I. 문헌고찰1. 정의괴사성 근막염은 일반인에게 '살 파먹는 병' 혹은 '살 파먹는 세균'으로 알려져있다. 피부의 심부와 피하조직에 드물게 생기는 염증으로 주로 피하조직 내에서 근막을 따라 퍼진다. 1형은 복수균 감염을 말하고, 2형은 단수균 감염을 말한다. 여러 형태의 세균이 괴사성 근막염을 유발할 수 있다. 예를 들어 Group A streptococcus (Streptococcus pyogenes), Staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis 와 같은 것 들이다.2. 병태생리?화농성 연쇄상구균의 외독소와 같은 독성물질을 세균이 분비해서 피부나 근육을 파괴하는 것이다.?화농성 연쇄상구균은 슈퍼항원으로 알려진 외독소를 생산한다. 이 독소는 T세포를 비특이적으로 활성화 시킬 수 있고, T세포는 사이토카인을 과생산한다.3. 원인원인 미생물에 따라 흔히 1형과 2형의 두 가지로 분류한다. 1형은 복합균 감염으로 전체 괴사근막염의 55~80%를 차지하며, 배양 검사에서 그람 양성균, 그람 음성균, 혐기균, 등 평균 4~5개의 미생물이 분리되는 경우이다. 1형 감염의 원인균은 대개 장의 균무리에서 기인하며 , 임상적으로는 장관이나 복부 관통상 수술, 욕창궤양이나 항문주위 농양, 바르톨린샘 농양이나 외음질 감염 등과 관련된 것으로 알려져 있다. 또 당뇨병이나 말초혈관 질환, 비만, 만성 신부전, HIV감염 등의 다양한 면역기능 이상을 가진 환자에서도 발생한다.2형은 단일균 감염으로 A군 베타용혈 연쇄구균, 황색포도구균 등에 의해 지역사회의 건강인에 발생하며, 주로 하지에 발생하고 1형에 비해 발생 빈도는 낮을 것으로 알려져 있다.괴사성 근막염에 의해 발생하는 회음부 괴저는 회음부 괴저 (Fournier씨 괴사)는 일반적으로 하부 직장과 항문 주위에 상주하는 여러 세균의 복합 감염과 이들의 상승 효과로 악화된다. 일반적으로 대장균, 포도상구균, 연쇄상구균 등환의 진행 정도를 알 수 있다. 그러나 근막을 따라 감염이 퍼지고 외관상 심한 염증 소견이 나타나지 않을 수도 있다.5. 진단유용한 방사선학 검사로는 일단 일반 X-ray를 시행하여 공기가 근막 및 피하에 존재하면 강력한 의심할 수 있으며, 응급 MRI 검사를 시행해야한다. MRI상 괴사된 부위를 확인해야 한다. 혈액 검사에서 백혈구 수치가 ui당 16000이상 올라가며, 나트륨 수치가 135mmol/L이하로 내려가고, BUN수치가 상승하게 되나 이 질병에만 특정적인 소견은 아니다.확진으로는 조직검사를 시행하여 괴사된 부위의 근막 괴사와 염증세포 침윤, 세균 감염을 확인 해야 한다.6. 치료환자는 일반적으로 수술을 받는다. 수술은 환자의 증상과 징후로 파악된 추정지표를 바탕으로 이루어진다. 염증부위의 광범위한 수술적 제거가 필수적이다. 그럼으로 인해, 병변이 퍼지는 걸 막을 수 있으며 이것이 유일한 치료방법이다. 조직을 직접 눈으로 확인하고, 조직샘플의 병리학적 검사를 통해서 확진한다.초기의 약물치료는 추정에 근거해서 이루어지는데, 증상이 의심되면 바로 항생제가 투여되야 한다. 초기 치료는 penicillin, vancomycin, clindamycin?을 포함한 항생제를 정맥주사한다. 적합한 항생제를 결정하기위해 세균배양을 실시하고, 배양결과에따라 항생제를 바꿀 수도 있다.광범위한 상처나 조직손상을 특징으로 하는 다른 질병과 같이?고압 산소 치료가 보조 요법이 될 수 있으나 폭넓게 사용하지는 않는다. 최근에 국소 음압(topical negative pressure)을 이용한 치료로?뛰어난 임상결과를 발표한 논문이 있다. 상처가 닫힌 상태에서 진공을 이용한 기술로 장소에 구애받지 않고 쉽게 이용할 수 있다. 이환된 장기를 절단해야 할 수도 있다. 보통 큰?개방 창상을 남기므로 피부 이식을 하기도 한다. 몸 전체의 심한 염증반응이 동반되기 쉽고, 대부분의 환자는 중환자실에서 지속적인 감시가 필요하다.II. Case Study1.간호사정1) 간호력이름 : 이OO연(회)182927162120매 날짜마다 오후 2시에 측정함3. 특수 검사1) 혈액검사항목정상범주검사수치검사목적WBC6200-17000 /㎣(4000~10000)24.34▲White Blood Cell은 감염과 관련된 문제나 혈액질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련증가: 감염성 질환?감소: aplastic anemia, agranulocytosisRBC390만~580만/㎣3.12▼적혈구의 수는 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무 파악증가: diarrhea, dehydration, polycythemia, acute poisoning, pulmomary fibrosis?감소: anemia, leukemia, hemorrhage 후Hgb12~17g/dL(男 : 14~18女 : 12~16)9.2▼Hemoglobin은? 폐에서 조직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능. Hgb의 수치는 말초혈액내의 전체 Hb량.증가: polycythemia, COPD, CHF?