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신생아 case study 간호과정

Normal Neonate간호과정학번이름교과목여성아동간호학실습실습병동담당 교수님실습기간제출일목차1) 질병에 관한 이론적 고찰1. 정의2. 신체적 특성3. 생리적 특성4. 정상 신생아 신체사정5. 정상 신생아 간호2) 신생아 정보3) 가족력1. 간호과정 적용1) 사용 약물2) 임상검사(5) 기타 검사3) 간호과정(1) 간호문제 기술 및 우선순위 선정4) 간호과정5) 참고문헌1) 질병에 관한 이론적 고찰정상신생아 (Normal Neonate)1. 정의: 신생아란 태어나서부터 생후 1개월까지의 기간을 말한다. 이 시기는 신생아가 모체 밖으로 나와 자궁 외의 환경에 적응하는 시기로, 신체 각 기관마다 많은 생화학적, 생리적 변화가 일어난다. 호흡에 있어서는 태반과 모체의 순환에 의존하던 산소-이산화탄소의 교환을 스스로 할 수 있도록 폐기능이 활성화되며, 위장관은 음식물을 소화시킬 수 있고, 신장에서는 노폐물을 배출하고 생화학적 항상성을 유지할 수 있게 된다. 간 기능은 독성 물질을 중화하고 배설시키며, 면역기관은 감염에 대한 방어력을 가지고, 심혈관계 및 내분비계도 독자적인 기능을 발휘할 수 있도록 적응하게 된다.정상 신생아는 이 모든 적응이 잘 일어나며 건강한 상태의 신생아를 뜻한다. 신생아는 태어나자마자 자궁 외의 생활환경에 적응을 위한 첫 24시간이 중요하며, 특히 출생 직후 1시간은 매우 중요한데 적어도 생후 4시간까지는 집중적인 관찰이 필요하다.- 미숙아 (Premature) : 출생 시 체중과 관계없이 재태기간 37주 이전에 출생한 신생아.- 만삭아 (Full-term infant) : 출생 시 체중과 상관없이 재태기간 37주와 42주 사이에 태어난 신생아.- 과숙아 (Postterm infant) : 출생 시 체중과 상관없이 재태기간 42주 이후에 태어난 신생아.① 전체적 외모- 자궁 내에서와 비슷한 자세를 취한다. 머리는 턱을 흉부로 굴곡 시키고 팔도 가슴으로 가까이 굴곡 시키고 손은 주먹을 쥐고 등도 약간 구부리고 있으며 무릎은 대퇴를 흉부/복부로 향성숙한 신장 → 요농축능력이 제한 → 용질(요소, 요산, 크레아틴, 무기질)을 배설하기 위해 많은 양의 수분이 배설된다.④ 위장관계- 아밀라아제 생산 부족으로 인한 다당류 소화 제한- 리파아제 생산 부족으로 인한 지방 흡수 제한- 간 기능 미성숙>Glucuronyl transferase 효소 활동 저하 → 신생아 생리적 황달 발생>혈장 단백 합성능력의 저하 → 부종>Prothrombin·혈액응고인자 부족으로 인한 출혈>간의 글리코겐 저장량 부족 → 저혈당 (모유수유로 예방가능)- 소화능력 저하>위 용적 90mL→소량씩 자주 수유 해야한다.>타액은 2~3개월 뒤 분비된다.- 장>신체 크기에 비해 성인보다 길며 영양분 흡수 면적이 넓고 분비선이 많다.>빠른 연동운동과 비연동운동이 전체 식도에서 나타남>하부 식도 괄약근의 감소된 압력, 부적절한 이완, 위장 비우기 지연 → 역류 가능성↑- 배변태변(meconium)태변은 암녹색에서 검은빛을 띠며 끈적끈적하고 냄새는 없다.이행변(transitional stools)생후 3~4일에 배출되는 녹갈색, 녹황색의 변으로 태변보다 묽다.정상변 (신생아가 먹는 음식의 종류에 따라 양상이 다르다.)모유영양아: 황금색으로 부드럽고 묽어 형체가 없고 냄새는 단내가 난다.인공영양아: 변은 황백색으로 더 단단하고 형태가 있으며 냄새가 많이 난다.⑤ 신장계- 소변 농축능력 부족, 수분 전해질 변화 대처 능력 부족, 사구체 여과율↓→ 탈수, 부종- 방광의 소변 보유 능력 부족하다.>생후 하루 소변량 200~300mL>방광은 15mL 차면 배뇨하고 하루 20회 소변 배설한다.- 첫 배뇨 : 출생 24시간 이내에 발생하며 무색, 무취이다.⑥ 피부계- 혈관 운동신경 불안정 → 다양한 피부 색깔변화 나타난다.- 피지선 분비가 활발 → 출생 시 태지 관찰가능하다.- 한선 분비기능 정상이나 높은 온도에 반응하여 땀을 분비함으로 땀띠 형성이 일어난다.- 멜라닌 색소의 저하로 밝은 피부를 가진다.⑦ 근골격계- 출생 시 골격계는 연골을 많이 포함하여 유연하 70%알코올로 소독하여 감염을 예방하고 탯줄을 자세히 관찰하여 두 개의 두껍고 작은 동맥과 한 개의 얇고 넓적한 정맥이 있는지, 혹은 출혈이 있는지를 관찰하고 탯줄 끝은 소독된 마른 거즈로 싸서 제대복대로 묶어준다.④ 체온 관리? 신생아는 출생즉시 심부체온과 피부체온이 하강한다.? 체표면에 있는 양수나 습기는 증발 시에 많은 열을 빼앗아가므로 신생아의 체온관리를 위해서는 빨리 닦아주어야 하고 아기를 신생아실로 옮길 때의 대류에 의한 체온손실을 예방하기 위해 담요로 감싸주는 것이 좋다.⑤ 눈의 간호신생아 안염(임균성 결막염)을 예방하기 위해 0.5% erythromycin, 1%tetracycline을 국소적으로 투여한다. 안약을 투여하기 전에 신생아의 눈을 청결히 닦은 후 연고를 1-2cm 길이로 양쪽 하안결막에 주입한다.⑥ 신분확인? 