NSVDCase Study학과과목실습기관실습기간담당교수학번/이름제출일목차Ⅰ. 최종 진단에 대한 문헌고찰1. 자연분만에 대한 문헌고찰2. 일반사항3. 입원 시 상태4. 과거 건강력 및 산과력5. 현재 임신력6. 분만과정1) 분만 제 1기2) 분만 제 2기3) 분만 제 3기4) 분만 제 4기Ⅱ. 수술명과 수술에 대한 문헌고찰1. 제왕절개 분만기록Ⅲ. 임상검사Ⅳ. 투약에 대한 문헌고찰Ⅴ. 간호과정1. 우선순위에 따른 간호진단2. 간호과정의 적용Ⅵ. 참고문헌산부 간호과정 사례보고서[사례] NSVDⅠ. 최종 진단에 대한 문헌고찰1. 자연분만에 대한 문헌고찰자연분만은 자궁 수축, 즉 진통에 의해 자궁경부가 점차 얇아지고 열리면서 결국에 태아가 질을 통해 바깥으로 만출되는 과정을 말한다. 분만은 크게 제왕절개와 자연 분만으로 나눌 수 있으며 수술하지 않고 질을 통해 태아가 만출되면 자연 분만이다. 대개는 자궁 수축과 산모의 힘주기에 의해 태아가 만출되지만, 진공 흡입기를 태아 머리에 부착하여 태아가 빠져 나오는 것을 도와주는 흡입 분만, 기구를 이용해 태아가 나오는 것을 도와주는 겸자 분만 등도 자연 분만에 포함된다.자연분만은 분만1기부터 4기까지 총 4단계에 거쳐서 이루어진다. 분만1기는 규칙적인 자궁수축에서 자궁경관의 완전개대까지를 말한다. 분만 1기에 소요되는 시간은 초산부의 경우 평균 12~24시간, 경산부는 평균 6~7시간 정도로 보고되고 있으며 분만 1기는 자궁경관이 1~3cm정도 개대되는 잠재기, 4~7cm 정도 개대되는 활동기, 시간당 1cm씩 하강하여 8~10cm 정도 개대되는 이행기, 즉, 세단계로 구분된다. 분만 2기는 태아 만출기로 경부의 완전개대부터 태아가 만출되는 시기를 말한다. 초산부의 경우 50분에서 1시간, 경산부의 경우 15분에서 30분 정도가 소요된다. 이때 분만에 필요한 1차적인 힘은 불수의적인 자궁수축이고 2차적인 힘은 산부의 수의적인 복강 내 압력 깊이 심호흡을 한 뒤 수의적인 복강 내 압력이라고 할 수 있다. 산부의 복근 사용이 경/95mmHg자궁저부높이: 사정안함 선진부: 두정위 태향: ROA태아심음: 145회/분 태아심음부위: RLQ내진기록선진부 하강도: - 경관개대: - 경관소실: -체중 임신 전: 60kg 임신 후: 72kg검사소견Hb: 사정안함 단백뇨: 무 성병: 무자궁수축 상태시작시간: - 간격(빈도): - 기간: - 강도: -4. 과거 건강력 및 산과력년 도임신주수분만방법분만장소합병증신 생 아성별, 체중수유방법현재 상태1) 사고 및 상해, 수술 경험이 있습니까? 없음.2) 시댁이나 친정 식구 중 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병이 있습니까(심장병, 당뇨병, 고혈압, 다태임신, 제왕절개수술 등)? 없음.3) 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있습니까? 없음.4) 과거 분만 중 문제점이 있었습니까? 해당사항 없음.5. 현재 임신력1) 산전 진찰을 받았습니까? 어디에서 몇 회 받았습니까? ○○○ 여성병원에서 정기적으로 함.2) 산전 기간 동안 문제점이 있었습니까? 없음.3) 임신 기간 중 복용한 약물이나 특별한 검사가 있었습니까? 그 이유는? 철분제를 복용하였고 특별한 검사는 없었음.6. 분만과정1) 분만 제 1기(1) 시작시간: 2019.03.05. 06:40 AM 총 소요시간: 24시간파막여부: - 도뇨: - 관장: + 회음부 준비: +투약: 프로페스질정, epidural PCA, pitocin +5% dextrose normal saline 1L, 알포린, Normal Saline 300ml(2) 진통을 겪는 산모의 태도는 어떠합니까? 관심이 분만에만 집중되어 있음.(3) 진통완화를 위해 어떻게 도와주었습니까? 근육조절, 호흡법을 이용하고 산부의 얘기를 이해하고 지지함.(4) 그 외에 산모에게 분만 1기 동안 제공한 간호 및 근거를 서술하시오.질문 및 복부촉진, 자궁수축 감지기를 활용하여 자궁수축정도를 사정하고 Leopold 촉진법과 내진을 통해 분만 진행과정을 사정하였음. (경관 개대 정도 등을 사정하여 분만2기를 준비하고 적절히 대처하기 위함임.), 분만기, 내진, 태아심음감지기를 통해 사정함.(5) 분만 준비를 시키기 위해서 간호사가 수행한 절차를 서술하시오.① 분만진행과 산부와 태아의 건강을 사정함. 