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노인간호학실습 욕창 case study pressure ulcer (A+받음)

노인간호학 실습 CASE STUDY pressure ulcer Ⅰ. 서 론 1. 대상자 선정 이유 Ⅱ. 문헌고찰 1. 질병의 정의 2. 원인 및 병태생리 3. 임상증상 4. 진단검사 5. 치료 및 간호 Ⅲ. 간호사례 1. 간호사정도구 1) 일반정보 2) 입원상태 및 병력 3) 건강정보 4) 신체기관 문진 5) 정신적, 정서적 상태 6) 임상병리검사 7) 방사선 검사 및 특수검사 8) 약물치료 9) 간호진행기록 2. 간호과정적용 1) 간호사정-간호진단-간호계획(이론적 근거)-간호중재-평가 Ⅳ. 참고문헌 Ⅰ. 서론 1. 대상자 선정 이유 여러 환자들의 드레싱 관찰 중 coccyx에 욕창이 생긴 대상자를 보았다. 다른 환자들은 아프다고 호소를 하였지만, 이 대상자는 어떠한 반응도 보이지 않았다. 왜 반응을 보이지 않았는지 대상자에 대한 궁금증이 생겼다. 또한 드레싱 관찰 후 노인에게 흔한 욕창의 단계와 간호에 대해서 공부하고 싶다는 생각이 들어 선정하게 되었다. Ⅱ. 문헌고찰 1. 질병의 정의 욕창(press ulcers)은 신체의 일정한 부위에 지속적인 압력(pressure)이나 혹은 마찰(friction)과 전단력(비틀기 힘, shearing force)이 결합한 압력이 지속적이거나 반복적으로 가해져, 모세혈관의 순환장애를 가져와 피부 및 피하 심부조직에 괴사가 일어난다. 욕창으로 인한 피부손상은 어느 단계에서는 치료가 쉽지 않아 국소적인 문제로 인해 생명까지 위험할 뿐만 아니라 심리사회적 문제, 경제적 손실을 초래한다. 2. 원인 및 병태생리 (1) 압력 한 단위면적에 수직으로 걸리는 힘으로 욕창 발생의 가장 큰 원인이다. 압력의 강도, 기간, 조직의 내구성의 정도에 따라 욕창이 발생하며, 압력으로 인한 욕창은 최대 압력을 받은 부위를 중심으로 비교적 둥근 모양이다. ※ 압력의 강도 = (체중/피부에 닿는 면적) (2) 마찰력 두 개의 표면이 서로 반대편으로 움직일 때 생기는 힘이다. 침대 시트 등 거친 면으로 피부를 끌어당길 때 발생하므로 마찰력에 의한 욕창생한다. 3. 임상증상 압박이 없는데도 계속 붉은 피부, 갈라지고 물집이 생기고 벗겨지며 터진 피부, 피부표면 또는 더 깊숙이 침윤된 개방성 상처부위, 압박된 부위의 통증이 나타난다. ?욕창의 분류 (1) 1단계 욕창 비창백성홍반으로, 일반적으로 뼈 돌출부위에 국소적으로 형성되며 눌러도 하얗게 되지 않는 발적이 있는 온전한 피부상태이다. 이 부위에는 통증이 있으며 단단하거나 부드럽고 주위조직에 비해 따뜻하거나 차갑게 느껴질 수 있다. (2) 2단계 욕창 표피는 물론 진피가 부분적으로 손상된 상태이다. 분홍색이나 붉은색을 띠며 부육이나 반상출혈이 없는 얕은 궤양으로 장액성수포가 나타나기도 한다. 진피층이 복구되고 표피가 재상되면서 치유된다. (3) 3단계 욕창 표피와 진피는 물론 피하조직까지 손상된 상태이다. 피하조직이 관찰되거나 근육, 건, 뼈는 노출되지 않았고 괴사조직 및 공동이 존재할 수 있다. (4) 4단계 욕창 근막 이하의 조직이 손상된 상태이다. 근육이나 건, 뼈 등이 노출되며 괴사조직 및 공동이 존재할 수 있다. (5) 심부조직손상 의심 피부의 일부분이 자주색이나 적갈색으로 변색된 온전한 피부로 압력이나 전단력으로 인해 하부의 연조직이 손상되어 혈액이 찬 수포가 나타난 상태이다. 주위조직에 비하여 단단하거나 물렁거리고 통증을 유발할 수 있으며, 따뜻하거나 차갑게 느껴질 수 있다. (6) 미분류 욕창 상처기저부가 괴사조직으로 덮혀 있어 조직손상의 깊이를 알 수 없으므로 단계를 분류할 수 없는 상태이다. 심부조직손상이므로 괴사조직을 제거하고 나면 상처기저부의 노출 정도에 따라 3단계, 4단계 욕창이 된다. 4. 진단검사 압박이 가해지는 부위에 피부가 벌겋게 부어오르거나 물집이 생기고 벗겨지거나 괴사된 피부가 있거나 궤양이 있으면 압박궤양을 의심해 볼 수 있다. 심한 냄새가 나거나 고름이 나올 경우 감염이 동반되었을 가능성이 있다. 압박궤양은 일반적으로 의사가 눈으로 보거나 손으로 만지는 이학적 검사를 통하여 진단할 수 있다. 감염이 의심될 경우 고름이나고위험 5. 치료 및 간호 (1) 압력 최소화 ? 지지표면 적용 쿠션, 베개, 매트리스, 매트리스 겉깔개 등 지지표면을 이용하여 압력을 받는 접촉 면적을 넓게 한다. 접촉면이 증가하면 가해지는 압력이 넓게 분산되므로 피부에 가해지는 압력의 강도는 줄어들어 뼈 돌출부위의 압력도 줄일 수 있다. ? 정기적으로 체위변경 실시 정상 혈액순환을 가진 환자가 같은 체위를 취할 수 있는 최대 허용시간은 2시간이다. 완전 측위보다는 쿠션과 베개를 이용하여 30°이하 측위를 취함으로써 골반부위의 접촉면을 넓혀 부위의 조직두께도 더 두꺼워지면서 압력이 흡수되고 분산되기 쉽다. 침대에 똑바로 앉아있는 것은 제한한다. 머리가 올라갈수록 접촉면은 작아지게 되며, 압력은 증가하여 욕창이 발생할 가능성은 더 커진다. 앉은 자세는 누워있는 자세보다 작용하는 압력이 훨씬 크기 때문에 더 잦은 체위변경이 필요하다. ? 