출생 직후부터 퇴원할 때까지 신생아가 바뀌지 않도록 어머니 이름, 신생아 출생일시, 성별, 체중, 분만형태 등이 기록된 팔찌와 발찌를 착용시켜 자리를 이동했다가 돌아오는 경우 반드시 침대 이름표와 팔찌를 확인한다.? 신생아 확인사항을 기록으로 보관하기 위하여 양쪽 발 도장을 신생아 기록지에 남긴다.⑦ 출혈질병 예방- 출생 시 신생아의 장 내는 무균상태로 비타민 K의 생성이 되지 않아서 지용성 비타민 K의 생성이 되지 않아서 지용성 비타민 K는 부족하다. → 비타민 K 결핍은 심한 출혈을 가져올 수 있음.≫ 출생 후 곧 0.5~1.0mg의 비타민 K를 대퇴의 외측광근에 근육 주사한다.⑧ 조기 모아상호작용의 촉진? 아기를 출산한 산모는 가능한 출산 즉시 아기를 보고 안아 보는 것이 좋다.(산모는 신생아를 자세히 관찰할 수 있고, 모아 상호작용이 증진됨)2) 신생아 정보이름이oo 아기신생아 성별남분만형태자연분만(NSVD)출생일2019.10.22.14:54재태연령 및 체중38weeks +1 / 2710g출생 장소oo병원 분만실Apgar scoresign0121min5minHeart rateAbsentslowover than 10022 보이고 있고 체중이 감소하고 있지만 여전히 섭취량이 늘지 않기 때문에 1순위로 선정하였다.감염위험성Maslow의 욕구체계 중 2순위인 안전의 욕구에 해당이 된다. 대상자는 잠재적으로 감염위험성이 존재하지만 현재로서는 감염의 징후로 보이는 증상이 나타나지 않아 크게 위험한 상태로 보이지 않기 때문에 2순위로 선정하였다.체온 유지 장애 위험성대상자는 2019년 10월 22일에 태어난 신생아로 체온조절이 미숙하고 체중에 비해 체표면적이 넓고 피하지방이 부족하며 열 생산의 기전이 비전율성 기전(기초대사, 근육운동, 생화학적 열생산)에 의해 이루어져 열손실에 취약하기 때문에 3순위로 선정하였다.피부통합성 장애 위험성대상자는 24시간 내내 기저귀를 착용하고 있으며 신생아의 피부는 약하고 예민해서 쉽게 발진이 생길 수 있다는 위험성이 있기 때문에 4순위로 선정 하였다.낙상위험성실습학생들이 신생아를 안거나 분유를 먹이거나 기저귀를 갈아주는 것이 아직은 미숙하지만 그만큼 조심하게 신생아를 대하기 때문에 5순위로 선정하였다.4) 간호과정Nursing Diagnosis #1 : 불충분한 분유섭취 관련된 영양불균형DateData Collection●Subject Data① "애기가 분유를 너무 안먹네.."② 보호자 면회 시 “다른 아기들이 30 먹을 때 애기가 10 정도 먹어서 다른 애기들에 비해 많이 먹지 않아 집에 가셔서 영양에 신경을 써주셔야 할 것 같아요.”●Object Data① 신생아 섭취량√출생 후 2일간-섭취량: 일일 65ml/kg√출생 2일 후-섭취량: 일일 100-150ml/kg≫현재 대상자의 체중이 2710g이기 때문에 하루 180ml의 섭취가 필요하고 출생 2일 후에는 250-400ml의 섭취가 필요하다.▷이oo아기 섭취량날짜시간IN10/2219:001021:0010Total=2010/2300:001003:002006:002009:002012:002015:002018:002021:0020Total=15010/2400:002003:002006:002009:00을 하였다.- 울거나 포유반사, 입을 오므리거나 입맛을 ‘쩝쩝’ 다시는 행동을 보이는 경우 수유를 시도하였다.5. 수유 전 대상자와의 상호작용을 통해 수유를 증진시켰다.- 대상자에게 분유를 먹이기 전에 몇 분간 대상자에게 친근하게 이야기를 하며 대상자가 편안하게 느낄 수 있도록 하였다.6. 적정 온도(40℃-50℃)의 분유를 제공하였다.7. 대상자가 편안한 상태에서 분유를 먹을 수 있도록 하였다.- 가슴 쪽으로 아기를 밀착시켜 안고 심장소리를 들으며 안정된 마음으로 먹을 수 있게 해주었다. 젖병은 45정도 기울기로 물리고 젖병의 젖꼭지가 보이지 않을 정도로 깊숙이 물렸다.8, 수유 중 대상자의 상태를 확인하였다.- 수유 중 아기가 호흡곤란은 없는지, 게워내지는 않는지, 딸꾹질을 하는지, 너무 급하게 먹는 것이 아닌지 관찰하며 조절하며 수유하였다.9. 분유를 먹은 후 바로 트림을 시켜주었다.- 어깨 위에 손수건을 받치고 아기의 머리가 어깨 위에 올라오게 한 뒤, 손으로 등을 위아래로 쓰다듬어 주었다.10. 수유 후 30분에서 1시간 동안 우측위로 눕힌 자세를 유지시켰다.- 대상자의 이불로 등을 받쳐주어 우측위로 눕힌 후 유지시켜주었다.11. 대상자의 보호자에게 퇴원교육 시 대상자의 영양섭취상태를 전달해 영양에 신경 쓸 수 있도록 교육 시켰다.- 신생아는 하루에 100-150ml/kg을 섭취해야하며, 대상자에게는 조금씩 자주 먹여야한다는 것을 설명하였다.Rational Basis1. 대상자의 I/O check를 통해 대상자의 영양상태를 파악하고 대상자에게 알맞은 열량의 섭취할 수 있도록 해야 한다.2. 체중은 영양상태의 기본적인 지표이다.3. 영양섭취가 부족하면 피부가 건조하고 푸석해지기 때문이다.4. 대상자가 원하지 않을 때 억지로 수유하는 것은 수유 거부의 원인이 될 수 있기 때문에 대상자가 원할 때 수유하는 것이 효과적인 방법이다.5. 건강한 상호작용은 영양공급을 상승시키는 효과가 있으며 복통의 빈도가 감소되고 애착형성이 잘 이루어지기 때문이다.6. 분유를 있다.

