간호 사례연구 양식문헌고찰 보고서범주문헌내용 / 대상자질환명급성 신우신염(APN-Acute PyeloNephritis정의급성 신우신염이란 신장 및 신우의 염증으로 정의할 수 있다. 즉, 상부 요로감염이라고 보면 될 듯하다. 신장에 세균(특히 대장균-원인균의 85% 이상)이 침범하여 발생하는 것으로써 요로감염증 중에서 가장 심각한 질환으로 제때 치료하지 않으면 심각한 합병증을 유발한다고 알려져있다. 남성보다는 여성에게 호발하며, 사춘기 전에는 남녀의 발병 빈도가 별 차이 없으나 사춘기와 장년기를 거쳐 여성이 남성보다 약 30배 정도 많이 발병되고 있는 실정이다. (이러한 이유는 여성이 남성보다 비교적 짧은 요도길이를 가지고 있기 때문이며, 생식기가 몸 안으로 들어가 있어 청결하지 못하기 때문이다.) 다만 노년기에는 남성 환자도 증가 된다. (노년기에 남성 대상자가 늘어나는 이유는 전립선 비대증, 요로 결석 등과 같은 소변의 흐름을 저해하는 질병에 쉽게 노출되어있기 때문이다.) 주로 약을 복용하면 10일~2주 이내에 다른 후유증을 남기지 않고 낫는데, 만약 1년에 3차례 이상 급성 신우신염이 발병하는 경우에는 신장 및 요로 계통에 이상이 있는지 여부를 확인해야 한다. 이렇게 자주 발병이 되다 보면 신장의 기능이 상실되어 후에 후유증으로 나타날 수 있다. 게다가 치료가 늦어지게 되면, 완화가 어려워지며 일상생활을 정상적으로 할 수 없을 정도로 심각해질 수 있는 병이기도 하다. 추가로 만성 신우신염은 보통 급성 신우신염이 만성화되어 생기며, 감염된 요관으로 소변이 역류하거나 만성적인 막힘이 있으면 발생한다. 그러나 급성 신우신염은 병력 없이 발생하는 경우도 다반사이다.원인급성 신우신염이 발생하는 원인은 다음과 같다.-요도 세균 오염이 원인이 될 수 있다. (이는 방광에 기구를 넣는 시술 즉, 유치도뇨, 방광경 검사를 통해 세균이 유입되어 발생위험이 증가되는 것이다.) 조금 더 깊게 들어가자면 대부분 방광으로부터 상행성 감염으로 발생되며, 요관 막힘과 방광요관역류는 이8세 농사를 하는 남성이다. 그는 하복부 통증과 소변이 잘 나오지 않아 병원에서 검사를 받았고, 그 결과 요로결석으로 인한 급성 신우신염으로 진단 받았다. 그렇다면 왜 요로결석으로 인해 신우신염이 발병되었을까? Because-일단 요로의 결석으로 인해 하부 요로에 폐색이오고, 폐색으로 인하여 소변의 배출이 원활이 되지않자 몇몇 소변은 역행을 하고 결국 감염을 일으켰다는 것이다. 일단 균이 신장에 침범하게 되면 우리 몸의 방어기전이 작동하여 백혈구의 수가 증가되고, 식균작용으로 부터 나온 찌꺼기들이 조직의 종창과 부종을 일으킨다. 이는 신장의 유두부에서 시작하여 피질부위로 퍼져나간다. 급성 신우신염은 경과가 짧다. 그러나 감염의 재발이 빈번하게 일어나고, 재발은 20% 정도가 치료 후 2주내에 발생된다. 따라서 만성 신우신염의 발병을 예방하기 위해 충분히 치료를 받아야 한다.증상/징후대표적 증상으로는 수시간 내지 하루 사이에 급격히 발생하는 39.4℃ 이상의 고열, 오한, 그리고 일측성 또는 양측성 측복부 통증이며 (옆구리나 늑골척추각을 두드렸을때 통증이 느껴지는 경우-허리 바로 윗부분에서 시작하여 옆구리로 퍼지는 심한통증) 배뇨통, 빈뇨, 급박뇨, 잔뇨감(소변을 보고도 시원하지 않고 남아있는 듯한 느낌) 등의 하부요로 증상을 동반할 수도 있다. 유아 및 소아에서는 식욕부진과 체중감소와 같은 비특이적 증상을 보이는 경우가 많아 진단이 늦어지는 경우가 있을 수 있다.