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제세동기 적응증 및 사용법

Defibrillator(1) 모델명 : NIHON KOHDEN Cardiolife 5600K(2) 적응증심근에 전류를 통과시킴에 의해 치명적인 부정맥 (심실세동, 심실빈맥)과 약물에 반응하지 않는 심한 부정맥을 중지시키기 위해 사용한다. 전기적 심장 충격요법에는 제세동법(Defibrillation)과 심조율전환법(Cardioversion)이 있다.① Defibrillation - VF, Pulseless VT일 경우 시행심실부정맥은 심장 전기 전달 체계의 변화나 기능부전 등에 의해 초래되는 불규칙하거나 비정상적인 심장박동을 말하며 이런 상태에서는 혈액을 방출하는 것이 불가능하게 되어 심실세동이 일어나게 된다. 이때 심실세동이나 맥박이 촉지되지 않는 심실빈맥의 심장에 큰 전류를 통하게 되면 심실근육이 일시에 탈분극이 일어나게 된다. 이로 인해 심실이 리듬을 맞추어 원래의 심박동으로 되돌아가는데 이렇게 되는 것이 제세동기의 역할이다.심실세동심실빈맥☞만약 VF, Pulseless VT일 경우 cardioversion을 시행했다면 어떻게 될까?->QRS를 못찾기 때문에 시도가 안됨.② Cardioversion - PSVT, AF, AFL, Pulse있는 VT일 경우 시행Cardioversion은 불안정한 빈맥성 부정맥을 치료하기 위하여 심장주기의 R WAVE (Synchronized cardioversion)에 맞추어 전기적 자극을 심근에 전달하므로 심근을 일시에 탈분극 시켜 심근의 회귀회로를 차단하는 방법으로 전환하는 방법이다. 불안정한 빈맥성 부정맥을 치료하기 위하여 심장주기의 R wave에 시간을 맞춰 심실은 탈분극 시키므로 심장 내 전기적 흐름의 비정상적인 회귀를 차단하고 정상적인 자극전도체계를 회복시킨다.심방세동심방조동☞만약 PSVT, AF, AFL, Pulse있는 VT일 경우 Defibrillation을 시행했다면 어떻게 될까?->오히려 VF유발할 가능성이 높아진다.(3) 조작버튼BACDEFⓐ 장비의 정상 작동 확인 센서: 장비 정상 작동 상태: 장비에 문제가 있는 상태**장비에 문제가 있는 경우 장비 업체에 연락해야함.ⓑ SYNC : Synchronized mode를 선택하는 버튼.ⓒ Wheel : 에너지(J)와 모드 설정 시 휠을 돌려서 사용.- DISARM : 장비의 전원을 켬.- MONITOR : 환자의 리듬을 모니터만 하는 경우 사용.- SETUP : 장비의 옵션, 환경설정, 날짜/시간 변경 시 사용하는 모드.- BASIC CHECK : 장비 점검 시 사용하는 모드.ⓓ CHILD MODE : 소아 AED가 필요한 경우 누르면 성인모드에서 소아 모드로 전환됨.ⓔ CHARGE : 누르면 전기에너지가 충전됨. “삐“소리가 나며 화면에서 선택한 에너지 줄이 표시되면 충전이 끝났음을 알 수 있음.ⓕ SHOCK : 에너지 충전 후 discharge 함.GIHJKBLMⓖ LEAD: 원하는 lead 선택할 수 있음.ⓗ SENSITIBITY : 리듬을 원하는 크기로 조절.자동적으로 크기는 X1.0 으로 setting 되어있음.ⓘ EVENT : 버튼을 누르면 이전 기록까지 출력할 수 있음.ⓙ OP SOUND : OP SOUND on/off 설정 버튼.ⓚ Alarm suspend : 알람 on/off 설정 버튼. 한번 누르면 2분동안 알람이 정지됨.