의/약학| 2024.09.02| 18페이지| 2,500원| 조회(123)

신생아, 간호과정, 여성건강간호학

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급성 췌장염 case study 평가A좋아요

acute pancreatitis간호과정학번이름교과목실습병동담당 교수님실습기간제출일목차Ⅰ. 서론A. 연구의 필요성B. 연구 대상 및 방법Ⅱ. 본론A. 문헌고찰1. 정의 및 원인2. 병태생리3. 진단방법4. 증상5. 치료 및 간호B. 사례질환에 대한 문헌고찰1. 간호사정(1) 자료수집1) 간호력2) 진단검사 및 치료효과 확인을 위한 검사3) 임상검사4) 의사의 치료내용(2) 자료요약1) 의미 있는 자료2) 활력징후3) 대상자의 건강문제(3) 문제중심 기록지 작성Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 서론A. 연구의 필요성췌장은 길쭉하고 편평한 모양을 하는 장기로서 그 길이가 13cm, 중량은 100g 내외이다. 췌장은 배꼽 위쪽의 뱃속 깊이 위치하는데 위장 아래쪽의 후복강 내에 있다. 췌장의 중요한 역할은 두 가지인데 우리가 먹는 음식물의 소화와 흡수에 필요한 소화효소를 분비하는 외분비 기능과 당을 조절하는 인슐린과 같이 체내 대사를 조절하는 호르몬 분비의 내분비 기능이다.췌장염은 췌장에 염증이 생기는 질환으로 췌장의 염증성 질환은 급성 췌장염과 만성 췌장염으로 구분하며, 경한 급성 췌장염은 저절로 치유되기도 한다. 급성 췌장염은 췌장의 염증으로 췌장의 소화 효소에 의해 췌장조직이 자가소화 되어 발생하는 급성 염증성 질환으로 경한 부종에서 심한 출혈성 괴사까지 다양하게 나타난다. 급성 췌장염은 중년기에 주로 발병하며 일부 환자에게서는 만성 췌장염으로 진행되기도 하고 일부는 생명에 위협을 줄 수 있다.본 사례 연구는 급성 췌장염의 정의와 원인, 증상, 진단 및 치료방법을 문헌고찰하고 실제 급성 췌장염 진단을 받은 대상자를 통해 나타날 수 있는 여러 문제를 사정함으로써 급성 췌장염 환자가 겪을 수 있는 문제를 발견하고 간호진단을 내려 대상자에게 적합한 간호수행을 통해 질병의 악화를 막고 증상을 완화시키고 합병증을 예방하는데 도움을 주기 위해 연구하고자 한다.B. 연구대상 및 방법본 연구는 Acute pancreatitis 증상으로 입원한 가상의 환자 박OO(M/40)을 대상으로 한 연구다. 약 25%의 환자에게서 저산소혈증이 나타나며 급성 성인호흡곤란증후군의 위험이 있다.X-선 검사는 장천공 감별에 중요하며 초음파 검사는 담낭과 담도계 질환과 감별하는데 유용하다. 조영제를 사용한 컴퓨터단층촬영을 통해 췌장 실질이 모두 조영 증강되며 췌장의 부종 및 췌장 주위에 지방조직의 침착을 확인 할 수 있다. 따라서 급성 췌장염의 중등도를 확인하고 합병증을 진단하는데 유용하다.[표. 급성 췌장염 진단 검사]임상 검사소견일차검사혈청 아밀라아제혈청 리파아제상승(정상 : 50-190IU/L)상승(정상 : 50-110IU/L)이차검사혈당혈청 칼슘혈청 중성지방고혈당저칼슘혈증고지혈증조영증강 CT췌장의 염증성 변화, 괴사 관찰4. 증상극심한 복통이 주 증상이다. 통증은 참을 수 있을 정도의 가벼운 통증에서 꼼짝하지 못할 정도의 지속적인 고통을 호소하기도 한다. 통증은 배꼽주위에 나타나고 등이나 가슴, 옆구리 하복부 쪽으로 방사되기도 한다. 환자가 바로 누웠을 때 통증이 심해지며 무릎을 구부릴 경우 완화된다. 음식을 먹으면 더 심해지고 알코올과 관련된 췌장염인 경우 알코올 섭취 12~48시간 후에 통증이 시작된다. 오심과 구토가 동반되고 청색증이나 호흡곤란을 동반하기도 한다.췌장 두부의 부종으로 총담관이 눌리면 담관이 폐쇄되어 황달이 드물게 나타나기도 한다. 미열, 빈맥, 저혈압이 확인되고 쇼크가 발생하기도 한다. 쇼크는 ① 혈액이나 혈장 단백이 후복강 내로 삼출되면서 혈류량의 감소, ② 키닌펩티드의 과도한 분비로 혈관 확장과 혈관 투과성 증가, ③ 혈액으로 방출된 소화 효소의 전신적인 작용에 의한 것으로 추정된다. 환자의 10-20%에서 수포음, 무기폐, 폐수종이 나타날 수 있다. 폐수종은 주로 왼쪽에 나타난다.복강 내 출혈로 인해 배꼽주위가 청색으로 변화하는 쿨렌징후(Cullen's sign)나 후복막의 출혈성 삼출액이 많아지면서 양쪽 옆구리가 푸르게 변화하는 터너징후(Turner's sign)가 나타나기도 한다.이는 출혈로 인한 헤모글로빈의 조직 내 이화 작용으 noteddiagnosis: chronic gastritis→ 곳곳에 유문부의 충혈 점막이 보임.진단: 만성 위염whole abdomen CT12/12x선을 이용하여 인체의 횡단면상의 영상을 획득하여 진단에 이용하는 검사finding:1. diffuse swelling of the pancreatic body and tail with peripancreatic fluid and infiltrations- small amount of fluid in the left anterior pararenal space- small amount of ascites in the right perihepatic space, the right lower paracolicsuggesting acute pancreatitis. CT gracle D→ 널리 퍼진 췌장 몸체와 꼬리의 부종, 췌장주변의 유체 침투.