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대퇴골절 케이스 스터디

REPORT간호과정- case study -학년 / 반 / 학번이름실습기간실습기관담당교수명간호사례 연구진단명대퇴 전자간 골절 Trochanteric fracture of femur1) 연구의 필요성 및 목적대퇴 전자간 골절이 발생되면 체중 부하가 불가능하여 일상생활에 많은 제한이 발생된다. 현 대상자는 55세로 대퇴전자간의 골절이 폐쇄성으로 발생하였으며, 현재 수술을 마치고 압박붕대를 대어 다리를 고정해놓은 상태이다. 이번 사례연구를 통해 이번학기 이론 수업(성인간호학, 노인간호학)에서 많이 언급된 고관절 골절에 대해 자세히 공부하고 이해하며, 간호 및 치료, 이와 관련된 지식들을 공부하여 대상자에게 최선의 간호를 제공할 수 있도록 한다.2) 문헌고찰 : 질병에 대한 기술-정의 : 골 조직이 완전히 또는 부분적으로 단절된 것.-원인 : 크게 직접적인 외상과 간접적인 외상에 의하여 발생하는 경우로 구분된다.(1)직접적인 외상에 의한 골절 : 작용한 외력의 크기나 외력이 작용된 뼈의 범위에 따라 조금씩 다르며, 교통사고, 타박, 총상 등이 원인이 된다.(2)간접적인 외상에 의한 골절 : 뼈에 붙은 근육이나 인대가 갑작스럽게 힘이 가해지면서 뼈를 잡아당겨 골절이 생기거나 뼈에 회전력 등이 가해져 골절이 발생하는 경우 등을 말한다.-손상기전에 따른 분류(1)폐쇄골절(closed fracture) : 뼈를 덮고 있는 피부에 손상이 없고, 뼈가 밖으로 노출되지 않은 골절(2)개방골절(open fracture): 뼈가 피부 밖으로 드러났을 때의 골절(3)병리적골절(pathologic fracture) : 질병으로 인해 뼈가 약해져서 작은 압박에도 골절이 되는 경우(4)완전골절(complete fracture) : 뼈가 횡단으로 완전하게 골절된 것(5)불완전골절 or 유연골절(Greenstick fracture) : 뼈에 부분적으로 골절이 생기는 경우(6)세편골절(comminuted fracture) : 부러진 뼈가 여러 개로 조각나는 것(7)감입골절(impacted fra삽입 부위는 멸균드레싱으로 덮는다.핀이 꽂힌 부위에 발적과 배농 유무를 관찰하고 무균적으로 처치한다.또한 그 부위의 청결을 유지하고 냄새나 다른 감염의 증상이 있는지 사정한다.(2)골절의 수술적 치료a.내부 고정술(internal fixation) : 못,막대,판,나사못,핀 등을 사용하여 어긋난 골편을 고정하는 방법.*내부 고정술 수술 전 간호 : 수술 전 운동, 기침, 심호흡에 관한 교육을 시행한다.*내부 고정술 수술 후 간호 : 환부를 상승시키고, 부동으로 인한 위험을 예방하기 위해 간호한다.합병증에 대한 징후를 사정하기 위하여 규칙적으로 출혈유무, 신경혈관 상태, 드레싱과 석고붕대를 관찰한다.b.외부 고정술(external fixation) : 골절이 치유 될 수 있도록 골절편 을 그대로 두고 고정하는 방법으로써,골절 부위의 외부에 금속 틀을 부착하고, 핀을 골절된 뼈의 상하부 방향에서 삽입해 고정시키는 방법.*외부 고정술 수술 전 간호 : 대상자와 보호자에게 외부 고정장치의 형태와 기능에 관해 설명한다.*외부 고정술 수술 후 간호 : 부종을 감소시키기 위해 환부를 상승시키고 대상자의 신경혈관 상태를규칙적으로 사정하면서 통증 경감에 필요한 안위간호를 시행한다.-골절 환자의 전반적인 간호(1)신경혈관계의 손상 예방a.순환계 : 피부색, 체온, 부종, 맥박과 말초혈관의 순환 여부b.