문헌고찰 보고서범주문헌내용 / 대상자질환명고혈압(Hypertension)정의일단 혈압이란 보통 동맥혈압을 뜻하는 때가 많다. 이는 심박동에 의하여 변동하는데, 수축기 혈압과, 이완기 혈압으로 나뉜다. 전자는 심실이 수축하여 혈액이 동맥 속으로 들어갈 때의 압을 뜻하고, 후자는 심실이 확장해 혈액이 밀려나가지 않았을 때, 그때 동맥혈이 동맥벽에 미치는 압력을 뜻한다. 이 수축기 이완기 혈압의 차이를 맥압이라고 하고, 일반적으로 정상인의 혈압은 수축기가 120mmHg, 확장기의 혈압은 80mmHg이다. 허, 일반적으로 30대 후반에서 60대까지 증가되는 추세이다. 전체 혈압의 95%를 차지라는 혈압이다. 이는 또 다른 말로 본태성 고혈압이라고 하는 데, 발병되는 이유는 7가지라고 볼 수 있다.유전 체질: 부모 중 한 사람이 고혈압이 있으면 30%의 빈도로 자식에게도 고혈압이 생긴다. 부모 모두가 고혈압이 있으면 60% 빈도로 자식에게 고혈압이 발병한다. 추가로 부모가 40세 이전에 고혈압이 발병했다면, 자식도 대게 40세 전후로 고혈압이 발병된다.노화: 나이가 듦에 따라 대동맥과 다른 혈관은 탄력성을 잃게 되는데, 이로 인해 혈관이 받은 압력이 더 커지게 되는 이유를 만들게 된다.짜게 먹는 식습관: 소금 속에 들어있는 나트륨이 혈압을 상승시키는 작용을 한다.술과 담배: 술과 같은 알코올성 음료는 혈압을 상승시킨다. 마실 때에는 혈액 순환이 원활해지고 혈압이 올라가지 않으나, 술이 깬 뒤 혈압이 높아진다. 반면 흡연에 대한 혈압 상승은 관상동맥 경화를 촉진 시키므로 특히 주의해야 한다.스트레스: 일상적 자극에 극도로 화를 내거나 긴장상태가 지속되면 혈압이 높아진다.직업조건: 감정적, 정신적, 육체적 부담이 많이 가는 직업은 스트레스를 유발하여 고혈압을 발생 시킬 수 있기 때문에 주의해야 한다.성별: 남성이 여성보다 10mmHg 정도 혈압이 낮은데, 그래도 남녀 모두 나이를 먹음에 따라 혈압이 상승하는 것이 보통이다.*결론적으로 고혈압에 걸리기 쉬운 사람은 다음과 같다.정신적 긴장이 계속되는 직업을 가지거나, 육체적 중노동을 하는 사람이 술,담배를 많이 하고, 짠 음식을 좋아하며, 스트레스를 잘 받은 다혈질인 사람이 위험군에 해당되는 것이다.둘째, 2차성 고혈압: 또 다른 말로 속발성 고혈압이라고 하는데, 내분비나, 신경계통에 이상이 생겨 발생하는 것으로 고혈압의 10%이상을 차지한다. 내분비, 신경계통의 이상은 다음과 같다.*신장질환, 신장 혈관 협착, 부신 종양 등으로 비정상적 호르몬 분비, 쿠싱 증후군, 임신성 고혈압, 대동맥 축착증, 갑상선 질환에 의한 질장애)자료분석의미 있는 자료간호진단주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)”속이 울렁거려요““밥 먹고 또 토 했어요.”“힘이 없어요.”-입원 전 몸무게 50kg에서 입원 후 47kg로 3kg 감함-입술과 혀가 바짝 말라있는 모습이 관찰됨-식사 후 구토하는 모습이 관찰됨-식사를 밥 2/3공기 씩 하는 모습이 관찰됨-일반혈액검사결과Hb10.9▼RBC3.67▼HCT31.1 ▼오심 구토와 관련된 영양불균형 위험성* 주관적 자료는 대상자가 이야기한 내용을 따옴표(“ ”) 안에 기록할 것* 객관적 자료는 간호 학생이 관찰하거나 측정한 내용을 기록할 것* 간호진단은 관련요인과 간호문제로 구성할 것 (예: 입원과 관련된 수면장애)자료분석의미 있는 자료간호진단주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)“아니, 허리를 주먹으로 툭툭치니까 꽤 아픈데요?”