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A+ 자료 입니다. ICH(뇌내 출혈) , IVH(뇌실 내 출혈) 케이스 스터디 간호 과정

ICH & IVH실 습 병 원실 습 장 소실 습 과 목실습 지도교수수간호사실습 일자16.12 ~ 16.12제 출 자제 출 일Nursing Diagnosis Tree -------------------- P.3--------------------------- 목차 ---------------------------Ⅰ. 서론 --------------------------------------------------- p.4▼ 뇌 출혈이란? ------------------------------------------------------- p.41. 문헌 고찰 ------------------------------------------------- p.5▼ ICH란? ----------------------------------------------------- p.5▼ IVH란? ----------------------------------------------------- p.52. 검사 ------------------------------------------------------- p.53. 치료 ------------------------------------------------------- p.64. 예후 ------------------------------------------------------- p.7Ⅱ. 본론 --------------------------------------------------- p.71. 간호력 ---------------------------------------------------- p.72. 진단검사 ------------------------------------------------- p.93. 약물 ----------------------------------------------------- p.10Ⅲ. 결론 -------------------------------------------------- p.1 -> 지나치게 낮은 수치*뇌내 출혈 시 청장년층 -> 동맥, 정맥 기형노년층 -> 고혈압▼ 뇌실내출혈(Intraventricular hemorrhage , IVH)란?정상적으로 뇌척수액이 차 있는 뇌실내로 출혈이 생기는 것.원인 및 병태생리뇌실 내 일정 부분의 혈관 발달이 미숙해서 혈관이 매우 약한 상태인데 이 혈관을 통과하는 혈액의 압력이나 용량 등에 의해 혈관이 터져 발생한다.▶ 뇌실 내 출혈의 단계ㆍ 1단계 - 출혈이 뇌실 벽에 국한된 경우ㆍ 2단계 - 출혈이 뇌실 내에서만 있을 때ㆍ 3단계 - 출혈이 많아 뇌실이 팽창된 경우ㆍ 4단계 - 출혈이 뇌실을 넘어 뇌 조직 안에도 생긴 경우2. 검사1) 신체검진- 안저검사 : 눈의 동맥의 변화, 황반부 주위의 출혈반점을 확인한다.- 신경계 검진 : 의식수준 저하, 지남력 상실, 과거 및 현재 사건에 대한 기억력 감소, 주의력 및 집중력 감소, 언어능력의 변화, Brudzinski's 증후, Kernig′s 증후, 수막자극 증후, 마비, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사, 시력 및 시야감소가 있는지 확인한다.- 근육계검진 : 팔, 다리의 근력, 근육긴장(경축,경련)정도를 확인한다.- 활력증후 : 혈압, 심박동수, 호흡률, 체온의 변화를 확인한다.- 언어능력 등 모든 기능을 검사한다.2) 일반검사- 혈액검사, 심전도, 흉부 X-ray촬영 등이 포함된다.3) 특수검사- CT, scan, MRI, SPECT : 출혈이 있는 뇌졸중과 비출혈성 뇌졸중을 구별할 수 있고, 폐 색부위를 확인할 수 있다.4) 요추천자(뇌척수액 검사)- 뇌출혈이 있으면 뇌압이 2,000mmH20 이상으로 상승된다.(요추 천자는 커다란 혈종이 있는 환자들에서 탈출증 증후군을 유발할 수도 있기 때문에 금기한다.)5) 뇌전도- 뇌혈관 질환이 있을 경우 비정상적인 뇌파가 나타난다.6) 뇌혈관 조영술(cerebral angiography)- 동맥류의 크기, 모양, 위치를 정확히 알아낸다.7) 안구혈량 측정법- 맥박도착지면, 경동맥 내부의 혈류차단이 ntricular Hemorrhage) 소견 보여 연고지 문제로 본원 내원.1) 입원일: 16.12.23일(금)2) 입원 경위: 응급실 , Stretcher car3) 진단명: ICH(Intra Cerebral Hemorrhage), IVH(Intra Ventricular Hemorrhage)4) 주증상: Mental change5) 수술명: Burr Hole Drainage (EVD, Extraventricular Drainage)6) 흡연: 알 수 없었음.7) 음주: 알 수 없었음.8) 알레르기: 무9) 과거력: HTN(Hypertension)10) 활력징후체온: 36.0도 맥박: 90회 호흡 수: 15회 혈압: 178/8711) 의식수준: Stupor (7점)동공크기: 2/2Light reflex: prompt/promptGCS(Glasgow Coma Scale)654321Eyeopening--자발적으로 눈을 뜬다명령에 따라 눈을 뜬다통증 자극에 의해서 눈을 뜬다전혀 눈을 뜨지 않는다Verbalresponse-적절하고 지남력이 있다지남력이 없고 혼돈된 말을 한다부적절하고 혼란된 말을 한다이해할 수 없는 소리를 낸다소리를 내지 못한다Motorresponse명령에 따른다통증 자극에 국재성 반응이 있다통증 자극에 도피성 반응을 보인다통증 자극에 이상굴절 반응을 보인다통증 자극에 이상신전 반응을 보인다운동 반응이 없다12) 신체사정부위진술피부피부가 발적을 보이며, 건조해 보임back 부분에 sore stage Ⅱ, 6.5x6.5cmcoccyx 부분에 sore staage Ⅱ, 1x0.4cmR.t heel purple stage Ⅰ, 2x2cm심맥관계과거 고혈압 진단받음. (진단 시기는 알 수 없음.)