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수혈간호 평가B괜찮아요

수혈 간호1. 수혈 목적1) 출혈로 인한 혈액 부족 시 수환혈액량 보충2) 혈액응고 요소와 혈소판 수의 감소로 인한 기능장애 시 부족한 요소 공급3) 산소운반능력을 증가시키기 위해 적혈구수 증가와 헤모글로빈 수준 유지4) 혈액의 결핍성분 보충2. 수혈 전 검사1) ABO, Rh type : ABO 불일치 혈액이 공급되면 심한 급성용혈성 부작용을 일으킨다.2) Cross matching : 수혈자의 혈청과 공혈자의 혈구를, 수혈자의 혈구와 공혈자의 혈청을 섞어보는검사로 용혈반응이 없어야 수혈이 가능하다.3) Ab screening test(항체 선별검사)(1) 적혈구 표면에 존재하는 ABO 이외의 수많은 항원들에 대한 비예기(unexpected) 항체 형성 유무를 선별하는 검사이다.(2) 비 예기(unexpected) 항체가 형성되면 이와 반응하는 항원이 존재하는 적혈구 수혈 시 용혈성 수혈 부작용을 일으킬 수 있으며, 주로 반복적인 수혈이 이루어지는 환자에게 발생 한다.(3) 72시간마다 irregular Ab screening test를 시행한다.3. 수혈 종류 및 적응증종 류보 관주입시간적 응 증기 타전혈(Whole Blood)1~6℃(35일)2~4hr/unit?다량의 출혈 시 혈액량보충 및 산소운반 능력의제공 (신생아의 교환수혈,대량 출혈)?양 : 320cc/unit. 400cc/unit농축 적혈구(Packed RBC)1~6℃(21일)2~4hr/unit?순환 혈액량의 증가 없이 산소운반 능력의 증가만필요한 경우(빈혈장애,유아의 수혈)?백혈구와 혈소판 항체를가진 환자?수혈이 필요한 장기이식환자?전혈을 원심분리 하거나 침전시켜 혈장 성분을 80% 이상 제거한적혈구백혈구 제거 적혈구(Leucocyte poorred cell)4~6℃(1일)2~3hr/unit?요독증 환자(전해질 제거)?백혈구나 혈소판에 대한항체가 생겨 백혈구 수혈 시 부작용이 많은 환자(여러 번 수혈 받은 환자)?원심분리법, dextran sedim-entation 법, nylon filter법 을 이용하여 과립 백혈구를 제거한 적혈구?양 : 200cc/unit혈소판 풍부 혈장(Plasma rich platelet)22℃?점상출혈, 자반증, 정맥출혈, 비출혈?골수를 침범하는 신생물이 나 화학요법에 의해 발생하 는 혈소판 감소증?전 혈중의 혈소 판이 80~90% 함 유?양 : 200cc/unit혈소판 농축액(PC : Plateletconcentrate)20~24℃(4일)5~10min/unit?혈소판 기능에 이상이 있는 경우(저혈소판증, 혈소판무력증)?소량의 혈장에 다량의 혈소판이 포함(3×1010/unit)?양 : 50cc/unit신선동결 혈장(FFP : Fresh frozen plasma)-20~24℃(1년)30min/unit?순환혈액량 감소- 출혈, 화상, 수술 후?응고인자 결핍증- 간부전- 파종혈관내응고(DIC)?30~37℃에서가만히 해동하여 30분 이내에사용?양 : 200cc/unitCryoprecipitate-30℃(1년)15min/unit?혈우병 A?Von Willebrand Disease?파종혈관내응고(DIC)?해동 후 즉시사용?양 : 50cc/unit알부민(Albumin)실온?순환혈액량 감소- 출혈 쇼크, 화상, 수술 후?저알부민혈증- 간부전, 신증후군종 류원 인증 상관 리예 방급성 용혈반응(Acute hemolyticreaction)ABO형 부적합?