-허리통증 NRS 측정결과 6점수가 나옴.-18.01.14 ESR 측정결과 40mm/hr이 나옴 (참고치:0~20mm/hr)-18.01.14 WBC 측정결과 11.27이 나옴 (참고치: 4~10)-18.01.14 Creatinine 측정결과 1.25가 나옴 (참고치: 0.4~0.9)-18.01.14 BUN 측정결과 25.9가 나옴 (참고치: 8~20)-18.01.14 Proteinuria 측정결과 11이 나옴 (참고치: 2~10)-18.01.16 15:20 대상자의 통증호소 시 V/S 측정결과Resp35P65B/P130/80Temp38.3SaO296%*시진: 한 손으로는 자신의 이마를 감싸고 다른 손은 배를 움켜쥐고 있음. 아픈 듯 표정을 찡그리고 있으며, 몸에 힘이 없는 듯함.*청진: 대상자의 호흡수가 정상수치보다 높았으며, 얕고 빠른 호흡이 반복되었다. 아픈 부위 청진 결과 별다른 특징이 없었음.*타진: 복부를 타진했을 때, 대상자의 많은 지방으로 인해 둔탁음이 들렸으며, 허리를 타진했을 때는 대상자가 고통스러워 하여 더이상 진행하지 못함.*촉진: 다.⑤ 즉각적인 반응에 대처하여 대상자의 증상을 간호하기 위함이다.⑥ 충분한 수분 섭취로 탈수증상을 예방하기 위함이다.* 목적, 목표는 대상자, 행위, 최종기일, 조건이나 기준을 포함시킬 것* 간호지시는 행위의 주체, 행위, 수행예정날짜를 포함하여 구체적이고 정확하게 계획할 것* 간호지시의 과학적 근거를 책에서 찾아 제시할 것간호계획 기록지간호진단: 오심 구토와 관련된 영양불균형 위험성목적/목표간호지시과학적 근거단기목표 : 2일이내 오심 구토 증상이 사라진다장기목표 : 7일이내 몸무게가 2kg가 증가할것이다① 대상자의 식사를 관찰할 것이다.② 처방된 소화제를 먹게 할 것이다.③ 수분과 전해질 균형을 유지하기 위해 처방대로 IV요법을 시행할 것이다.④ 매일 똑같은 시간에 체중을 측정할 것이다.⑤ 대체로 찬 음식이나 시원한 음료수를 먹게 할 것이다.⑥ 좋아하는 기호식품을 섭취할 수 있도록 권장하고 교육할 것이다.①대상자의 식욕을 감퇴시키는 요인들을 찾기 위함이다②대상자 소화를 증진시켜 구토를 완화하기위함③오심 구토로 인해 수분과 전해질 균형이 깨질 수 있으므로 IV요법을 통한 수분, 전해질 공급하기 위함이다④대상자의 상태를 확인하기위함이다⑤식욕을 증진시키기 위함이다⑥좋아하는 음식을 먹음으로써 영양의 균형을 유지하기 위함이다.* 목적, 목표는 대상자, 행위, 최종기일, 조건이나 기준을 포함시킬 것* 간호지시는 행위의 주체, 행위, 수행예정날짜를 포함하여 구체적이고 정확하게 계획할 것* 간호지시의 과학적 근거를 책에서 찾아 제시할 것간호계획 기록지간호진단: 신장질환과 관련된 급성통증목적/목표간호지시과학적 근거단기목표 :① 2일 이내에 허리의 통증이 왜 비롯되었는지 이해하여 서술할 수 있다.② 3일 이내에 대상자는 고통이 있을 때 이완요법을 대상자 스스로 할 수 있다.장기목표 :2주 이내에 대상자의 통증NRS은 2가 될 것이다.① 대상자의 V/S-Full V/S(Resp, Temp, P, SaO2, B/P): 2PM, 9PM-Special V/S(Temp, Resp):IE)
