활력징후(Vital Sign) 정의체온, 맥박, 호흡 및 혈압을 말하며, 신체기능에 변화가 있을 때 가장 먼저 변화를 나타내 기 때문에 주요증상이라고도 한다. 대상자의 상태를 관찰하거나 문제 규명, 중재에 대한 반응을 평가하는 빠르고 효과적인 방법이다.*활력징후를 측정할 때 손 씻기를 잘 지킨다.-손위생이 필요한 순간①환자 접촉 전②치료적 행위(시술) 시행 전③치료적 행위 또는 체액에 노출 가능 행위 시행 후④환자와 접촉 후⑤환자의 주변 환경 접촉 후구분BP(mmHg)P(회/분)R(회/분)BT(℃)SBPDBP신생아60~9030~60120~16030~6035.6~37.2영유아80~11050~8080~13025~4035.6~37.2학령전기80~11050~8075~12020~3535.8~37.2학령기80~12055~8075~11015~3035.8~37.0성인90~14060~9060~10012~2035.5~37.0노인90~14060~9060~10012~2035.5~37.0①입원 시②정규적 측정③수술이나 침습적 진단검사 전?후④심혈관계와 호흡기계에 영향을 미치는 약물투여 전?후⑤전신적 신체상태가 갑자기 나빠질 때⑥활력징후에 영향을 미칠 수 있는 간호중재를 수행하기 전?후⑦신체적 변화의 증상을 대상자가 호소할 시1. 혈압(BP):심장에서 방출된 혈액이 혈관 벽에 닿을 때 형성되는 압력을 말한다.-수축기압: 심장의 수축기 때 좌심실에서 동맥관 내로 혈액이 흘러갈 때의 압력-이완기압: 대동맥에 일시 저장된 혈액이 이완기에 말초혈관으로 흘러갈 때의 압력1) 혈압 측정할 때 주의할 점-커프는 팔이나 대퇴 위의 약 2/3을 덮는 정도의 크기를 사용한다.-반복해서 측정해야 되는 경우는 30초의 여유를 두어야 한다. (정맥 울혈 완화)-자세는 앉거나 누운 자세에서 팔을 심장 높이로 맞춥니다.-좌우 혈압차가 5~10mmHg 이하여야 한다.-대퇴혈압의 이완기압은 팔의 혈압과 비슷하나 수축기압은 10~40mmHg정도 높을 수 있다.요인내용아동-아동에게 혈압 측정 단계와 느낌을 설명하고, 인형을 사용하여 시범을 보인다.-불편감은 혈압을 상승시킬 수 있으므로 불편한 절차 전에 혈압을 측정한다.노인-피부가 약한 노인의 경우 커프 압력을 올린 상태로 필요 이상으로 오래 유지하지 않도록 한다.-항고혈압제를 복용 중이면 마지막 복용 시간을 확인한다,체위-누운 자세에서 앉거나 일어나면 혈압이 떨어진다.출혈출혈 시 혈액량이 줄며 혈압이 하강한다.활동-운동 등의 활동은 산소요구도를 증가시켜 혈압을 상승시킨다.교감신경 자극-통증, 불안, 발열은 교감신경을 자극하여 혈압을 상승시킨다.약물-항고혈압 약제와 마약성 진통제는 혈압을 감소시킨다,-혈관수축제는 혈압을 상승시킨다.흡연-흡연은 혈관수축을 일으켜 혈압을 상승시킨다, 흡연 시에 혈압은 상승하고 흡연 후 약 15분이 지나면 정상 혈압으로 돌아온다.2) 혈압에 영향을 미치는 요인오류결과커프가 너무 넓은 것을 사용할 경우실제보다 낮게 측정커프가 너무 좁은 것을 사용할 경우실제보다 높게 측정커프를 너무 느슨하게 감음실제보다 높게 측정압을 너무 천천히 풀 경우실제보다 이완기압의 측정치가 높다.