압력경감 매트리스를 깔거나 일반 매트리스 위에 겉깔개 덧대기 일반 매트리스는 적어도 2시간마다 체위변경을 시행하고, 압력경감 매트리스를 사용하는 경우는 제품의 지침에 따라 적어도 2~4시간마다 체위변경을 한다. (2) 마찰력과 전달력 최소화 마찰력으로 인한 손상을 줄이기 위해 환자를 잡아당기거나 끌지 않고 환자 이동이나 체위변경을 실시할 때 시트 또는 보조기구를 이용하여 환자를 들어올린다. 불가피하게 상체를 올려야 할 경우, 침상 머리를 30° 이하로 유지하고 발끝도 동일하게 올려 전단력으로 인한 욕창을 예방한다. (3) 실금관리 ? 실금으로 인해 피부가 습하지 않도록 유지 성인용 실금 기저귀 중 방수기능만 있고, 흡수력이 떨어지는 제품이 있어 피부를 짓무르게 하거나 욕창을 악화시킬 수 있다. 그러므로 가능한 기저귀로 회음부와 둔부를 전부 감싸지 말고 흡수성이 좋은 패드를 이용하거나 회음부와 둔부 아래에 깔아놓는다. 특히 피부가 잘 접히는 서혜부 사이가 짓무른 경우, 피부 보호제(연고, 파우더 등)를 가볍게 바르거나 뿌린다. ? 오염된 피부는 즉시 부드럽게 세척 피부세척 시 피척 후 유분을 공급하는 피부 보습제를 바르고, 보습된 상태가 유지되도록 피부보호제를 사용한다. ? 소·대변에 의한 오염 차단 피부를 습윤한 상태로 유지하며 오염을 방지하기 위해 크림, 연고, 필름 재질의 피부보호제를 충분히 사용한다. (4) 영양부족 교정 특별한 영양공급이 욕창 발생 위험을 감소시킨다는 근거는 부족하지만, 환자 개별 상태와 선호도에 따라 적절한 영양을 제공한다. (5) 대상자와 보호자 교육 - 뼈 돌출부위를 정기적으로 살핀다. - 뼈 돌출부위와 홍반부위에 마사지는 피한다. - 침상이나 의자에서 생활할 경우, 규칙적으로 체위변경을 하고 적절한 압력경감 기구를 사용한다. - 도넛 모양의 링 쿠션을 사용하지 않는다. (링을 적용한 주위 조직에 압력이 집중적으로 증가되므로 사용하지 않는다. - 영양을 올바르게 섭취하며 체중감소, 식용저하, 위장관장애 증상을 살펴본다. Ⅲ. 간호사례 1. 간호사정 1) 일반정보 성 명 신○○ 연 령 70 성 별 F 병 동 5병동 입원일자 2018.09.28. 정보제공자 둘째 딸 직 업 무직 종 교 기독교 교육정도 초졸 결혼상태: 미혼 □ 기혼 □ 사별 ■ 별거 □ 혈 액 형 Rh+A 진 단 명 상세불명의 치매, 합병증을 동반하지 않은 2형 당뇨병, 기타 및 상세불명의 원발성 고혈압 2) 입원상태 및 병력 입원방법 걸어서 □ 부축해서 □ 휠체어 □ 이동운반차 ■ 입원시 동반자 가 족 ■ 친 구 □ 기 타 □ 입원시 활력징후 혈압 120/70mmHg 체온: 36.7℃ 맥박: 62회/분 호흡: 20회/분 입원시 체중/키 체중: 42kg 신장: 156cm 현병력 주호소 평소 주간보호센터 다니며 집에서 지내던 중 약 1주일 전부터 기력저하, 식이저하 있어 9월 27일 개인병원 진료 후 하나병원 입원함. 혈액검사, X-ray 촬영 후 정상소견 보여 보존적 치료 위해 본원 입원함. 과거력 당뇨, 고혈압(2016년), 치매(2014년), 뇌동맥류시술(2009년) 가족력 환자와 관계 고혈압 □ 당뇨 □ 심장질환 □ 암 □ 뇌졸중 □ 결 운동가능 자유롭게 활동 □ 화장실출입 힘듦 □ 활동부자유 ■ 관절운동 잘됨 □ 안됨 ■ 마비&쇠약 유 ■ 부위 (사지 쇠약) 무 □ 기타: 통증 부위 ( 어깨 ) 둔함 □ 쑤심 □ 퍼짐 □ 예리함 □ 찌르는듯함 □ 기타: 결림 (NRS: 1점) 4) 신체기관 문진 일반상태 체중변화 □ 허약감 ■ 피로감 ■ 발 열 □ 발 한 ■ 오 한 □ 부 종 □ 기 타 □ 피부 피부색 정상 □ 창 백 ■ 홍 조 □ 황 달 □ 청색증 □ 소양증 □ 발 진 □ 건 조 □ 궤 양 □ 상 처 □ 욕 창 ■ 부 종 □ 손톱변화□ 모발변화□ 기 타: 머리 외 상 □ 두 통 □ 눈 시 력 □ 통 증 □ 안경렌즈□ 기 타: 귀 청력감소□ 통 증 □ 분비물 □ 이 명 □ 현 운 □ 기 타: 코 후 각 □ 비출혈 □ 분비물 □ 외 상 □ 염 증 □ 기 타: 4) 신체기관 문진 구강 미 각 □ 잇몸출혈□ 궤 양 □ 충 치 □ 의 치 □ 혀(통증,색,건조)□ 기 타: 목 갑상선 비대□ 림프결절□ 쉰목소리□ 연하곤란□ 심장 및 폐 흉 통 □ 심계항진□ 호흡곤란□ 청색증 □ 기좌호흡□ 기 침 □ 객 담 □ 객 혈 □ 부 종 □ 잦은감기□ 기 타: 위장관계 식욕부진■ 소화장애□ 오 심 □ 구 토 □ 복부팽만□ 복 통 □ 토 혈 □ 혈 변 □ 흑색변 □ 변 비 ■ 설 사 □ 치 질 □ 기 타: 제산제사용 유□ 무□ 요로계 배뇨장애□ 다 뇨 □ 빈 뇨 □ 실 금 □ 핍 뇨 □ 무 뇨 □ 혈 뇨 □ 급뇨(urgency) □ 근골격계 부 종 □ 강 직 □ 위 축 □ 기 형 □ 근육,관절통□ 기 타: Muscle weakness 신경계 두 통 □ 실 신 □ 감각장애□ 운동장애□ 경 련 □ 기 타: 혈액 빈 혈 □ 잦은출혈□ 기 타: 5) 정신적, 정서적 상태 지 남 력 유 ■ (사람만) 무 □ 의식상태 명 료 ■ 혼 돈 □ 반의식 □ 무의식 □ 의사소통 원만함 □ 곤란함 □ 불가능함 ■ 기 타: 정서상태 안 정 □ 불 안 □ 슬 픔 □ 우 울 ■ 건강상태에 대한 인식(병식) 의사소통 불가능하여 파악하지 못함16