간호진단1: 질병과 관련된 고체온사정주관적 자료: “아이가 뜨거워요”“아이 체온이 너무 높아서 어떡하죠?”“체온이 계속 38도를 넘네요”객관적 자료:*환아 체온 측정결과(하루 중 가장 높은 체온)7.307.318.18.28.339.638.738.438.637.9WBC(1.9*104/dl)▲ESR(28mm/hr)▲CRP(23mg/dL)▲monocyte(13%)▲neutrophil(84%)▲*임상검사(7.25)*신체검진시진-고열시(38도 이상) 환아의 몸이 축 늘어짐.-자주 보채는 모습이 관찰됨.-이마에 얼음주머니를 대고 있음.-환아의 인후 시진 결과 herpangina의 포진이 관찰됨.청진-흉부 청진 시 정상적 폐음이 들림.-복부 청진 시 장음이 들림.-심첨음 청진 시 규칙적인 박동소리가 관찰됨.타진-특이사항 없음.촉진-이마, 볼, 목 피부 촉진 시 뜨거움.-피부가 축축함.기대되는 결과장기목표: 대상자는 10일 이내에 체온이 37.5도 이하로 내려간다.단기목표: 대상자는 7일 이내에 체온이 38.0도 이하로 내려간다.간호계획장기목표: 대상자는 10일 이내에 체온이 37.5도 이하로 내려간다.대상자에게 8.7까지 체온이 38.0도 이하로 내려가는 간호를실시한다.단기목표: 대상자는 7일 이내에 체온이 38.0도 이하로 내려간다.-대상자의 체온이 38.0도 이상 올라갈때마다 완화 간호를 실시한다.-대상자(보호자)에게 체온 하강 관련 간호를 교육한다.간호중재-38.0도 이상 시 물수건을 적셔 대상자의 이마에 올려놓음.*위의 처치를 한 뒤 2시간 후 체온 측정 결과.7.318.18.28.38.68.78.837.7▼37.5▼38.1(-)37.4▼37.8▼37.7▼37.9▼-매 duty마다 2시간씩 대상자의 체온을 측정함.-수분 섭취를 장려함.*평소 대상자의 식이에서 내가 해당하는 duty에 300cc추가 장려함.-팔, 다리, 몸통 부위를 적신 수건으로 닦아줌.*대상자(보호자)에게 체온 하강 관련 간호 교육.-수분 섭취를 평소보다 자주 하도록 하는 것이 좋다.-체온이 높으나 떨림이 있을때는 이불을 덮어주는 것이 좋다.-경구약은 매 같은 시간에 섭취하도록 권장한다.-자주 신체 부위를 닦아준다.이론적 근거1. 38.0도 이상 시 소아는 경련이 동반될 수 있기 때문에 속히 하강간호를 실시해야함.2. 소아의 체온은 하루에도 몇 번씩 변화하므로 자주 측정하여야함.3. 체온 상승으로 인한 체내 대사가 증가되므로 그만큼 수분또한 소모가 빠름.4. 적신 수건으로 몸을 닦아줌으로써 증발을 통해 피부 표면 온도를 하강시켜주는 효과가 있음.5. 대상자는 스스로 자가간호를 하지 못하므로 항상 옆에 상주해있는 보호자를 교육함으로써, 열 상승에 대한 즉각적 간호가 이루어지게 함으로써 증상완화에 기여.평가장기목표: 대상자는 10일 이내에 체온이 37.5도 이하로 내려간다(-)단기목표: 대상자는 7일 이내에 체온이 38.0도 이하로 내려간다. (달성)간호진단2: 질병과 관련된 영양불균형:영양부족사정주관적 자료: “아이가 평소 먹는 양에 반절도 안먹어요.”“밥도 안먹고, 간식도 잘 안먹어요. 잘 먹어야 할텐데…”객관적 자료:-환아 식사량 관찰결과 1/3공기 먹음.-식사할 때, 목을 아파하는 것을 관찰함.(NRS 통증점수 5점)-환아 몸무게가 12.9kg(입원시-7.25)->11.1kg(작성일 기준-7.31)으로 관찰됨.*신체검진시진-환아 인후 시진결과 herpangina 포진이 관찰됨.-침을 삼킬 때, 목이 아프다고 함.(NRS 통증점수 5점)청진-호흡음 청진결과 정상적 폐음이 청진됨.(협착음이 청진되지 않음)-복부청진 결과 ‘꼬르륵소리’(공기소리)가 청진됨.타진-상복부 타진결과 공명음이 들림.