- 왼쪽 콩팥 앞쪽 공간에 적은 양의 유체- 오른쪽 결장 옆의 아래 공간에 적은 양의 복수.2. No stone in the biliary tree→ 담석 없음.3. fatty liver→ 지방 간4. No active bleeding is noted in the bowel- edematous wall thickening of the gastric antrum- small bowel ileus- gaseous dilatation of the transverse colonsuggesting ileus→ 위 유문부의 부종- 소장 폐색- 결장을 가로지르는 가스의 확장12/14x선을 이용하여 인체의 횡단면상의 영상을 획득하여 진단에 이용하는 검사.finding:1. acute pancreatitis . f/u- increased amount of peripancreatic fluid collection and enhancing wall formation suggesting possibility of pseudocyst formation- no interval change. the s바이러스에 감염되었다.- B형 간염바이러스의 백신을 접종받았다.4) 의사의 치료내용① 진단명: acute pancreatitis② 치료의 종류약물분류약물명작용부작용수액5% Dextrose 1L? 탈수증 특히 수분결핍시의 수분보급? 주사제의 용해희석제-주사cernevit inj? 경정맥 영양 공급 중인 11세 이상 소아 및 성인의 비타민 공급가슴불편함, 발진, 두드러기, 홍반, 간 효소 상승 (AST, ALT, GGP, AP)수액Hartmann sol 500ml? 순환 혈액량 및 조직간액 감소 시에 의한 세포외액의 보급, 보정? 대사성 아시도시스(산증)의 보정대량, 급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종주사Ulistin inj 5만? 급성 췌장염(외상성 수술후 및 내시경적역행성췌담관조영(ERCP)후의 급성췌장염을 포함), 만성 재발성 췌장염의 급성 악화기아나필락시스쇼크, 쇼크, 백혈구 감소수액N/S 100ml? 수분 및 전해질 결핍시의 보급(나트륨 결핍, 염소 결핍)? 주사제의 용해 희석제대량ㆍ급속투여에 의해 울혈성심부전, 부종, 산증, 혈청전해질 이상주사Denogan inj 1g? 발열의 단기간 치료정맥주사 후 일시적인 구토, 어지러움, 권태, 완화한 혈압강하, 국소통증과 근육주사 후 국소통증주사Nexium 40mg? 위식도 역류질환(GERD)드물게 발열, 혈관부종, 아나필락시스 반응/쇼크 등과 같은 과민반응수액hartmann inj 1L? 복막염, 담낭염, 담관염 등 위장관감염증? 면역기능저하 환자의 감염증대량,급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종주사pethidine 50mg/mL? 격렬한 통증의 완화, 진정, 진경졸음, 어지러움(2) 자료요약1) 의미 있는 자료주관적 자료객관적 자료① “명치 주위에 쑤시듯 통증이 있어요.”② “진통제 좀 주세요.”③ “지금 열나는 거 같은데 체온 한번만 측정해주시겠어요?”④ “며칠 전에 술을 마시고 나서부터 배가 아팠어요.”⑤ “어쩌다가 췌장염이 생기게 된 것이죠?”① 진단명: acute pancreatitis② 00130/80-102-37.6-2014:00130/70-95-38.2-2022:00120/80-100-38.4-2012/14(adm#3)6:00120/80-96-37.0-2014:00130/90-98-38.3-2022:00120/80-95-38.1-20V/S는 환자의 현재 상태를 알 수 있는 기본적이고 중요한 지표이다.2. 통증의 위치, 강도와 특성을 통증 척도 NRS를 이용하여 사정하였다.12/11(입원일)명치 주위에 쑤시듯 통증 있음/NRS : 4점↓-처방된 약물 투여 후-NRS : 2점12/12(adm#1)명치 주위에 욱신욱신하게 통증 있음NRS : 2점12/13(adm#2)거의 통증이 느껴지지 않음NRS : 1점12/14(adm#3)통증이 느껴지지 않음NRS : 0점NRS로 통증을 수치화하여 통증의 특성과 강도를 파악해 적절한 통증의 완화법을 적용할 수 있다.3. 처방에 따른 약물(진통제)을 투여하였다.- 처방에 따라 pethidine을 IV로 투여하였다.- 약물 투여 후 30분 이내에 통증이 완화될 것이라고 설명하였다.- 약물 투여 후 부작용이 있는지 관찰하였다.진통제를 투여함으로써 대상자의 통증을 줄이고 편안한 상태를 유지하도록 한다.* pethidine작용: 격렬한 통증의 완화, 진정, 진경부작용: 졸음, 어지러움4. 대상자에게 비약물 통증 완화법이나 이완요법을 교육하였다.- “통증에 너무 신경 쓰기보다는 환부를 지지한 상태에서 호흡을 일정하게 쉬어보세요” 라고 환자를 교육하였다. (심호흡 교육)- 통증 발생 시 무릎을 구부린 자세를 취할 경우 통증이 조금이나마 완화될 수 있다는 것을 설명하였다.비약물 통증 완화법과 이완요법은 대상자의 증상을 감소시키며, 약물의 효과를 강화시킨다.5. call bell 사용법을 교육하여 필요시 도움을 요청하도록 격려하였다.- 복부 통증 증가나 다른 상태 변화 시 알리도록 하였다.긴급한 상황에 대상자를 사정하고 적절히 중재해내기 위함이다.6. 자극을 최소화할 수 있는 환경 조성하였다.- 대상자에게 커튼을 쳐주어 주였다.

