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뇌혈관질환의 최신 중재적 시술 PPT

뇌혈관질환의 최신 중재적 시술Neurointervention 1. Cerebral artery anatomy 2. TFCA 3 . Coil embolization 4 . CAS 5. Reference1. Cerebral artery anatomy ❙ 뇌혈관의 정의 뇌는 두개강의 앞쪽으로 들어오는 내경동맥과 대후두공으로 들어오 는 척추동맥에 의해 혈액을 공급받는다 . 대체적으로 전체 뇌혈액의 80% 는 내경동맥으로부터 혈액을 공급받고 20% 정도는 척추동맥으로 부터 공급받는다 . ❙ 뇌혈관의 구조 척추동맥 (vertebral a.) 과 내경동맥 (ICA) 으로부터 혈액을 공급받고 , 쇄 골하동맥에서 기시하여 목으로 척추를 따라 올라오는 척추동맥은 Pons 아래의 뇌저동맥으로 합쳐진다 . 이는 중뇌 근처에서 좌우로 나 뉘고 후뇌동맥으로 이어진다 . 내경동맥은 두개 내에서 대뇌에 혈액을 대부분 공급하는 전대뇌동 맥과 중대뇌동맥으로 갈라지게 되고 이 혈관들이 뇌의 기저부에서 원을 이루며 혈액을 순환시키고 혈액순환에 장애가 생기면 다른 부 분에서 혈액을 공급받아 순환을 지속하게 된다 .2. TFCA ❙ T rans F emoral C erebral A ngiography 하지의 대퇴동맥으로 도관을 넣고 뇌혈관에 위치시킨 후 적절한 양 의 조영제를 주사하여 두개강 내의 혈관 상태를 확인하여 혈관의 막 힘이나 기형 등을 발견하기 위한 검사이다 .2. TFCA ❙ 시술 방법 ① 대퇴부위의 피부 소독을 하고 소독포로 사타구니 부분만 노출시킨다 ② 국소마취를 시행한다 ③ 피부에 약 1cm 정도 작은 절개를 한다 ④ 피부 절개를 통해 검사용 카테터를 하지의 동맥 속에 거치시킨다 ⑤ 이 카테터를 통해 특수한 검사용 카테터를 대동맥을 통해 머리 부위까지 이동시킨다 ⑥ 이 관으로 조영제를 주입하면서 엑스레이를 촬영한다 ⑦ 검사가 끝나면 카테터를 제거하고 검사를 위해 사용되었던 대퇴동맥을 압박하여 지혈한다 ⑧ 지혈이 잘 된 것을 확인하고 지속적 압박을 위해 모래주머니를 거치한다 ⑨ 병실n 확인2. TFCA ❙ 시술 후 간호 ✔ V/S check ✔ ABR Sand bag for 3hr ✔ Dorsalis pedis artery pulsation check ✔ 천자부위 출혈 , 혈종 , 맥박 확인 ✔ 천자부위 3 일간 물 들어가지 않도록 교육3. Coil embolization ❙ Coil embolization 뇌동맥류의 중재적 치료 방법으로 동맥류의 크기에 맞는 코일을 선택하여 동맥류에 집어 넣은 다음 코일을 코일철사에서 분리하고 , 이 첫 코일의 안쪽에 그보다 작은 코일을 계속 넣어 동맥류 내부를 코일로 채움으로써 동맥류를 모혈관의 혈류로부터 차단시키는 시술법이다 . ❙ Coiling 의 종류 ✔ Simple coiling ✔ Multiple catheterization with coiling ✔ Balloon-assisted coiling ✔ Onyx coiling ✔ Stnet -assisted coiling ✔ Stent-assisted flow diversion3. Coil embolization ❙ Simple coiling 기본적인 코일 색전술로 동맥류의 크기에 맞는 코일을 선택하여동맥류에 집어넣어 동맥류 내 부를 코일로 채움으로써 동맥류를 모혈관의 혈 류로 부터 차단시키는 방법이다 .3. Coil embolization ❙ Multiple catheterization with coiling 뇌동맥류에 미세도관을 한 개 이상 넣어서 코일을 채 우는 방법으로 , 크기가 큰 뇌동맥류 또는 입구가 넓 은 뇌동맥류의 코일 색전술 시에 주로 이용되는 방법 이다 .3. Coil embolization ❙ Balloon remodeling technique 동맥류가 있는 위치의 모혈관 내에 풍선 카테터를 위치시킨 후 풍선을 확장한 상태에서 첫 코일을 넣고 풍선의 바람을 뺀 후 코일이 그대로 안정을 유지하고 있으면 코일을 분리를 하고 , 두번째 , 세번째 코일을 계속 같은 방법으로 넣어 동맥류를 치료 하는 방법이다 . 풍선이 매우 부드러워 부드러운 스폰지 덩어리를 형성한다 . 치료시에는 onyx 가 모혈관내로 새어 나가지 못하게 동 맥류 부위의 모혈관을 풍선카테터로 일시적으로 막은 상태에서 동맥류 내부에 천천히 주입한다 .3. Coil embolization ❙ Stent-assisted coiling 동맥류가 위치한 모혈관 내에 스텐트를 설치하여 코일이 모혈관으로 흘러내리는 것을 막고 , 뇌동맥류 내부에 코일을 채우는 방법이다 . 추가적으로 스텐트 자체가 동맥류 내로의 혈류의 유입을 감소시킴으 로써 동맥류 내에서 혈류의 흐름이 느려져서 혈전생성을 촉진시켜 뇌동맥류 치료에 도움을 준다 . 최근 뇌혈관 전용 스텐트가 개발되며 , 최근 입구가 넓은 뇌동맥류 치 료에 있어 그 영역을 확대해 가는 추세이다 . 