감소: anemia, pregnancy, severe? or prolonged hemorrhageHct35~50%(男: 40~50女: 35~45)25.5▼Hematocrit는 Whole Blood중에서 적혈구가 차지하는 비율(RBC와 Hb수치에 따라 변화)증가: dehydration, hemoconcentration associated with shock?감소: severe anemias, anemia of pregnancy, acute massive blood lossRDW10.1～10.814.8▲Red Cell distribution width는 RBC의 분포폭.Neutro45~75 %93.8▲Neutrophil은 다형핵 백혈구중 호중구로 생체방어 기능2) 화확검사항목정상검사결과검사목적Glucose80~120 mg/dl224▲공복시 혈당농도가 감소됨에 따라 자극을 받아서 유리된다.B.U.N?5~20? mg/dl44▲Blood Urea Nitrogen은 암모니아를 배설하기 위해 요소싸이클을 통해 배출 되득이 투여할 경우에는 신중히 투여 한다.- 약물 알레르기의 병력이 있는 환자- 본인 또는 부모 형제가 기관지천식, 발진, 두드러기 등의 알레르기증상을일으키기 쉬운 체질인 환자- 중증의 신장애 환자(혈중농도가 장시간 지속되므로 투여량을 감소하거나투여간격을 두고 투여한다.)- 경구섭취가 용이하지 않은 환자 또는 비경구영양 환자, 고령자, 전신상태가나쁜 환자(비타민 K 결핍증상이 나타날 수 있으므로 프로트롬빈 시간을 측정하거나 필요하면 비타민 K를 투여해야 한다.)크라비트주경로IV분류퀴놀론계 항생제투약목적- 지역사회감염 폐렴- 급성 신우신염을 포함한 복합요로감염- 피부 및 연조직의 감염- 급성 부비동염- 만성기관지염의 급성 세균성 악화주의- 중증 신장애 환자- 중증 뇌동맥경화증 등의 중추신경계 질환이 있거나 의심되는 환자(경련의위험이 있다.)- 경련성 질환의 병력이 있는 환자(경련의 위험이 있다.)- 펜부펜, 플루르비프로펜과 같은 페닐초산계 또는 프로피온산계 비스테로이드소염제 및 테오필린을 투여 중인 환자(경련의 위험이 있다.)- 고령자- 인슐린 또는 경구용 혈당강하제와 이 약을 동시에 투여받는 당뇨병 환자- 글루코오스-6-인산 탈수소효소(G-6-PD) 결핍 환자(드물게 용혈반응이 나타날 수 있다.)타조페란경로IV분류페니실린계 항생제투약목적- 하기도감염- 전립선염을 제외한 비뇨기 감염- 복강내 감염 및 담감염- 피부 감염- 호중구 감소증 환자의 발열 및 감염증- 세균성 패혈증주의- 신부전 환자 : 신부전 환자 또는 혈액 투석 환자의 경우 크레아티닌 청소율 및 신기능 장애 정도를 참고하여 용량을 조절하여야 하며 응혈 이상이있으면 치료를 중단해야 한다.트라마돌경로IV분류해열·소염·진통투약목적중증 및 중등도의 급만성 동통(각종 암 등),진단 및 수술후 동통주의- 모르핀 병용 또는 반복투여 환자(동물 실험에서 가벼운 모르핀 길항작용이인정되었으므로 금단증상을 일으킬 수 있다.)- 담도질환 환자(동물 실험에서 대량투여하는 경우 오디괄약근을 수축했다.)- 간장애 환자- 음주 환용에 의해 고칼륨혈증이나타나기 쉽다. 신장애가 있는 환자는 특히 주의한다.)- 임부, 소아, 고령자6. 사정도구분류낙상 위험 요인 사정기준점수10/1나이60세 미만0260~70세171~80세280세 이상3낙상 과거력없음00지난 1년 이내 낙상1지난 1~5개월 이내 낙상2지난 4주 이내 낙상3활동 수준와상 상태 또는 정상 활동081명 이상의 많은 도움으로 휠체어 이동 가능(지속적인 sitting유지 어려움)12명의 약간의 도움으로 휠체어 이동 가능(지속적인 sitting유지 어려움)5보조기나 한 사람의 도움으로 보행 가능8지남력 장애oriented00uncheckable2oriented * 24oriented * 16disoriented8의사 소통정상00청력장애1언어장애2청력과 언어장애3위험요인수면장애, 배뇨장애, 설사, 시력장애, 어지러움, 우울, 흥분, 불안없음011~2개13~4개24개 이상3관련 질환뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨 질환, 골다공증, 신장장애, 근골격계 질환(관절염 포함, seizure)없음011~2개13~4개25개 이상3약물A : 고혈압제, 이뇨제, 강심제B : 최면 진정제, 항우울제, 항불안제, 항정신치료제, 항파킨슨제, 항전간제A : 0개B : 0~2개01A : 1~3개B : 0~2개1A : 0개B : 3~6개2A : 1~3개B : 3~6개3합 계13점※ 고 위험군 : 15점 이상 (매달 재사정), 개인간병고려 : 20점 이상1) 낙상위험 사정도구2) 통증 사정도구 NRS▼▼012345678910통증 없음상상할 수 없을 정도의 통증3) 욕창 사정도구Braden scale감각인지1점 : 완전 제한됨32점 : 매우 제한됨3점 : 약간 제한됨4점 : 전혀 제한 없음습기1점 : 지속적인 습기32점 : 매우 습기있음3점 : 경우에 따라 습함4점 : 전혀 습기 없음활동1점 : 누워만 있음12점 : 걷지 못하게 제한3점 : 경우에 따라 걸음4점 : 자주 걸음운동1점 : 완전한 부동22점 : 매우제한3점 : 약간제한4점 : 전혀 제한 없음영다.