신경계 : 감각, 움직임, 무감각, 얼얼한 느낌, 통증, 마비(2)손상 예방a.상처 부위에 꼭 끼는 옷을 입고 있으면 가위로 잘라서 벗긴다.b.대상자의 활력징후, 의식상태, 쇼크 여부, 뇌 손상과 체위이상 등 전신 상태를 관찰한다.c.개방골절 : 노출된 뼈나 연조직을 그대로 두되 더 이상의 오염을 방지하기 위해 무균포로 덮는다.d.환부를 고정하기 위하여 부목을 대준다.e.손상 부위를 가능한 상승시켜서 부종을 줄이고 지혈을 돕는다.(3)통증 완화통증의 정도를 주의깊게 사정하고, 통증의 원인을 규명한 후 처방된 진통제를 사용한다.(4)감염 예방개방 상처는 감염의 치료와 예방을 위해 정로? 배회? 활동 지속성 장애? 활동 지속성 장애의 위험? 비효과적 호흡 양상? 심박출량 감소? 비효과적 위장관 관류의 의험? 비효과적 신장 관류의 위험? 자발적 환기장애? 비효과적 말초조직 관류? 심장조직 관류 감소의 위험? 비효과적 뇌조직 관류의 위험? 비효과적 말초조직 관류의 위험? 기능이상을 유발하는 호흡기제거 반응? 가정유지 장애? 자기돌봄 향상을 위한 준비? 목욕 자기돌봄 결핍? 음식 섭취 자기돌봄 결핍? 용변 자기돌봄 결핍? 자기무시영역진단명5. 지각/인지(Perception/Cognition)1) 지각시각-시각장애 무■ 유□시각장애의 원인: 무시력교정 무■ 유□시력교정의 종류 안경□ 콘택트렌즈□기타□청각-청각장애 무■ 유□ 원인:청력교정 무■ 유□ 종류: 보청기□ 기타□후각-후각장애 무■ 유□ 원인:미각-미각장애 무■ 유□ 원인:촉각-촉각장애 무□ 유■부위: Rt.leg원인: cast 적용중종류: 저림■ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□2) 의사소통언어장애: 무■ 유□언어장애 종류: 말하기□ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□언어장애 원인:기관절개술: 무■유□언어장애: 변화된 의사소통방식3) 지식교육수준 무학□ 초□ 중□ 고■ 대□ 대학원□질병에 관한 지각 및 지식 잘 이해함□ 이해함□보통□ 모름■ 전혀모름□검사에 관한 지각 및 지식 잘 이해함□ 이해함□보통■ 모름□ 전혀모름□수술에 관한 지각 및 지식 잘 이해함□ 이해함□보통□ 모름■ 전혀모름□질병과 치료에 대한 잘못된 인식: 없음과거의 입원 및 수술 경험: 없음과거 병력: 무 학습준비상태: 무4) 지남력의식수준: alert■ drowsy□ stupor□semicoma□ coma□지남력: 사람: O 장소: O 시간: O행동/의사소통의 적절성: 적절함기억력 장애: 무■ 유□ 최근: 과거:? 편측성 지각이상? 손상된 환경해석 증후군? 급성 혼동? 만성 혼동? 급성혼동의 위험? 비효과적 충동 조절? 지식 부족? 지식 향상을 위한 준비? 기억장애? 의사소통 향상을 위한 준비? 언어적 의사소통 장애영역진단명6. 자아인인에 대한 폭력의 위험? 자신에 대한 폭력의 위험? 자해? 자해의 위험? 자살의 위험? 오염? 오염의 위험? 중독의 위험? 요오드성 조영제 부작용의 위험? 라텍스 알레르기 반응? 체온 불균형의 위험? 고체온? 저체온? 비효과적 체온조절12. 안위(Comfort)통증/불편감 무□ 유■ 급성통증■ 만성통증□시작시기: 11/5 지속시간: 2시간부위: Rt, leg 방사여부: 무관련요인: 수술악화요인: 압박완화요인: 진통제 투여, 체위 변경오심: 무■ 유□관련요인:악화요인:완화요인:? 안위 손상? 안위 향상을 위한 준비? 오심? 급성통증? 만성통증? 사회적 고립영역진단명13. 