하지만 스텐트를 삽입하 면 영구히 제거할 수 없다는점 , 그리고 스텐트 자체가 혈전 형성 및 색전증을 조장할 수 있고 이를 최대한 예방하기 위하여 상당기간 항 혈소판제를 투약해야 한다는 점 등은 이 방법의 단점이다 .3. Coil embolization ❙ Stent-assisted flow diversion 뇌동맥류의 위치나 모양이 특별한 경우 ( 넓은 입구에서 주요한 혈관이 분지되는 경우 , 다른 치료법을 쓰기 위험한 거대 뇌동맥류 , 비파열성 뇌동맥 박리 등 ) 에 사용되는 방법으로 , 스텐트를 여러 개 삽입하여 스 텐트 그물망을 촘촘히 만들어 , 혈류가 그물망을 통과하여 뇌동맥류로 흐르기 어렵도록 만드는 방법이다 . 이 방법은 뇌동맥류 내부로의 혈류를 즉시 차단시키지는 못하므로 , 치 료가 끝남과 동시에 출혈률을 급격히 감소시키지는 못하지만 , 비파열 성 뇌동맥류의 치료에 있어 , 다른 치료가 곤란한 경우 최소한의 합병률 로 시도해 볼 수 있는 하나의 옵션이다 .3. Coil embolization ❙ 시술 방법 ①~⑥ tfca 의 과정과 동일 ⑦ microcatheter 를 삽입한다 : microcatheter tip shaping navigation 한다 . 손으로 모양을 만들어 stac 에 도달하여 첫번째 coil 로 frame 을 만들고 (frame) 두번째 코일로 속을 채우고 (fill) angio 영상으로 확인후 마지막 코일로 부족한 부분으로 채움으로서 (finish) coiling 을 완료하게 된다3. Coil embolization ❙ 시술 방법 ⑧ detachable coil delivery packing 시행한다 : frame- filling- finish cliling 실제영상자료 frame filling finish 후 angio 영상 ⑨ tfca 의 ⑦ ~ ⑨ 과정과 동일3 . Coil embolization ❙ 시술 전 간호 ✔ 비파열성 뇌동맥류 코일 색전술 동의서 ✔ IV Route 확보 : Lt. arm 18G ✔ Both inguinal suprapubic hair shaving ✔ 속옷제거 ✔ 시술전 full voiding ✔ Dorsalis pedis artery pulsation check ✔ MN NPO ✔ Foley cath. Keep ✔ Antibiotic agent ✔ 경구용 항응고제 복용 ( astrix , clogrel )3 . Coil embolization ❙ 시술 후 간호 ✔ V/S check ✔ ABR Sand bag for 3hr ✔ Dorsalis pedis artery pulsation check ✔ 천자부위 출혈 , 혈종 , 맥박 확인 ✔ 천자부위 3 일간 물 들어가지 않도록 교육 ✔ 항응고제 피하주사 ( 크렉산 주 4000IU) ✔ Foley cath remove4 . CAS ❙ C arotid A ngioplasty and S tenting 심각한 경동맥협착의 경우 고려하는 중재적 시술로 특 히 , 외과적 수술적 접근이 어려운 경우 , 수술적 치료의 고위험환자 , 수술 후 재협착 또는 동맥경화성에 의한 협착이 아닌 경우의 치료방법으로 사용될 수 있다 .4 . CAS ❙ C arotid A ngioplasty and S tenting 국내 권고사항 ✔ 의학적 사유로 경동맥 내막절제C)4 . CAS ❙ 시술 방법 ①~⑥ tfca 의 과정과 동일 ⑦ catheter 를 carotid 에 위치 시킨다 ⑧ sheath 를 angioplasty 할 위치에 고정시킨다 ⑨ angilplasty 를 시행하며 혈전이 누출되지 않도록 떨어지는 혈전을 수거한다 .4 . CAS ❙ 시술 방법 ⑩ 혈전제거가 성공하면 풍선확장술을 시행한다 ⑪ stent 를 확장한다 ⑫ stent 를 남기고 sheath 를 제거한다 ⑬ tfca 의 ⑦ ~ ⑨ 과정과 동일4 . CAS ❙ 시술 전 간호 ✔ 경동맥 혈관성형술 및 스텐트삽입술 동의서 ✔ IV Route 확보 : Lt. arm 18G ✔ Both inguinal suprapubic hair shaving ✔ 속옷제거 ✔ 시술전 full voiding ✔ Dorsalis pedis artery pulsation check ✔ MN NPO ✔ Foley cath. Keep ✔ Antibiotic agent ✔ 경구용 항응고제 복용4 . CAS ❙ 시술 후 간호 ✔ V/S check ✔ ABR Sand bag for 3hr ✔ Dorsalis pedis artery pulsation check ✔ 천자부위 출혈 , 혈종 , 맥박 확인 ✔ 천자부위 3 일간 물 들어가지 않도록 교육 ✔ 지속적인 항응고제 복용 ✔ Foley cath remove5. Reference https://jnis.bmj.com/ https://www.ksin.or.kr/ https://www.e-jnc.org/upload/pdf/jnc https:// e-jnc.org/upload/pdf/200902S74.pdf https:// jksronline.org/DOIx.php?id=10.3348/jksr.2020.81.3.549 https:// www.dgccvc.or.kr:7450 Ho sung Kim(2008), Updated interventional neuroradiology in the neurovascular disease, J Korean Me}