오한, 열, 요통, 홍조, 빈맥, 출혈,빈호흡, 혈압하강, 맥관허탈, 혈색소 혈증, 급성신부전,헤모글로빈뇨, 쇼크, 심정지,사망?즉시 수혈을중단한다.?쇼크 치료?혈청검사를 위한 혈액 채취, 처음 요채취물을 검사 실로 보낸다.?정맥주입을 투여 하여 정상 혈압을 유지토록 한다. 필요시 처방에따라 이뇨제를투여한다.?시간당 요 배설 량을 측정한다.?신부전 시에는 투석을 할 수도 있다.?혈액채취 과정 또는 수혈 전대상자를 매우신중하게 확인한 다음 기록 한다.?수혈 시작 처음 15~20분 동안은 천천히 주입한다.발열성 반응(Febrile reaction)혈액 공여자의백혈구, 혈소판,혈장 단백질에대한 감작(感作)?갑작스러운 오한 과 열(1℃이상의 체온상승), 두통, 홍조, 불안, 근육 통?즉시 수혈을중단한다.?해열제를 처방에 따라 투여한다. (혈소판 감소증 대상자에게는아스피린을 투여 하지 않는다.)?백혈구가 거의 제거된 혈액 성분 을 투여한다.알레르기 반응(Allergic reaction)수혈된 이종단백질에 대한민감반응?홍조, 소양증,두드러기(담마진)?항히스타민제를 처방에 따라 투여 한다.?증상이 경미하고 일시적이면 수혈 을 천천히 다시 시작한다.?열이나 폐 증상 이 진전되면 수혈 을 다시 시작하지 않는다.?항히스타민제를 예방적으로 투여 한다.순환과잉(Circulatory overload)너무 많은 양의혈액 주입?호흡곤란?마른기침?폐부종?주입 속도를낮추거나 중단한 다.?활력징후 모니터 한다.?일어나 앉힌다.?주입 속도에유의한다.박테리아반응(Bacterial reaction)혈액 내박테리아 감염?발열, 혈압상승?건조하고홍조 띤 피부?복통?즉시 수혈을중단한다.?대상자 혈액을 채취하고, 남은 혈액도 검사실에 보낸다.?항생제를즉시 투여한다.4. 부작용5.수행절차수 행 절 차이 론 적 근 거1. 손은 씻는다.1) 세균전파를 막는다.2. 수혈 처방을 확인 후 수혈 동의서를 확인한다.2) 수혈은 반드시 의사의 처방이 필요하다.3. 혈액은행에서 수령해 온 혈액을 의료인 2인이 직접 적십자 혈액원 스티커와 후면의 본원 혈액 부착 스티커에 기재된 대상자 이름, 성별, 나이, 등록번호, 혈액제제, 혈액 고유번호, 혈액형, irradiation 유무, 교차검사 결과, 유통기한, 혈액 의 상태(공기방울, 혼탁도, 색깔 이상 등)를 확인 하고 확인란에 서명한다.3) 엄격한 확인 과정은 잘못 수혈되는 위험성을 감소시킨다. 만약 이 과정에서 문제가 발견되면 혈액은행에 보고하고 수혈하지 않는다.4. 필요한 물품을 준비한다.5. 대상자에게 간호사 자신을 소개한다.6. 대상자 이름, 등록번호 등을 개방형으로 질문 하여 확인하고, 입원팔찌와 대조하여 대상자를 확인한 후 혈액형을 말하도록 하여 준비한 혈액 과 동일한지 확인한다.(의료인 2인이 직접 실시).7. 대상자에게 수혈 필요성을 설명한 후 그동안 수혈경험 및 부작용 경험 유무를 확인하며, 수혈 의 목적, 효과, 방법, 부작용에 대해 설명한다.7) 대상자가 수혈과정을 이해하고 불안감이 감소 된다.8. 손 소독제로 손위생을 실시한다.9. 수혈 전 대상자 상태를 확인한다.? 활력징후를 측정한다.? 피부상태 관찰, 가려움증 확인한다.9-1) 수혈하는 동안 활력징후의 변화는 부작용의 발견으로 간주한다.10. 수혈세트와 혈액백을 연결한다.? 수혈세트를 꺼내어 조절기(clamp)를 완전히 잠근다.? 수혈세트의 조절기를 열고 공기를 완전히제거한다.10-1) 조절기를 잠가혈액의 우발적 유출을방지한다.10-2) 혈관 내로 공기가 들어가는 것을 예방한다.11. pre-medi 처방 시 주입하고 생리식염수 flushing한다.12. 수혈 시작 및 주입속도를 조절한다.? 