압을 너무 빨리 풀 경우수축기압은 낮고 이완기압은 높다.압을 정확히 올리지 않은 경우(높게 올린 경우)수축기압이 높게 측정팔에 힘을 주었을 경우이완압이 높게 측정팔이 심장보다 높게 있을 때실제보다 낮게 측정청진기를 커프 안에 넣고 측정할 경우수축기압이 20mmHg 높게 측정3) 혈압측정 시 발생할 수 있는 오류2. 맥박 (P):말초동맥에서 촉진되는 혈관의 박동으로 심장 좌심실의 수축으로 발생하는 혈류의 파동1) 맥박 측정-대부분 말초동맥에서 측정 하지만 심혈관 질환자 등에서는 심박동수와 말초동맥의 맥박수가 다를 수 있으면 이때는 심박동수(심첨맥박)와 말초동맥 맥박을 모두 측정한다.-맥박 수, 리듬, 강도, 탄력성 동일성 등을 사정한다.2) 맥박 측정 부위부위위치측두동맥머리의 측두골 위 눈의 상외측경동맥목의 흉쇄유돌근 중간 가장자리심첨맥박왼쪽 쇄골중앙선과 4~5번째 늑간이 만나는 곳영아나 유아 맥박 측정부위상완동맥이두근과 삼두근 사이의 흠과 전주와가 만나는 곳요골동맥전완의 손목부위에서 엄지 또는 요골 쪽척골동맥손목에서 척골 쪽의 전완대퇴동맥서혜인대 아래, 치골결합과 전상장골극의 중간지점슬와동맥무릎뒤 슬개와 안후경골동맥발목의 안쪽에 위치한 내측상과 아래족배동맥발 등에서 첫째와 둘째 발가락과 연결된 건의 사이3) 맥박의 종류맥박의 종류분당 횟수횟수에 따라정상맥박60~100회/분빈맥100회 이상/분서맥60회 이하/분비정상맥박맥박결손심첨맥박수와 요골 맥박수가 10이상의 차이가 나는 것부정맥이박동맥두 개의 박동이 넓게 톱니자국이 나타나는 동맥과교호맥강한 맥박과 약한 맥박이 교차하는 상태이종맥정상 리듬이 두 번 뛰고 한 번 중단되었다가 다시 뜀* 비정상맥박의 경우 1분을 다 측정한다.4) 맥박에 영향을 미치는 요인요인내용아동-신생아, 영아와 2~3세 아동의 맥박 측정 시에는 심첨맥박을 사용한다.-아기가 울거나 불안정하면 심박동수에 벼노하를 초래하므로 아기를 안거나 안정시켜야 한다.-인형 등을 사용하여 아동에게 시범을 보이고, 청진기를 아동이 먼저 만져보게 하는 것은 아동의 불안감을 감소시키고 협조를 증가시킬 수 있다.노인대상자의 손과 팔에 심한 떨림이 있으면 요골맥박의 측정이 어렵다.-심박출량 감소, 심장판막의 경화, 부정맥 같은 변화가 있는 노인들은 심첨맥박을 측정한다.운동단기간의 운동은 맥박을 상승시킨다.온도체온 상승과 열은 맥박을 증가시키고 저체온증은 맥박은 감소시킨다.정서-급성 통증과 불안은 교감신경을 자극하여 심장박동에 영향을 미쳐 맥박을 증가시킨다.-완화되지 않은 만성 통증은 부교감신경을 자극하여 심장박동을 감소시킨다.약물에피네프린은 맥박을 상승시키고 강심제와 베타차단제 등은 맥박을 감소시킨다.출혈출혈은 맥박을 상승시킨다.체위앉거나 서는 것은 맥박을 상승시키고 눕는 것은 맥박을 감소시킨다.3.호흡(R):폐의 안과 밖으로 공기를 교환하는 행위1) 호흡 측정-호흡 수, 깊이, 리듬, 호흡의 질을 확인한다.-관찰을 통해 흉곽의 움직임으로 사정한다.-대상자의 의식적으로 변화를 시킬 수 있으므로 사정하는 것을 모르게 측정한다.