의/약학| 2023.08.22| 26페이지| 3,000원| 조회(382)

Aneurysm, TFCA, stent, Coil Embolization, Th..

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Neurological Examination 신경학적 사정

Neurological Examination목 차Ⅰ. Neurological historyⅡ. Neurologic examination1. Mental status examination2. Cranial nerve examination3. Motor system4. Reflexes5. Sensation6. CerebellumⅠ. Neurological history1. 주호소?Symptom onset (급성, 아급성, 만성, 잠행성)?Duration?Course of the condition (계속 지속되는, 진행성, 재발성)?Associated symptoms (pain, headache, nausea, vomiting, vertigo, numbness, weakness, and seizures)* Pain을 호소할 시 확인할 사항?Location (Ask the patient to point with one finger, if possible.)?Radiation (Pay attention to any dermatomal relationship.)?Quality (stabbing, stinging, lightninglike, pounding, etc)?Severity or quantity (Estimate functional limitation.)?Precipitating factors (stress, periods, allergens, sleep deprivation, etc)?Relieving factors (sleep, stress management, etc)?Diurnal or seasonal variation2. 나이, 성별, 직업3. 과거력 : 위험인자, 약물복용4. 가족력 : 유전적 요인5. 장애력 : Handedness 등 (오른손잡이, 왼손잡이)6. 사회심리적 문제Chief complaintPQRSTHeadache?Vertigo?Visual disturbance?Tremors or dyskinesias?Weakness?Dysesthesia 누구입니까?옆에 계신 분은 관계가 어떻게 되십니까?③ Calculation경미한 지능장애Recent memory 장애방법: 100에서 연속으로 7을 빼세요10에서 연속으로 3을 빼세요④ MemoryAlert, oriented patients에게만 실시가능함.⒜ Immediate memory : 421547을 불러주고 잠시후에 반복하여 따라하기⒝ Recent momory : 과거 병력에 대한 질문, 최근에 문병온사람, 최근 식사의 반찬등 물어보기 -> 지능저하⒞ Remote memory : 5년 이상의 과거사 - 우리나라 대통령, 본적, 주민등록번호⒟ Verbal memory : 간단한 이야기나 구절을 들려죽 15분 정도 후에 이야기하도록 시킴⒠ Visual memory : 볼펜 등의 간단한 물건들을 보여주고 15분 후에 기억하게 함.⑤ Judgment" 흉기를 들고 행인을 위협하는 사람은 어떻게 해야하겠습니까 ““ 다른 사람의 옷에 물을 쏟으면 어떻게 해야 하겠습니까?”⑥ Abstract thinking: 잘 알려진 속담을 들려주어 그 의미가 무엇인지 이야기 하도록 한다⑦ Speech⒜ Dysarthria구음기관이나 근육, 또는 이를 지배하는 신경이나 신경핵, 또는 그 중 추성 조절의 문제로, 언어 구성과 발성은 정상이나 구음기관의 조절이 제대로 되지 않아 자모의 발음이 불완전한 상태⒝ Dysphasia진정한 의미의 언어장애로서 다른 사람이 하는 말을 이해하지 못하거나 언어를 구사하는 지적 능력에 장애가 생겨 말이 나오지 않거나 의미가 불완전한 말을 구사함.?Motor Dysphasia (=Broca`s Dysphasia)말수가 현저히 줄어들거나 없어지고(non-fluent) 다른 사람의 말을 알아들을 수 있으나 언어구사능력에 장애가 온 상태. 검사자가 말을 하고 따라 하도록 지시하여도 (repetition) 따라 하지 못하며 사물의 이름도 (naming)말하지 못한다.? Sensory Dysphasia(=Wernicke`s Dysphasia)많은 말을 하지표적물체를 따라서 움직이는지 여부를 감시하고 있어야한다. 검사결과 검사자의 시야에 표적물질이 보이기 시작하는 데도 불구하고 피검자가 인지하지 못한다면 그 부위에 시야 장애가 있음을 시사하는 소견으로 판정 할수 있다.② 입체적 이중 동시 자극법 (tachystoscopic double simultaneous test)검사자와 환자가 직면한 상태에서 시선을 고정시키도록 지시한 후 환자의 시야 밖에서 부터 검사자의 양손을 이용해 환자의 시야내로 들어와 환자가 어느쪽을 감지하는지 보는 방법으로서 homonymous hemianopsia가 있을 때 유용한 검사법이다.