산부가 복압을 느껴 변의를 호소하면 소리 지르지 않고 복압으로만 힘을 줄 수 있도록 교육함. (6~7초 이상 힘주기를 지속하지 않도록 한다. 힘주기는 각 수축기에 3~5회 정도만 한다. 성문을 연 채로 힘주기를 하고 가볍게 숨을 내쉰다.)② 분만과정에서 배우자나 조력자가지지 할 수 있도록 교육함.③ 회음부가 팽윤 되고 발로 초기에 가족분만실로 옮김.④ 쇄석위를 취할 수 있도록 함.⑤베타딘 볼로 회음부를 소독하여 준비하고 리트겐수기법으로 가능하면 후두가 먼저 나오도록 만출 속도를 조절함.⑥ 아두가 나오는 동안에 미리 머리를 낮추어 입이나 코, 기도의 분비물, 양수 등을 흡인함.⑦ 분만직후 신생아 간호를 함.(6) 다음 사항에 대해 관찰한 신생아 관리를 서술하시오.기도유지: 숨을 쉬는 것이 확실하면 머리를 낮추어 눕힘.제대관찰: 제와위 1cm 지점에 제대집게로 묶고 탯줄 사정 후 탯줄 끝은 소독된 마른 거즈로 싸서 제대복대로 묶음.보온유지: 양수 등 빨리 닦아주고 체온유지를 위해 속싸개로 덮어줌.예방적 눈 처치: 0.5% erythromycin 또는 1% tetracycline 연고로 안염(임균성 결막염)예방함.신생아 확인: 아프가 점수 확인함(심박동, 호흡, 근육긴장도, 반사반응, 피부색 등)모아상호작용: 출산 즉시 산모가 아기를 안아보고 만져보게 함.(7) 산모와 태아의 고위험 상태를 설명하시오.고위험 산모의 경우 임신성 고혈압, 양수과다증, 인슐린 의존성 당뇨, 자궁 내 성장 지연 등에 상태가 나타나고 태아의 고위험 상태의 경우 태위와 태향이상, 태아 심박동수 이상 등이 있음.3) 분만 제 3기(1) 시작시간: 2019. 03.06. 17:16 총 소요시간: 5분(2) 태반 결손유무: Complete(3) 만출형태: Schultz method태아가 만출된 후, 산후의 자궁수축에 의하여 태반이 자궁벽에서 박리384.510410.3121.3▲0.9125.1WBC▲: 세균감염, 백혈병Alkaline phosphatase▲: 임신Cholesterol▲: 임신albumin▼: 임신BUN▼: 임신PT(%)▲: 비타민K결핍, 간담도 질환, DIC, 항응고제 복용, 응고인자의 이상Ⅳ. 투약에 대한 문헌고찰약품명투여방법적응증과 효과부작용금기Oxitocin 5iuIV, IM자궁수축의 유발, 촉진 및 자궁출혈의 치료자궁파열,경관열상, 양수색전프로스타글란딘제제를 투여중인 환자, 아두골반불균형, 자궁의 과도한 진통, 자궁절박파열 또는 태아가사상태의 환자Pethidine 50mg(pethidine HCL 25mg)SC, IM격렬한 통증의 완화, 진정, 진경, 마취 전 투약, 마취시의 보조, 무통분만구토, 설사, 복통, 동공 확대, 두통, 불면, 불안, 헛소리, 경련, 떨림, 전신의 근육과 관절의 통증중증 호흡억제 환자중증 간ㆍ신장애 환자Propess(Dinoprostone 10mg)질좌제자궁수축제파행성 혈관 내 응고증, 아나필락시스반응, 복통, 구역, 구토, 설사, 경련프로스타글란딘 또는 이 약 성분에 과민증 환자5회 이상의 경산부태아머리부분의 진입기전이 일어나지 않은 경우Duratocin 100mcgIV출산 후 출혈 방지, 자궁수축제복통, 두통, 구역, 구토, 저혈압, 호흡곤란분만 이전의 임산부, 옥시토신 또는 카르베토신에 과민증의 병력이 있는 환자Alporin 1500mgIV항생제마비감세팔로스포린계 항생물질에 과민반응 환자Keromin 30mgIV중증도 및 중증의 통증에 대한 단기요법구역, 부종, 발적, 가려움, 자반병, 두통, 발한소화성궤양환자 또는 궤양이나 천공 또는 그 전력 있는 환자Naropin 40mg경막외급성통증조설, 국소마취제오심, 구토, 두통, 불안, 현기, 체온상승, 오한, 저혈압, 서맥, 고혈압, 빈맥아미드계 국소마취제에 대한 과민증의 기왕력이 있는 환자Dextrose5%IV수분결핍시의 수분보급주사제의 용해희석제대량ㆍ급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 산증점NRS 8점2. 활력징후를 측정하였다.03/05 06:4003/05 10:4003/05 14:4003/05 18:40131/69-88-20119/65-91-18139/66-73-18131/71-87-18[치료적]3. 필요시 자궁저부 마사지를 해주었다.4. 처방에 따른 경막외 마취제로 분만 4기 때 NRS 척도가 0점에서 1점 사이로 감소하였다.[교육적]5. 