수혈세트 조절기(clamp)를 열어서 잘 들어가 는지, 팔이 붓지 않는지를 확인한다.? 첫 15분 동안 15~20gtts/min(20drops =1ml)으로 주입속도를 맞춘다.12-2) 심한 수혈반응에 대한 증상은 처음15~30분 사이, 50~100ml를 주입하는 동안나타난다.13. 수혈 직후 다음사항을 사정한다.? 주사 부위가 부종, 통증, 잘들어가지 않거나, 오심/구토, 피부 가려움, 발적, 발열, 오한이생기면 바로 이야기 해달라고 설명한다.? 혈액(성분) 1개(pint)를 2~3시간에 걸쳐 주입 될 예정임을 설명한다.13-1) 활력징후의 변화는 부작용을 의미한다.13-2) 보통 농축적혈구는 1시간 30분 ~ 2시간, 전혈은 2 ~4시간에 걸쳐 수혈한다.14. 수혈 시작 후 15분간 대상자 곁에서 주의깊게 관찰하고, 수혈 시작 후 15분에 활력징후를 측정하여 부작용이 없다면 처방된 속도로 주입 량을 증가시키되 수혈 첫 30분 동안은 계속 관 찰한다.15. 첫 1시간동안은 매 15분동안 활력징후를측정하고 주입이 끝날 때까지 30분마다 부작용 의 증상 및 징후를 관찰한다.15) 부작용이 생기면 즉시 중단해야 한다.16. 수행 결과를 대상자의 간호기록지에 기록한다.? 혈액제제의 종류, 혈액형, irradiation 유무,수혈 량, 혈액 주입 시작 시간과 주입속도? 수혈 전 중 후 활력징후? 수혈 부작용 발생 유무

의/약학| 2020.06.15| 7페이지| 1,000원| 조회(440)

간호학, 기본간호학, 간호, 기본간호, 수혈, 수혈간호

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간경변증

간경변증[LC : Liver Cirrhosis]1. 간경화란?간경화는 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화 되고, 재생결절(regenerative nodule)로 대치되, 혈관구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직학적 변화를 말한다.2. 원인1) 알콜성 간질환알코올은 간세포에 직접적인 독성효과가 있으며, 알코올성 간염의 원인이 된다. 알코올로 인해 간은 세포가 퇴행하고 지방, 백혈구와 림프구가 침투하여 커지게 된다. 시간이 흐름에 따라 염증성 과정은 감소하고 간세포의 파괴가 진행된다. 초기에는 섬유아세포가 침윤하고 콜라겐이 형성되어 상흔이 생긴다.2) 바이러스성 간염B형 간염은 세계적으로 간경화증의 가장 흔한 원인이다. 염증과정이 서서히 간조직을 손상시켜 간경화증을 일으킨다. C형 간염도 만성 질환으로 장기간에 걸쳐 간의 상흔조직을 진전시키게 된다.3) 자가면역성 간염자가면역성 간염은 감염성 질환이 아니다. 이유는 정확하지 않으나 면역체계의 문제로 자가항체(autoanti-bodies)를 많이 생산하여 간에 염증을 일으키는 것이다. 이러한 간질환을 가지고 있는 사람들은 종종 전신성 홍반성 루프스, 류마티스관절염, 쇼그렌씨병, 피부경피증, 만성염증성 장질환, 사구체신염, 그리고 용혈성 빈혈과 같은 자가면역질환을 가지고 있는 경우가 있다.4) 지방성 간염지방간(fatty liver)이라고도 한다. 지방성 간염은 간에 지방과 콜레스테롤이 침착하여 만성 염증을 일으킨다. 지방성 간염의 위험 요소는 비만과 높은 지질수준 이다.5) 약물과 독성물질약물, 약용식물(herbal supplement), 독성물질 등이 간을 심각하게 손상시켜 간경화를 일으킨다.6) 담즙성 질환담즙의 정체, 염증 혹은 광범위하게 퍼진(diffuse) 간 섬유화 등으로 인해 담즙의 흐름이 막히면 담즙성 간경화증이 된다. 