촉진-환아 인후 포진 촉진시 아프다고 함.기대되는 결과장기목표: 대상자는 10일 이내에 몸무게가 정상범위로 회복된다.단기목표: 1. 대상자는 6일 이내에 포진으로 인한 통증이 식사할 때 장애가 되지 않는다.2. 대상자는 3일 이내에 밥먹고 싶다고 하는 것을 구두로 표현한다.간호계획장기목표: 대상자는 10일 이내에 몸무게가 정상범위로 회복된다.1. 대상자에게 6일 이내에 포진 통증 완화를 위한 간호를 실시한다.2. 대상자에게 3일 이내에 식욕증진을 위한 간호를 실시한다.3. 대상자의 체중을 매일 같은 시간에 측정한다. (D: 14시, E: 20시)단기목표: 대상자는 6일 이내에 포진으로 인한 통증이 식사할 때 장애가 되지 않는다.-대상자에게 포진 통증 완화간호를 매일 실시한다. (매일 포진으로 인한 통증점수-NRS 측정)간호중재-대상자에게 처방된 약물을 투여함. (관찰)*맥시부펜 시럽 0.6g (경구, 6mL, 8A, 6P) 투여 관찰함.-매일 같은시간 (4시) 대상자의 포진으로 인한 통증 NRS 측정함.*대상자 포진 통증 NRS측정 결과.7.318.18.28.38.68.78.84점4점3점4점3점2점2점-대상자의 인후를 시진하여 완화 상태를 사정함.-식욕 증진을 위해 식사전 맛있는 음식 사진을 보여줌.-매일 같은 시간에 체중을 측정함.7.318.18.28.38.68.78.811.1kg11.3kg11.2kg11.3kg11.9kg12.0kg12.2kg*대상자의 식사량이 늘어났다고 함.이론적 근거1. 대상자에게 처방된 약물을 투여함으로써 증상완화를 도모함.2. 같은 시간에 NRS를 통한 통증사정을 함으로써 객관적 증상완화 여부를 알 수 있음.3. 대상자는 인후의 포진 통증으로 인하여 식사를 하지 못하므로 인후를 시진함으로써 포진이 완화되었는지 사정함.4. 식사 전 맛있는 음식 사진을 보여줌으로써 시각적 자극 효과가 있음.5. 매일 같은 시간, 같은 기계로 측정을 하여야만 정확도가 높음.평가장기목표: 대상자는 10일 이내에 몸무게가 정상범위로 회복된다. (-)단기목표: 대상자는 6일 이내에 포진으로 인한 통증이 식사할 때 장애가 되지 않는다. (미달성)-아직 통증으로 인해 식사를 하지 못함. (증상을 많이 완화되었음.)-향후 약물 투여로 지켜볼 예정임.간호진단3: 환아 질병과 관련된 지식부족:보호자사정주관적 자료: “아이가 열 나는데 뭘 해야하나요?”“아이 증상 개선을 위해 제가 할게 뭐가 있나요?”“아이가 머리 아프다 하는데 이것도 포진의 증상인가요?”객관적 자료:-환아의 체온이 37.8도 일 때, 보호자가 어쩔줄 몰라하며 간호사에게 가는 모습이 관찰됨.-환아가 밥을 못 먹는데, 혼을 내는 것을 관찰함.-환아의 herpangina의 증상이 뭐가 있는지 질문함.기대되는 결과장기목표: 대상자(보호자)는 10일 이내에 질병과 관련된 증상, 간호를 각각 5가지 서술한다.단기목표: 1. 대상자(보호자)는 3일 이내에 질병과 관련된 증상 5가지 를 서술한다.2. 대상자(보호자)는 8일 이내에 질병과 관련된 간호를 5가지 를 서술한다.간호계획장기목표: 대상자(보호자)는 10일 이내에 질병과 관련된 증상, 간호를 각각 5가지 서술한다.1. 대상자(보호자)에게 매일 2가지씩 질병과 관련된 증상을 교육한다. (8.3 확인-5가지 나열)2. 대상자(보호자)에게 매일 질병과 관련된 간호를 1가지씩 교육한다. (8.8 확인-5가지 나열)단기목표: 1. 대상자(보호자)는 3일 이내에 질병과 관련된 증상 5가지를 서술한다.-대상자(보호자)에게 질병과 관련된 증상을 하루에 2가지씩 설명하여 총 5가지를 교육한다.-8.3 최종적으로 구두질문하여 대상자(보호자)가 5가지를 구두로 나열하는지 확인한다.
