# 1. 간호진단 Nursing Diagnosis : 질병과 관련된 비효과적 기도청결내 용이론적 근거자료수집1) 객관적 자료Objective dataabdoment CT10/19pneumonic consolidations in BLLssuggesting pneumoniachest AP10/19increased bilateral lung opacitieschest AP10/20R/O diffuse pulmonary edemaR/O diffuse pneumoniachest AP10/21diffuse peribronchial infiltration both lung parenchymasubegmental atelectasis LLLBilateral pleural effusionPneumococal urinary Ag10/21random urine-positive? 폐렴, 무기폐, 폐경화, 폐부종이 나타난 검사결과? 폐렴으로 인한 염증수치 증가WBC4..0-10×10³/u10/21▲16.410/22▲11.610/28▲16.2CRP0.0~0.3mg/dl10/28▲11.19? 주호소: 호흡곤란간호목표1. 일주일 이내로 정상 호흡음과 호흡곤란이 없을 것이다.2. 3시간 이내로 대상자의 SPO2가 95% 이상으로 유지 될 것이다.간호계획Nursing Plan1. 호흡수와 호흡의 깊이, 흉곽운동을 사정한다.빈호흡, 얕은 호흡, 비대칭적인 흉곽의 운동은 흉벽 운동기능 장애와 폐포 내 액체 때문에 발생하기 때문이다.2. 신체 상부를 올리고 체위변경을 자주 수행한다.신체 상부를 올리면 횡격막을 하강시켜 폐확장과 폐분절의 공기가 증가되고 가래 이동과 배출을 통해 기도 청결이 유지되기 때문이다.3. 분무요법과 흉부 진동법, 체위배액과 같은 호흡물리요법을 수행한다.분비물의 액화와 제거를 증진시키기 때문이다.4. 기관지 확장제, 진해거담제, 기침약, 진통제와 같은 약물을 투약한다.기관지연축과 분비물 이동을 증진시키기 위함이다.5. 흉부 X-선 촬영결과, 동맥혈 가스분석, 산호포화도를 주기적으로 모니터링 한다.진행과정과 치료 효과를 확인하기 위함이다.# 2. 간호진단 Nursing Diagnosis : 혈액학적 변화와 관련된 출혈의 위험내 용이론적 근거자료수집1) 객관적 자료Objective data? RBC, Hb, Hct 등과 같이 출혈과 관련된 혈액검사 수치 하락RBC4.2-6.3×106/u10/21▼3.7510/22▼3.0810/28▼2.85Hb13-17g/dL10/21▼12.210/22▼1010/28▼9Hct39-51%10/21▼36.510/22▼36.510/28▼28? BP 떨어져 본원 ER로 전원함? 호흡곤란의 증상 보임, SpO2: 94%간호목표1. 3일 이내로 RBC, Hb, Hct 수치가 정상범위를 유지할 것이다.간호계획Nursing Plan1. 주기적으로(2시간마다/4시간마다) 대상자의 활력징후를 사정하고 특히 혈압과 맥박변화를 주의 깊게 관찰한다.혈압하강은 출혈을 의미하는 것이므로 반드시 사정한다.2. 의식변화, 불안, 안절부절못함, 창백, 발한 등 출혈로 나타날 수 있는 신체적 반응 여부와 점상출혈, 자반, 대변 잠혈이 있는지 확인한다.내부 출혈의 지표가 될 수 있다.3. RBC, Hb, Hct을 모니터링 한다.육안으로 출혈이 확인되지 않는다고 해도 이러한 수치의 변화는 출혈의 징후를 의미할 수 있으며 수혈의 필요성, 효과를 판단하는 근거가 된다.4. 혈액 응고 상태를 반영하는 혈액검사 결과를 사정한다.⇒ 혈소판, PT/INR, aPTT, fibrinogen, 출혈 시간검사(bleeding time), 피브린 분해산물(FDP, fibrin degradation products), vitamin K, activated coagulation time (ACT)이러한 검사는 대상자의 혈액 응고 상태를 파악할 수 있어 잠재적인 출혈 위험도에 대한 중요한 정보를 제공한다.5. 혈액원에 연락하여 만일의 경우 수혈이 필요할 것에 대비하여 혈액제제가 확보될 수 있도록 확인한다.실제 출혈이 발생하여 적극적인 의료 중재로써 수혈이 필요할 시에 신속한 중재가 가능하다.# 3. 간호진단 Nursing Diagnosis : 부동과 관련된 욕창의 위험내 용이론적 근거자료수집1) 객관적 자료Objective data? 78세, 1년 전부터 bed-ridden, diaper voiding, oral feeding하는 자? 의식상태 confuse(혼돈), 의사소통 곤란? 욕창평가점수 12-14점 지속욕창평가10/2312점10/2712점10/2412점10/2812점10/2512점10/2914점10/2612점10/3014점? 자가간호, 일상생활 스스로 수행할 수 없음간호목표1. 퇴원 시까지 욕창이 발생하지 않을 것이다.간호계획Nursing Plan1. 피부에 대한 전반적 상태를 사정한다.건강한 피부는 팽팽하고 만졌을 때 따뜻하고 건조하며 피부손상이 없고, 모세혈관 재충전 시간이 6초 이내여야 한다.2. 습기를 유발하는 환경적 요소를 사정한다.습기는 피부손상의 위험요인이다.
