※ 대상자 선정이유:Ⅰ. 문헌고찰1. 폐농양[lung abscess]: 고름이 폐 안에서 주머니 형태로 차 있는질환으로 폐렴의 합병증으로 일어난다.폐농양은 화농성세균에 의한 감염으로폐실질을 괴사시켜 국소적으로 폐조직을 파괴 한다. 주로 우측폐가 좌측폐보다 더 잘 생긴다.2. 폐농양[lung abscess]의 원인: 폐농양 환자의 3/4이 혐기성 세균으로 인해 발생되며 감염성 폐농양은 구강내 혐기성 세균, 장내 호기성 그람 음성균, 결핵균, S.pneumoniae 등이 원인이고 비감염성 폐농 양은 종양, 폐동맥 경색, 폐낭종 등으로 발생된다.① 상부기도에 토물이나 감염성 물질이 흡입되어 일어난다.② 2차적 원인- 폐내 이물질의 흡입- 폐색전- 손상- 결핵, 괴사성 폐렴- 세기관지 폐색(보통은 종양)은 기관지의폐색을 일으키고 폐색 원위부에 감염이 유발된다.3. 폐농양[lung abscess]의 증상 및 증후: 인플루엔자 감염, 폐렴, 열성질환의 병력과 기침 악취나는 객담 등이 있는지 확인한 다. 객담의 색깔과 냄새, 가슴막(흉막성), 흉통(특히 심호흡을 할 때 찌르는 듯한 통 증)이 있는지 사정한다. 그 외에 야간발한과 함께 고열이 나고 창백하며, 피로하고 악 액질을 보인다. 병변부위 청진 시 호흡음이 감소되거나 기관지 호흡음과 거품소리(악 설음)가 종종 들린다. 타진시 둔탁음을 들을 수 있다.적절한 치료를 받지 못하면 합병증으로 체중이 줄고, 빈혈, 기관지 확장증, 만성폐질 환 등이 생길 수 있다. 또 고름 주머니가 파열되면 늑막염·농흉 등이 생기거나폐에서 대량 출혈이 일어나기도 하고, 고름의 양이 많은 경우에는 기도를 막아서질식할 수도 있다. 심한 경우에는 뇌와 같은 다른 부위로 감염이 진행될 수 있다.4. 폐농양[lung abscess]의 진단, 검사: ① 흉부 X-선 촬영은 진단을 내리고 병변부위를 확인 시켜준다.② 종양이나 이물질 가능성을 배제하기 위해 기관지 내시경검사를 시행한다.③ 객담배양검사와 감수성 검사는 원인균과 항생제 감수성을 측정하기 위해 시행된다.5. 폐농양[lung abscess]의 치료: 적절한 항생제를 투여하는 방법과 함께 고름을 제거하는 것이 가장 중요① 항생제 투여: 기간은 환자 및 원인 병원균에 따라 차이가 많다. 대부분의 경우에는 환자의 증세 가 좋아지고 나서 흉부 X선 촬영을 통하여 치료가 잘 되었는지 확인될 때까지 항 생제를 투여 한다. 일반적으로 6주 이상으로 치료 기간이 필요하지만 일부의 경우 에는 2개월 이상 치료를 해야 한다.② 수분섭취량 증가: 폐 분비물을 부드럽게 하여 기칭을 할 때 편해진다.③ 외과적인 절제술: 대부분은 내과적인 치료로 충분하지만 출혈이 많거나, 내과적인 치료에 반응이 없 으면서 기관지나 폐 질환이 동반된 경우에는 수술한다.6. 폐농양[lung abscess]의 합병증: 폐농양은 적절한 항생제로 치료되지 않으면 체중이 줄고, 빈혈이 생기고, 기관지 확 장증이나, 만성 폐질환등을 일으킬 수 있다. 또한 고름 주머니가 파열되어 터지면 늑막염, 농흉 등이 생기거나 폐의 대량 출혈을 일으키기도 하고, 고름의 양이 많은 경우 기도를 막아서 질식할 수도 있다. 심한 경우에는 감염이 다른 부위, 특히 뇌 같은 곳으로 퍼질 수 있다.① 혈관의 미란(erosion)에 의한 객혈② 폐농양, 기관늑막루(fistula)③ 뇌농양Ⅱ. 대상자 사정등록번호 :이 름 :성별 / 나이 :[ 일반정보 ]입원일 : 2019년 04월 09일정보제공자 : 본인 작성간호사 : 김 O 진직업 : 회사원 종교 : 무 교육정도 : 거부전화번호 : 054- 현주소 : 흡연 : 무 음주 : 무[ 입원과 관련된 정보 ]입 원 경 로 : ■ 외래 □ 응급실 □ 기타입 원 방 법 : ■ 도보 □ 휠체어 □ 눕는자 □ 기타vital sign 120/80 mmHg, 64회/min, 20회/min, 37.7℃ BW 73.9 kg ABO Rh AB+형L/D : 4/8 BST : 103 Spo2 : 98%입 원 동 기 : 주증상 cough, headache, general ache, sore throat금요일부터 c.c가 있었고 LMC PO Tx 했으나 호전없었고 4/8 ER visit 후 금일 opd adm.