ⓛ Recorder : 누르면 오른쪽에 있는 프린터가 작동하여 EKG paper가 출력되고 다시누르면 출력을 멈춤.NOⓜ Paddle과 Disposable Pad 케이블 교환 시 사용하는 코드.ⓝ Charge : Apex쪽 paddle에 위치 하며 누르면 전기에너지가 충전됨.ⓞ Discharge : 본체와 양쪽 paddle에 위치하며 버튼을 누르면 전기에너지가 전달됨.**소아 패들로 분리하는 방법패들 위쪽의 버튼을 빨간색 화살표 방향으로 누르며 위로 올리면 소아 패들이 나온다. **패드 부착 위치**장비 점검 방법① Wheel을 Basic Check로 돌린다.② OK키를 누르면 Basic Check가 시작된다.③ 방전 체크: 충전이 끝나면 외부 패들의 Dicharge 버튼을 누른다.④ 배터리 체크: 화면에 박스가 체크되는 것을 확인한다.⑤ Recorder 체크: 종이가 출력되면 YES키를 누른다.⑥ 알람 체크: 소리가 들리면 YES 키를 누른다.⑦ 음성 체크: 음성이 들리면 YES 키를 누른다.⑧ Pacing 체크: 박스에 체크가 되는 것을 확인한다.⑨ 결과는 기록지에 출력된다. “NG”가 나오는 경우 기록지를 보관하고 담당자에게 보여주도록 한다.(4) 사용방법준비물 : 제세동기, Emergency cart (drug, O2 supplying device), Jelly, Pad 등< Defibrillation 시행 시 >① 제세동기의 전원 cord를 220V 에 연결한다.② Electrode를 RA, LA, LL에 부착하고 EKG cable 연결하고 DISARM 방향으로wheel을 돌리면 전원이 켜진다.③ 양쪽 Paddle에 Jelly를 충분히 바른다. (전기전도 향상 및 피부화상 예방)④ Order에 따라 Wheel을 돌려 Energy를 설정한다.ⓐ 성인: 150~200J (Biphasic), 360J (Monophasic)ⓑ 소아: 최초 2J/kg, 이후 4J/kg⑤ 본체의 흰색 충전(2번) 버튼을 눌러 충전한다.ⓐ paddle이나 본체의 흰색(2번) charge 버튼을 눌러 충전한다.ⓑ 화면에 에너지 값이 표기되며 충전되면 “삐” 소리가 난다.ⓒ 충전이 완료되면 paddle의 charge lamp에 불이 들어온다.⑥ Paddle 왼쪽은 Sternum, 오른쪽은 Apex 부위에 위치한다.ⓐ Sternum: 우측 쇄골 직하부ⓑ Apex: 좌측 유두 왼쪽, 액와 중앙선** 주변 사람들에게 침대에서 물러나도록 “모두 물러나세요” 라고 외친다.⑦ 양쪽 Paddle에 있는 번개표시Discharge Button을 눌러 shock 시행한다.** Recorder 버튼을 눌러 달라진 리듬을 출력한다.⑧ 사용이 끝난 후 Paddle은 미온수로 닦아 원위치에 걸어둔다.⑨ EKG cable, EKG lead를 정리하여 둔다.< Cardioversion 시행 시>① cardioversion 시행 전 환자는 환의로 갈아입힌다.② 제세동기의 전원 cord를 220V 에 연결한다.③ Sternum, Apex에 Pad 부착, Electrode를 RA, LA, LL에 붙인 후 EKG cable 연결하고 DISARM 방향으로 wheel을 돌리면 전원이 켜진다.④ synchronize type 여부를 확인 후 오른쪽 SYNC 버튼을 누른다.⑤ 의식이 있는 경우 환자를 sedation (예:midazolam) 시킨다.⑥ Order에 따라 Energy를 선택 후 앞면에 있는 charge 버튼을 누른다.부정맥 종류BIPHASICMONOPHASIC심방세동100~200J200J부터 시작,360J까지 필요한 경우 많음심방조동100J부터 시작100J부터 시작발작성 심실 상성 빈맥

