및 담낭의 선명한 윤곽을 보기 위함.담도를 통해 조영제를 직접 주사해 X-선 촬영? 검사 전날 자정부터 NPO? 환자 안정 위해 아트로핀 & 메덜진 투여? 출혈, 복막염, 패혈증 증상 사정? 시술 후 24hr 동안 알러지 반응 사정ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)총담관 내부 담석유무 사정조영제를 관 안으로 주입시켜 담도계 구조 직접 사정? 검사 전날 자정부터 NPO? 시술 직전 발륨 & 메페리딘 투여? gag reflex 돌아오는지 확인BST피에 포도당 성분이 얼마나 있는지 보는 검사BST Kit 통해서 혈당 검사? 공복시 : 140 mg/dl? 식후 2시간 : 160 mg/dlLFT종합적 생화학적 검사들을 통해 간 질환들을 감별하기 위한 검사혈액검사와 동일혈액검사와 동일○ 영양장애에 대한 의학적 치료방법에 대해 설명할 수 있다.항목목적방법간호Levin Tube경구적으로 음식물 섭취를 위해 또는 십이지장액을 채취하는 경우에 사용하는 고무제의 관1. 환자를 일어나 앉게 하거나 앉을 수 없으면 침대머리를 45도 정도 높인다.2. 가능하면 환자에게 위관이 들어갈 때 턱을 내리고 자주 침을 삼키라고 알려준다.3. 삽입길이는 코에서 귀, 귀에서 검상돌기의 길이만큼 삽입한다.4. tube에 젤리를 바르고 삽입한다.? Levin tube 위치 확인방법1. 관 끝을 물그릇에 넣고 방울이 생기는지 확인한다.(방울이 생기면 기관에 삽입된 것이므로 재삽입)2. 검상돌기 끝부분에 청진기를 대고 위관에 주사기로 5-10cc의 공기를 집어 넣으면서 소리가 나는지 확인3. 주사기를 위관에 연결하여 위 내용물을 흡인해 본다.(너무 강하게 흡인하면 위 점막에 상해)4. X-ray 촬영Miller-Abott tube감압, 장폐색 치료 & 예방Levin tube와 비슷? 주기적인 제 위치 확인T.P.N질병 및 영양결핍 환자에게 정맥을 통해 영양을 제공하고자 함.G가 큰 IV Line을 통해 주입? 기흉, 공기색전,수분과잉, 고혈당증 사정Sengstaken-Blakemore tube식도 정맥류 파열로 확인된 지속적인 출혈 방지Levin tube와 동일한 방식으로 삽입 후 공기를 주입해 식도를 압박해서 지혈? 식도 괴사 유의Paracentesis복강 내의 수분을 제거하여 복강내압을 완화시키거나 복강내 삼출물의 원인을 결정하기 위해 채액을 얻어 분석하기 위해 시행
제왕절개 분만 ( Cesarean Section : C/S )1. 연구의 필요성 및 목적제왕절개 분만율은 국내의 경우 최근 수년간 35~40% 수준이다. 수술기술의 발달과 무균조작법, 항생제의 발달로 제왕절개로 인한 모아 사망률이 심각한 문제가 되지 않게 되었지만 질 분만에 비하여 모아에게 미치는 위험률은 2배 이상이다.제왕절개 분만율이 증가하는 추세에 따라 제왕절개 산모에게 더 질 높은 간호를 제공하기 위하여 케이스의 대상자로 잡고 연구하였다.2. 문헌고찰제왕절개분만이란 복부절개를 통하여 태아를 만출 시키는 것이다. 최근 제왕절개 분만이 빈도가 증가하고 있는 주요원인은 반복 수술의 증가와 35세 이상 고령산모의 비율이 높아졌기 때문이다.1) 적응증① 모체와 태아 측 요인? 난산 : 아두골반 불균형, 유도분만 실패, 자궁기능 부전 등② 모체 측 요인? 