문헌고찰범주문 헌 내 용질환명/수술명전치태반(Placenta Previa)정의전치태반은 태반이 자궁하부에 부착되어 자궁 경부를 완전히 또는 부분적으로 덮고 있는 상태로, 흔히 임신 후반기에 증상이 발생한다. 이는 자궁 하부를 덮는 정도에 따라 Minor, Major 등급으로 나누고 이는 다시 1,2,3,4,유형으로 나뉜다.*Minor 1등급: 하부전치태반(태반이 자궁하부에 부착되어 자궁내구와 떨어져 있는 것)2등급: 변연전치태반(태반의 가장자리만이 내자궁구에 접해 분만 중 자궁경부 개대 시 내자궁구를 덮은 상태)*Major 3등급: 부분전치태반(내자궁구를 부분적으로 덮은 상태)4등급: 전전치태반(내자궁구를 완전히 덮은 상태)-전치태반은 임신 20주 이후 임부 200명 중 1명꼴로 나타나며, 임신 3기 출혈의 중요한 원인이다.원인직접적인 원인은 확실하지 않지만 위험요인으로는 cesarean section(c/s)으로 인한 endometrium 반흔으로서 과거 c/s delivery횟수가 많은수록 위험이 높다.C/S 횟수가 많을수록 placenta previa 발병 확률이 비례 증가한다. 4회 이상 수술경험이 있는 여성에게 전치태반 발생위험은 10%이며, 자궁하부절개분만 여성의 발생률은 6배이다. 그 외에도 multipara, multiple pregnancy, 35세 이상 노임부, 과거 전치태반 경력, 흡연 등이 있다. 자궁하부에 부착된 태반은 하부의 혈액순환이 저부보다 원활하지 못하기 때문에 태반이 차지하는 면적이 정상보다 넓다. 이는 보통의 자궁 넓이보다 약 30% 이상 더 넓다.병태생리병태생리를 찾을 수 없어 책에 나와있는 모성과 태아에게 미치는 영향을 적어보고자 한다. 전치태반에 의한 모성 이환율은 매우 낮으며, 이는 조기진단 시 더 감소될 수 있다. 하지만 임신 2기 동안 발생한 출혈은 임신 3기에 생긴 출혈보다 임신결과가 좋지 않다. 모체에게 미치는 합병증은 출혈, 태반부착이상 등이다. 이에 따라 추가적으로 혈액수혈반응, 빈혈, 혈전성 정맥염, 감염 심하고 간호사는 자연유산 시와 같은 접근을 한다. 초기 사정으로 임신력, 분만력, 출혈, 통증, 압통, FHR, 활동 등을 조사한다. 또한 유치도뇨관을 삽입하여 단백뇨, 핍뇨가 있는지 잘 관찰하도록 한다. 간호사는 임부에게 교육 시 태아 및 자궁활동, 출혈사정법을 교육하고, 성교, 질세척, 관장을 금하도록 한다. 이렇게 신체적 사적 및 간호뿐 아니라 대상자의 가족과 본인의 정서적 지지도 매우 중요하다. 종교나, 모든 절차 설명, 현재 대상자의 상태를 설명, 관심사 들어주기, 자존감 유지시켜주기 같은 정서적 간호도 시행하도록 한다.증상/징후문헌내용대상자일단 20주 후 무통성 질출혈이 있으면 전치태반으로 추정한다. 임신 2기나 3기 때 무통성 선홍색 자궁출혈은 전치태반 의 주요 특징으로 대부분의 환자에게서 나타나고, 보통 29 ~30주에 처음 출혈 이 나타난다. 만일 산모가 24주 이후 질 출혈이 있으면 전치태반을 의심해야 한 다. 임부는 40%의 혈량을 소실해도 쇼 크 증상이 나타나지 않으므로 활력징후 보다는 임상증상 및 소변량의 감소가 출 혈 판단의 정확한 지표가 된다. 전치태 반이 탈락막으로부터 분리, 모체의 심한 저혈량성 쇼크 시 태아가 질식 혹은 사망하는 수가 있다. 