의/약학| 2023.11.10| 8페이지| 3,000원| 조회(945)

간호학, 응급간호, 제세동기, 성인간호학, 제세동, 심실세동, 응급의학과

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신경외과 뇌내출혈 케이스 스터디

성인간호학실습사례보고서의학적 진단명: Intracerebral hemorrhage실습장소(부서) :지도교수 :제 출 자 :실습기간 :? 총괄적 소견?이름 : 이OO ?성별 : 여자 ?나이 : 49세?입원일 : 18.03.29 ?키 / 몸무게 : 156cm / 46kg ?직업 : 주부?주호소 : 의식저하 ?진단명 : Intracerebral hemorrhage이OO님(49/F)은 156cm 46kg에 흡연과 음주를 하지 않는 기혼 여성이다. 가족력과 과거력은 없으며 알레르기로 아토피성 피부염을 가지고 있다. 15.03.29 의식이 저하된 채(Stupor) 발견되어 즉시 가까운 병원에 이송되었다가 Intracerebral hemorrhage로 의심되어 본원으로 전원하여 시행한 각종 검사에서 우측 기저핵의 뇌내출혈, 뇌실내 뇌내출혈로 진단받고 응급으로 개두술 및 혈종 제거술을 시행하였다.응급 수술을 받은 후 여전히 Stupor인 상태로 의식 저하된 채 집중치료를 받았으며 수술 후 자가호흡이 관찰되지 않아 인공호흡기를 적용하여 호흡을 하였다. 활력징후 측정 시 수축기압 170mmHg이상의 고혈압과 38℃의 고체온이 수시로 관찰되어 Labesin과 Denogan을 투여하였다. OP site에 oozing은 없었고 J-P bag으로 bloody하게 배액되고 있었으며 의식 수준이 drowsy 이하로 통증을 사정할 수 없어 처방된 진통제 Morphine(3g)을 투여하였다. CBC검사 상 감염징후는 관찰되지 않았고, EKG 상에서 부정맥이 관찰되었다. 인공호흡기 사용에도 잦은 빈호흡이 관찰되어 Tracheostomy를 적용하여 산소를 투여하였다.사정 당시 의식수준은 Deep drorwsy, GCS는 E2점+T+M4점이었으며 V/S 혈압: 160/110mmHg, 맥박:98회/분, 호흡:22회/분, 체온:37.5℃으로 고혈압과 고체온으로 Labesin(100mg)과 Denogan(1g) IV 투여하였다. 약물 투여 후 체온은 정상범위를 유지하였으며, 혈압은 지속적으로 하강하여 상실, 어지럼?무감각, 졸음, 기면, 의식 상실?혼동, 섬망치료진단검사?컴퓨터단층촬영(CT) : 뇌 영상을 촬영하여 두개골골절을 발견하거나 출혈을 확인할 수 있다.?자기공명영상(MRI) : 보다 자세한 해부 구조를 관찰할 수 있어 출혈의 원인을 더 잘 확인할 수 있게 해준다.?혈관 조영술 : X선 기술을 사용하여 동맥 내의 혈류 사진을 촬영한다.약물acetaminophen(체온상승 시), 항고혈압제, 향간전제 등처치 등응급 상황에서 초기관리, 혈압관리, 두개내압의 관리, 수술적 치료 등간호?신경학적 상태 관찰 : 운동 능력, 지남력, 의식수준, 동공반사?호흡유지 : 분비물 흡인 방지, 목의 심한 굴곡 피하기?두개내압 하강증진 : 침상머리 상승, 기침 구토 예방, 정상 체온유지, 경련예방?안전보호 : 억제대 사용 시 부드러운 억제대 사용, 침상난간 올리기?전해질 균형증진 : 소변 비중, I&O check, 혈당 측정, 혈청 전해질검사?안위증진 : 비마약성 진통제 사용, 두통시 얼음 주머니 사용,조기이상 격려? 간호사정 양식1) 간호력 Nursing History면담일: 2018.03.29 면담자: 아들 자료출처: 간호기록지1. 