모체 질병 : 중증 심장병, 고혈압성 질환, 당뇨병, 자궁경부암? 과거에 제왕절개분만을 했을 경우? 자궁수술의 경험이 있을 때? 난소종양이나 섬유종으로 인한 산도 폐쇄? 35세 이상의 초산부나 오랜 불임 산부③ 태아 측 요인? 태아 질식(제대탈출, 심한 태반기능부전)? 횡위, 둔위 등 선진부 이상? 다태아(선진부가 둔위인 경우)④ 태반 요인? 전치태반, 태반조기박리2) 분만 준비제왕절개를 위한 준비는 수술을 위한 산부 준비와 신생아를 간호할 준비가 포함된다.(1) 수술 전 면담간호사는 수술에 대해 산부가 가지고 있는 지식을 파악한다. 병실 환경 소개 및 산부의 활력징후, 신장과 체중을 먼저 측정한다. 이 외에 과거 수술 경험, 현재 복용하고 있는 약물이 있는지, 특이체질 여부 등도 파악해두는 것이 좋다. 질 분만하는 신생아와는 달리 제왕 절개 시에는 태아가 산도를 통과 때 흉곽에 압박이 없으므로 폐에 차 있는 액체가 제거되기 힘들어서 분만 후 1~2일 정도 호흡곤란이 있는 경우도 있다.(2) 수술 전 진단 절차① 소변검사 : 대사기능 및 신장 기능을 사정하기 위하여 시행한다.② 혈액검사? 혈액형 검사와 cross모한다.? 수술 전 위장관 준비는 관장과 금식이다.② 수술 전 교육? 관장, 수술을 위한 피부 준비, 금식, 수술 전 투약, 수술장소 이동 등과 같은 수술 전 준비 교육이 필요하며, 도뇨관, 정맥수액, 수술 후 조기이상의 필요성도 알려주는 것이 좋다.? 합병증을 예방하기 위해 수술 전날 미리 심호흡, 기침, 다리운동 등에 대해서 교육한다.? 순환 정체를 예방하기 위하여 한 간에 다섯 번 정도 발목, 무릎, 둔부를 굴곡, 신전시키는 운동을 지도한다.③ 수술 직전 간호? 수술 직전 활력징후를 측정한다.? 머리핀을 제거하고 머리는 단정히 한다.? 손톱의 매니큐어를 지우도록 하고 반지 등의 장신구를 빼도록 한다.? 구강을 깨끗이 하고 의치가 있으면 뺀다.? 콘텍트렌즈 착용 여부를 확인 제거한다.? 정맥을 통한 적절한 수액 공급을 유지한다.? 수술 전 투약 : 수술 전 투약은 최소한으로 하여 태아 혈액공급이나 신생아의 첫 호흡에 지장을 주지 않아야 한다.3) 수술방법(1) 재래식 제왕절개복부 조직과 자궁체부를 수직으로 절개하여 태아와 태반을 만출시키는 방법이다. 태아의 재태연령이 34주 이하이고 둔위인 경우, 자궁하부에서 섬유종이 발견된 경우, 제왕절개 후 자궁절제술이 계획된 경우, 모체 사망 후 태아를 살리기 위해 수술하는 경우에 시행된다.(2) 자궁하부 제왕절개대체로 복부조직 절개는 종위로 하고 자궁은 횡위로 하는데 최근에는 대부분 복부조직 절개도 미용상 횡위로 한다. 그러나 복직근은 종위로 절개하고 자궁은 가장 얇은 부분인 자궁하부를 절개하는 방법으로 하부절개는 실혈량이 적고, 봉합이 용이하며 활동성이 적은 부위여서 다시 임신한다 해도 반흔이 적어 파열 가능성이 적으며, 수술 후 감염이 적고, 장폐색의 위험성과 유착이 감소된다. 태아만출은 분만 겸자나 진공흡인컵을 이용하는 일이 많다.4) 수술 후 간호제왕절개술 후 산모 간호는 수술 후 환자 간호와 산과적 간호를 함께 제공해주는 것이다.(1) 수술 후 산모사정? 출혈 유무 : 자궁저부 높이, 자궁수축 정도, 오로의 위하여 최소한 처음 48시간 동안은 섭취량과 배설량에 대한 정확한 기록이 필요하다.