성장/발달(Growth Development)해당 연령에 맞는 성장 발달 여부: 예■ 아니오□지역사회간호사에게 의뢰: 예■ 보조적□ 의존적□? 부조화적 성장의 위험? 성장발달 지연? 발지연의 위험(2) 신체검진전반조사1) 전반적 외모 : 통통하고, 입술이 살짝 메마르고 푸르스름하며, 눈이 충혈 되어 있다.2) 자세 및 얼굴표정 : 통증이 심해 침대위에서만 생활하며, 관절을 움직이면 통증이 가해져 운동도 게을리 한다.3) 활력징후 : 현재 활력징후는 혈압,체온 다소 높음, 통증이 심해져오면, 혈압과 맥박수가 높아진다.BPPRRRBT150/100922037.84) 주관적 시력 정도 ■ 좋음 ? 나쁨5) 주관적 청력 정도 ■ 좋음 ? 나쁨피부/신경혈관상태1) 입원 당시 골절로 인하여 오른쪽 둔부에 열상 생김.2) 환측과 반대측 사지의 변화를 비교하면서 규칙적으로 사정하는데, 색깔(color), 동작(motion), 온도(temperature), 감각(sensation)을 확인하였다.(CMTS)-사지의 색깔을 시진 하였을 때 청색증이나 창백함은 보이지 않았다.-동작은 반대 측 사지보다 환측의 사지가 관절 동작이 제한 되었다.-온도는 신체의 손과 발이 나머지 부분보다 조금 차갑지만 체온은 양쪽 면이 비슷하였다. 왼쪽발의 압박, 부동으로 인한 순환 부족으로 인하여 왼쪽이 미세하게 체온이 낮았다.-Clip 수 술 명 ]1. Open reduction and internal fixation, Rt. Femur[ 마 취 종 류 ]◆ 주 : Spinal anesthesia◆ 부 : -- 장점1) 전신마취와 달리 기도 삽관 등의 침습적인 시술을 피할 수 있다.2) 오심, 구토, 의식저하 등의 부작용이 적음3) 비뇨기계, 산부인과적, 하지에 국한된 수술&시술에서 선호된다.- 부작용1) 저혈압 : fluids and vasopressors(ephedrine)에 반응을 잘 한다.2) 두통 : 여성, 어린 나이, 큰 바늘의 사용 등에서 발생율이 높다.경막외혈액봉합술(epidural blood patch)이 TOC.(5) 간호 대상자가 받고 있는 간호내용- 정맥을 통한 수액공급- 낙상예방교육- 상처 드레싱(11.11부터 격일)11.9(첫 DX)11.1011.1111.1311.15OOOOO- splint- 욕창 사정- 낙상 사정- 통증 사정- 8시간마다 v/s (이상 소견 시 1시간마다 v/s)- PCA(Fentanyle 1000mcg, ketocin 12mg, macperan 10mg) 3cc 15분간격 3일 + 3일(18.11.13일 제거)- J-P drain (11.7 ~ 11.13)I/O11.811.1211.13I---O5013날짜자료간호 문제보완해야 할 자료주관적 자료객관적 자료11/8“수술한 쪽이 너무 아파요.”“너무 따가워서 참을 수가 없어요.”- 통증사정척도날짜11/0711/0811/09위치Rt.legRt.legRt.leg점수776양상쑤신다쑤신다쑤신다빈도지속적간헐적지속적- 통증이 커질 때마다 표정이 일그러짐.- 활력징후 변화11/0711/0811/09BP130/80140/90120/90PR927880BT37.837.737.5RR202416급성통증- 대상자 통증 표현- 진통제- PCA 사용11/7“열 나는 것 같아요.”“열 좀 재주세요.”- 2018.11.07. 수술 한 상태임.(내부 고정 장치, 판이 동반된 골절의 관헐적 정복)- RT. leg splint 적용중-

의/약학| 2018.11.21| 26페이지| 2,000원| 조회(894)

골절, 케이스스터디, 대퇴골절