일반적 사항이름 이OO 나이(만) 49세 성별 여 직업 주부2. 주호소- 의식 저하3. 현병력- 내원당일(18.03.29) 의식 저하된 상태로 발견되어 타병원 이송 후 응급 수술을 하기위해 전원됨.4. 과거력- 없음.5. 심리사회력- 종교(-)2) 신체검진 기록지 Physical Examination나이 49세 키 156cm 체중 46kg활력징후 혈압 160/110mmHg 맥박: 98회/분 호흡 22회/분 체온 37.5℃1. 일반 상태- 의식 저하2. 피부 상태- 아토피 피부염(+)- 기저귀 접촉부위 발진 있음.3. 머리, 눈, 귀, 코, 구강 및 목의 상태- 머리 : 좌우 대칭- 귀 : 좌우대칭, 위치와 크기 정상.- 코 : 특이병변 없음.- 목 : Tracheostomy 적용4. 호흡기 상태- 빈호흡(20∼30회)- 객담(+) : 노 장애로 인한비효율적인 호흡과 조직관류의 변화로 인해 나타난 것으로 보인다.③ 기타 진단검사: Radiology test 등검사명검사일검사목적 및 방법결과컴퓨터 단층촬영(CT)3/29검사목적뇌 조직과 척수의 탈출, 이동, 출혈, 부종, 압박 또는종양, 농양, 심혈관 질환에서 떨어져 나온 색전, 두개골이나 척추의 골절, 퇴행성 장애, 치료 과정 중 대상자의 경과에 관한 정보 등을 위해 사용한다.검사방법조영제를 주사하거나 조영제 투여없이 뇌의 3차원 영상을 얻는다.ICH, IVH (right lateral ventricle)→ remobal of intracerebral bematomaChest PA4/9검사목적심장, 대혈관 및 척추 등의 구조물에 의해 가려 보이지 않는 병변을 찾아내고 병변의 형상을 입체적으로 관찰 할 수 있음. 폐 부위, 심장, 종격동, 횡격막 및 쇄골, 늑골, 흉추 등의 이상을 검사한다.검사방법특별한 준비 사항은 없으며, 단순 흉부 촬영 또는 단순 복부 촬영을 위해 금속이 달려 있는 물건을 제거해야 한다.no acute lung lesion4) 약물구분약명용량용법약리작용부작용간호중재향경련제Keppraoral soln 5ml(levetiracetam)2회PO처음 간질로 진단된 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 치료졸음, 피로, 협조운동장애, 행동이상 등의 중추신경계 이상반응고령자는 신기능이 감소되었기 때문에 신중하게 용량을 선택해야 한다.혈압강하제Lodien 2.5mg(S-amlodipinenicotinate )1T1회PO고혈압, 관상동맥의 고정폐쇄(안정협심증) 또는 관상혈관계의 혈관경련수축(이형협심증)에 의한 심근성허혈증홍조, 피로, 부종, 심계항진, 어지럼증, 두통 등혈장농도 반감기가 길어 완만한 혈압강하작용이 나타나므로 투여 중지 후 다른 혈압강하제를 투여하는 경우에 용량, 투여간격에 주의하여 투여한다.Cozaar Plus-F(losartan potassium)1T1회PO단일요법으로 혈압이 적절히 조절되지 않는 고혈압복(corydaline)1T3회PO기능성 소화불량증어지럼증, 변비, 설사, 심계항진 등신기능, 간기능 등의 생리기능이 저하된 경우 이상반응이 나타나기 쉬우므로 충분히 관찰을 하며 용량 및 투여간격에 유의하면서 투여한다.Ulgut 200mg(benexate HCl betadex)1cap2회PO위궤양, 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선구역, 변비, 연변, 가려움증, 발진 등위염에 대한 위점막 병변(미란, 출혈, 발적, 부종)의 개선이 보이지 않는 경우, 장기간에 걸쳐 계속하여 투여하지 않는다.Stogar 10mg(lafutidine)1T2회PO급성위염 및 만성위염의 위점막 병변의 개선쇽, 아나필락시스양, 안면창백, 혈압저하, 전신발적, 호흡곤란 등고령자는 생리기능이 저하되어 있으므로 용량에 따른 투여간격에 주의하고, 환자의 상태를 관찰하여 신중히 투여한다.? 