과 거 병 력 : 11살 때 보행자 TA로 아킬레스건 다쳐서 영천 병원 adm Tx가 족 병 력 : 있음. 부 : X , 모 : 고혈압수 술 명 : X 알르레기 : ■ 없음 □ 있음최 근 투 약 : X[ 신 체 사 정 ]전반적인 상태 기형 ■없음 □있음 부위통증 □없음 □있음 부위식욕 ■좋음 □보통 □나쁨 체중변화 ■없음 □있음병에 대한 인식 □없음 ■있음피 부 피부상태 ■정상 □비정상 부위피부색깔 ■정상 □비정상 부위소 화 기 계 소화장애 ■없음 □있음 (연하곤란,오심,구토,토혈,소화장애,복부팽만,복부통증,점액변)순 환 기 계 순환장애 ■없음 □있음부 종 ■없음 □있음요 흔 ■없음 □있음호 흡 기 계 호흡장애 ■없음 □있음 (호흡곤란,가래,기침,폐잡음,정색증,객혈,이상호흡음,기관절개관)신 경 계 동공크기 (대칭/비대칭) 빛반사 좌(반응/무반응) 우(반응/무반응)시력장애 ■없음 □있음 [좌/우 ]청력장애 ■없음 □있음 [좌/우 ]신경근육 □없음 □무감각/저림 ■통증 부위 머리마비 ■없음 □있음 부위의 식 상 태 지남력 시간 □없음 ■있음 사람 □없음 ■있음 장소 □없음 ■있음의식 ■Alert □Drowsy □Stuper □Semi-coma □coma(통증반응 있음/없음)의사소통 ■원활함 □곤란함 □불가능정 서 상 태 ■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타보 조 기 구 ■없음 □있음 (의치,안경,콘택트렌즈,보청기,의안,가발,목발,지팡이,pace maker)2. 진단검사와 결과 해석검사종류2019.04.092019.04.112019.04.11정상치PT(seg)12.7↑9.4 - 12.6PT(INR)1.140.88 - 1.17APTT24.226.9 - 38.8Hb12.6↓12↓12.8↓13.0 - 17.0HCT36.8↓36.6↓37.9↓38.0 - 52.0RBC4.08↓4.00↓4.22↓4.30 - 5.80빈혈, 골수기능부전, 용혈성 빈혈,MCV90.291.589.880 - 98MCH30.930.030.327 - 33MCHC34.232.833.831.5 - 36.5RDW-CV12.911.912.911.5 - 14.5platelet328385474↑140 - 400감염, 폐렴, 알러지, 급성백혈병,PCT0.300.360.41↑0.2 - 0.4MPV9.19.48.77.4 - 12.0PDW10.29.49.69.2 - 15.6WBC14.75↑10.40↑13.89↑4.0 - 10.0급성감염, Measles(홍역), 외상, 순환장애Neutrophil(seg)%79.2↑73.077.8↑40.0 - 75.0세균감염시ANC11.68↑7.5910.80↑1.60 - 7.70Lymphocyte%13.8↓16.1↓14.0↓20.0 - 50.0화상, 외상, Cushing's syndromeLymphocyte#2.031.671.951.0 - 4.50Monocyte%6.68.95.52.0 - 9.0Monocyte#0.980.930.760.10 - 1.00Eosinophil%0.31.92.60.0 - 7.0Eosinophil#0.050.200.360 - 0.70Basophil%010.10.10.0 - 2.0Basophil#0.010.010.010 - 0.30① 혈액 검사 결과 보고서검사종류2019.04.092019.04.112019.04.11정상치HbA1C564.2 - 6.4T-chol1420 - 200TG1040 - 150LDL-C930 - 100HDL-C33↓40 - 60hs CRP21.03↑15.66↑4.29↑0 - 0.3↑:뇌줄중, 심근경색증RA factor14.00 - 14RPR(정밀)0.00 - 1T-protein7.117.056.4 - 8.3Alb4.03.63.73.5 - 5.2ALP238↑265↑40 - 130↑:간세포 파괴, 간질환, 골질환, 임신T-Bil0.860.650.360 - 1.2AST(SGOT)50↑27410 - 41Acute hepatitis, Bone disease, Liver diseaseALT(SGPT)73↑60↑95↑0 - 41r-Cip193↑266↑0 - 71Glucose93989774 - 106BUN88136 - 20Creatinine0.951.131.020.7 -1.2eGFR9376↓86↓90 - 120T-ca8.98.98.9 - 10.4Pi3.23.52.5 - 4.5CAxP2831Uric acid4.22.4↓3.4 - 7.0LDH247230135 - 250CPK13437↓39 - 190sodium(Na)36135138135 - 145Potasssium(K)4.13.94.63.5 - 5Chlride(Cl)9897↓9998 - 108Procalcitonin0.16↑0 - 0.05② 임상 화학 결과 보고서검사종류2019.04.09정상치CK-MB0.90 - 5.0Troponin
Ⅰ. 문헌고찰1. Cerebral aneurysm[뇌동맥류]: 뇌혈관 벽에 미세한 균열이 생기고 비정상적으로 부풀어오른 혈관 질환뇌혈관의 내측을 이루고 있는 내탄력층과 중막이 손상되고 결손되면서 혈관벽이부풀어올라 새로운 혈관 내 공간을 형성하는 경우를 말한다.뇌 바닥 쪽의 굵은 뇌동맥(윌리스고리)에서 90% 이상이 발견되며 나머지는원위부의 가는 뇌동맥이나 뇌의 후두부나 숨골을 담당하고 있는 동맥에서 발생한다.대부분 크기는 10mm 이하이지만 간혹 그보다 큰 동맥류가 발생할 수 있으며25mm 이상인 경우 특별히 거대 동맥류라고 지칭한다.동맥류의 형태에 따라 낭상동맥류, 방추상동맥류, 해리성 동맥류로 구분된다.▶ 낭상동맥류 : 주머니 모양의 외부낭을 가진형태로 터지면 지주막하 출혈이 생긴다.방추상동맥류 : 동맥벽에 외부낭이 있으나가지는 없는 형태로 커지면 뇌종양과같은 압박 증세를 보인다.해리성동맥류 : 죽상경화증, 염증, 외상으로혈관벽의 얇은 층이 찢어져서혈관 층에 혈액이 고인 상태2. Cerebral aneurysm[뇌동맥류]의 원인: 뇌동맥류가 발생원인이 명확하게 밝혀지진 않았으나, 뇌동맥류가 뇌내 동맥의 갈라진 부위에 생기는데 이 부분의 혈관벽이 구조적으로 약한 부위가 되어 여기에 정상적인 혈류가 지속적으로 압력을 가하여 동맥류가 발생하는 것으로 알려져 있습니다.주로 40대에서 60대 사이에 흔히 발생하며 약 20%에서는 다발성 동맥류가 발견되고 있다. 뇌동맥류의 위험인자로는 고혈압과 흡연이 있다.3. Cerebral aneurysm[뇌동맥류]의 증상 및 증후① Nonruptured[비파열성]: 특별한 이상증상 없이 우연히 발견되는 경우가 많지만 크기나 위치에 따라 주위뇌신경 마비안구를 움직이는 뇌신경이 마비되면 복시(물체가 2개로 보임)가 나타날 수 있으며 삼차신경(얼굴부위 감각 담당)이 마비될 경우 안면 동통이 발생 할 수 있다.시야 변화뇌동맥류가 시신경 교차부위를 압박하면 시야 변화가 나타날 수 있다.뇌하수체 기능저하성장호르몬이나 성선 자극 호르몬 등 검사를 통해서 미세한 지주막하 출 혈을 진단하기도 한다.