③ 소아환자나 혹은 의식이 혼미한 환자들에서는 작은 손전등의 불빛을 이용하여 눈 깜박임 의 형태를 보고 간접적으로 추정3) Ophthalmoscopic finding: 신경계 환자에서 optic fundus의 관찰은 papilledema의 유무, optic neuritis의 진단, 여러 가지 유전질환에 동반되는 retinitis pigmentosa의 확인 등 많은 정보를 제공하는 중요한 검사법이다. 따라서 정확한 안저 검사법을 숙달해 놓을 필요가 있으며 정상소견에도 익숙 해져 있어야한다.ⅢⅣⅥ Oculomotor, Trochlear and Abducens nerves1) 안검의 관찰안검하수(ptosis) : 똑바로 앞을 보게 해서 좌우의 안열을 비교한다. 눈을 뜬 상태에서 상 안검이 pupil 의 upper margin을 덮으면 안검하수가 있다고 판정할 수 있다.2) 안구의 관찰 : 안구의 돌출 함몰 유무를 관찰.Exophthalmos는 retroobital space의 volume 이 증가되거나 압이 증가되어 발생하며 hyperthyroidism, orbital pseudotumor, Tolosa-Hunt syndrome, cavernous sinus thrombosis등을 원인으로 생각해보아야 한다.3) 동공의 관찰 : 크기는 어떤가, 좌우가 같은가, 다른가, 형이 어떤지를 본다.a. size : nor소리를 이용한다. 자신의 손목시계로 정상이라면 어느 정도 떨어져도 들리는지 조사 한다. 남성용 시계를 이용하면 조용한 곳이라면, 대략적인 검사가 가능하다. 귀밑에 대어도 들을 수 없으면 난청이다.2) Rinne 시험:진동시킨 음차를 유양돌기 위에 대고 뼈에서의 진동음이 사라진 후 음차를 떼어 이공 4-5cm 지점에 둔다. 그리고 계속 진동이 들리는지 어떤지를 검사한다. 정상에서는 기도에 의한 청력은 골전도 보다 길게 지속되기 때문에 본법으로 들을 수 있다. 이것은 Rinne(+) 라고 한다. 그러나 중이장애 및 외이도의 폐색의 경우는 기도 쪽이 짧아지기 때문에 이공에 가져가도 음은 들이지 않는다.이것은 Rinne(-)이다.3) Weber 시험: 진동 시킨 음차를 전액부의 중앙에 대고 진동이 좌우귀의 어느 쪽에 강하게 울리는가를 묻 는다. 정상 일 경우에는 양측 똑같이 울리지만, 중이 및 외이도에 장애가 있으면 병측에 크 게 들리고, 미로 및 그것보다 구심성의 신경계에 장애가 있으면 건측에서 크게 들린다.4) 전정기능 검사:온도시험은 Caloric test라고도 하고, 냉수는 30℃, 온수는 44℃ 인 것을 이용한다. 미리 환 자의 고막이 건강하다는 것을 확인해두고, 약 20ml의 물을 주사기로 외이에 10초간 주입한 다. 냉수는 주입한 것과 반대측에 온수는 주입 측을 향한 안진이 생기는 것이 정상이다.Ⅸ,Ⅹ Glossopharyngeal and Vagus nerve설인 및 미주신경은 구개, 인두의 기능과 관계되고, 그 장해는 양자 혼합해서 나타나는 일이 많고, 개개의 신경장애를 명확하게 구별하기 어렵기 때문에 함께 관찰한다.1) 연구개, 인두의 관찰: 환자에게 입을 벌려 “아-아-” 하고 말하도록 한다. 그리고 연구개나 목젖의 편위 및 인두 후벽의 수축의 상태를 본다. 한쪽의 마비에서는 연구개, 목젖은 건강한 쪽으로 편위 하고, 건강한 쪽의 구개만 거상 한다. 인후 후벽도 건측만 수축하기 때문에 건측으로 끌려가듯 이 보인다.2) 인두 또는 연하반사 Pharyn 하는 것이다.- 근력은 다음과 같은 척도로 나뉜다.0 No muscle contraction detected1 A barely detectable flicker or trace of contraction2 Movement occurs only in the plane of gravity3 Active movement against gravity but not against resistance4 Active movement against resistance but less than normal strength (may be graded as 4+, 4, or 4-)5 Normal strength4. Deep tendon reflexes1) 심부 건반사(Deep tendon reflexes)- hammer로 tendon을 치면 lower motor neuron reflex arc에 의해 근수축이 유발된다.- hyperreflexia는 upper motor neuron병변에 의해 정상적인 descending inhibition이 release되어 생기며, 반면 hyporeflexia는 lower motor neuron병변에 의해 생긴다.- 심한 hyperreflexia는 발목을 dorsiflexion시켰을 때 수축이 반복되는 clonus를 일으키게 된다.# Deep tendon reflexesReflex SegmentsJaw jerk Trigeminal nerve (CN5)Biceps reflex C5 and C6Brachioradialis reflex C5 and C6Triceps reflex C7 and C8FInger flexion reflex (Hoffman's reflex) C8 and T1Knee reflex L2, L3 and L4Ankle reflex S12) 족부 반사(Plantar reflex)- Babinski's sign - 발바닥 외측에서 뒤에서 앞으로 긁어 정상적으로는 엄지발가락의 metacarpophalangeal joint가 flexioing)