의/약학| 2020.06.18| 21페이지| 2,000원| 조회(470)

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제왕절개 케이스

여성건강간호학실습목차Ⅰ. 서 론1. 사례 선정 이유Ⅱ. 문헌고찰1. 수술 전 간호2. 수술 직전 준비3. 수술 후 간호Ⅲ. 간호사정도구1. 대상자의 일반적 사항소개2. 산과력1) 과거 산과력 2) 현재 산과력3. 월경력4. 피임력5. 가족력6. 과거 건강력7. 현 병력 (입원 동기 및 진단)8. 특수 검사 및 결과9. 일반적 검사 결과10. 현재 실시되고 있는 치료 및 간호11. 약물12. 대상자의 정신, 심리적 상태13. 자신의 신체상14. 대상자 성욕구 사정15. 신체사정16. 신생아 확인17. 산욕기 매일 사정 기록지Ⅳ. 간호진단 및 간호중재1. 간호진단/간호문제 기록지2. 간호계획 및 수행 기록지-진단명: 수술로 인한 피부절개와 관련된 감염위험성Ⅴ.참고문헌I. 서론수술기술의 발달과 무균조작법, 항생제의 발달로 제왕절개로 인한 모아 사망률이 심각한 문제가 되지 않게 되었지만 질 분만에 비하여 모아에게 미치는 위험률은 2배 이상이다.현재 우리나라의 제왕절개 분만의 빈도는 지난 몇 년 동안 상승되었다. 수술의 빈도가 증가하고 있는 주요원인은 반복 수술의 증가와 35세 이상 고령산모의 비율이 높아졌기 때문 이다.따라서 본 보고서에서는 제왕절개 분만이 증가하는 추세에 따라 제왕절개 산모에게 더 질 높은 간호를 제공하기 위해 연구하였다.II. 진단명에 대한 문헌고찰「제왕절개, C/S Cesarean Section」1. 수술 전 간호- 태아가 산도를 통과 할 때 흉곽에 받는 압박이 없으므로 폐에 차 있는 액체가 제거되기 힘들어분만 후 1~2일 정도 호흡곤란이 있는 경우가 있음- 관장: 수술 후 며칠간은 수술부위로 인해 복부 근육이 제 기능을 하기 어려우므로, 장이 빌 수있도록 수술 전날 미리 관장함- 금식: 마취제 투여 후에 산부가 구토를 일으키지 않도록 수술 전에 8시간 동안 금식함.수술 후 Gas passing 될 때까지 금식해야 한다고 설명함.- 피부준비: 복부의 검상돌기부터 음부의 치부까지 모든 털을 깨끗이 제모 함.- 신체청결: 샤워, 손톱과 발톱 자르기,수액공급· 섭취량, 배설량 check 하여 탈수되지 않도록 함.- 배뇨간호· 방광팽만은 자궁수축을 저해하여 산후 출혈을 초래하므로 처음 24시간동안 유지하고,정체도관을 제거 후 4~8시간 내에 자연배뇨 하는지 확인하고, 계속적으로 방광기능 평가· 수술 후 5일까지 대변을 못 보면 관장을 함.- 활동과 휴식의 증진· 산부가 마취에서 완전히 깨어난 뒤나 8시간 정도 경과 후 침상에서 내려와 움직이는데,저혈압으로 인한 현기증에 유의해아 함.- 편안함 도모· 통증, 불편감은 진통제 투약 및 산부의 체위로써 경감을 시킴- 출혈 및 감염예방· 질 출혈이 있으므로 패드를 대어주고, 자궁수축 여부를 관찰, 활력징후 계속적으로측정하여 출혈, 쇼크를 미리 방지해야 함- 산부를 위한 일반적 간호· 유방간호, 회음간호, 산후통이나 유방울혈에 따른 통증Ⅲ. 간호사정도구1. 대상자의 일반적 사항소개이름 : 김○○ 생년월일(나이) : 1987.05.21 (31세)결혼상태 : 기혼 직업 : 회사원 교육정도 : 종교 : 경제상태 :- 입원 시 산모의 상태입원 시 자궁 수축의 특성 : 간격(interval) ,기간(duration) ,강도(severity) severe, moderate, weak- 이슬동반 유무 및 시기:마지막 음식물 섭취 시기: 2018.07.16입원 시 양막 (fetal membrane)상태:완전함(Intact)파열됨(Ruptured) (파막 시기 , 양수 색깔 , 냄새 )- 현임신력1) 산전 진찰은 받았는가? : 받음어디서 몇 회 받았는가? : 현 병원에서 받음2) 산전 기간 동안 문제점이 있었는가? : 이상 없음3) 임신기간 중 복용한 약물이나 특별한 검사가 있는가? : 없음- 과거 산과력에 문제가 있는가? : 없음- 가족력이나 산모의 과거 질병력에서 임신과 분만에 영향을 미치는 문제점이 있는가? : 없음- 산모에게 제공된 입원 준비 내용을 서술하시오.: 원내 전화 방법, 병원에서 제공하는 물품(패드, 휴지, 환자복) 외에 개인적으로 가져와야 하는물품 설명, 보호자 현 병력(입원 동기 및 진단)- 입원 시 진단: Preg 38+¹wks- 수술 or 특수치료(처치): Re C/S8. 특수 검사 및 결과- 없음9. 일반적 검사 결과(Lab finding)검사명검사일결과정상치임상적 의의6/287/17혈액검사 (CBC)Hb10.6↓10.0↓13.5~17.5[g/㎗]빈혈Hct32.2↓30.4↓41~53 [%]빈혈, 급성 중증출혈WBC8.411.8↑4.0-10.0[10*3/㎕]급성 감염RBC3.81↓3.65↓3.6-4.8[10*6/㎕]빈혈platelet count264252130-400[10*3/㎕]MCV93.093.886-102 [fL]MCH31.531.026-32 [Pg]MCHC33.933.232-36 [g/dL]LY1.7 (35.3%)1.6 (31.4%)20-50 [%]MO0.2 (4.5%)0.3 (4.1%)2-10 [%]검사명 검사일결과정상치임상적 의의6/287/17소변검사colorstrawpH6.0specific Gravity1.0251.01-1.03proteinnegativesugarnegativeOccult bloodnegativeBillirubin-UrobilinogennegativeKetone bodynegativeNitritenegativeLeukocytenegative검사명 검사일결과정상치임상적 의의6/287/17생화학Sodium(Na)139135~145[mmol/L]Potassium(K)4.23.5~5.1[mmol/L]Chloride(Cl)10398~107[mmol/L]Glucose9072-115[mg/dl]creatine0.80.6-1.5[mg/dl]BUN8.95~21[mg/dl]T. Protein6.16.0~8.0 [g/dl]Albumin3.63.5~5[g/㎗]AST(GOT)1410~50[IU/L]ALT(GPT)87~40[IU/L]HBsAgnegativeHBsAbnegativeVDRLnegativeHCV AbnegativeHIV Ag/Abnegative검사명 검사일결과정상치임상적 의의6/287/17혈액은행A산펜타닐주사 10ml1회10ml1앰플PCA마약성 진통제의존성,호흡억제,목과 사지의 골격근강직다른 아편계 약물에 대한 과민반응 환자,신경근육차단제의 사용 금기 환자,천식 환자Guju Diclofenac Inj, 구주디클로페낙주사액, 75mg1회2ml1앰플IM비스테로이드성 소염진통제쇽, 소화성궤양,헤모글로빈감소소화성궤양,심한 혈액이상,심한 간장애 환자MINO-V INJ,미노브이 주 2ml1회2ml1앰플비스테로이드성 소염진통제쇽,소화성궤양,위장출혈,소화성 궤양,심한 혈액이상,심한 간장애 환자Duphalac Syrup(락툴로오즈농축액), 듀파락시럽 15ml1포15mlPO bid변비약, 완하제복부팽만이 처음 복용 시 나타날 수 있음,장기간으로 고용량 사용 시 전해질 불균형염증성 대장 질환 환자(궤양성 대장염, 크론병),위관 폐색 환자12. 대상자의 정신, 심리적 상태: 수술 첫 날 수술부위 통증을 호소하여 불안을 느낌.13. 자신의 신체상 : 사례 대상자에게 해당되지 않음- 자궁, 난소 등 여성 생식기에 대해 얼마나 알고 계십니까?- 여성 생식기를 제거했을 때의 변화에 대해 얼마나 알고 계십니까?- 여성 생식기를 제거했다면 지금의 심정은 어떻습니까?- 병에 걸린 이후 자신의 역할의 변화가 생겼다면 무엇입니까?13. 대상자의 사회적 측면(가족, 이웃, 친구관계, social network): 입원실 앞에 며느리 고생했다는 멘트가 적힌 꽃이 놓여있어 시부모님과 대상자의 관계를 알 수있음: 활력징후 측정하러 병실 갈 때마다 항상 가족들이 함께 있어 지지를 받고 있음.: 신생아를 보러 오실 때 첫째, 둘째 아이와 아빠 혹은 자매나 친구로 보이는 분과 함께 오셔서이야기를 나누시는 걸로 보아 사회적 측면은 대체적으로 괜찮아 보임.14. 대상자 성욕구 사정(Sexuality Assessment): 민감한 내용으로 사정하지 않음.15. 신체 사정1) 전반적 외모 : 168cm (체중 72 kg 신장: cm)2) 활력증후 (General appearance & Vital Sign)?.진하여 태위, 머리와 엉덩이 확인· 2단계: 자궁 좌우 촉진하여 등과 팔다리 구분· 3단계: 치골결합 상부를 촉진하여 태위, 태향, 진입 여부 확인· 4단계: 치골결합 깊숙이 촉진하여 신전, 굴곡, 선진부 파악(이때 1~3단계는 산모와 검진자가 마주보는 자세, 4단계는 산모와 검진자가 같은 방향)- 자궁저부· 임신 7주: 큰 달걀 크기로 복부에서 만져지지 않음· 임신 10주: 오렌지 크기 (비임신시의 2배)· 임신 12주: 자몽크기, 자궁저부가 치골결합위로 올라옴· 임신 16주: 치골결합과 배꼽사이에 위치· 임신 22~24주: 제와부 수준· 임신 36주: 검상돌기에 위치 (호흡하기 가장 힘든 시기)· 임신 38~40주: 태아가 골반강으로 하강하기 시작하여 자궁바닥의 높이가 내려감?. 생식기(외음, 질, 자궁경관, 난소 및 난관, 기타)-갑작스런 다량의 질 출혈· 임신 초기: 자궁 외 임신, 절박유산의 증산· 임신 중기와 말기: 전치태반, 태반조기박리-파수: 질에서 물이 새어 나오거나 혹은 많은 양이 갑자기 나오면 즉시 보고함.양막 파열 후 24시간이 지나도록 분만이 이루어지지 않으면 태아감염 위험 증가16. 신생아 확인1) 신생아 정보- Sex Female- Alive(생존) ○ Still-born(사산)- Mature Premature- Weight 3510 g Height cm- Malformation 유무 없음- 신생아의 출생 시 상태를 Apgar Score로 제시하시오.항목1분5분012012심박동수없음< 100> 100없음< 100> 100호흡기능없음느리거나불규칙양호,잘 울음없음느리거나불규칙양호,잘 울음자극에 대한 반응반응 없음얼굴 찡그림기침이나 재채기함반응 없음얼굴 찡그림기침이나재채기함근육강도늘어져있음사지약간굴곡활발히 움직임늘어져있음사지약간굴곡활발히 움직임피부색청색 또는창백몸체: 분홍사지: 청색전신: 분홍청색 또는창백몸체: 분홍사지: 청색전신:분홍총 점18102) 신생아에 대한 산모의 반응을 서술하시오.: 선생님께서 산모께 아이를 보여주자 떨리는 목소성