파열 뇌동맥류검사CT 등의 영상 검사를 시행하여 지주막하 출혈 여부를 확인하고 영상검사에서 출혈 소견이 명확하지 않는 경우에는 요추천자를 통해 뇌척수액에서 지주막하 출혈 여부를 확인한다.CT 조영술 or뇌혈관조영술뇌척수액에서 지주막하 출혈 여부가 확인 된 경우 CT 조영술이나 뇌혈관 조영술을 시행하여 파열된 뇌동맥류의 위치를 찾는다.5. Cerebral aneurysm[뇌동맥류]의 치료① Cerebral aneurysm, Nonruptured [비파열성 뇌동맥류] 치료개두술을 통한뇌동맥류의결찰술수술실에서 전신마취한 후 피부를 절게한 후두개골을 연 다음 미세현미경으로 관찰하면서작은 클립으로 동백류를 결찰함으로써 뇌동맥류안으로 혈류가 유입되는 것을 차단하는 방법뇌혈관 조영술을 통한코일색전술혈관 조영술에서 환자를 전신마취 시킨 후방사선 투시 장비를 이용 뇌동맥류 부위까지가는 보관을 삽입한 다음 혈액이 동백류로흘려 들어가지 못하도록 동맥류 내부에 백금코일을 채우는 치료법: 뇌동맥류 파열응 사전에 예방하기 위해서 뇌동맥류의 크기에 따라 치료여부를 결정한다.② Cerebral aneurysm, ruptured [파열성 뇌동맥류] 치료: 파열된 뇌동맥류의 재출혈을 방지함으로써 환자의 사망률과 합병증을 줄이는 것이다.뇌동맥류의 위치, 크기, 모양 그리고 동맥분자와의 관계 등에 따라 개두술을 통해뇌동맥류를 결찰하거나 뇌혈관 조영술을 통해 코일 색전술을 시행하는 방법이 있으며필요시에 따라 두가지 방법을 함께 시행하기도 한다.3. Cerebral aneurysm[뇌동맥류]의 합병증① 뇌혈관 연축 : 출혈부위에 뇌혈관이 수축하면서 뇌의 혈액순환이 원활이 이루어지지 못하는 상태로 출혈 3일 후부터 시작하여 6일에~8일에 최고조에 달했다가 대부분 12일 후에는 개선된다. 이러한 뇌혈관 연축을 발견하기 위해 3일에서 4일째 부터 뇌 혈류 상태를 확인하는 경두개 도플러 검사를 매일 시행하고 필요한 경우에는 뇌혈관 연축을 조기에 발견음 □있음부 종 ■없음 □있음요 흔 ■없음 □있음호 흡 기 계 호흡장애 ■없음 □있음 (호흡곤란,가래,기침,폐잡음,정색증,객혈,이상호흡음,기관절개관)신 경 계 동공크기 (대칭/비대칭) 빛반사 좌(반응/무반응) 우(반응/무반응)시력장애 ■없음 □있음 [좌/우 ]청력장애 ■없음 □있음 [좌/우 ]신경근육 □없음 □무감각/저림 ■통증 부위 머리마비 ■없음 □있음 부위의 식 상 태 지남력 시간 □없음 ■있음 사람 □없음 ■있음 장소 □없음 ■있음의식 ■Alert □Drowsy □Stuper □Semi-coma □coma(통증반응 있음/없음)의사소통 ■원활함 □곤란함 □불가능정 서 상 태 ■안정 □불안 □슬픔 □분노 □우울 □흥분 □안절부절 □기타보 조 기 구 ■없음 □있음 (의치,안경,콘택트렌즈,보청기,의안,가발,목발,지팡이,pace maker)2. 진단검사와 결과 해석검사종류임상치정상치임상적 의미2019/03/18WBC(백혈구)8.77↑3.04 - 8.54↑세균감염, 백혈병6.45RBC(적혈구)5.40↑3.78 - 4.99↓빈혈, 관절염 출혈 ↑두통, 코피, 출혈경향5.31↑Hb(헤모글로빈)15.2↑10.8 - 14.9↓빈혈, 관절염 출혈 ↑두통, 코피, 출혈경향14.8HCT(헤마토그리트)44.734.0 - 45.4↓재생불량성 빈혈, 백혈병43.9MCV(평균적혈구용적)82.8↓85 - 101↑악성빈혈, 대구성빈혈↓납중독, 철분성결핍 빈혈82.7MCH(평균적혈구혈색소)28.1↓34 - 37↑:대구성 빈혈 ↓:소구성 빈혈27.9MCHC(평규적혈구혈색소농도)34.030.7 - 34.0↑:구상적혈구증↓:저색소성 빈혈, 철분결핍성 빈혈34.0RBW(적혈구크기차이)12.211.9 - 14.5↑:대구성 빈혈, 비타민 B12 및 엽산 부족으로 인한 빈혈↓:소구성·저색소성·철분결핍성 빈혈12.2RLT(혈소판)254150 - 400↑:암, 와상, 만성백혈병, 심장병, 결핵↓: 폐렴, 알러지, 침윤성골수질환254MPV(혈소판 용적)10.69.4 - 12.5↑:혈소판 감소증↓:골수에서 y & fuctionAV : calcificationMV : irivial MRTV : irivial TR(Vmax : 2.50m/s, RVSP : 22mmHg)PV : irivial PR6. No visible throbi or P.E⑦ 일반 신경학적 검사▶ 의식수중 