의/약학| 2018.10.05| 18페이지| 5,000원| 조회(325)

건강사정, 신체검진, 신경학적 사정, 신경계 간호, NEUROLOGICAL EX..

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아동 급성림프성백혈병(ALL) 의 병태생리

급성림프성백혈병(ALL)의 병태생리1. 정의급성림프성백혈병(acute lymphocytic leukemia 또는 acute lymphoblastic leukemia : ALL)이란 일반적으로 '혈액의 암'이라고 불리는 백혈병의 하나다. 백혈병에는 몇 가지 종류가 있어 병태에 따라 급성백혈병과 만성백혈병으로 나뉜다. 또 백혈병은 세포의 종류에 따라 림프성백혈병과 골수성백혈병으로 나뉜다. 급성림프성백혈병은 악성화한 미숙한 상태의 림프구인 백혈병세포가 엄청나게 증가하는 질병이다.혈액세포에는 백혈구와 적혈구, 혈소판이 있다. 백혈구는 형태와 기능에 따라 다시 림프구, 호중구, 호산구, 호염기구, 단구로 나뉘다. 혈액세포는 골수와 림프절에서 만들어진다. 골수란 뼈 속에 있는 스폰지 같은 조직으로서 혈액을 만드는 공장이다. 혈액세포인 백혈구와 적혈구 및 혈소판은 이 골수 속에서 만들어져 혈액으로 나온다. 각각의 세포는 각각 다른 역할을 한다. 백혈구는 세균와 바이러스 등의 감염과 싸우며, 적혈구는 신체에 산소 등을 운반합니다. 또 혈소판은 혈액을 응고시켜 지혈시킨다.림프계조직은 전신으로 퍼지는 혈관과 같은 가느다란 관인 림프관과, 림프관 사이에 있는 림프절로 구성되어 있다. 림프관에는 림프구를 포함한 투명한 림프액이 흐르고 있다. 림프절은 작은 콩 같은 모양을 한 장기로서 전신에 분포되어 있지만, 특히 겨드랑이 밑, 경부, 서경부, 복부, 골반부에 모여 있다. 비장(왼쪽 상복부에 있는 장기)과 흉선(흉골 이면에 있는 조직), 편도(목 속에 있는 조직)도 림프계의 일부이다. 림프구는 혈액과 골수 속에서도 많이 발견된다. 림프구는 항체라고 불리는 물질을 만들어내며 세균과 바이러스로부터 몸을 지켜준다. 이처럼 림프구는 림프계 기관, 혈액, 골수 등 전신에 분포되어 있으면서 감염과 싸운다.이 림프구가 악성화되고 골수와 혈액 속에서 비정상적으로 증가하여 급속히 진행하는 질병이 급성림프성백혈병이다. 급성림프성백혈병은 소아부터 성인까지 어느 연령에서도 일어나지만, 주로 소아에게서 많이 발생하는 백혈병이다. 성인의 경우 10만명당 약 한명의 비율로 발생한다. 림프구의 질병에는 이것 이외에도 만성림프성백혈병과 악성림프종 등이 있지만, 병태와 치료법으로 보아서는 다른 질환이라고 생각된다. 또 급성림프성백혈병은 성인과 소아의 치료방법이 다르다.급성림프성백혈병의 원인은 아직 명확하지 않다. 따라서 위험인자와 예방법도 아직 분명하지 않다.2. 증상과 증세비정상적으로 이상 증식된 림프구계열의 백혈병 세포들이 과다하게 축적되어 인체의 주요 장기에 침윤되며 아래와 같은 제반 증상이 나타날 수 있다.발열 및 전신 피로감 : 백혈병 세포의 골수내 축적에 의한 백혈구 감소나 기능 이상에 의해 발생출혈 : 혈소판 감소나 기능 이상에 의해 발생창백감 : 혈색소 감소에 의한 빈혈로 발생관절통 : 백혈병 세포가 골막이나 관절의 피막에 침윤하여 팽창시키기 때문에 발생복통 : 위장관의 감염이나 주변 림프절을 백혈병 세포가 침윤하여 발생림프절이나 간, 비장의 종대 : 백혈병 세포의 침윤으로 발생오심, 구토, 수면증가, 안면 신경 마비, 사시등 : 중추 신경계에 백혈병 세포가 침윤되어 발생3. 진단급성림프성백혈병도 다른 암과 마찬가지로 조기발견, 조기치료가 바람직하다. 그러나 초기 증상이 감기나 다른 질병과 공통되는 나른함, 피곤함 등이기 때문에 실제로 조기에 발견하는 것은 쉽지 않다.쉽게 피곤함을 느끼거나, 열이 오랫동안 내리지 않거나, 림프절이 붓거나, 출혈증상이 확인되거나 하면 우선 혈액검사를 실시한다. 혈액검사는 주로 혈액세포의 수와 그 내용을 조사하기 위한 것이다. 이 검사 결과 이상이 확인된 경우에는 다시 골수천자를 실시한다. 골수천자는 국소마취를 한 상태에서 흉골 또는 장골(허리 뼈)에 가느다란 바늘을 넣고 골수액을 흡인하여 그 표본을 현미경으로 관찰하는 것이다. 이 결과로부터 골수의 이상유무를 진단하고 백혈병인 경우에는 그 종류를 확정한다. 또 일반적으로 상세한 진단을 위해 백혈병세포의 염색체분석과 면역학적 검사를 통해 세포의 종류(T세포성, B세포성 등)를 검사한다.중추신경계(척수와 뇌)로의 침윤을 확인하기 위해서는 허리에 바늘을 넣어 소량의 뇌척수액을 채취한다. 이 액의 표본도 현미경을 사용하여 백혈병세포가 있는지 여부를 조사한다.4. 병기급성림프성백혈병에는 병기의 구별이 없다. 일반적으로 아래와 같이 분류된다. 이것은 치료법을 선택하는 데 있어서 매우 중요한 지표이다.(1) 미치료(초발) : 미치료(초발) 급성림프성백혈병이란 증상에 대한 대증요법(발열에 대한 해열제 등)은 실시하지만 백혈병에 대한 근본적인 치료가 아직 시행되지 않은 경우를 말한다.(2) 관해 : 치료에 의해 혈액과 골수의 혈액세포 수가 정상으로 돌아오고 백혈병세포가 거의 소실된 상태를 말한다. 물론 백혈병과 관련된 증상은 사라진다.(3) 재발 : 재발이란 치료에 의해 일단 관해가 된 상태에서 다시 백혈병이 발생하는 것을 말한다. 재발의 대부분은 골수에서 일어나지만, 중추신경계 등 골수 이외의 곳에서 일어나기도 한다.(4) 불응성 : 불응성이란 치료를 해도 관해에 도달하지 않고 백혈병세포가 남아있는 상태를 말한다.5. 치료급성림프성백혈병 치료의 주체는 항암제를 사용한 화학요법이다. 이 외에 방사선요법과 골수이식이 시행되기도 한다.(1) 화학치료항암제를 사용하여 백혈병세포를 죽이는 치료법이다. 항암제에는 점적용, 주사용, 내복용 등 여러 가지가 있다. 화학요법은, 치료약이 혈액의 흐름을 타고 전신을 돌아다니며 백혈병세포를 죽이기 때문에 전신요법이라고 불린다. 또 허리에 바늘을 넣어 뇌와 척수를 싸고 있는 뇌척수액에 항암제를 투여하는 치료법도 있으며 이것을 수강내주입이라고 한다. 주로 사용되는 항암제는 빈크리스틴, 프레드니솔론, 아드리아마이신, 다우노르비신, 아스파라기나아제, 사이클로포스파마이드, 메토트렉세이트, 메르카프토프린, 시타라빈 등이다. 항암제에 의한 부작용으로는 혈액독성(백혈구, 적혈구, 혈소판의 감소)과 이에 수반되는 발열, 감염 등이 있다. 또 구역질, 구토, 식욕부진, 설사, 변비 등의 소화기증상과 간장, 신장의 장해, 심장 장해, 말초신경장해(손발의 저림), 탈모 등도 나타난다. 또 수강내주입의 경우 바늘을 찌른 부위에서 통증을 느끼거나, 두통, 구역질 등이 일어난다. 그러나 이들 부작용에 대해서는 부작용의 예방법(구역질방지, 백혈구증다인자와 수혈 등)이 발달해 있어, 안전하게 치료를 할 수 있게 되었다.화학요법에 의한 치료는 2단계로 나뉜다. 첫 단계는 관해도입요법이라고 불리며, 관해를 목적으로 가능한 한 많은 백혈병세포를 죽인다. 관해상태가 되면 계속해서 유지요법이라고 불리는 제2단계 치료에 들어간다. 이것은 남아있는 소량의 백혈병세포를 전부 없애서 관해상태를 유지하고 재발을 예방할 목적으로 실시된다. 일반적으로 유지요법은 1-2년 계속한다.