의/약학| 2020.06.18| 9페이지| 1,500원| 조회(781)

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panic disorder case study

정신간호학 실습CASE STUDYⅠ. 사정1. 일반적 사항 최초 상담일 :이 름박○○진단명공황장애거주형태자가 전세 월세 임대 기타( )학력초졸, 중졸, 고졸, 전문대졸, 대졸수입원-결혼상태미혼종교불교, 기독교, 천주교, 기타현 직업현재 없음직업력-의료비사정하지 못함경제상태사정하지 못함상 중 하 수급자( 만원)정보 제공자본인, 보호사2. 가계도 및 가족력아버지어머니형본인가계도관계성 명나이학력직 업성격특성 및 대상자와의 관계부박○○---사정하지 못함모사정하지 못함---사정하지 못함형박○○49세--사정하지 못함특이사항1. 가족력 : 없음3. 가족 내 문제 : 사정하지 못함4. 주요 보호자 : 보호사2. 가족들의 지지도 : 사정하지 못함5. 기타 : 보호사가 동행하여센터에 방문함3. 현병력환자의 호소정신적 증상공황장애, 불안 발생 시기 2016년신체적 증상숨을 헐떡임 발생 시기 2016년유발 요인좁은 공간, 폐쇄적인 공간환자의 욕구없음정신과적 치료약물 순응도높음 보통 낮음 거부처방내용(복용량(mg) 또는 약의 개수기록)사정하지 못함약물 부작용사정하지 못함음주문제없음흡연문제있음위험성 문제자살, 자해, 타살, 폭행, 강간, 절도, 가출, 행방불명 등 (사정하지 못함)4. 정신질환의 과거병력현재 치료받는 기관서원정신건강센터주치의사정하지 못함정신과 치료유 무처음 발병 나이사정하지 못함처음 치료 받은 나이40대 초반치료 이유사정하지 못함당시병명공황장애정신과 입원력있음입원기관사정하지 못함입원횟수사정하지못함자살시도없음두부외상없음알코올문제없음간질없음공격성없음5. 발달력영아 및 유아기모의 질병( - ) 임신 중 약물( - ) 정상 분만( - ) 원하는 아이( - )모유( - ) 분유( - ) 열성경련( - ) 큰 병( - ) 발육 상 문제( - )주양육자( - ) 걷기( - ) 말하기( - ) 대소변가리기( - )학령전기손가락 빠는 버릇( - ) 떼쓰기( - ) 오줌 싸기( - ) 음식가림( - )성격특성( - ) 놀이( - ) 새로운 친구, 선생님과의 대인관계( - )초등학교입학( 8살) 학교 출석( - ) 성적( - ) 모범생( - )별명( - ) 친구, 선생님과의 관계( - ) 신체적 질환( - )청소년기중학교성적( - ) 친구( 괜찮았음 )초경시기( - ) 자위행위( - )취미( - ) 부모와의 관계( - )우상숭배( - ) 학교진학문제( - )반?비사회적행동( - )고등학교성적( - ) 친구( 괜찮았음 )성인 초기에서 현재군대생활(원활했음) 직업선택의 동기( - ) 근무기간( - ) 직장만족도( - )불만이유( - ) 동료나 상사와의 관계( - ) 사회적응( 힘듦 )결혼 전 교제기간( - ) 배우자 성격( 미혼 ) 부부사이( 미혼 )성생활만족도( 사정 못함 ) 자녀에 대한 태도( 자녀 없음 )양육방법( 자녀 없음 )6. 정신상태 및 신체 상태검사정신상태 검사내 용외모태도얼굴표정행동위생상태양호 보통 불량 극히 불량복장계절에 맞는 차림새태 도협조적, 솔직함, 무성의, 방어적,회피적, 적대적, 거부적, 반응 없음, 혼란함얼굴표정긴장, 불안, 우울, 흥분, 괜히 웃는다, 화나 보인다, 정상적 반응불편행동 및 정신운동성과다행동, 과소행동, 보행장애, 반복행동, 안절부절, 진전, 공격적 행동,중얼거림, 대인관계를 피한다, 위축행동기타: 침 뱉기, 다가가면 뒷걸음질, 실내에 오래 있지 못함,한숨을 자주 내쉼, 앉아있지 못하고 서있음손가락을 반복적으로 움직임, 어깨를 자주 올리고 내림언 어속도: 보통 빠르기 반응시간: 바로 반응하지 않음말의 양: 매우 적음 음성 크기: 작음기타:사 고사고의 흐름부적절, 비논리적, 우회적, 주제 빗나감, 지리멸렬,계속 말하려 함, 반향언어, 신어조작증, 사고의 중단,적절하며 논리적,기타: 적절하나 대답을 잘 하지 않아 어떤 사고의 흐름인지 파악하기어려웠음사고내용집착하고 있는 내용: 없음환각 : “혹시 주위에 아무것도 없는데 어떤 말소리가 들린 적 있나요?"→ 없음망상: 없음 (보호사의 말)자살사고: 없음 (보호사의 말)강박사고: 없음 (보호사의 말)감정반응기 분우울, 불안, 기분이 들뜬, 쉽게 화를 내는, 보통정 서정상, 무감동, 부적절, 부적합인지기능지남력시간: 장애 있음, 없음장소: 장애 있음, 없음사람: 장애 있음, 없음계산 및주의집중력(100에서 7을 연속적으로 뺀다) 장애가 있다, 없다 (1번만 협조함)추상적 사고돌다리도 두들겨 보고 건너라: 장애가 있다, 없다 (협조 안함)낫 놓고 기억자도 모른다: : 장애가 있다, 없다 (협조 안함)기억력단기기억(사과, 책상, 동전): 장애가 있다, 없다(프로그램 때 만든 물건 기억하심)장기기억(본적, 주민등록번호): 장애가 있다, 없다 (보호사의 말)판단력길에서 남의 주민등록증을 주웠을 때 어떻게 하면 쉽게 주인에게 돌려 줄 수 있겠습니까?: 장애가 있다, 없다 (협조 안함)병 식있음신체상태 검사내 용신장175cm체중약 65kg시력사정하지 못함알레르기없음V/S혈압 맥박사정하지 못함호흡체온사정하지 못함음주사정하지 못함담배유커피사정하지 못함식사3끼 챙겨 드심치아사정하지 못함배설원활함7. 