담즙성 간경화증은 일차적 담즙성 간경화증과 일차적 경화성 담즙관염의 두가지 형태로 나타나며 모두 담석이나 총담과 폐쇄로 인한다.7) 대사성/유전성 질환- 혈색소 침착증(hemachromatosis) : 과다한 철분 저장에 의해 발생된다.- 윌슨질환(Wilson’s disease) : 구리(cooper) 대사질환- 알파 한 트립신 결핍(alpha antitrypsin deficiency) : 항트립신은 간에서 생성하는단백질의 일종으로 트립신과 그 외 단백용해 효소의 작용을 차단한다.- 섬유성 낭종(cystic fibrosis) : 간의 담도를 막아 간경화를 일으킨다.8) 심혈관질환심혈관성 간경화는 우심부전과 관련된다. 심장부전으로 인해 혈액을 전신으로 충분히 뿜어내지 못하여 간은 많은 양의 정맥혈을 저장하게 된다. 이로 인해 간의 커지고 정맥혈로 울혈되어 붓고 진하게 보인다.3. 증상1) 소화기계- 소화기능의 저하 : 오심, 구토, 식욕부진, 설사, 영양불량, 점토색의 대변- 복수, 간비대- 위장관 출혈 : 식도정맥류, 치정맥류- 간성악취(fetor hepaticus)2) 신경계- 성격?인지?행동 변화, 수면장애- 손을 위아래로 떠는 진전(asterixis)- 문맥계 간성 뇌질환 : 간성혼수- 말초신경의 퇴행, 감각이상3) 피부계- 황달, 소양감- 복부에 두드러진 정맥(caput medusae)- 거미모양 혈관종(spider angioma)- 반상출혈- 피부색소 침착 증가, 손바닥 홍반4) 대사성 장애- 저알부민혈증- 저나트륨혈증- 저포타슘혈증5) 심혈관계- 체액정체- 말초부종6) 면역계- 감염에 대한 민감성 증가- 백혈구 감소증7) 신장- 소변량 감소- BUN, creatinine 증가- 소변 내 빌리루빈 증가8) 혈액계- 빈혈, 혈소판 감소증- 응고장애- 비장비대9) 호흡기계- 호흡곤란, 저산소증, 과다호흡- 폐수종10) 생식기계- 무월경- 고환 위축- 성기능장애, 여성형 유방(남성)4. 합병증1) 문맥고혈압간경변에서, 간세포 손상은 혈류를 느리게 한다. 이는 간문맥을 통해 혈류가 역류하는 현상을 일으켜 문맥고혈압을 발생하게 한다. 문맥고혈압의 영향은 광범위하고 심각하며 정맥류 출혈, 복수 등 여러 합병증을 일으킨다.(1) 복수문맥고혈압으로 인해 정수압이 높아지면 혈관 내 체액은 복강 내로 밀려온다. 이때 혈장 단백인 알부민도 혈관에서 밀려나와 혈액내의 혈장 단백량리 감소된다.(2) 정맥류 출혈문맥의 압력이 높아지면 혈액이 간으로부터 식도와 위장의 혈관으로 역류하여 심장으로 들어가게 된다(정맥압 상승). 식도정맥으로 혈액이 과도하게 들어오면 식도정맥 벽이 늘어 나고 얇아져 정맥류를 만든다. 식도정맥류의 출혈은 생명을 위협하는 응급상태로 심한 출 혈과 저혈량 쇼크를 일으킨다. 복압응 증가시키는 무거운 물건을 들거나 힘을 많이 주는 운동은 피해야 한다.2) 간성 신증후군간부전으로 인해 신부전이 초래된 것으로 신장의 구조나 모양은 정상이나 신장 기능장애가 온 것이다.- 갑각스런 소변량의 감소- 혈중 요질소와 크레아티닌의 상승, 소변 나트륨 배설의 감소- 요삼투성의 증가3) 혈액응고 장애간경화시 간의 기능이 저하되어 간에서 담즙 합성이 감소된다. 담즙이 부족하면 비타민 K의 흡수는 방해된다. 비타민 K가 부족하면 응고인자 Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ을 충분히 합성할 수 없어 출혈이 증가되어 쉽게 멍이 든다.4) 감염세균에 의한 감염은 어느정도 진행된 간경변증에서 흔하게 발생하며, 심지에는 출혈의 위험성을 증가시키기도 한다.5) 간성뇌증(간성혼수)문맥계 간성 뇌질환은 간성 뇌질환 혹은 간성 혼수로 알려진 것으로 간질환의 마지막 단계에서 발생한다. 