이를 위해서 전치 태반 대상자는 36주 미만에서 2~3주마 다 초음파를 시행하고, 매주 1~2회 NS T를 시행하여 태아의 안녕 상태를 확인 한다. 반대로 36주 이상의 전치태반 산 모는 만일 분만 시작 되거나 출혈이 많 아 감염의 위험성이 증가하면 즉시 S/C 을 한다.내가 case를 맡게된 대상자는 전치태 반을 가지고 있는 대상자로서 현재 40살 고령의 산모이다. 또한 그녀는 흡연과 음주를 각각 하루에 1갑, 소주 1병을 마시는 것 같이 애연가, 애주가 이며, 과거 산과력에서 대상자는 SA의 경험이 있다. 앞서 문헌 고찰한 내용 중에 전치태반의 위험요인에서 대상자 는 흡연, 노임부의 요인들에 해당 되고, 아마 음주와 과거 SA 산과력이 역시 전치태반 발병에 기여하지 않았 을까 생각한다. 내 용질환명/수술명임신성 당뇨병(Gestational Diabetes Mellitus)정의탄수화물 대사장애로 임신 동안에 발생하며, 치료를 위해 인슐린을 사용하거나 하지 않을수도 있고 분만 후 정상으로 돌아오거나 돌아오지 않을 수 있다. 그러 므로 GDM임부는 출산 후 6주 이후에 재확인 해보아야 한다. GDM은 공복 시 혈당치가 110~120mg/dL인 상태이다.원인원인은 과거 당내성을 경험하지 못한 즉, 당에 대한 공격에 방어한 경험이 없는 임부가 임신 중 급격히 많은 혈당으로 잘 처리하지 못하면 임신성 당뇨로 진행 된다. 이는 주로 임신말기에 나타나며, 경한 당내성, 식후 고혈당이 특징이다. 대 부분 임신이 끝나면 사라지나, 다음 임신 시 재발할 수 있으며, 제 2형 당뇨로 이어질 수 있다. GDM은 보통 임신 2기의 중반에 이루어지는데, 태아의 영양요 구가 임신 2기 후반, 3기에 증가하며, 동시에 태반 호르몬과 인슐린 효소, 코티 졸의 인슐린에 대한 저항이 증가하기 때문이다. 결국 임부의 인슐린 요구는 3배 증가한다. 그러나 대부분 임부는 이 변화에 대한 대처를 할 수 있을 만큼 충분 한 인슐린을 생산할 수 있으나, 이러한 충분한 생산을 하지 못할 경우 GDM이 발생한다.병태생리위의 원인에 나온 것처럼 병태생리는 당내성을 경험하지 못한 임부가 임신 중 갑작스런 인슐린 요구 상승에 감당하지 못하여 발생하는 것이다. 이는 앞에서 언급하였으므로 생략하고 간호에 대한 내용을 적어볼까 한다. 일단 간호 사정에서 철저히 과거력을 조사하여 GDM 발생의 위험을 가려내는 것이 중요 하다. 예를 들어 임부 나이가 30세 이상, 비만, 제2형 당뇨의 가족력, 거대아 출산력, 양수과다 등을 경험했을 때이다. 이로인한 식이조절로는 두가지 목표를 설정해야 하는데, 첫째, 정상혈당의 유지 둘째, 적절한 체중 증가이다. 임부와 가족은 인슐린 주입에 필요한 기술을 배우며, 스스로 할 수 있도록 옆에서 지도한다. 산후에 GDM 간호로는 대개 분만 후 혈당수치가 정상으로 회복되므로 데 있어서 혈당 검사가 가장 좋은 방법이다. 예를 들어 대상자에게 50g의 포도당을 준 뒤 1,2,3,시간 뒤에 혈청 포도당 검사를 한다. 여기서 140mg/dL이상이 나오면 양성이고 다시 100g의 포도당을 주고 3시간 동안 공복 시 2가지 이상 수치가 초과되면 (1시간 190mg/dL, 2시간 165mg/dL, 3시간 145mg/dL) GDM 양성으로 판단한다. 반대로 이중 한가지 수치만 초과되거나 아무것도 초과되지 않으면 음성으로 판단하고 한가지 수치 초과, GDM 위험요인 있을 시 32주에 재검사한다. GDM은 임부에게 SA빈도를 증가시키고, 태아 거구증을 발생시킬 수 있다. 