환자의 지지체계환자를 돌보는 사람보호사, 가족단체, 모임4회 이상/월동거 가족 수파악불가교우 관계0명 회/월환자의 가족 만족도파악불가사회지지도정신건강센터, 재가복지센터8. 가정 방문에 대한 태도 및 요구환자가 바라는 사항없음보호자가 바라는 사항원하지 않음9. 의학진단DSM-5(임상적 장애) 불안장애 (Anxiety Disorders)1. 분리불안장애 (Separation Anxiety Disorder)2. 선택적 무언증 또는 선택적 함구증 (Selective Mutism)3. 특정공포증 (Specific Phobia)4. 사회불안장애 또는 사회공포증 (Social Anxiety Disorder or Social Phobia)5. 공황장애 (Panic Disorder)심계항진, 심장의 두근거림, 맥박상승, 떨림, 목에 뭔가 걸린 느낌, 오심이나 복부 동통,비현실감, 이인증, 죽음에 대한 두려움, 한기 또는 달아오름, 발한, 호흡이 짧아짐, 흉통이나 가슴의 불편감, 어지럼증, 자제력 결여에 대한 두려움, 지각 이상 등 이 증상 중적어도 4가지 이상이 나타나는 것6. 광장공포증 (Agoraphobia)7. 범불안장애 (Generalized Anxiety Disorder)Ⅱ. 주요 문제1. 일상생활/위생관리사람이 많은 곳, 비좁고 밀폐된 공간은 가지 못함2. 정신증상관리불안, 잦은 한숨, 회피2. 대인관계/의사소통센터에서 어울리는 회원이 없고 어울리지 못함사람들에게 다가가지 않음센터 선생님의 개입이 있어도 활동에 참여하지 않음먼저 말을 걸지 않는 한 말을 하지 않음개방형으로 질문하였을 때 대답을 거의 하지 않음3. 재활을 위한 기술습득습득된 기술 없음4. 지역사회 자원연계연계된 기관이 있으나 프로그램 참여를 하지 않음5. 활용기술 적용당일 적용된 기술 없음Ⅲ. 종합평가1. 위험의 가능성공황발작2. 환자의 강점보호사 동행, 센터의 지속적인 방문3. 환자의 취약점불안으로 대인관계 회피와 고립4. 치료 팀이 제시한 해결책□응급입원 □입원치료 □정기외래치료□재방문 약속 □전화관리 ■센터방문(정신, 재가복지)□ 기타5. 환자관리 시 제공될 서비스정규적인 센터 방문 격려6. 행정 지원 할 점없음7. 기타 의논 사항없음Ⅳ. 간호과정번호간호진단목록1공황 발작 경험과 관련된 불안 (Anxiety)2비합리적 공포와 관련된 호흡양상장애3대인관계 능력 부족과 관련된 사회적 고립 (Social Isolation)4불충분한 동기부여와 관련된 불이행 (Noncompliance)5질병으로 인한 활동 저하와 관련된 외로움 위험성 (Risk for Loneliness)6정신건강센터의 지속적인 방문과 관련된 안위향상 가능성; 환경적 안위간호진단공황 발작 경험과 관련된 불안 (Anxiety)사 정주관적자료객관적자료- 공황장애 진단을 받음- 보호사와 면담 시 대상자는 2016년 처음 가슴이 뛰며 갑자기 숨을쉬기 어려움을 느꼈다고 함- 사람이 많은 곳, 비좁고 밀폐된 공간은 가지 못한다고 함- 앉아있지 못하고 서있음- 서서 다리를 왔다갔다 움직이며 안절부절 못함- 한숨을 자주 내쉼- 가슴에 손을 얹고 숨을 내쉬는 행동을 보임- 갑자기 센터 밖으로 나가 숨을 고르고 오는 행동을 보임- 계속해서 침을 바닥이나 종이컵에 뱉음- 프로그램실에 들어가지 않고 로비에만 있음목 표장기목표1. 대상자는 한 달 이내 불안에 대처하는 대안적 행동을 사용한다.단기목표1. 대상자는 일주일 내에 감정을 말로 표현한다.계획계획 내용이론적 근거1. 간호사는 대상자와 접촉할지여부를 생각한 뒤 대상자가불안해하지 않을 때 조심스럽게다가간다.1. 불안감이 매우 높은 대상자는낯선 사람이 자신을 방해하고위협하다고 오해할 수 있기때문이다.2. 간호사는 부드럽고 조용한 목소리와 눈빛을 사용한다.2. 크고 격양된 목소리는 대상자가불편해 한다. 그러나 안심과 평온한 태도는 대상자의 불안을 감소시킬 수 있다.3. 명료하고 간단한 문장을 사용하며반복해준다.3.극도의 불안상태에서 대상자는가장 단순한 의사소통 외에그 어떤 것도 이해하기 어렵다.4. 대상자의 걱정 또는 근심에 대해이야기하도록 격려한다.4. 걱정거리를 소리 내어 말하면 문제가 논의될 수 있으며 고립감이 감소될 수 있다.5. 공황발작이 진행될 경우 안전한환경을 제공한다.(조용하고 밀폐되지 않은 공간)5. 조용한 장소는 대상자의 불안을감소시키며 프라이버시를 지켜준다.6. 불안 발생 직전의 생각이나 감정을 확인하도록 돕는다.“불안한 감정을 느끼기 전에 무슨생각을 했나요?” 와 같은 질문을한다.6. 생각과 감정을 확인하고 문제해결에 참여하도록 한다.계획 및 중재7. 대상자의 말을 명료화하도록“회원님이 말씀하시는 것이 무슨뜻인지 확신이 가지 않아요.예를 들어 주시겠어요?”라고요청한다.7. 명료화는 생각과 감정을 확인하도록 대상자를 돕는다.8. 과거에 불안을 감소시키기 위해시도했던 행동들을 탐색한다.8. 대상자가 성공적인 대처방식과