대상자와 보호자(남편)에게 라마즈 분만법에 따른 호흡법에 대해 교육하였다.“자궁수축이 시작될 때 한 번 끝날 때 한 번 심호흡을 실시한다. 간호사가 잠재기(자궁경부3cm개대)라고 설명하면 느린 흉식호흡으로 호흡의 1/2 깊이로 호흡수는 1/2로 호흡한다. 활동기(경관 3~7cm개대)때엔 평상 시 호흡수의 2배 속도로 얕은 흉식호흡을 하고 과호흡으로 산부가 어지러움을 호소하면 종이봉투나 손을 컵 모양으로 만들어 자신이 뱉은CO _{2}를 호기에 되 마시게 한다. 이행기 때(경관 7~10cm개대)는 전과 동일하지만 남편이 히-히-히-후-히-히-히-후 등의 호흡패턴을 지시해주며 빨라지지 않도록 안내해준다.” 등을 교육하였다.간호평가단기목표: 대상자는 분만 2시간 이내에 NRS 통증 척도가 2점이하였다.장기목표: 대상자는 퇴원 시까지 통증을 호소하지 않았다.비판적 토의과정을 통한 보완 내용(집담회시 토의내용을 바탕으로 작성)[치료적]차분하고 조용한 환경을 조성해주어 대상자를 편안하게 한다.분만과정 중 조명을 어둡게 하고 클래식을 틀어주고 남편이 옆에서 지지하는 등 환경적인 부분에 대한 간호도 추가하자는 의견이 있었다.간호사정주관적 자료없음.객관적 자료Median episiotomy 시행함.WBC 21-30으로 증가함.정맥주사 중임. 경막외 마취중임.간호진단분만진행과정과 관련된 감염위험성간호목표단기목표: 대상자는 1일 이내에 회음부 위생관리 방법에 대해 설명할 수 있다.장기목표: 퇴원 시까지 대상자에게 감염의 증상이 나타나지 않는다.간호계획[진단적]1. 대상자의 체온을 4시간 간격으로 모니터하고 상승 시 즉시 보고하였다.
[사례연구 보고서]추간판 탈출증(lumbar herniated intervertebral disc)학과과목실습기관실습기간담당교수님학번/이름제출일목 차Ⅰ. 서론 - 연구의 필요성 및 목적Ⅱ. 문헌고찰Ⅲ. 간호과정1. 간호사정2. 간호과정Ⅳ. 결론Ⅴ. 참고문헌Ⅰ. 서론추간판 탈출증은 퇴행된 노인뿐만 아니라 생활습관이나 잘못된 자세 등으로 인하여 연령층이 점점 낮아져 학생이나 20대에서 50대에서도 발병되며 건강보험심사평가원에 따르면 추간판 탈충증의 환자는 2014년에 181만 9324명, 2015년에 183만 6371명, 2016년에 193만 9400명으로 증가하고 있는 추세이다.현대인에게 대표적인 척추질환이 된 추간판 탈출증으로 부모님 두 분 모두 수술을 한 경험이 있으며 저 또한 허리통증으로 고생한 경험이 있고 서울○○ 병원에서 외과병동 실습 중 추간판 탈출증으로 인해 revision PLIF 수술을 한 환자를 접하게 되어 사례연구를 하게 되었다.Ⅱ. 문헌고찰1. 추간판 탈출증의 정의 및 원인소위 “디스크”라고 잘 알려진 추간판탈출증은 척추뼈와 척추뼈 사이에 존재하는 추간판이 어떤 원인에 의해 손상을 입으면서 추간판 내부의 젤리 같은 수핵이 탈출하여 주변을 지나는 척추신경을 압박함으로써 다양한 신경학적 이상증상을 유발하는 질환을 말한다.대부분의 추간판탈출증은 점진적인 퇴행과 관련이 있으며 정상적인 노화 과정 또는 일상생활 속 잘못된 생활습관 등으로 인한 반복적인 외상으로 발생된다. 50대경에 이르면 노화로 인하여 수분이 70~75%정도로 줄어들고 그 결과 콜라겐만 늘어나면서 추간판이 탄력을 잃게 되어 추간판의 충격 흡수능력이 떨어지게 되는데 이러한 상태에서 추간판이 과도한 힘을 받게 되면 섬유륜이 찢어지거나 파열되면서 뒤쪽으로 돌출되어 추간판 탈출증이 발생하게 되는 것이다. 또 다른 원인인 외상 즉, 허리를 구부리거나 튼 잘못된 자세에서 무거운 물건을 들다가 허리를 다치거나 높은 곳에서 떨어지거나 넘어지거나 교통사고 등으로인해 추간판이 탈출하게 된다.2. 추간/21 PM1150cc19/03/22 AM0045cc19/03/22 AM0145cc19/03/22 AM0240cc19/03/22 AM0320cc19/03/22 AM0430cc19/03/22 AM0550cc19/03/22 AM0630cc측정일시간B.P(S)B.P(D)TPRSpo22019.03.2014:451348537.29320982019.03.2107:001298236.97020-2019.03.2115:451016735.08818952019.03.2116:001016736.08818952019.03.2116:301157336.08514992019.03.2117:001067336.094151002019.03.2118:001408836.28012982019.03.2121:001177437.09120-2019.03.2207:00906037.69220-2) 