또한 GDM 대상자와 일반 대상자 와 비교하였을 때, 비정상이 정상에 비 해 양수과다증의 발생 빈도가 더 높게 나타난다.대상자는 GDM으로 인해 인슐린 6unit 으로 투약받고 있다. 또한 BST 검사 역시 하루에 3번씩 받고 있다. 대상 자의 혈당치는 공복 시 165mg/dL (18.07.17 5am)으로 약간 높은 수치였 다.간호진단간호진단번호간 호 진 단발생 날짜해결 날짜#1자궁출혈과 관련된 감염 위험성(Risk for infection related to uterine hemorrhage)18.7.1718.7.27#2건강지식 부족과 관련된 위험성 있는 건강 행위(Risk-prone health behavior related to defici -ency of health knowledge)18.7.1718.7.27간호과정간호진단1: 자궁출혈과 관련된 감염 위험성(Risk for infection related to uterine hemorrhage)자료수집주관적 자료“선생님, 이번에도 소변의 색깔이 갈색으로 나와요”“배가 조금 아픈 것 같아요”객관적 자료*검사결과-18.7.15 검사결과 -18.7.17 검사결과WBC11.2*104/uL▲BloodPositiveNeutrophil69.1%▲WBC10.9*104/uL▲BloodPositiveNeutrophil58.6%▲*해석-대상81Temp 37.9 ▲P 69Resp 24 ▲시진-대상자의 소변의 색깔이 갈색임.-배아프다고 호소할 때, 얼굴을 찡그리고 있음.*NRS 통증사정 4점 (18.7.18)-질 분비물에서 악취가 나고, 탁한 갈색임.청진-타진-대상자의 하복부를 타진하였을 때, 둔탁음이 틀림.*타진 시 통증을 호소하여 진행하지 못함.촉진-대상자의 하복부를 눌렀을 때, 통증을 호소함.*NRS 통증사정 6점 (18.7.18)-하복부 피부에 열감이 있음.간호목표*장기목표: 대상자는 18.7.27까지 자궁출혈로 인한 감염의 증상이 나타나지 않는다.*단기목표-대상자는 18.7.20까지 감염, 출혈에 대한 증상들을 7가지 이상 나열한다.-대상자는 18.7.27까지 자궁감염을 예방할 수 있는 방법을 3가지 이상 나열한 다.-대상자는 18.7.27까지 자궁감염에 대한 적절한 자가 완화법을 서술한다.-대상자의 WBC 수치가 18.7.27까지 정상치로 내려간다.간호계획*장기목표 달성계획대상자는 18.7.27까지 자궁출혈로 인한 감염의 증상이 나타나지 않는다.1. 대상자에게 감염, 출혈에 대한 10가지 증상들을 교육한다.2. 대상자에게 자궁감염 예방법을 5가지 교육한다.3. WBC 수치 감소를 위한 간호 처치를 실시한다.*단기목표 달성계획대상자는 18.7.20까지 감염, 출혈에 대한 증상들을 7가지 이상 나열한다.-대상자에게 감염, 출혈에 대한 증상들을 10가지 교육한다.대상자는 18.7.27까지 자궁감염을 예방할 수 있는 방법을 3가지 이상 나열한 다.-대상자에게 자궁감염 예방법을 5가지 교육한다.대상자는 18.7.27까지 자궁감염에 대한 적절한 자가 완화법을 서술한다.-대상자에게 자궁감염의 자가 완화법을 교육한다.대상자의 WBC 수치가 18.7.27까지 정상치로 내려간다.-WBC 수치 감소를 위한 약물을 투여한다. (직접하지는 못하지만 간호사가 되었을 때를 가정하여 WBC 수치 감소를 위해 필요한 약물을 투여한다는 가정을 하여 계획을 하였음.)간호수행간호계획간호수행 내용대상자에게 감염, 출혈에 대한다.
APN 케이스 A+ 간호진단, 과정 3개