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간경화증 케이스 스터디(진단 5개, 과정 2개)

Alcoholic cirrhosis of liver간경화증CASE STUDY과 목실습 병원실습 병동학 번이 름제 출 일담당교수Ⅰ. 문헌고찰1. 간경화증의 정의간경화증은 간의 만성질환이며, 미만성염증(diffuse inflammation)과 섬유화(fibrosis)로 인해 결국 간의 기본구조가 변하고 간 기능이 상실되는 질병이다. 간경화증의 기본변화는 간세포가 파괴되고 정상조직이 반흔조직으로 대치된다. 이로 인해 정상간실질(liver parenchyma)은 섬유조직에 둘러싸여 결절화(nodule)된다. 이러한 변화는 간 구조를 변형시키고 기능을 상실시켜 혈류를 차단한다.간경변증은 있으나 합병증을 동반하지 않고 임상적으로 괜찮은 전자와 같은 상태를 대상성 간경변증이라 하고, 각종 합병증을 동반하는 후자와 같은 진행된 상태의 간경변증을 비대상성 간경변증이라 한다.2. 원인 및 위험요인간경화의 형태유형원인특성?괴사 후 간경화증?간독소로 인한 전반적인 괴사?간은 결절과 섬유화된 조직에 의해 크기가 작아진다.?영양성, 문맥성, 알코올성 간경화증?알코올중독?다량의 콜라겐 형성, 초기단계의 간은 크고 단단하며, 말기에는 작고 결절이 있다.?담즙성 간경화증?간과 총담관의 폐쇄?담즙 배출의 만성장애 : 간은 처음에는 크지만 점점 단단해지고 결절화된다. 황달이 주된 증상이다.?심장성 간경화증?우심부전 (협착성 심낭염, 심장판막질환)?간이 붓는다. 심부전증을 효과적으로 치료하면 회복된다.?장기간 지속되는 심부전으로 인해 약간의 섬유화가 생긴다.?비특이 대사성 간경화증?대사문제, 감염성 질환, 침윤성질환, 위장관질환?간과 문맥에 섬유화가 일어난다. 간은 비대하고 단단해진다.? 약물 : acetaminophen, methotrexate. methyldopa, isoniazid 등? B형 혹은 C형 간염으로 인한 만성 활동성 간염? 중증 간울혈간경화증의 예방관리?알코올 남용을 피한다.?알코올 중독 가족력이 있는 대상자에게 금주의 중요성을 교육한다.?B형, C형 간염 발생률이 높은 지역의다든지 구역질, 식욕부진, 또는 헛배가 부르고 소화불량, 심하지 않은 체중감소.② 오줌이 진해지고 황달이 나타남.③ 잇몸이나 코에서 출혈이 잘 된다.④ 성욕이 감퇴되거나 여성인 경우에는 월경이 없어지기도 한다.⑤ 가슴의 털이 빠지거나 남자의 유방이 여자처럼 부풀어 오르기도 하며, 고환이 수축되기도 한다.⑥ 가슴이나 복부에는 거미줄 모양의 혈관종이 생긴다.⑦ 얼굴이 흑갈색으로 변한다든지 모세혈관이 뺨에 주로 확장된다.2) 말기증상병이 진행되면 여러 가지 합병증에 의한 증상들이 나타나면서 황달이 동반되고 앞에서 말한 일반적인 증상이 심해질 수 있다. 간경변증의 말기증상은 간세포기능장애와 합병증이다. 간세포기능장애는 위에 언급한 증상이 지속되거나 더욱 심해진 후에 발생되는 것이 보통이나 이러한 증상 없이 비교적 건강히 지내다가 합병증이 생겨서야 비로소 간에 이상이 있음을 발견하게 되는 수가 많다.5. 진단적 검사1) 전혈검사전혈검사에는 혈색소, 헤마토크릿, 적혈구수, 혈소판수, 백혈구수 등의 항목들이 포함된다. 간질환 환자에서 전혈검사는 간문맥압 항진을 나타내는 지표로서 활용될 수 있다. 