및 대뇌 고위기능 평가- consciousness : alert- GCS : 4, -verbal : 5, -Moteo : 6- Orientation -Time : normal, Nerson : normal, place : nomal- Momory -Immediate : normal, Rcent : normal, Remote : normal- Handedness Right-Left- Speech : normal▶ 뇌신경 검사- Olfactory : normal- Optic Nerve：normal- Oculomoter Nerve：normal- pupil Rt size 3mm, Lt size 3mmRt L/R direct/indirect +/+, Lt L/R direct/indirect +/+3. 사용약물 조사▶ 플라스마에이주효능/효과 : 순환혈액량 및 조직간액의 감소 시 세포외액의 보급,보정대사성 산증의 보정에 효능 및 효과가 있다.용법/용량 : 성인 5009100ml를 점적 정맥주사, 시간당 200ml금기 : 수분과다상태 환자, 고나트륨혈증 환자, 이약물의 과민반응 환자부작용 : 주사부위의 열감, 감염, 정맥혈전증, 정맥염, 삼출, 과다혈량▶ 인데놀정 10mg효능/효과 : 기외수축, 발작성빈맥예방, 발작성심방제동, 동비맥, 협심증, 고혈압에 효과, 갑상샘중동증 보조요법으로도 사용용법/용량 : 1회 40mg으로 2회 복용, 최대 640mg 투약 가능금기 : 대사성 산증 환자, 저혈압 환자, 소아 울혈심부전 환자부작용 : 홍반성 발진, 인두염, 동통, 인후통, 두통, 어지럼, 환각▶ 헤다크 캡슐효능/효과 : 중증의 난치성 편두통, 정정계의 기능성 장애에 의한 어지러움용법/용량 : 65세 미만의 성인 인500mg 경구투여한 후 6시간마다250mg씩 경구투여금기 : 소화성궤양, 간.신 장애 환자, 고혈압 환자부작용 : 발진, 드물게 발적, 두드러기, 가려움증, 냉한 호흡곤란, 사지마비감▶ 마이그리진정효능/효과 : 중증의 나치성편투통, 전정계의 기능성 장애로 인한어지러움용법/용량 : 1회 1정, 1회 3회 식후에 경구투여금기 : 심근경색 환자, 파킨스병 환자, 포르피린증 환자부작용 : 졸음, 구역, 소화불량, 체중증가#1 간호진단사정주관적자료“머리가 아파요...”객관적자료- alert mentality checked- V/S : 150/70mmHg, 54회/분, 20회/분, 36.5℃- 두통/어지럼증 : (+/-)- NRS 5점 ▷ 둔하고 간헐적인 양상이라 표현함.진단간호진단고혈압과 관련된 급성 통증계획간호목표(단기/장기목표)- 단기목표 : 2일 내로 NRS점수를 2점으로 낮춘다.- 장기목표 : 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않는다.(NRS 0점)간호계획① 통증이 심할 경우 침상 안정을유지하도록 한다.② 침상 안정시 2시간에 한번씩체위를 변경하도록 한다.③ 4시간 마다 활력징후를 측정한다.④ 처방된 진통제를 투여한다.이론적 근거① 두통이 심할 경우 과한 활동을하면 두통이 더 심해 지며 더나아 가 대상자는 비파열성 내동맥류이 므로 과한 활동시 동맥류가 파열 될 수 있으므로 침상 안정을 유지 하도록 한다.② 오랜 침상안정은 욕창이 발생 할 수 있으므로 주기적으로 침상 안 정을 하도록 한다.④ 처방된 두통약 헤다크 캡슐은플루나리진염산염 성분의 약물로 H1 차단작용과 캐슐 채널 차단작용을 가지는 cinnarizine의 difluorinated 유도체수행간호수행무리한 활동을 자제하며 두통이 심할 시 침상안정을 격려하도록 하며 주기적으로 활력징후를 측정해 대상자의 상태를 확인하고 식후 두통약을 투여하도록 함.평가간호평가- 통증 심화 없이 침상 안정중임.- NRS 3점으로 낮아짐.Ⅲ. 사례대상자 간호과정#2 간호진단사정주관적자료“약을 먹어도 우리하게 계속 아프니 걱정이다..S.G