의/약학| 2021.02.04| 20페이지| 3,800원| 조회(383)

케이스스터디, 급성췌장염, Acute pancreatitis

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응급실 뇌내출혈 casestudy

IntraCerebral Hemorrhage 간호과정학번이름교과목실습병동담당 교수님실습기간제출일목차Ⅰ. 서론1. 연구의 필요성2. 연구 대상 및 방법Ⅱ. 본론1. 일반적 사항2. 사례질환에 대한 문헌고찰3. 간호과정3-A. 임상 검사 및 진단 검사 결과3-B. 진단검사 및 특수검사3-C. 투여약물3-D. 간호과정Ⅲ. 결론1. 참고문헌응급실 사례연구 응급환자 간호정보 조사지자료수집일 9월 14일 정보제공자대상자 정보대상자 성명이oo남자(72세)직업-정보제공자아내주소전화번호-동반자-성명김oo여자(70세)관계: 아내주소연락처-내원일시2020년 9월 14일 9시 31분 ■AM □PM내원경로■직접내원 □외래 □타원내원수단 ■구급차 □자가용 □택시 □기타초기활력징후혈압 220/110mmHg사고 종류: 의자에 앉아서 TV 보던 중 쓰러졌으며 그 후로 구토 여러 차례 하고 의식 없음맥박 67회/분호흡 18회/분체온 36.0℃체중 70kgBST 145mg/dLOnset2020년 9월 14일 8시 40분 ■AM □PM내원동기: 상환 HTN 있는 자로 금일 아침에 일어나서 산책도 하고 괜찮았으며 의자에 앉아서 TV 보던 중 쓰러졌으며 그 후로 구토 여러 차례 하고 의식 없어 응급실 내원의식상태□Alert □Drowsy □Stupor ■Semicoma □Coma과거력□무 ■고혈압 □당뇨병 □심장질환 □결핵 □간염 □암 ■기타: 척추협착증■수술력: 6년전 담낭절제술□기타수혈력■무 □유혈액형: A+알레르기■무 □유( )현재투약상태고혈압약, 척추협착증약내원 시 교육■접수안내 □보호자 1인 상주 □금연 ■낙상방지 □기타:내원 시 진단검사 및 결과Brain CT 결과: ICH in right basal ganglia and thalamus추정진단intracerebral hemorrhage, ICHDISPOSITION퇴실일시 2020년 9월 14일 10시 54분 ■AM □PM주치의: -담당의: -담당간호사: -■입원병동: ICU병실: ICU□귀가□타원□사유□전원신청서□후송수단□자퇴사유□사망□는 자로 금일 아침에 일어나서 산책도 하고 괜찮았으며 의자에 앉아서 TV 보던 중 쓰러졌으며 그 후로 구토 여러 차례 하고 의식 없어 응급실 내원과거력■고혈압 □당뇨 □심장질환 □결핵 □간질환 □악성종양 □호흡기질환■기타(과거질병력, 입원경험, 수술경험): spinal stenosis, 6년 전, 담낭절제술가족력■고혈압 □당뇨 □심장질환 □결핵 □간질환 □악성종양 □호흡기질환 □기타2. 사례질환에 대한 문헌고찰정의■ 뇌졸중: 혈전(thrombus), 색전(embolus) 또는 출혈에 의해 뇌순환의 갑작스런 장애로 인해 초래되는 신경학적 결손구분허혈성 뇌졸중(80%)출혈성 뇌졸중(15%)혈전성색전성뇌내 출혈지주막하 출혈원인죽상경화증, 고혈압심방세동, 승모판 질환, 심근경색, 죽상경화증고혈압성 심혈관질환, 응고 장애뇌동맥류, 외상, 혈관기형경고 증상TIA(30-50%)없음두통(25%)두통(흔함)활동관련휴식 중 발병활동과 관련 없이 발병활동과 관련 하여 발병머리 외상과 관련하여 발병의식수준깨어 있음깨어 있음무의식무의식경련드물다드물다흔하다흔하다뇌척수액정상정상혈액성혈액성질병진행 및 예후증상이 서서히 발현, 몇 주에서 몇 달 후에 단계적으로 호전갑자기 발생하고, 빠르게 호전된다.24시간 이상 진행시 예후 불량, 혼수 시 치명적, 영구결손 가능성 있음갑자기 발생, 치명적, 영구결손 가능성 있음뇌졸중의 약 15%는 출혈성 뇌졸중이다. 뇌내 출혈(intracerebral hemorrhage)은 모든 뇌출혈의 약 10%를 차지하며 뇌혈관파열로 인한 출혈이다. 출혈이 흔한 부위는 기저핵, 소뇌 심부, 뇌교이며 뇌내 출혈 환자의 예후는 좋지 않다.원인과 위험요인● 원인대부분 고혈압과 관련이 있으며 탄력이 떨어진 혈관이 혈압이 상승할 경우 파열되면서 뇌실질의 출혈이 발생한다. 이외 다른 원인으로 인한 뇌내 출혈은 뇌아밀로이드 혈관병, 혈관기형, 응고장애, 혈전용해제, 외상, 뇌종양, 동맥류 파열 등이 있다.● 위험요인나이, 고혈압, 뇌경색, 관상동맥 질환, 당뇨 등이 위험인자로 알려통증, 반복되는 구토, 보행실조가 나타난다. 현기증 또는 현훈이 심하게 나타나며 흔히 출혈 방향으로 머리가 돌아가며 눈은 반대쪽으로 돌아간다. 구음장애와 연하곤란이 나타난다. 시간이 지나면서 뇌간압박이나 폐쇄성 수두증으로 혼미, 혼수에 빠진다.치료 및 간호[ICH 환자의 치료 및 간호]● 치료뇌졸중은 심각한 후유증을 남기거나 환자의 생명까지 위협할 수 있는 치명적인 질환이지만 발생 초기에 신속히 진단하여 적절한 치료를 시행하면 후유증을 크게 줄일 수 있고 환자의 생명을 구할 수 있기 때문에 응급관리가 매우 중요하다. 치료는 3시간 이내에 시작하는 것이 효과적이므로 환자를 평가하고 검사하는 병원 내의 과정을 감안하여 60분 이내에 병원에 도착해야한다.출혈성 뇌졸중의 일반적인 치료 원칙은 혈압상승을 조절하고 기도유지 및 안정을 취하는 것이다. 