③ 배뇨 간호 : 방광팽만은 자궁수축을 저해하여 산후 출혈을 초래하게 되므로, 수술 후 보통 처음 24시간 동안은 유치도뇨관을 유지하도록 하고 유치도뇨관 제거 후 4~8시간 내에 자연배뇨를 하는지 확인하고 계속적으로 방광기능을 평가해야 한다.④ 출혈 및 감염예방 : 질 출혈이 있으므로 패드를 관찰하고 자궁수축 여부도 관찰한다. 수술 상처 부위의 출혈 유무와 상처봉합 상태도 계속 살펴야 하며 수술 직후 모세혈관 출혈로 스며 나오는 것을 예방하기 위하여 모래주머니를 올려주어 압박을 가한다.3. 자료수집1) 간호정보기록(1) 일반적 특성성 명 : 서OO 나이/성별 : 37/여자결혼기간 : 2006년 결혼 종교 : 무교육정도 : 대학교 졸업 직업 : 간호사혈 액 형 : O+ 신장/체중 : 151cm/64kg내원일시 : 2017년 5월 13일동 반 자 : 동반자 없음 환자와의 관계 : 본인내원경로 : 본원 외래진료 후 입원(2) 입원 이유For OP - IUP 37+5일 경산모로 내일 3rd C/S 위해 입원(3) 월경력초경연령 : 13세 LMP : 2013년 8월 22일(4) 산과력 : G3P2L2과거분만 유형 : 임신횟수 3번, 2007년 C/S, 2011년 C/S(5) 병력수술경험 : 2007년, 2011년 C/S가 족 력 : 부-CRF , 모-HTN(6) 현재 건강상태식 습 관 : 좋음 수면습관 : 7시간배변습관 : 소변7회/대변1회 알러지유무 : 무임신분만신생아임신주수체중증가고위험유무분만형태소요시간고위험유무성별체중아프가 득점위험유무37주6일16kg무C/S (3rd)08:20~10:10무여2845g1분 9점5분 10점무(7) 이번 임신 및 분만과 관련된 정보(8) 검사결과검사명정상치검사결과수술 전 (5월13일)수술 후 (5월15일)혈액검사HbHctRBCWBC11.5 - 15.534.5 - 46.53.8 - 53.7 - 9.514.140.44.468.9312.135.63.917.800mL를 점적 정맥주사한다.투여속도는 시간당 300~500mL(분당 75~120방울)로 한다.Dextrose를 함유한 전해질 수액제급속투여시 뇌부종, 폐부종, 말초의 부종?젖산혈증 환자, 수분과다상태 환자, 고나트륨혈증 환자에겐 투여하지 말 것Chong Kun Dang Sefotetan Sodium Inj.1g세포테탄으로서 1일 1~2g(역가)을 2회 분할 정맥 또는 점적 정맥주사한다.정맥주사 시는 주사용수, 생리식염주사액 또는 0.5% 포도당 주사액에 녹여 천천히 주사한다.패혈증- 화상, 수술창 등의 표재성 2차감염- 기관지염, 편도염, 기관지확장증(감염 시), 만성호흡기 질환의 2차감염, 폐렴, 폐농양, 농흉- 신우신염, 방광염 - 담낭염, 담관염- 복막염- 자궁내감염, 골반사강염, 자궁주위조직염, 바토린선염쇼크, 발진, 가려움, 신장애, 부종, 통증, 빌리루빈?AST?ALT?LDH상승, 설사, 오심, 구토, 과민반응, 발열, 기침, 호흡곤란?투여금지 환자 : 쇽의 병력이 있는 환자, 세팔로스포린계 항생물질에 과민 반응 환자, 세팔로스포린계 항생물질에 의해 용혈성 빈혈을 보이는 환자, 리도카인등의 아닐리드계 국소마취제에 과민반응의 병력이 있는 환자Oxytocin Injection Choongwae1.