의/약학| 2018.10.05| 4페이지| 1,000원| 조회(247)

병태생리, 급성림프성백혈병, 아동 case 시리즈

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UGI bleeding

UGI Bleeding(1) UGI bleeding* 정의 - 일반적으로 상부 위장관 이라고 하는 부위는 십이지장과 공장의 경계부위에 연결된 Treitz ligament 보다 위쪽 위장관을 말한다. 즉, 식도부터 위, 십이지장까지를 상부 위장관 이라고 하며, 이 부위에서 발생하는 출혈을 모두 일컬어 상부 위장관 출혈 이라고 한다. 상부 위장관 출혈은 피를 토하는 토혈 (hematemesis) 이나 새까만 변을 보는 흑변 (melena) 의 형태로 나타나고 약 1000cc 이상의 상부 위장관 출혈이 있으며 혈변 (hematochezia) 이 나오게 된다.서구에서 상부 위장관 출혈은 인구 1000명당 1명의 빈도로 발생한다고보고되어 있다. 상부 위장관 출혈로 다른 전신 질환이 있는 경우 사망률이 높다.(2) 원인- 모든 위장관 출혈 환자의 약 5% 이하에서는 출혈의 원인은 unknown.위장관 출혈의 가장 흔한 원인 병변은 소장의 vascular ectasia이다.- 가장 중요한 원인은 소화성 궤양, 약 50%를 차지- 미란성 위염이 약 25～30%- Mallory-Weiss증후군 약 8%- 이외에 위암, Dieulafoy's 병변 등 소화성 궤양 중 십이지장 궤양 출혈이 위궤양 출혈 보다 두 배 이상 흔하다- Risk group : 고령자, 소화성 궤양이나 위장관 출혈의 과거력, 심장 질환의 병력(3) 병태생리소화성 궤양 환자가 비스테로이드성 소염제를 복용하는 경우 궤양 출혈의 위험성이 두 배이상 증가한다. 이러한 위험성은 특히 고령자, 소화성 궤양이나 위장관 출혈의 과거력, 심장 질환의 병력이 있는 경우 더욱 높아진다. 출혈성 궤양의 위험성은 비스테로이드성 소염제의 용량의 증가에 따라 증가하지만 소량에서도 발생하는데 아스피린(aspirin)의 경우 10mg의 소량에서도 위험성을 증가시킨다. 한 보고에 의하면 항응고제 투여도 출혈성 궤양의 위험성을 약 3배 증가시키고 비스테로이드성 소염제와 같이 사용하는 경우 위험성은 약 13배증가한다고 한다.(4) 증상토혈, - 식도정맥류 출혈시 정주하여 내장 순환 혈류량을 적게하면 출혈을 멎게하는 효과- 분당 0.2-0.4unit의 속도로 계속 정주한다.(2) 특수치료① 식도압밥법- 식도정맥 출혈시 Sengstaken-Blakemore관을 삽입하여 지혈- S-B tube 삽입 전에는 필히 tube 기능을 재확인 하여야 하며,tube 삽입 후 gastric balloon에는 약 200cc 정도의 공기를 주입하고,tension은 N/S 500cc bottle에서 약 150 내지 200cc 만 남긴 정도로 하며lubrication에 유의한다.- S-B tube는 48시간까지 사용 가능, 지속하여 사용시는 esophageal laceration등의 Cx가 생길 수 있으므로 주의해야 한다.② 내시경적 치료- Laser,Electrocautery등으로 출혈하고 있는 궤양의 지혈이 가능하며 식도정맥류의 출혈시는 Sclerotherapy로서 출혈의 재발을 막을 수있다.- 이러한 시술을 받은 환자는 시술뒤 2-3일간은 재출혈의 위험이 크므로 주의깊은 관찰이 중요③ 혈관조영술 요법- 혈관조영술로 출혈부위를 찾아내면 해당 혈관에 vasopressin을 정주하거나 gel form을 밀어넣어 혈관 전색 을 일으켜 지혈을 시킴.- 기술적인 어려움과 부작용이 심하나 지혈 효과는 좋은 것으로 되어있다.④ 수술- 식도정맥류의 출혈이 멎지 않거나, 재발이 심한 경우 문합수술,- 최근에는 TIPS로 문맥압을 낮출수 있다. 그러나 간성 혼수가 올 수 있다.3) 응급 치료상부 위장관 출혈은 우리나라에서 흔히 볼 수 있는 중요한 증상의 하나로, 이로 인한 사망률은 약 8~10%로 보고되고 있다. 위장관 출혈의 경우 빠른 진단과 적시의 치료가 사망률에 큰 영향을 미칠 수 있다.위장관 출혈에 대한 신체의 반응은 다른 출혈때와 마찬가지로 출혈의 정도와 그 속도에 달려 있으며 모든 문제는 순환혈류양의 감소가 신체에 미치는 영향에 따라 발생한다. 만성적인 신체의 보상작용으로 적당한 순환혈액량을 유지할 수 있지만 급성 대량출혈은글로빈과 헤마토크릿은 급성출혈시는 실혈평가의 좋은 지표가 되지 못한다. 왜냐하면 초기에는 상당량의 실혈이 있어도 정상이고 평형을 이루는데 수 시간이 소요되기 때문이다.② 혈역학적으로 불안정한 환자의 경우 즉시 두 개 이상의 굵은 정맥 주사 경로를 확보하고 (큰 말초 정맥에 16이나 18 게이지의 도관으로 2개의 정맥라인 확보) 혈액제제가 도착 할때까지 생리적 식염수나 Lactated Ringer's solution 을 정주한다. 가능하면 출혈성 쇽이 있는 환자는 혈액을 사용해서 체액을 늘린다.중심정맥을 확보하고 중심정맥압을 측정하는 것이 좋다.③ 수혈이 필요한 경우는치료에도 불구하고 출혈이 계속되는 경우쇼크 상태에 있는 경우적혈구분획이 20~25% 이하인 경우산소포화도 감소로 인한 증상(협심증 등)이 있는 경우 등이다.농축적혈구 수혈은 환자가 혈역학적으로 안정하거나 헤마토크릿이 25%이상 될 때 까지 지속한다. 