간문맥압 항진증에 의해서 이차적으로 비장이 커지고, 비장기능이 항진되면, 먼저 혈소판이 감소되고, 더 심해지면 백혈구가 감소되며, 식도정맥류에 의한 출혈경력이 있으면 빈혈이 수반될 수 있다.2) 생화학적 간검사혈청 생화학적 검사로서 간기능검사에는 총단백(알부민/글로불린), 빌리루빈, 프로트롬빈 시간(PT), 아스파라진산 아미노트란스페라제(AST 혹은 GOT), 알라닌 아미노트란스페라제(ALT 혹은 GPT), 알칼라인 포스파타제, 감마-지티피((감마)-GTP), 공복시 혈당, 총 콜레스테롤, 및 중성지방 등이 포함된다. 간질환 여부를 감별진단하는데는 일반적으로 총단백, 알부민, 빌리루빈, PT, AST, ALT, 알칼라인 포스파타제 및 (감마)-GTP 검사 항목들이 이용된다.3) 특수검사간초음파로 간경변증 여부를 진단할 수 있다. 즉 검사상 복수가 있고, 간 크기가 감소되며, 간 표정맥과 대정맥은 식도의 소정맥과 합쳐져 확장된다. 문맥계 내압의 상승으로 이 혈관들의 혈류량이 증가하여 식도정맥을 포함한 다른 혈관들이 확장된다. 이 소정맥들은 많은 양의 혈량을 수용할 수 없기 때문에 꼬이게 되고 손상되기 쉽다. 혈관계의 이런 구조적 변화는 거친 음식연하로 인한 기계적 손상, 펩신, 미란 등으로 인해 혈관이 손상 받아 출혈의 원인이 된다. 출혈은 기침, 구토, 재채기, 용변 시 긴장, 기타 원인 등으로 복부 정맥압이 상승할 때 발생할 수 있다. 출혈은 갑작스럽게 통증 없이 일어난다.(2) 증상 :복통을 동반하지 않은 대량 토혈 혹은 흑색변, 출혈로 손실되는 혈액량 및 혈액량 감소의 정도에 따라 가벼운 기립성 빈맥(누웠다 일어났을 때 맥박이 빨리 뛰고 어지러운 증상)에서부터 심하게는 저혈량 쇼크까지 동반될 수 있다.(3) 위험성: 식도정맥류 출혈은 문맥성 고혈압의 가장 위험한 결과이다. 정맥류 출혈로 인한 치사율은 50%이다.(4) 중재내과적 관리: 수혈, 약물요법, 위삽관, 내시경 고무결찰, 경화제 주사요법, 식도 위 풍선 탐포네이드외과적 관리: 문맥 전신 문합술, 비장 신장 문합술, 경정맥 간내 문맥계 우회술3) 간성혼수(1) 원인 : 단백질 대사산물인 암모니아를 요소로 전환시켜 소변으로 배출시키는 간의 능력이 저하되기 때문이다.혈중에 축적된 암모니아는 중추신경계를 억압한다.(2) 증상 : 경미한 정신 착란에서부터 심한 혼수로 진행되며, 기억력, 주의력의 반응의 정도 등에 손상을 준다. 또한 낮에 자고 밤에는 깨어나는 수면 장애가 흔히 생긴다. 이때 특징적인 증상으로 간성 악취와, 뇌파검사시 델타파가 특징적으로 나타난다. 증후군이 진행됨에 따라 환자의 의식은 점차 떨어지고 착란이 심해지다 반사 작용이 완전히 사라질 때 까지 혼수가 심하게 진행된다.(3) 치료하는 첫 번째 과정은 뇌병증을 유발시킨 원인(고암모니아혈증, 출혈, 저산소증, 탈수, 감염, 진정제 사용, 변비 등)을 제거해 치료하는 것이다. 암모니아는 간경화증에서 뇌병증을 일으키는 .① 합병증을 조절한다.문맥성 고혈압과 식도 정맥류의 출혈, 복수, 간성 뇌병증 등이 간경변증의 가장 심각한 합병증.② 간의 기능을 극대화 시킨다.간경변증이 진행성의 변성 질환이지만 외상의 위험을 최소화 하고 재생은 최대화 시키면서 병의 진행을 늦추고 생명을 연장 시켜야 한다. 영양가 높은 식사, 적절한 휴식이 필요하다. Corticostreroid제제를 투여한다.③ 내재한 원인을 치료한다.간독성 물질에의 노출을 차단하고 알코올의 사용을 피하고, 담관 폐색을 제거하는 것이 중요하다.④ 감염을 예방한다.이것은 적절한 휴식, 식이요법, 환경 조절으로 달성 할 수 있다.1) 약물관리간경화증의 치료약제는 없다. (Corticosteroid가 괴사 후 경화증 환자에게 사용 될 수 있다. 