의/약학| 2020.06.18| 9페이지| 1,500원| 조회(216)

case study, Panic disorder, 정신간호실습

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schizophrenia 간호과정

정신간호학schizophrenia간호문제(간호진단) 목록(우선순위별로 정리)우선순위간호진단명#1부적절한 일상생활 습관과 관련된 수면장애#2피해망상과 관련된 사회적 고립#3의욕저하와 관련된 목욕 자기 돌봄 결핍#4신체 활동부족과 관련된 변비의 위험#5대인 상호작용 결여와 관련된 무력감#6활동부족과 관련된 말초신경 혈관 기능장애 위험성#7병동생활 비참여와 관련된 여가활동 부족간호과정 적용 : 사례발표 보고서(Case Study)간호사정주관적 자료객관적 자료“자도 자도 피곤해”“제발 잠 좀 잤으면 좋겠어”“5분만 잘래”“밤에도 잠을 못자”- 낮에 쇼파에 앉아 졸다가 잠을 잠.- 눈 아래가 어두움.- 눈꺼풀이 무겁고 눈이 반쯤 감김.- 잦은 하품- 손 떨림- 무표정한 얼굴- 밤에 잠이 안 오면 수면제를 달라고 함.- 병동 프로그램에 참여하지 않음.간호진단부적절한 일상생활 습관과 관련된 수면장애이론적 근거낮에 병동 프로그램이나 여가 및 취미활동을 하지 않고 졸거나 잠을 자서 밤에 편안한 숙면을 취하지 못한다.목적/기대되는결과1. 대상자는 퇴원 전까지 낮잠 횟수가 줄어든다.2. 대상자는 일주일 이내로 편안한 숙면을 취했다고 말한다.간호계획/중재간호계획이론적 근거간호수행수면장애의 증상과 징후를 사정한다.수면의 시간, 깊이를 사정하여 환자의 대상자의 수면박탈로 인한 증상을 파악할 수 있다.대상자와 면담을 통하여 수면의 시간, 깊이를 사정하였다.낮 동안 병동 휴게실에서 가벼운 운동을 하게 한다.가벼운 운동은 잠을 유도하며 대상자 스스로의 건강을 유지하는데 도움을 준다.휴게실 쇼파에서 할 수 있는 간단한 스트레칭부터 걷기까지 운동이 숙면에 미치는 긍정적 영향에 대해서 교육하였다.잠자리에 들기 전 고 탄수화물 스낵을 제공한다.탄수화물은 신경전달물질인 세로토닌의 전구체인 아미노산트립토판의 양을 증가시켜 수면을 촉진한다.대상자가 잠들기 전 고 탄수화물인 콩, 빵 등을 제공하였다.잠자리에 들기 전 1시간 이내에는 격렬한 운동을 삼가도록 한다.격렬한 운동은 자극이 되어 수면을 방해한다.잠들기 1시간 이내에 격렬한 운동을 하지 않도록 하였다.평가1. 대상자는 퇴원 전까지 낮잠 횟수가 줄어들었다.2. 대상자는 일주일 이내로 편안한 숙면을 취했다고 말하였다.#1. 간호 진단별 계획, 수행, 평가#2. 간호 진단별 계획, 수행, 평가간호사정주관적 자료객관적 자료“수건이 없어”“내 물건을 가져가”- 빨래를 하지 않았는데 세탁물을 확인하고서 빈 손으로 돌아와 자신의 빨래가 없다고 함- 물건 없어졌다고 했으나 사물함에 있었음- 쇼파에 혼자 앉아 있음- 상대방의 접근에 대한 반응이 없음- 프로그램 참여를 하지 않음간호진단피해망상과 관련된 사회적 고립이론적 근거병동 사람들이 자신의 물건을 가져간다는 피해망상으로 신뢰를 하지 못하여 접촉이 결여된 상태이다.목적/기대되는결과1. 대상자는 퇴원 전까지 망상적 사고에 대해 반응하지 않는다.2. 대상자는 한 달 이내에 타인을 신뢰할 수 있다고 말한다.3. 대상자는 일주일 이내에 프로그램 활동에 자발적으로 참여한다.간호계획/중재간호계획이론적 근거간호수행대상자가 망상을 호소할 때 망상의 내용에 대한 질문은 하지 않고 감정 상태를 언급한다.망상 자체에 초점을 두는 것은 도움이 되지 않으나 대상자의 경험을 인정해주고, 두려움에 대한 감정이입을 전달하는 것이 도움이 된다.대상자가 망상을 호소할 때 대상자의 감정 상태를 언급하며 다루었다.대화 시 침착하고 공감적이며 부드러운 시선접촉을 한다.망상이 있는 대상자는 환경에 대한 지각이 예민하므로 침착하고 공감적이며 부드러운 시선접촉으로 신뢰감을 형성한다.대화 시 침착하고 공감적이며 부드러운 시선접촉을 하였다.분명하고 직접적이며 간단한 진술을 사용하여 의사소통한다.단순하게 현실을 제시하고 유지해주는 것이 대상자 주변에 대한 오해를 스스로 수정할 수 있다.분명하고 직접적이며 간단한 진술을 사용하여 의사소통하였다.대상자가 일대일관계에서 편안함을 느끼게 된 후 집단 활동에 참여하도록 격려한다.신뢰하는 사람이 옆에 있으면 대상자는 정서적으로 안정되므로 처음 몇 번은 대상자의 활동에 참여해 지지한다.대상자가 편안함을 느꼈다고 말을 하여 집단 활동에 참여하도록 격려하였다.