심장이나 폐질환이 있는 경우는 허혈을 막기 위하여 보다 높은 헤마토크릿(>30%)을 유지한다. 응고장애는 FFP로 교정한다.수혈이 끝나고 15분 후 수혈의 효과를 판정하기 위한 혈액 검사를 시행한다. 수혈량이 10unit가 넘으면 응고 인자 결핍이나 혈소판의 감소 또는 기능 장애가 오기 때문에 신선냉동혈장이나 혈소판 농축액을 투여한다.혈소판수가 50000/mm3 이하이면 혈소판 수혈을 한다. 대량수혈 (>3000ml)을 요하는 환자는 저체온증을 막기 위해서 미리 가온한 혈액을 투여한다.2) 지혈 및 재출혈 예방상부 위장관 출혈 환자 치료는 우선 환자의 혈역학적 안정을 도모(resuscitation)한 후 출혈의 원인을 찾아서 지혈시키고 향후 재출혈을 예방하는 것이다.ㆍ 상부 위장관 출혈과 경한 만성 출혈 대상자에서 빈혈 징후를 세심히 관찰한다.ㆍ 섭취량 및 배설량을 정확하게 기록.ㆍ 수혈은 안전하게 수행.ㆍ 수혈 후 헤마토크리트 검사를 시행한다.⇒ 남 40~50% , 여 37~47%⇒ 위장관 출혈시 감소, 탈수로 인해 혈액이 농축된 경우 증가ㆍ Vita보고되어 있다. 상부 위장관 출혈로 인한 사망률은 약 14%정도인데, 고령이거나 다른 전신 질환이 있는 경우 사망률이 높다.2. etiology상부 위장관 출혈의 가장 중요한 원인은 소화성 궤양으로 약 50%를 차지하고, 미란성 위염이 약 25∼30%, Mallory-Weiss증후군 약 8%이고 이외에는 위암, Dieulafoy's 병변 등이 있다. 소화성 궤양 중 십이지장 궤양 출혈이 위궤양 출혈보다 두 배 이상 흔하며 소화성 궤양에 의한 출혈은 겨울에 증가하고 여름에 감소한다. 소화성 궤양 환자가 비스테로이드성 소염제를 복용하는 경우 궤양 출혈의 위험성이 두 배이상 증가한다. 이러한 위험성은 특히 고령자, 소화성 궤양이나 위장관 출혈의 과거력, 심장 질환의 병력이 있는 경우 더욱 높아진다. 출혈성 궤양의 위험성은 비스테로이드성 소염제의 용량의 증가에 따라 증가하지만 소량에서도 발생하는데 아스피린(aspirin)의 경우 10mg의 소량에서도 위험성을 증가시킨다. 한 보고에 의하면 항응고제 투여도 출혈성 궤양의 위험성을 약 3배 증가시키고 비스테로이드성 소염제와 같이 사용하는 경우 위험성은 약 13배 증가한다고 한다. 모든 위장관 출혈 환자의 약 5% 이하에서는 출혈의 원인을 찾을 수 없다. 원인 불명인 위장관 출혈의 가장 흔한 원인 병변은 소장의 vascular ectasia이다.1) 소화성궤양소화성궤양에 위한 출혈시 나뿐 예후는 혈역학적 부전, 수혈한 피의 양, 토사물과 변에 빨간 피가 섞여 있는지, 그리고 고령 및 기존 질환의 유무와 관련이 있다. 내시경상 궤양의 모양은 예후에 대한 중요한 정보를 제공한다.궤양성 출혈 환자의 약 3분의 1에서 다음 1-2년 사이에 재출혈을 경함한다. 재출혈을 막기 위해서 궤양의 병태생리에 관여하는 3가지 요소에 초점이 맞추어지는데, 헬리코박터, 비스테로이드성 진통제(NSAID)와 위산이다. 궤양성 출혈 환자에서 헬리코박터를 박멸하는 것은 재출혈의 빈도를 5% 미만으로 낮춘다. 만약 NSAID를 장복하는 환자에서 궤양성 출 이상 증가하면 순환혈액 량의 20-25% 이상이 소실되었음을 의미한다.- 2000 ml 이상의 출혈에서는 shock4. 상부와 하부 위장관출혈의 구분방법토혈은 상부위장관 출혈을 시사한다. 흑색변은 변이 위장관내에 적어도 14시간 이상은 머물렀음을 의미한다. 따라서 출혈 부위가 근위부일수록 흑색변일 가능성이 높다. 혈변은 대부분 하부위장관에서 흔하게 볼 수 있는 증상이나 상부위장관 출혈인 경우에도 다량이 출혈되는 경우 변이 흑색변이 될 수 있을 만큼 오래 머물러 있지 못하고 혈변으로 나타날 수 있다.혈변이 동반된 상부위장관 출혈인 경우에는 혈역학적 변화가 동반되며 헤모글로빈 하강도 심하다. 소장에서의 출혈은 혈변이나 흑색변 모두를 나타낼 수 있다.상부위장관 출혈을 시사하는 다른 소견들로는 장음의 증가 또는 혈액요소질소의 증가가 있다(혈액요소질소의 증가는 혈액 소실에 따른 체액의 감소 및 혈단백 흡수의 증가에 기인한다).Mallory-Weiss Syndrome심한 구토와 구역이 몇 시간 또는 며칠간 지속된 후에 토혈(吐血)·하혈을 일으키는 질환.심한 구토 중에?(주로 음주 후에)?식도와 위의 경계부가 찢어지면서, 혈관이 노출돼 출혈하는 경우. 즉, 심하게 구토를 하면서, 그 폭발적인 압력으로 인해 생긴 상처로 출혈이 되는 것을 말한다.1929년 미국의 병리학자 G.K.맬러리와 내과의사 S.바이스(네덜란드출생)가 알코올중독자 중 여러 번 구토하고 많은 출혈을 일으킨 후 사망한 4명의 환자를 해부해 검사한 결과 식도와 위의 접합부 부근에 가로로 열상(裂傷)이 나타나 있었고, 그것에 기인한 출혈사(出血死)로 판정함으로써 이러한 병명을 맬러리-바이스증후군이라 한다.발병원인은 음주로 인한 반복성 구토가 가장 많으나, 식중독·차멀미등의 다른 원인에 의한 심한 구토에서도 발생한다. X선검사로는 진단할 수 없고, 내시경검사로는 들문 주변에 1줄 또는 여러 줄의 가로로 난 점막열상을 볼 수 있다. 점막열상은 보통 며칠 사이 백태(白笞)가 형성되고 반흔화한다.치료는 안정을 취하고 좋다.