분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 유산, 인공임신중절 - 점적정맥주사 이 약으로서 보통 5-10단위를 5% 포도당주사액(500mL)등에 혼합하여 자궁수축 상황 등을 관찰하면서 적절히 증감한다.2.제왕절개술(태아만출 후) - 보통 5-10단위를 5% 포도당액(500mL)등에 혼합하여 자궁수축 상황 등을 관찰하면서 적절히 증감한다다음 경우의 자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료 : 분만유도, 진통미약, 분만후 출혈, 이완성 자궁출혈, 자궁퇴축부전, 제왕절개술(태아만출 후), 유산, 인공임신중절(산모)-쇼크, 청색증, 허탈, 과도한 진통, 자궁파열, 태아가사, 부정맥, 빈맥, 구역, 구토, 복통, 발진, 아나필락시 반응, 무섬유원혈증, 저나트륨혈증성 저혈압, 자극성 통증투여금지환자 : 중증의 고혈압 또는 심장질환 환자, 신장애 환자, 임부 또는 수유부, 소아, 과민반응 환자, 진생성 전신질환 환자Hwibrix Inj.50mg 5Ml파라아미노메칠안식향산으로서 1일 50~150mg을 근육주사 또는 천천히 정맥주사하거나 수액류에 혼합하여 점적 정맥주사한다.수술 중 및 수술 후의 출혈 예방 및 치료, 분만 시의 출혈, 월경과다 및 미란성 출혈, 수혈에 의한 사고 시의 출혈, 혈우병에 의한 출혈, 섬유소 용해제 치료 시의 해독제, 알레르기성 염증, 습진 및 각종 염증빈맥, 구역, 구토, 설사, 어지러움, 국소의 혈전성 정맥염, 두통, 혈압강하투여금지환자 : 임신초기의 임부, 중증 신부전환자, 유리체 출혈환자, 과다응고 환자4. 간호과정진단명침습적 수술과 관련된 급성 통증정의실제적이거나 잠재적인 조직손상으로 인해 경험하는 감각적 또는 정서적 불편감이 갑자기 또는 서서히, 경증에서 중증 강도로 지속하거나 예측되는 통증이 6개월 미만 동안 지속되는 상태자료기대결과중재계획 및 간호수행지시이론적근거주관적자료“ 수술한 부위가 욱식욱신 아파요 ”객관적자료- 제왕절개술을 시행함- 얼굴 약간 찡그리고 복부부위 가리키며 통증 호소- V/SBP:120/90, P:76회/분, R:20회/분, T:36.61. 통증의 정도와 특성을 표현한다.2. 1-10의 통증측정도구를 사용하여 통증의 정도를 표시한다.3.비약물적 통증경감방법을 시도한다.4.통증이 경감되고 편안함을 나타낸다.1. 통증의 형태와 정도를 사정한다. - 통증위치, 기간, 강도, 특성 및 통증 경감요인, 악화요인을 사정한다.2. 지지적, 긍정적인 의사소통을 한다.3. 측정 도구를 사용하여 기록하도록 한다.4. 처방에 따라 투약하고 그 효과와 부작용을 모니터한다.5. 편안한 휴식시간을 갖고 편안한 체위를 유지한다.6. 통증이 경감되면 대안요법을 사용한다. - 이완요법, 관심전환요법, 정보제공7.관심전환요법, 오락활동, 비침습적 통증경감요법을 사용하도록 격려한다.1. 통증의 정도이다.