컴퓨터단층촬영술(CT)나 자기공명영상(MRI)으로 출혈의 위치 및 정도를 파악하여 정도가 경미하면 약물치료를 시행하고 출혈량이 30ml 이상이거나, 의식이 계속 악화되는 경우 수술을 고려한다.수술치료로는 90년대 초반까지는 주로 개두술을 시행했으나 현재는 뇌정위로 혈종에 도관을 삽입하여 혈종을 흡인하고 혈전용해제를 주입하여 제거하는 방법을 주로 사용한다.● 간호? 급성기: 생명의 보전- 기도유지, 산소흡인, 보온유지- 뇌출혈의 진전증상 관찰: 활력징후 및 뇌압의 측정? 영양유지- 뇌출혈 발생 후 며칠간은 뇌압을 감소시키기 위해 수분 제한- 그 이후 수분과 전해질 균형이 적절하게 유지되도록 수액요법 실시- 의식이 없거나 연하반사가 없는 경우 위관공급 시행? 두통조절: 진통제 사용, 대증요법? 감염 예방: 호흡기, 수술상처 등? 기동성 증진 및 불구의 예방을 위한 중재- 마비된 다리, 팔의 수동운동, 독립성 장려: 1일 4-5회 ROM실시- 경축현상을 방지하기 위한 체위: 바른 체위 유지[의식장애 환자의 치료 및 간호](1) 기도유지와 적절한 환기 유지의식이 저하된 환자에게 가장 중요한 것은 기도유지와 호흡능력을 유지하는 것이다 않도록 주입속도를 조절한다. 수분의 섭취량과 배설량을 확인하여 균형을 유지하도록 한다. 삼키는 것이 어려울 때는 구강섭취를 금하여 기도폐쇄가 일어나지 않도록 주의한다. 영양의 균형을 유지하는 것은 감염을 예방하고 조직통합성을 유지하는 데 필수적이다. 입원 초기 24-48시간 동안은 정맥을 통해 부족한 영양분을 보충하고 필요하면 비위관을 삽입할 수 있지만 비위관은 장기간 사용하기 어렵다.(5) 피부, 조직 및 관절의 통합성 유지의식 수준이 저하된 경우 피부 손상이 발생하기 쉽다. 장기간 부동, 부주의한 환자이동, 실금이나 실변 등 여러 원인에 의해 일어날 수 있다. 특히 뼈 돌출부, 회음부, 둔부 등은 자주 확인하여 피부통합성을 유지하도록 한다. 청결을 유지하고 피부에 습기가 남아 있지 않도록 씻은 후 잘 말려주고 보습제를 사용한다. 피부압박으로 인한 허혈성 손상을 예방하기 위해 압박 부위는 베개나 쿠션으로 지지하고 마사지를 한다. 체위변경은 2시간마다 한다. 적절한 영양과 수분을 공급하도록 한다.적절한 자세를 유지하는 것과 함께 사지의 경축을 예방하기 위해 수동적 관절운동(ROM)을 시행한다. 족하수를 예방하기 위해 발받침을 적용하거나 예방용 신발을 신도록 한다. 자세를 변경할 때는 올바른 신체선열을 유지할 수 있도록 한다.(6) 배뇨와 배변 기능 증진의식저하가 있는 경우 실금이나 요정체가 생긴다. 실금은 욕창을 악화시키므로 유치도뇨관을 삽입한다. 유치도뇨관은 요로감염의 주원인이 될 수 있기 때문에 소변의 색깔, 혼탁한 정도, 요도구 주위의 화농성 삼출물, 체온상승 등을 잘 관찰한다.실금이 있을 때는 피부자극과 손상을 관찰하고 피부간호를 제공한다. 의식수준의 저하와 장기간 부동, 장운동의 저하와 식이섬유의 부족으로 변비가 나타나며 분변매복의 위험이 증가한다. 복부둘레를 측정하거나 장음을 청진하여 복부 팽만을 사정한다. 감염, 항생제 투여, 고삼투성 용액의 사용으로 설사의 위험이 있다. 배변 횟수와 양상을 관찰한다.변비가 있을 때 관장은 두개내압을 상승시킬 수, APTT]9/14WBC6.11▲급성감염, 외상, 악성종양, 순환장애▼세균감염, 골수기능저하RBC count4.70▲심한설사, 탈수, 급성 약 중독, 폐섬유증, 다혈구혈증▼산소운반능력저하, 빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈Hb15.8▲적혈구 증가증, 탈수, 다혈구증▼산소와 적혈구의 산소 결합능력이 저하되어 빈혈 유발, 골수기능부전, 용혈성빈혈HCT46.4▲적혈구 증가증, 다혈구증, 탈수▼빈혈, 백혈병, 급성중증출혈MCV▲98.7▲악성빈혈, 재생불량성 빈혈▼철결핍성 빈혈MCH▲33.6MCHC34.0PLT count225.0▲암, 외상, 만성백혈병, 심장병, 경화증▼감염, 폐렴, 급성백혈병, 대형수술 후seg N54▲세균 감염 시Lympho39▲세균성 상기도 감염, 만성염증, 호르몬 질환▼호지킨 병, 화상, 쿠싱질환, 외상Mono6▲감염, collagen disease, Hematologic disirderEo1▲ 과면역알러지▼ adrenal 증가Baso0▲호염기성 백혈병, 골수전이, 알러지 질환ESR3▲만성 백혈병, 특발성 혈소판증가증, 출혈, 골절PT11.5▲항응고제 복용PT-INR1.00▲항응고제 복용, 피브린과 피브리노겐의 저하, 비타민 k 결핍, 심한 간질환aPTT22.2▲항응고제 복용검사일자검사항목검사결과임상적의의[Blood gas analysis]9/14PH7.393▲ 천식, 섬유성낭종, 폐기종, 혼돈, 현기증▼체온 상승, 과도한 불안, 집중력저하PCO238.4▲두통, 기면, 구역, 구토▼깊고 빠른 호흡PO2▼68.2▲100이상 고농도 산소의 장기투여▼80이하 저산소혈증을 초래하는 질환HCO3a23.4▲호흡곤란, 발작, 기면, 얕은 호흡, 현기증▼구역, 구토, 손가락 저림, 근육긴장HCO3s23.2BE(ecf)-1.6염기과다정도BE(b)-1.5O2 SAT93.4혈색소에 의해 운반되는 산소의 농도검사일자검사항목검사결과임상적의의[CRP 정량]9/14CRP 정량0.19▲ 감염증(특히 세균성), 교원병, 악성종양, 심근경색, 외상, 발열, 결절검사일자검사항목정량