의/약학| 2020.06.18| 5페이지| 1,000원| 조회(198)

SCHIZOPHRENIA, 조현병, 조현병 간호과정

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NSTEMI CASE STUDY 평가A+최고예요

성인간호학 실습CASE STUDYNSTEMI(Non ST Elevation Myocardial Infarction)목차Ⅰ. 문헌고찰1. 질병의 정의2. 원인3. 병태생리4. 증상5. 진단6. 치료 및 간호Ⅱ. 간호사례1. 간호사정1) 일반정보2) 입원상태 및 병력3) 건강정보4) 신체기관 문진5) 정신적, 정서적 상태6) 임상병리검사7) 방사선 검사 및 특수 검사8) 약물치료9) 간호진행기록2. 간호과정 적용1) 간호문제-간호진단-간호계획 및 수행-평가Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. 질병의 정의심근경색증(Myocardial Infarction, MI)은 관상동맥이 완전히 폐색되어 손상된 심장근육의 일부가 비가역적인 괴사를 일으키고 혈액순환이 되지 않는 상태를 말한다.급성관상동맥 증후군(Acute Coronary Syndrome, ACS)이라고 하며, 심장의 전기활동이 급격히 변하여 심장이 멈추는 돌연사의 대표적 질환이다. 대개는 관상동맥에 동맥경화성 병변이 있다가 이 병변이 파열되어 혈전이 급속히 진행되어 발생한다. 심근경색증이 발병되면 약 10-15%가 사망하게 되고 그 중에 절반가량은 병원에 도착하기 전에 사망한다. 심근경색증으로 인해 심장의 수축이 제대로 일어나지 않는 심한 심부전이나 심실 세동 같은 부정맥 때문이다. 심근경색은 심근손상의 크기와 정도에 따라 심장의 펌프능력에 영향을 주기 때문에 신속한 치료가 무엇보다 중요하다.ST분절상승 심근경색증은 혈전에 의한 완전 관동맥폐색이 지속되는 경우이며 즉, 관상동맥이 100% 막혀서 응급으로 혈관 재개통이 필요한 심근경색증이고, 비ST분절상승 심근경색증이나 불안정형협심증은 관동맥의 부분폐색 또는 자연 재관류가 일어나는 일시적인 폐색의 결과로 나타난다.비ST분절상승 심근경색증과 ST분절상승 심근경색증을 더 자세히 분류하자면 심전도에서 Q파의 존재유무에 따라 Q파 심근경색증과 비Q파 심근경색증으로 분류한다. 비ST분절 상승심근경색증은 25%의 경우에서 Q파 심근경색증으로 진행하나 75%의 경우에서는 비Q파 심근경 폐울혈로 진행되면서 환자는 호흡곤란을 호소한다. 호흡곤란의 정도는 폐울혈 상태에 따라 달라진다. 좌심실에 40% 이상 심근괴사가 오면 심장성 쇼크가 일어난다. 이때는 혈압이 80-90mmHg 이하로 하강되고 얼굴이 창백해지며 사지냉감, 식은 땀, 실신 등 심장성 쇼크의 증상이 나타난다.3) 교감신경계 자극심근경색의 초기단계에 카테콜라민이 허혈된 심근세포에서 유리된다. 교감신경게 자극의 증가는 당원 유리, 발한, 말초혈관 수축을 유발한다. 신체검진 시 환자의 피부는 잿빛이고 축축하며 차갑게 촉진된다.4) 심혈관 증상카테콜라민의 방출에 반응하여 초기에 혈압과 심박동 수가 증가한다. 이후 혈압은 심박출량 감소로 인하여 저하된다. 매우 심각한 경우 신관류와 소변량이 감소한다. 폐에서 몇 시간 또는 며칠 동안 지속되는 악설음(crackles)을 들을 수 있고 이는 좌심실 기능부전을 의미한다. 경정맥 확장, 간 울혈, 말초부종은 우심실 기능부전을 나타낸다.심장검진을 통해 어렴풋이 들리는 비정상적인 심음을 확인할 수 있다. 주의 깊게 청진하면 심음 분열이 드러난다. 심실 기능부전을 나타내는 다른 비정상 심음은 S3와 S4이다. 범수축기 잡음 또한 크게 발생할 수 있는데 이것은 중격 결손이나 승모판 부전을 나타낸다.5) 오심과 구토, 불안심한 통증으로 구개반사가 자극되어 오심과 구토가 나타날 수 있다. 이런 증상은 또한 경색된 심근 부위에서 시작된 혈관미주반사 때문일 수도 있다. 심근경색환자는 전형적으로 매우 불안해하고 안절부절못하며 통증완화를 위해 트림을 하거나 구토를 할 수 도 있다.4) 발열과 백혈구 증가발병 24시간 이내 38℃정도의 미열이 나타나서 1주정도 지속된다. 체온상승은 경색된 심근세포의 사멸에 대한 생리적 염증과정으로 오는 전신반응이다. 또 심근경색으로 인한 통증시작 수 시간 후부터 백혈구가 증가되기 시작하며, 48시간 후 호중구가 괴사된 심근 조직을 제거하게 된다. 백혈구 증가는 일주일 정도 지속된다. 염증반응으로 C-반응 단백질(CRP)도 양성으로 나영술(PET)심근의 생존유무, 혈류량, β 수용체의 밀도 등을 평가할 수 있다.6) 관상동맥조영술심도자술이라고도 한다. 경피적 관상동맥 성형설(PTCA), 관상동맥 우회술(CABG) 결정하기 전에 시행한다.6. 치료 및 간호1) 치료① 환자후송과 응급의료급성 심근경색 환자들은 발작 후 심장성 돌연사 위험이 대단히 높다. 심장성 돌연사란 심장이 원인이 되는 예기치 않은 죽음으로 심장발작 후 1시간 이내의 사망을 말한다. 심장성 돌연사의 80%가 관상동맥질환(CAD), 특히 급성 심근경색으로 발생되며, 이중 56%는 병원 밖이나 응급실에서 일어난다. 그러므로 심장발작 후 심혈관계 중환자실에 입원하여 집중관리를 받기까지 걸리는 시간은 환자의 생명을 보존하고 치료하는 방향을 결정하는 가장 중요한 시기이며 이에 대한 보건교육과 계몽이 무엇보다 중요하다.· 불안정 협심증이나 심근경색을 의심할만한 흉통을 호소하면 즉시119에 연락하거나 병원을 찾아 응급실을 통해 심혈관계 중환자실에 입원하여 집중관리를 받도록 한다. 