간호진단1. 우측 뇌손상과 관련된 조직관류 변화2. 기관지 분비물 배출 능력 저하와 관련된 비효율적 호흡양상3. 신체부동과 관련된 피부손상 위험성4. 우측 뇌손상으로 인한 좌측마비와 관련된 운동장애5. 삼투성 이뇨제 사용과 관련된 체액불균형 위험성6. 우측 뇌손상과 관련된 의사소통 장애7. 의식저하와 관련된 기도흡인 위험성? 간호과정Date/TimeNursing AssessmentNursing DiagnosisNursing PlanNursing ImplementationNursing Evaluation18.04.13am9:00#1 우측 뇌손상과 관련된 조직관류 변화S:O:- 진단명 : Intracerebral hemorrhage- 03.29 Removal of intracerebral hematoma- LOC : Deep drowsy- GCS : E2점 + T + M4점- EKG 상 부정맥 관찰됨4/13혈압(mmHg)체온(℃)9am170/10037.511am120/8036.91pm100/6036.52pm90/6036.6- 혈압, 체온 변화*9am labesin 투여4/134/14Intake1850약물을 투여한다.9) 산소포화도에 따라 산소를 공급한다.10) 두개내압 상승을 방지한다.11) 외부자극을 감소하고 조용한 환경을 제공해준다.Date/TimeNursing AssessmentNursing DiagnosisNursing PlanNursing ImplementationNursing Evaluation18.04.139am#2 기관지 분비물 배출 능력 저하와 관련된 비효율적 호흡양상S:O:- 진단명 : Intracerebral hemorrhage- LOC : Deep drowsy- 빈호흡 관찰됨(20∼30회/분)- grunting sound 들림- 04.08 Tracheostomy- 분당 O₂5L 투여 중- O₂투여 중단 시 호흡곤란 관찰됨- 객담 : moderate한 양으로 노란색을 띄며 매우 끈적함- Tracheostomy 흡인함- Muteran(진해거담제) 200mg 1일 1Cap 3회 투여 중?장기목표대상자는 호흡양상이 정상이다.?단기목표1) 대상자는 기관지 분비물이감소한다.2) 대상자는 정상적인 호흡음을나타낸다.1) 기관절개관의 개방성이 유지되고 있었다.2) 호흡 시 grunting sound가 들리며 20∼30회/분으로 빈호흡이 관찰되었다.3) 호흡을 돕기 위해 30°정도 침상머리를 높여 주었다.4) 산소를 분당 5L 투여중이었 으며 산소포화도는 95%이상 유지중 이었다.5) 객담은 moderate한 양으로 노란색을 띄며 매우 끈적하게 관찰되었다.6) grunting sound가 심해진 경우 Tracheostomy 흡인을 시행하였다.7) 처방된 약물로 Muteran (진해거담제) 200mg 1일 1Cap 3회 투여하였다.8) 기관지 분비물 배출을 돕기 위하여 흉부물리요법과 진동법을 실시하였다.9) 기관지 분비물이 묽어지도록 가습을 해주었다.Date:18.04.161) 대상자는 moderate한 양으로 기관지 분비물이 배출되고 있다.(끈적하고 노란색을 띄는 객담이 배출됨)2) 대상자는 호흡 시 grunting sound가 들리며 20회 이상의 다.