삽관 목록부위크기삽관일시말초 정맥관L.t arm20G16-12-27Foley catheterUrethral14Fr16-12-23L-tubeNasal18Fr16-12-25Endotracheal tubeOral8.0mm16-12-23EVD Bag(Extraventricu응 시 증가ESR(mm)(erythrocyte sedimentation rate)0-203724염증반응 시 증가염증 지표3. 약물약명효능/효과부작용Tylenol감기로 인한 발열 및 동통(통증), 신경통, 근육통, 월경통, 염좌통(삔 통증)쇼크, 혈소판 감소, 구역, 구토, 식욕부진Denogan1. 외과 수술 후 통증2. 발열의 단기간 치료홍반이나 두드러기 같은 알레르기 반응TABactam페니실린계그람 양성, 음성균에 작용설사Ceftriaxone세팔로스포린계그람 양성, 음성균에 작용설사, 구토, 발진, 호중구 증가증, 혈소판 감소증Flagyl혐기성균에 작용설사, 발진, 가려움증, 두통, 과민반응SEVikar본태성 고혈압요로감염, 상기도 감염, 두통, 현기증, 전해질 불균형Dilatrend① 본태성 고혈압② 만성 안정형 협심증③ 울혈성심부전어지러움, 두통, 피로, 고도의 서맥, 완전한 방실차단, 심부전, 저혈압신기능 악화, 신부전, 오심, 설사, 복통, 구토, 변비, 두드러기, 가려움Perdipine① 본태성 고혈압② 뇌경색후유증, 뇌출혈후유증, 뇌동맥경화증BUN, 크레아티닌 상승, 과립구감소, 구역, 구토, 위부불쾌감, 소화불량, 드물게 식욕부진, 가슴쓰림, 구갈, 변비, 설사, 복통, 안면홍조, 열감, 심계항진, 혈압강하, 부종, 발진, 드물게 가려움, 광과민증Lasix고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성 심부전), 급성 폐부종전해질 불균형, 탈수, 부정맥, 혈전증, 신부전, 황달, 가려움, 두드러기, 발진Ⅲ. 결론2. 간호과정#1 영역 11. 안전/보호 감염과 관련된 고체온(1)자료수집주관적 자료:객관적 자료: 93세 남성의식 상태: Stupor피부가 발적을 보이며, 건조함이 관찰됨.삽관 목록부위크기삽관일시말초 정맥관L.t arm20G16-12-27Foley catheterUrethral14Fr16-12-23L-tubeNasal18Fr16-12-25Endotracheal tubeOral8.0mm16-12-23EVD Bag(Extraventricular 2g 투여하였다.5) 구강 간호를 시행한다.-> 구강간호와 함께 세안간호를 실시하였다.6) q1마다 v/s을 사정한다.-> 체온이 38.0도가 되었다.7) 손을 씻는다.-> 대상자를 중재하기 전 후로 손씻기를 시행하였다.(6) 간호 평가만 하루(24시간)동안 정상 체온(36.5~37.5도)을 유지함.#2 영역 11. 안전/보호 부동과 관련된 피부 통합성 장애(1)자료수집주관적 자료:객관적 자료: 93세 남성압박 탄력 스타킹 착용중의식수준: Stupor수술명: Burr Hole Drainage (EVD, Extraventricular Drainage)부위진술피부피부가 발적이 보이며, 건조해 보임back 부분에 sore stage Ⅱ, 6.5x6.5cmcoccyx 부분에 sore staage Ⅱ, 1x0.4cmR.t heel purple stage Ⅰ, 2x2cmVital Sign12-2312-2612-2712-2712-2812-29시간20:3513:0007:0009:0013:0007:00SPO2(%)989999979797Blood pressure(mmHg)(Target 100-135)180/103153/72163/89139/61112/56123/66Pulse918080888488Respiration221518243114Temperature36.437.937.739.039.239.0GCS(Glasgow Coma Scale)654321Eyeopening--자발적으로 눈을 뜬다명령에 따라 눈을 뜬다통증 자극에 의해서 눈을 뜬다전혀 눈을 뜨지 않는다Verbalresponse-적절하고 지남력이 있다지남력이 없고 혼돈된 말을 한다부적절하고 혼란된 말을 한다이해할 수 없는 소리를 낸다소리를 내지 못한다Motorresponse명령에 따른다통증 자극에 국재성 반응이 있다통증 자극에 도피성 반응을 보인다통증 자극에 이상굴절 반응을 보인다통증 자극에 이상신전 반응을 보인다운동 반응이 없다(2) 간호 진단: 부동과 관련된 피부 통합성 장애(3) 간호 목표: 대상자의 sore에서 o

의/약학| 2018.03.09| 16페이지| 2,000원| 조회(1,191)

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