-불규칙한 호흡 양상 시 1분간 측정2) 호흡의 종류종류양상정상호흡흡기와 호기가 규칙적, 일호흡용적이 500ml, 호흡수는 12~20회/분빠른호흡/빈호흡호흡률이 비정상적으로 빠르거나(20회/min이상) 일호흡용적 이 감소된 호흡느린호흡호흡률이 비정상적으로 느리나(12회/min이하) 규칙적과다환기호흡횟수와 깊이가 증가하여 지나친 CO2감소로 호흡성 알 칼리증을 초래하게 됨저환기호흡횟수와 깊이가 감소하여 CO2가 축적되고 호흡성 산증을 초래하게 됨무호흡호흡이 없는 상태체인-스토크스매우 깊은 호흡과 매우 얕은 호흡이 규칙적으로 반복 되고 일시적인 무호흡이 있음. 일반적으로 뇌관류 저하 혹은 저산소증과 관련됨Biot's 호흡비정상적으로 빠른 얕은 호흡이 3-4회 있은 후 무호흡이 나타남. 주로 뇌손상 등으로 인해 나타남쿠스마울 호흡비정상으로 깊고 빠른 호흡이며, 당뇨병성 산증에서 증가된 CO2를 제거하기 위한 보상기전으로 유발됨3) 호흡에 영향을 미치는 요인요인내용아동-아동이 울거나 움직이면 호흡 측정이 부정확하므로 호흡 측정 전에 안정시켜야 한다.-아동은 주로 횡격막 호흡을 하기 때문에 복부의 오르내림을 관찰한다.노인-나이가 많으면 호흡기계의 효율성이 저하되기 때문에 호흡수와 유형에 변화가 있는 즉시 의사에게 보고한다,연령소아는 성인보다 호흡수가 높다운동-운동으로 인한 추가적인 산소 공급 및 이산화탄소의 제거로 호흡이 깊고 빨라진다.통증-급성 통증 시 호흡 횟수와 리듬에 변화가 있으면 호흡은 얕아진다.불안-불안은 교감신경을 자극하여 호흡수와 깊이를 증가시킨다.흡연-만성적 흡연은 기도를 변화시켜 비흡연 시에도 호흡수가 증가한다.약물-마약성 진통제, 전신마취제, 안정제 등은 호흡수와 깊이를 감소시킨다.-기관지확장제는 기도 평활근을 이완시켜 기도 수축으로 인한 야기된 빈호흡을 완화시킨다.헤모글로빈 기능-빈혈 등의 헤모글로빈 수치의 감소는 혈액의 산소운반량을 감소시켜 호흡을 증가시킨다.-높은 고도의 지역에서는 산소포화도가 떨어져 호흡수와 깊이가 증가한다,4. 체온(BT)1)체온계 종류① 전자체온계② 고막체온계③ 1회용 체온계④ 수은체온계2) 측정 부위(1)구강-성인의 경우 설하부위에 측정한다.-장점: 측정이 용이하다.-주의사항: 차갑거나 뜨거운 음료수를 마신 경우 15-30분후에 측정한다.-금기: 4살 이하의 어린이, 구개파열, 치아교정, 불안정한 대상자, 혼동, 오한, 구토, 무의식, 호흡기 질환이 있는 대상자, 코와 입으로 산소를 공급해야 하는 대상자 등(2) 직장-가장 정확히 심부체온을 측정할 수 있다.-주의사항: privacy 유지한다.-구강 측정할 때 보다 0.5~0.7° 더 높게 나온다.-금기: 설사환자, 항문수술환자, 직장질환을 가진 환자, 면역억제나 혹은 혈소판 수치 가 낮은 대상자. 신생아(직장점막의 손상이나 천공의 위험 때문)(3) 액와-간접 체온이다.-장점: 측정이 쉽고 안전함-주의사항: 신생아에게 적용 가능하나 권장하지 않는다. 측정시간이 길며 체위유지를 해 야 한다는 단점이 있다.-구강으로 측정할 때 보다 0.3~0.4° 정도 낮게 나온다.-적응증: 다른 부분의 체온 측정이 어려운 환자, 열과 직접적으로 관계있지 않은 대상 자 측정 시 사용한다.(4) 고막-심부체온을 측정하기 위한 가장 좋은 부위이다.