의/약학| 2021.02.04| 16페이지| 3,800원| 조회(401)

응급실, 뇌내출혈, 케이스스터디

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[여성건강간호학] 견갑난산 case study 평가A+최고예요

견갑난산case study학번이름교과목반담당 교수님실습기간제출일목차1. 사례 질환 study2. 사례 소개3. 사용 약물4. 임상 검사5. 간호과정5-1 간호문제 기술 및 우선순위 선정5-2 간호과정6. 참고문헌1) 사례 질환 study견갑난산(shoulder dystocia): 분만 제 2기에 머리는 분만되었지만 견갑이 골반 출구를 통해 만출 할 수 없을 때 발생원인: 임부의 체중증가와 거대아 분만치료① McRoberts maneuver: 출산 중 견갑난산의 경우 시행되며, 산모의 다리를 복부에 단단히 굴곡 시킨다. 분만 중 천골관절의 이동성이 높아져 골반 회전이 가능하고 태아의 어깨 방출이 용이해 효과적이다. 이 수기가 성공하지 못한다면 하복부에 압력을 가한다.(→suprapubic pressure)② suprapubic pressure(치골결합 압박법): 손바닥 또는 주먹을 산모의 치골 바로 위에 놓고 태아의 앞쪽 어깨를 음모 뼈 아래로 밀어주는 방법으로 견갑난산 동안 치골결합선 뒤쪽에서 앞쪽 어깨를 수동으로 빼낼 수 있다.간호① V/S을 측정한다.② 태아 심박동수와 자궁수축을 확인한다.③ 수액을 공급한다.④ 산소를 공급한다.⑤ MC Roberts 수기를 시행한다.? suprapubic pressure(치골결합 압박법)을 적용한다.예후● 산모에게 미치는 영향: 자궁이완, 산도의 열상으로 인한 산후출혈● 태아에게 미치는 영향: 제대 압박으로 인한 태아질식위험, 상완신경손상, 쇄골골절2) 사례Amelia Sung은 36세의 필리핀 여성으로 임신 39주이며 G2 P1 (L1)으로 24시간 전에 유도분만으로 입원했습니다. → 총 임신횟수 2, 만기 전 분만 수 1,현재 생존아이 수 1첫째 아들은 3년 3개월 전에 질 분만했습니다.(무게: 3,345g, 길이: 55cm)그녀는 1mL/1mU의 옥시토신 주입을 시작하였고, 프로토콜에 의해 하루 동안 주입이 증가했습니다. mainline IV인 lactated Ringer's는 125mL/hr로 주입되고, oxytocesia10ml/hr6/9수술이나 무통분만 등, 주로 하반신의 마취에서 치료수단으로 사용경련, 저혈압, 의식소실-4) 임상 검사Blood analysis항목정상범주결과임상적 의의일시(6/9)Hb9.5-15.013▲적혈구 증가증, 탈수, 다혈구증▼산소와 적혈구의 산소 결합능력이 저하되어 빈혈 유발, 골수기능부전, 용혈성빈혈HCT28-4036▲적혈구 증가증, 다혈구증, 탈수▼빈혈, 백혈병, 급성중증출혈Platelets146-429200▲암, 만성백혈병, 심장병, 경화증▼감염, 폐렴, 급성백혈병, 수술 후RBC2.72-4.434▲심한설사, 탈수, 급성 약 중독, 폐섬유증, 다혈구혈증▼산소운반능력저하, 빈혈, 골수기능부전, 용혈성빈혈MCV82.4-100.491.2▲악성빈혈, 재생불량성빈혈▼철결핍성빈혈MPV8.2-10.48.8▲▼골수이상, 백혈병, 재생불량성 빈혈RDW11.4-16.612.3▲철결핍성빈혈, 골수 이형성 증후군, 한랭응집질환WBC5.6-16.911▲급성감염, 홍역, 외상, 악성종양, 순환장애▼세균감염, 골수기능저하MCH29-3230▲악성빈혈, 재생불량성빈혈▼철결핍성빈혈MCHC31.9-35.533.5Serology항목정상범주결과임상적 의의일시(5/23)HIV-1/2 antibodyscreenNonreactiveNonreactive후천성면역결핍증 항체 검사정상: NonreactiveGroup B streptococcusNegativeNegativeB군 연쇄상구균정상: NegativeGonorrhea/Chlamydia GC/CTNegativeNegative임질/클라미디아 검사정상: NegativeSyphilis Treponemal IGANonreactiveNonreactive매독균 면역글로불린 A정상: NonreactiveRubellaImmuneImmune풍진정상: Immune(면역o)Hepatitis BNegativeNegativeB형 간염정상: Negative5) 간호과정(1) 간호문제 기술 및 우선순위 선정1. 간호문제: 신체손상의 위험성-Data: 견갑을 것이다.6/9Nursing Plan1. 1시간마다 V/S을 측정한다.2. 1시간마다 폐음을 청진한다.3. 전자태아감시기를 부착하여 태아 심박동수와 자궁수축을 확인한다.4. 질 검진을 시행한다.5. 산소포화도를 측정한다.6. 처방에 따라 수액을 공급한다.7. 처방에 따라 산소를 공급한다.8. 신경학적 검사를 시행한다.9. 분만을 위한 물품을 준비 한다.10. 자궁경부가 완전히 개대되면 힘주기를 격려한다.11. 견갑난산 발생 시, MC Roberts 수기를 시행한다.12. Suprapubic pressure(치골결합 압박법)을 적용한다.13. NICU에 연락하여 상황을 전달한다.14. 담당 간호사에게 연락하여 상황을 전달한다.15. 분만 후 산후출혈 증상이 있는지 관찰한다.6/9Nursing Intervention1. 1시간마다 V/S을 측정하였다.