과거력2006년 이집트에서 PLIF L4-5,S12008년 이집트에서 ACDF C6-7DM(-), HTN(-), TBC(-), Hepatitis(-).3) 가족력unknown.4) 사회 심리력unknown.NANDA의 분류체계에 의한 건강사정성명 :○○○○ 연령 : 51세 성별 : M신장 :192.4cm체중 : 105.9kg직업 : 무주소 : unknown 전화번호 : 010-XXXX-○○○○입원일 : 2019-03-20입원하기 전에 :집에 혼자 삶 ■집에서 친척과 삶 □요양시설에 있었음 □집에서 ( )와 살고 있음 □집이 없음 □응급실을 통해서 옴 □기타 □입원실로 올 때 : 휠체어를 타고 옴 □앰블런스를 타고 옴 □침대차를 타고 옴 □걸어서 옴 ■진단명 : 신경뿌리병증을 동반한 기타 척추증, 척추의 여러 부위간호사정일자 : 2019년 03월20일정보제공자 : 본인영 역진단명1. 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행 (없음)장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성 (없음)대상자의 관점 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿치료이행의 정도적극적 □ 소극적 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿기관절개술 : 무 ■유 □ 언어장애 : ＿＿＿ 변화된 의사소통방식 ＿3) 지식교육수준 대답안함질병에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □이해함 □보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 □검사에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □ 이해함 □보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 □수술에 관한 지각 및 지식 잘 이해함 □ 이해함 □보통 ■ 모름 □ 전혀 모름 □질병과 치료에 대한 잘못된 인식 : (없음)알고자 하는 정보 : (없음)현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력포함) : 세 달 전부터 back pain현재 사용 약물 : PRN 트리펜서방정 1t과거의 입원 및 수술 경험 : 2006 허리수술/이집트, 2008 목수술/이집트과거 병력 : 추간판 탈출증학습준비상태 : 주로 아랍어 사용, 한국말과 영어 거의 못함.4) 지남력의식수준 : alert ■ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma □지남력 : 사람 : ＿＿＿＿＿＿＿ 장소 : ＿＿＿＿＿＿ 시간 : ＿＿＿＿＿＿행동/의사소통의 적절성 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿기억력 장애 : ＿＿＿＿＿ 무 ■ 유 □ 최근 : ＿＿＿＿ 과거 : ＿＿＿＿편측성 지각장애환경인지 장애 증후군배회감각지각 장애(구체적으로)(시각, 청각, 운동감각, 미각, 촉각, 후각)급성혼동만성혼동지식부족사고과정 장애기억 장애지식 향상 가능성의사결정 향상 가능성급성혼동 위험성언어소통 장애의사소통 향상 가능성영 역진단명6. 자아인식(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도 : 매우만족 □비교적 만족 □보통 ■불만족 □매우 불만족 □2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망 □통제가능 ■ 무력 □ 절망 □3) 질병/수술이 미치는 영향 : 불확실한 예후와 관련된 불안, 회복동안의 수술부위통증4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계 :고립 □위축 □상호작용 ■보호자와의 관계 :고립 □위축 □상호작용 ■의료인과의 관계 :고립 □위축 □상호작용 ■혼자라는 느낌의 표현 :아니오 ■ 예 □＿＿＿＿＿＿＿＿제 6 흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿12. 