복수에 대한 이뇨제의 투여와 같이 합병증을 치료하기 위해 다른 약제들을 사용한다) 복수, 간성혼수, 식도정맥류 출혈 같은 합병증을 치료하거나 예방하며, 생활관리를 통해서 증세가 악화되는 것을 방지해야 한다. 심한 간경화증환자에 대해서는 간이식을 시행한다. 최근 우리나라에서도 간이식술 치료성적이 매우 향상되어 보편적인 치료법으로 정착되고 있다.2) 식이 관리칼로리를 충분히 섭취하여 간 기능 보호 및 재생을 돕고 영양결핍이 되지 않도록 주의하여야 한다. 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 입맛의 변화 등의 증세가 있어 식사를 제대로 하지 못하여 칼로리 섭취가 부족하기 쉽다.당질은 칼로리 공급원일 뿐 아니라 체내에서 단백질을 절약하고 간 기능의 보호 및 회복에 중요한 영양소이므로 충분히 섭취한다. 곡류, 국수, 빵, 감자 등에 당질이 많이 들어 있다. 식사를 제대로 못하는 경우에는 과일, 과일주스, 꿀, 사탕 등을 통해 당질을 섭취하도록 한다.적정량의 단백질을 섭취한다. 고기, 생선, 해산물, 달걀, 콩, 두부 등은 단백질의 좋은 급원식품이다. 그러나 지나치게 많이 먹을 경우 간에 부담이 될 수 있으므로, 한 끼에 생선 1~2토막 정도의 단백질 음식을 먹도록 한다. 단백질은 하루에 체중 1kg당 1liver cirrhosis? 수 술 명 : paracentesis 수술날짜: 4.28? 과 거 력 : □ 없음 ■ 있음 GI? 입원경력 : 무? 가 족 력 : ■ 없음 □ 있음? 최근 투약상태 : ■ 없음 □ 있음? 알 러 지 : ■ 없음 □ 있음? 병에 대한 인식 : □ 잘 알고 있음 ■ 잘 모르고 있음신 체 사 정? 기 형 : ■ 없음 □ 있음 부위 ( )? 통 증 : □ 없음 ■ 있음 NRS 3점 □ 통증 사정 불가? 피부상태 : □ 정상 □ 건조 □ 소양감 □ 발진 □ 자반 □ 발한□ 상처 ■ 황달 (비정상 부위 )? 시력장애 : ■ 없음 □ 있음 (좌/우) □ 안경 □ 렌즈 □ 기타? 청력장애 : ■ 없음 □ 있음 □ 보청기 □ 기타? 호흡기 장애 : ■ 없음 □ 기침 □ 가래 □ 호흡곤란 □ 청색증 □ 이상 호흡음? 순환기 장애 : ■ 없음 □ 있음 (심계항진, 흉통, 청색증, 호흡곤란, 식은 땀)? 부 종 : ■ 없음 □ 있음 부위(전신, 사지, 상지, 하지, 얼굴, 안검, 기타)? 소화기 장애 : □ 없음 □ 오심 □ 구토 □ 토혈 ■ 복부팽만 ■ 복부통증□ 설사 □ 변비 □ 탈장 □ 연하곤란 □ 혈변? 신경근육 : ■ 이상없음 □ 무감각 □ 저림 □ 부위 □ 저림? 의식상태 : ■ 명료 □ 혼돈 □ 반의식 □ 무의식? 지남력 : ■ 있음 □ 없음 ( □ 장소 □ 시간 □ 사람 )? 의사소통 : ■ 원만 □ 곤란 □ 불가능? 정서상태 : □ 안정 ■ 불안 □ 슬픔 □ 분노 □ 우울 □ 흥분 □ 기타? 최근 환경변화 : ■ 없음 □있음일상생활정보? 영양 상태 :- 식욕 : ■ 부진 □ 보통 □ 좋음 밥을 하루 식사 1/3만 먹음- 체중 변화 : ■ 없음 □ 있음? 수면습관 : 수면시간 6~7시간/일? 수면장애 : ■ 없음 □ 있음? 배설습관 : 배변빈도 1회(1)일? 배뇨빈도 : 5~6 회? 활동상태 : □ 자유로움 ■ 자유롭지 못함? 흡 연 : 무? 음 주 : 유 매일 맥주(2) 진단적, 임상병리 검사 및 기타 자료검사참고치단위결 과임상적 의의 파랑색

의/약학| 2018.05.24| 18페이지| 2,000원| 조회(572)

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