시간맥박혈압호흡spo2체온00:0093136/81179737.001:0095140/81189737.002:00105149/85219737.003:0093136/78179837.004:0097138/79199837.005:00104146/84219837.006:0096142/81199937.007:00104146/83219937.008:0092137/781810037.009:0095139/801910037.010:0098141/811910037.011:0491137/791710037.011:4197143/822010037.02. 1시간마다 폐음을 청진하였다.결과호흡음The breath sounds are clear and equal bilaterally3. 전자태아감시기를 부착하여 태아 심박동수와 자궁수축을 확인하였다.시간태아 심박동수00:0012101:0012802:0012103:0012004:0012005:0010206:0012007:0010408:0011309:0010110:0011311:04(shoulder dystocia : 10:32)9211:419011:54Baby was born4. 질 검진을 실시하여 를 시행하였다.● 환자의 다리를 복부 쪽으로 굴곡 시켜주었다.12. Suprapubic pressure(치골결합 압박법)을 적용하였다.● 손바닥 또는 주먹을 산모의 치골 바로 위에 놓고 태아의 앞쪽 어깨를 음모 뼈 아래로 밀어주었다.13. NICU에 연락하여 상황을 전달하였다.● 현재 견갑난산으로 분만이 이루어지고 있으며, 태아 심박동수는 90 이고 변동성이 감소하고 있기 때문에 신생아 질식 또는 상완신경손상과 쇄골골절이 발생할 수 있으므로 도움이 필요하다는 것을 알렸다.14. 담당 간호사에게 연락하여 상황을 전달하였다.● 현재 견갑난산으로 분만이 이루어지고 있으며, 태아 심박동수는 90이고 변동성이 감소하고 있기 때문에 신생아 질식 또는 상완신경손상과 쇄골골절이 발생할 수 있으므로 도움이 필요하다는 것을 알렸다.15. 분만 후 산후출혈 증상이 있는지 관찰하였다.● 혈압, 맥박은 15분 간격으로 1시간 동안 사정하고 안정된 상태이면 30분 간격으로 2번 더 사정하였다.● 15분마다 자궁수축 정도를 사정하였다.● 15분마다 회음부위의 열상과 회음패드를 관찰하여 출혈유무를 사정하였다.6/9Rational Basis1. V/S은 현재 환자의 상태를 나타내는 가장 기본적인 지표이다.2. 대상자의 현재 상태를 파악하기 위함이다.3. 전자태아감시는 태아 심박동과 자궁활동을 사정하기 위한 비침습적인 방법이다.4. 분만의 진행정도를 파악하고 정상과 이상소견을 조기에 확인하기 위함이다.5. 비침습적인 방법으로 환자의 동맥혈액 내 산소포화도를 알 수 있는 방법이다.6. 현재 환자는 경막 외 마취를 하고 있고 분만으로 인한 탈수를 예방하기 위함이다.7. 태아의 질식 징후를 예방하기 위함이다. 비재호흡마스크는 자발적으로 호흡하는 대상자에게 가장 높은 산소 농도를 제공하는 방법이다.8. 환자의 현재 상태를 파악하고 심부건 반사를 통해 대퇴 혈전성 정맥염을 확인하기 위함이다.9. 태아를 안전하게 보호하기 위함이다.10. 태아 만출을 위해 수의적인 복부근육을 사용하여 힘을 주어야 한다.→ 목표 달성[Long term goal]1. 태아는 분만 중 질식징후(→태아서맥)가 나타났다.: 태아는 견갑난산 발생 후 심박동수가 100회/분 이하로 떨어졌으며 11:54분 분만되었다.시간태아 심박동수10:0011311:04(shoulder dystocia : 10:32)9211:419011:54Baby was born→ 목표 달성 실패※ goal 미달성 (재계획)Nursing Plan1. V/S을 측정한다.2. 안면마스크로 산소를 제공한다.3. 수액주입을 증가시킨다.(Lactated Ringer's 500mL IV bolus)4. MC Roberts 수기를 시행한다.5. Suprapubic pressure을 적용한다.2. 산모는 분만 후 산후출혈의 증상이 나타나지 않았다.: 분만 24시간 후 산모의 자궁은 단단하게 수축되고 배꼽주위에서 만져지며 24시간 내 출혈량이 500ml를 넘지 않았다. (임의로 정함)→ 목표 달성6/9Nursing Diagnosis #2 : 자신과 태아의 안녕에 대한 인지된 위협과 관련된 불안(영역9. 대처/스트레스 내성 - 과2. 대처반응)DateData Collection[Subject Data]● “아기는 괜찮은 건가요...?”● “무섭고 불안해요...”[Object Data]● 분만 2기의 지연(소요시간: 3시간)* 경산부 분만2기 소요시간: 15-30분(1시간이상 지연→ 지연분만으로 간주)● shoulder dystocia 발생 후 태아의 심박동수 감소시간태아 심박동수10:0011311:04(shoulder dystocia : 10:32)92● 걱정된 표정과 안절부절 못하는 모습 관찰함.6/9Nursing Objective[Long term goal]대상자가 불안에 잘 대처하여 안전하게 분만을 할 수 있을 것이다.[Short term goal]1. 대상자가 현재 자신의 감정상태에 대해 말로 표현할 것이다.2. 대상자는 의료진의 설명을 이해하고 지시에 잘 이행할 것이다.3. 대상자는 호흡법을 올바르게 수행할 것이다.6/9Nun

의/약학| 2021.01.27| 14페이지| 1,500원| 조회(1,638)

여성건강간호학, 여성간호, 견갑난산

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