최근응급환자를 위한 전문 인력과 장비를 갖춘 119나 헬리콥터 등의 이동 심혈관계중환자실이 운영되고 있지만, 전국 단위의 응급체계확립의 중요성이 더욱 강조되고 있다.· 응급실에 도착한 환자에게 처음에 실시하는 일은 환자의 긴장을 완화하고 흉통을 경감시키기 위해 진통제를 주사하거나 니트로글리세린을 설하에 투여한다. 그리고 심근에 부족한 산소를 공급해주기 위하여 산소호흡을 시킨다. 심전도와 흉부 X선 촬영 등 응급검사를 시행한다.② 섬유소 용해 요법섬유소 용해 요법 혹은 혈전 용해 요법은 심근괴사가 완전히 이루어지기 전에 재관류를 목적으로 관상동맥에 형성된 혈전을 용해하기 위하여 초급성기 환자에게 혈전용해제를 투여하는 치료요법이다. 즉, 혈전에 의해 관상동맥이 폐쇄되지 않도록 혈전을 녹이는 약물을 혈전용해제라 한다. 섬유소 용해제는 정맥으로 주사하여 투여방법이 용이하고 신속하게 치료가 진행되므로 급성 심근경색 사망률이 2.5-5% 감소되었다.섬유소 용해요법의 기준은과를 확인하고 산화와 조직관류가 적절한지를 평가하기 위해 환자의 피부, 모세혈관의 충만 상태, 의식수준 및 활력징후를 2-4시간마다 사정한다. 저산소증이 나타나면 산화를 증가시키기 위해 기관 내 삽관과 기계호흡에 대한 준비를 해야 한다.③ 심장모니터 혈역학 감시- 심첨맥박을 측정하고 심음의 변화, 심잡음을 청진한다. 부정맥은 심근경색의 가강 흔한 합병증이므로 부정맥이 나타나면 심전도를 기록하고 맥박수와 QRS를 확인하여 이상을 보이는 경우 보고한다.심실성 조기수축은 심실의 불안정을 나타내고 심박출량의 감소를 가져오는, 생명을 위협하는 심실성 부정맥의 전조 증후이므로 분당 5개 이상, 연속해서 3개 이상의 심실성 조기수축이 나타나면 의사에게 보고한다. 처방에 따라 항부정맥제를 투여하고 그 효과를 관찰하여 혈중 포타슘수치가 심기능에 영향을 미칠 수 있으므로 혈중 포타슘치를 모니터한다. 또한 응급상태에 대비하기 위해 항상 정맥 주입로를 확보해둔다.④ 불안 경감- 환자와의 관계를 증진시키고 신뢰를 형성한다. 환자와 가족에게 질문을 하도록 격려하고 두려움에 대해 말로 표현하도록 유도한다. 불안은 학습과 집중을 더욱 감소시키므로 필요한 정보를 줄 때는 반복해서 제공한다. 가능하면 환자와 가족에게 편안하고 조용한 환경을 제공한다.⑤ 적절한 심박출량 유지- 심근기능장애의 증상으로 의식상태, 호흡음, 심음, 요배설량, 말초관류상태, 활력징후, 경정맥 팽창 유무, 지지 부위 부종, 전신쇠약, 피로감, 활동수준 저하, 활동 시 호흡곤란을 사정하고 동맥혈가스분석을 관찰한다. 환자가 Swan-Ganz 카테터를 가지고 있다면 2-4시간마다 폐동맥쐐기압과 심박출량 및 심장지수를 관찰하여 폐동맥 쐐기압이 18mmHg 이상으로 올라가거나 심박출량이 4L/min미만으로, 심장지수가 2.4L/min/m² 미만으로 감소되는지에 주의를 기울여야 한다. 또한 약물이 심근수축과 심기능에 미치는 영향을 사정한다.⑥ 심장부담 경감- 활동전과 활동 직후, 그리고 3분 후 활력징후를 관찰하여 정해놓은 기준 : 제산제사용 유 □ 무 □요로계배뇨장애□ 다 뇨 □ 빈 뇨 □ 실 금 □핍 뇨 □ 무 뇨 □ 혈 뇨 ■ 급뇨(urgency) □근골격계부 종 □ 강 직 □ 위 축 □ 기 형 □근육, 관절통□ 기 타:신경계두 통 □ 실 신 □ 감각장애□ 운동장애□경 련 □ 기 타:혈액빈 혈 □ 잦은출혈□ 기 타:5) 정신적, 정서적 상태지 남 력유 ■무 □의식상태명 료 ■혼 돈□변의식 □무의식 □의사소통원만함■곤란함□불가능함□기 타:정서상태안 정□불 안■슬 픔□우 울 □건강상태에 대한 인식(병식)병식 있음건강회복에 대한 기대(환자 및 간호)회복 후 퇴원을 바라고 있음6) 임상병리검사검사일검사명임상치정상치결과해석(사례대상자 중심)11.1411.1511.1611.22혈액학WBC14.53▲15.32▲17.75▲9.344.0-10.10[10*3/㎕]급성감염, 악성 종양, 혈청병, 순환장애RBC3.8▼3.78▼3.66▼3.63▼4.5-6.10[10*6/㎕]빈혈, 용혈성 빈혈Hb12.8▼12.6▼12.3▼11.9▼13-17[g/dl]빈혈, 심한출혈,갑상선 기능 항진증, 간경화Hct3736.835.9▼34.7▼36-52[%]빈혈, 백혈병,갑상선 기능 항진증, 급성중증출혈MCV97.4▲97.4▲98.1▲95.681-96 [fL]MCV?101 대적혈구성 빈혈MCH33.7▲33.3▲33.6▲32.827-33 [pg]고색소성빈혈MCHC-34.234.334.332-37 [g/dl]Platelet Count*************50-450 [10*3/dl]RDW(CV)13.813.914.013.811.5-14.5 [%]PDW10.111.011.210.89-17 [fL]MPV9.610.010.09.77.4-10.4 [fL]P-LCR20.423.924.122.1[%]PCT0.22▼0.22▼0.25▼0.410.5-0.42[%]바이러스 감염, 국소감염혈액학LY%(Lymphocyte)8.5▼9.4▼9.4▼22.015-44[%]면역결핍증MO%(Monocytes)8.210.2▲10.2▲8.02-10[%]감염,▲---

의/약학| 2020.06.18| 25페이지| 2,000원| 조회(512)

심근경색증, 성인간호학, NSTEMI, 심장내과

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