◆종양의 정의와 분류 1.종양(신생물)이란 : 신체를 구성하는 세포가 생물학적 성상이 다른 이상 세포로 변환하여 자율성(스스로증식), 무한 과잉으로 증식을 하는 것. 종양의 원인이 되는 것을 제외하더라도 종양세포의 증식은 멈추지 않는다. 2.덩어리를 형성해서 증식 하는 고형종양이 있고, 덩어리를 형성하지 않는 것이 있다.종양세포의 형태는 발생한 세포나 조직을 닮은 경우가 많으며, 얼마나 닮아 있는지의 정도를 <분화도>라 한다. 고분화도(매우 닮음), 저분화도(비슷하지 않음), 중분화도(중간 정도). *원래의 세포나 조직과 닮는 분화의 성향이 없는 경우를 <탈분화> 라 한다. 3.이형성이란 : 정상적인 세포 및 조직의 형태와 비교하면 여러 가지로 사이하게 나타난다. 1) 악성종양 세포는 핵이 크고, 윤곽이 불규칙하다. 2) 핵은 과염색상을 보인다. 3) 핵과 세포질이 각각 차지하는 비율(N/C비)이 높다. 4) 핵소체는 커지며 개수도 증가한다. 4.구조이형성이란 : 세포의 배열과 조직의 구축에 있어서의 이형성. 1)이형성 정도가 높을수록 악성도가 높은 경향이 나타난다. 5.종양의 분류 <<복습과 과제 2번 1)악성도에 따른 분류 - 양성종양이란 : 종괴를 형성, 조직 파괴가 적으며 전이하지 않는 종양 (주의 정상조직 압박하여 팽창성으로 성장, 상과의 경계가 명료, 수술로 적출하는 것도 비교적 용이) - 악성종양이란 : 조직을 침윤하여 파괴하고 전이를 일으키는 종양 (주의 정상조직 내에 침투해서 성장, 적출이 곤란한 경우도 있다.) *악성의 구별이 어려운 종양인 경우 <경계성 악성종양>.< 중 략 >◆악성종양의 전이와 진행도1.종양의 확산 -전이 :악성종양이 원발 병터에서 발생한 후 주위의 조직으로 침윤하여 일정경로를 따라 원발소에서 떨어진 부위로 운반되어 새롭게 증식하는 것 -전이소: 새로운 증식소
진단명흡연과 관련된 말초조직관류장애정 의건강을 위협하는 말초 혈류량의 감소자 료중재계획이론적 근거객관적 자료:-산소 포화도가 93%-말초맥박에서 결손맥박촉진주관적 자료:-“최근 한달 전에 잠깐 밤에 잠들기 전에 가슴이 두근거 리는 증상”-“조이는듯한 흉통과 동시에 경미한 두통”금연을 실시한다.30분마다 산소포화도감시를 실시한다.사지에 ROM을 실시한다(교수님 저 맨밑에 이름이랑있어요 이거 내릴줄 몰라서 이렇게 했습니다.)금연을 통해 헤모글로빈의 산소 결합력이 높아져 산소포화도가 높아진다.ROM을 통해 말초순한을 향상시킨다.간호과정 보고서진단명건강상태의 위협혹은 변화와 관련된 불안정 의위험을 예상함으로 인해 야기되는 염려자 료중재계획이론적 근거객관적 자료:-의식상태: drowsy-땀을 많이 흘리고 있었다-심첨맥박 측정 90회/분주관적 자료:-“이러다 죽을 것 같아요. 가슴이 아프니까 갑자기 불안하네요. 심장이 서 버릴까봐..”현재 자신의 상태에 대해 잘 알려준다.효과적인 관리를 통해 증상이 나아 질 수 있음을 알려준다.불안이 자신의 상태에 대한 무지에 근거한 것일 수 있으므로 대상자가 충분한 이해를 하는 것이 중요하다.현재 증상이 처음있는 일이어서 더 놀란 것일 수 있으니 충분히 더 나아질 수있음을 알려준다.간호과정 보고서진단명건강위해 행위위험성정 의건강상태를 증진시키는 생활형태/행동을 수정하는 능력의 손상자 료중재계획이론적 근거객관적 자료:-30년 이상 흡연중-고지혈증, 지방간, 비만의 소견주관적 자료:-“고혈압 약은 정기적으로 병원에서 타다가 먹고 있는데, 바쁘면 가끔씩 빠트리기도 하죠..그 외에는 사업하느라 별로 하는 게 없습니다”-“2년 전 사업 확장과 관련되어 스트레스 살도 많이쪘어요술도 늘고, 피부도 안좋아지고...