안위(Comfort)통증/불편감무 □유 ■급성 통증 ■만성 통증 □시작시기 : 3개월 전 지속시간 : unknown부위 : back 방사여부 : whole leg관련요인 : ＿＿＿＿＿질병, 수술＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿악화요인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿완화요인 : ＿＿＿＿＿IV PCA＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿오심 :무 ■유 □관련요인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿악화요인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿완화요인 : ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿13. 성장/발달(Growth/Development)해당 연령에 맞는 성장발달 여부 :예 ■아니오 □지역사회간호사에게 의뢰 :예 □보조적 □의존적 □방어능력 저하기도흡인 위험성낙상 위험성피부손상 위험성신체손상 위험성수술 중 체위 관련 손상 위험성말초신경혈관기능 장애 위험성질식 위험성외상 위험성영아 돌연사 징후군 위험성타인지향 폭력 위험성자해위험성자해본인지향 폭력 위험성자살 위험성중독 위험성오염 위험성오염라텍스알레르기 반응라텍스알레르기 반응 위험성면역상태 향상 가능성체온유지능력 저하 위험성비정상적 체온변화고체온저체온급성 통증만성 통증오심안위 향상 가능성사회적 고립불균형적 성장 위험성치유가능성 부족성장발달 지연발달지체 위험성?진단적 검사검사명검사목적정상범위(단위)검사결과결과의 해석383/213/22HematologyWBC염증 및 조직의 변성파괴를 알아내기 위해4~10(10*3/n)5.0915.676.96증가: 감염, 조직괴사, 염증감소: 선천성 골수형성부전증RBCMCV,MCH,MCHC를 알기 위해4.65~5.74(10*6/n)4.49▼3.56▼3.17▼출혈, 용혈, 식이결핍, 다발성 골수종, 골수섬유증, 류마티스 관절염Hemoglobin산소 운반 능력을 검사하기 위해13.5~17.2(g/dl)13.4▼10.7▼9.5▼심한 출혈, 만성출혈, 영양결핍He수술 후의 출혈 예방 및 치료어지러움, 빈맥, 구역, 구토, 설사임신초기의 임부, 중증의 신부전 환자, 유리체 출혈 환자, 과다응고 환자V/S 사정SPATAM INJ 10%3ml/A*2IV19.03.21.7P/10P객담배출곤란 증상, 아세트아미노펜 중독의 해독구토, 식욕부진, 설사, 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자V/S 사정?기타 치료 현황(시행한 날짜를 포함하여 기록)외과적 중재(수술)2019.03.21. revision PLIF.식이요법2019.03.21. NPO/NPO/NPO2019.03.22. 미음/죽/일반식2019.03.23. 이후 일반식운동요법해당없음.산소요법해당없음.특수치료요법해당없음.② Critical pathwayMedical diagnosis: 추간판 탈출증Present illness(PI): 상기 52세 남환 특이병력 없는 분으로 이집트에서 2006년 PLIF L4-5,S1, 2008s년 ACDF C6-7 시행 받은 분으로 3개월 전부터 통증 심해져 OPD 통하여 adm.Admission Datehospital day(2 )*OP date( 1 )hospital day( 3 )*post OP( 2 )Discharge Date2019/03/2003/2103/2203/31 퇴원예정.Monitoring &AssessmentCC. back pain에서 whole leg pain으로 방사(NRS3점)V/S:115/84-37.1-91-18낙상위험도(Morse) 15점욕창위험도 23점수술부위 통증호소(NRS 5점)OP후 4시간동안 1시간마다 v/s수술부위 통증(NRS 3점)Foley Catheter, H/V 2개, IV PCA 유지중임check v/s-Activityusual activitybed restbed rest-DietNPONPO/NPO/NPOliquid diet/soft diet/General dietGeneral dietFluid& MedicationTomiporan inj. AST→Neg함.)
자연분만(NSVD)케이스스터디 ++간호진단3개 간호과정5개++
평가A+최고예요