간부전과 간경화 대상자에서 볼 수 있으며 최대특징은 의식장애이다.(1) 간성뇌질환의 유발하는 요인- 암모니아와 같은 해로운 장내 독소가 혈액 내 축적- 중추신경계에 영향을 주는 아미노산의 불균형- 위장관 출혈, 변비- 과도한 단백 섭취- 감염, 수술, 탈수6) 기타- 골다공증 : 30%의 환자에게 발생(간견병증이 없는 일반인 발생률의 두배)- 인슐린 저항성으로 인한 당뇨병, 담석 등.5. 진단간경변증의 진단은 만성 간 질환을 가지고 있는 환자이면 항상 고려해야 한다. 대상성 간경변증의 경우 간경변증의 전형적인 증세가 나타나지 않을 수 있고, 진단시 간 조직 검사가 필요한 경우도 있다. 만성 간질환의 증상이 있는 환자는 조직검사 없이도 영상 검사와 같은 비침습적인 방법에 의해 확진될 수도 있다.1) 신체진찰신체 진찰시 근위축은 간부전을 나타내고, 거미 혈관종이나 손바닥 홍반은 혈관 확장을 나타낸다. 남성의 경우는 가슴과 복부의 털이 빠지고 여성형 유방, 고환 위축증이 나타난다. 점출혈과 반상출혈이 혈소판 감소증과 연장된 프로트롬빈 시간의 결과로 나타날 수 있다. 복부 촉진상 간이 작게 만져지는데 특히 좌엽이 결정성이면서 단단하게 만져 질 수 있다. 문맥 고혈압의 결과로 비장비대, 복부 메두사머리(신화 속에 나오는 메두사의 머리처럼 복벽의 혈관이 늘어난 것) 등이 생길 수 있다.2) 혈액검사- AST, ALT, LDH 상승- alkaline phosphatase 증가- 총 혈청 빌리루빈(total serum bilirubin) 상승- 총 혈청 단백, 알분민 감소- 프로트롬빈 시간(PT) 지연- 혈소판, 헤모글로빈, 헤마토크릿, 백혈구 감소3) 영상검사- 복부의 단순 X-선 검사 : 간 비대, 비장 비대, 다량의 복수를 발견할 수 있다.- 간초음파 : 복수, 간비대, 비장 비대, 담석?담관 폐색을 진단할 수 있으며 간문정맥혈전증과 간문맥혈의 흐름이 정상인지 또는 역행하는지를 알 수 있다.- CT, MRI : 초음파로 병변을 명확하게 진단 할 수 없는 경우 진행한다.4) 생검배에 작은 구멍을 뚫고 그 구멍을 통해 복강경(laparoscope)을 삽입해서 간표면의 성상, 색조를 관찰하는 검사이다. 건간한 간은 표면이 평활하고 적갈색을 띄는데, 만성간염일 때는 간 표면이 함몰, 돌출, 반점 등의 변화를 일으키게 되며, 염증을 나타내는 적색문리, 모세혈관 증식과 섬유화를 나타내는 백색문리가 나타나게 된다. 생검 후에는 출혈 위험이 있기 때문에 절대안정과 와위를 기본으로 한다.6. 치료1) 복수의 관리(1) 내과적 관리① 식이요법 - 저염식이(하루염분 0.5~2g으로 제한)- 정맥주사와 구강으로의 수분 섭취를 하루 1,000~1,500ml로 제한 한다.② 약물요법 - furosemide(lasix), spironolactone(aldactone)(lasix는 포타슘을 배설하나 aldactone은 포타슘을 보존한다.)③ 복수천자 - 복수는 천천히 제거해야한다.(보통 1~3L)(2) 외과적 관리내과적으로 조절이 안 될 경우 우회술을 통해 복수를 정맥계로 전환하는 시술을 한다.① 복부정맥 우회술(peritoneovenuous shunt) : 압력에 의해 조절되는 일방향 밸브를

의/약학| 2020.06.15| 8페이지| 1,000원| 조회(313)

간, 간호학, 간호, 간경변증, 성인간호학

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