의/약학| 2018.10.05| 16페이지| 1,000원| 조회(525)

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shock 환자 처치법

shock 환자 처치법 2016.10 응급실 박지애INDEX 1. 정의 2. 분류 3. 병태생리 4. 단계 5. 증상 및 구별 6. 치료 7. 프로토콜 소개Classification of shock Hypovolemic Cardiagenic - intracardiac - extracardiac DistributivePathophysiology BP = CO X PVR CO=SV X HR BP = SV X HR X PVRPathophysiologyPathophysiology MAP ✔Mean Arterial Pressure - Perfusion tissue 의 지표 [(Diastolic x 2) + (Systolic x 1)] ÷ 3Pathophysiology 부위에 따른 MAPPathophysiology MAP ✔ 정상치 : 70-110mmHg ✔ 60mmHg 이상 - coronary artery, brain, kidney PerfusionStage of shock Stage 1 Initial Stage of Shock EARLY COMPENSATION Stage 2 Compensatory Stage of Shock COMPENSATORY Stage 3 Progressive Stage of Shock INTERMEDIATE Stage 4 Refractory Stage of Shock IRREVERSIBLEStage 1 Initial Stage of Shock ✔ Cardiac output 감소 있음 ✔ MAP 감소 ( 평소 혈압보다 10mmHg 정도 ) ✔ Systemic and microcirculation work together .Stage 2 Compensatory Stage of Shock ✔ Decrease in BP leads to an increase in the sympathetic responses (1) Skin vasoconstriction (2) Vasoconstriction to the kidneys ↓ Urine Output →Renin Angio I, II→ Vasoconstricts ) (Aldosterone →Na reabsorption and H2O retention) (3) Release of Epinepherine and NE (4) Increases Heart Rate and the force of the contraction ✔ Release of Aldosterone to reabsorb Na+ and H2O follows Na+ ✔ Release of ADH to reabsorb H2O ✔ Hypoxia leads to an increase of blood flow to the tissue but has a harmful effect by increasing blood flowStage 3 Progressive Stage of Shock ✔ Loss of 15-20% of blood volume ✔ deterioration of the cardiovascular system ✔ Decrease of BP below 60 mmHg leads to myocardial ischemia ✔ Decrease of BP below 50 mmHg leads to general ✔ Increased Hypoxia leads to the increased permeability of the capillaries ✔ Cellular Destruction ✔ Build up of lacticStage 4 Refractory Stage of Shock ✔ Heart deteriorates until it can no longer pump and death occursShock 의 증상 및 구별Shock 의 증상 및 구별Management History trauma? pregnant? acute abdominal pain? vomiting or diarrhea? hematochezia ? or hematemesis? fever? focus of infection? chest pain?Management Physical exam V/S BST mental murmers , JVP, muffled sound crackes , wheezes abdominal exam rectal, vaginal exam skin, mucous menbranes neurologic examManagement Labs CBC, Electrolytes, RFT, Glucose lactate cardiac enzyme blood culture beta hcg ABOManagement Other investigations ECG Urinalysis CXR Echo FASTTreatment GOAL : ABCDE ✔ A irway ✔ control work of B reathing ✔ optimize C irculation ✔ assure adequate oxygen D elivery ✔ achieve E nd points of resuscitationTreatment Goal directed approach ✔ U/O 0.5mL/kg/ hr ✔ CVP 8-12 ✔ MAP 65 TO 90 ✔ Central venous oxygen concentration 70%PROTOCOL 소개 Septic shock 일때 사용하는 도구 EGDT - Early Goal Directed Resuscitation for Septic shock 대부분의 응급실에서 본 도구로 SEPTIC SHOCK 환자의 생존률을 향상시켰다 .reference http://www.cvphysiology.com/Blood%20Pressure/BP022.htm http://www.wisegeek.org/what-are-the-stages-of-shock.htm http://www.spcollege.edu/hec/nip/nursing_handouts/SHOCK_NSG_II.pdf http://www.edwards.com/eu/products/mininvasive/Pages/egdtprotocol.aspx 응급의학 , 대한응급의학회 , 군자출판사 , 2011 해리슨 내과학 16th edition Tintinalli`s emergency medicine 7th edition, judith E. Tintinalli , 2010감 사 합 니 다 !{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2018.10.05| 25페이지| 3,900원| 조회(210)

응급실, SHOCK, 응급간호, 쇼크, 쇼크환자, 쇽 환자 처치법

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