의/약학| 2019.05.14| 17페이지| 2,500원| 조회(178)

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강박장애 정신간호학실습 0000000000000000이 장애의 특징은 개인을 매우 괴롭히는 또는 정상적인 생활방식을 방해하는 되풀이되는 생각과 반복적인 행동하는 것 . 환자는 대개 강박관념과 강박행위가 불합리함을 인식하지만 끊임 없이 지속하게 됨 . 정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 분류 강박장애 강박장애는 남녀가 비슷하게 나타난다 . 아동기에 시작하지만 청소년기나 성인 초기에 자주 유발된다 . 결과는 대개 만성적이고 우울증이나 약물남용과 복합적으로 나타날 수 있다 . 간호계획 및 수행 예후정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 분류 간호계획 및 수행 예후시상하부 중추 에서 세로토닌 시스템의 작용 이상 강박장애 정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 분류 과거 강박장애의 원인은 심리학적 요인에 근거하여 설명하려는 노력이 많았으나 최근의 약물 연구 및 뇌 영상 연구의 결과들은 생물학적 요인이 강박장애 발생과 연관성이 깊음을 보여주고 있다 . 대표적인 예를 들면 , 뇌의 대표적인 신경전달물질인 세로토닌 시스템과의 연관성이다 . 임상 약물 실험 상 세로토닌 시스템에 작용하는 약물들이 강박장애 치료에 뚜렷한 효과가 있고 , 다른 임상 연구 결과도 세로토닌 및 세로토닌 연관 물질과 강박장애 간의 연관성이 있음을 보여주고 있다 . 충동성 , 자살 , 공격성 , 불안 , 사회적 지배 , 학습에 관여 세로토닌 간호계획 및 수행 예후정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 분류 개인이 불합리하다고 알고 있는 지속적이며 침입하는 생각 , 관념 , 심상 , 충동이며 지나친 불안을 일으킴 예 ) 폭력 , 오염 , 의심 강박관념 무력 정상적인 생활 방해 불합리함을 인식하지만 끊임없이 지속 우울증상 ( 자살위험 ) 간호계획 및 수행 강박행동 손씻기 , 정돈하기 등 상투적인 일상적 방법으로 행해지는 반복적이고 의식적인 행동 강박관념에 대한 직접적인 반응 강박행위에 의해 긴장과 불안 완화 , 중지 시 불안 증가 예 ) 손씻기 , 수세기 , 점검하기 예후정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 분류 강박사고 유형 연관강박행동 예 오염 세척 또는 회피 하루의 시간을 목욕 , 청소하거나 항상 장갑을 끼고 지내고 자신의 방 바깥은 지저분해서 못 나옴 병적 의심 확인 문을 잠그지 않아 , 도둑이 들까봐 , 가스 불을 켜놓고 나와서 불이 날까봐 걱정이 되어 수백 번씩 집으로 되돌아가 매번 결근 , 지각하다가 결국 해고당함 침습적 사고만 있는 경우 - 낯모르는 아이를 자신이 목졸라 죽이는 상상이나 길가는 여성을 강간하는 상상 등이 자꾸 떠올라 괴로움 ( 기도 , 숫자세기 등이 동반될 수 있음 ) 대칭 및 정확성 강박적 지연 하루종일 빨래를 모서리가 정확하게 맞게 개어 크기별 , 색깔별로 정리하느라 , 청소도 , 요리도 아이돌보기도 전혀 하지않는 가정주부 기타 : 종교적 강박사고 / 강박행동 , 저장강박 ( 물건이 언젠가는 쓸모가 있으리라는 생각에 버리지 못하고 쌓아 둠 ) 간호계획 및 수행 예후정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 분류 강박 및 관련장애 (OCRD) 의 진단 분류 (DSM-5) 강박장애 (OCD) 신체이형 ( 추형 ) 장애 body dysmorphic disorder 저장 ( 수집 ) 장애 hoarding disorder 발모광 trichotillomanic(hair-pulling disorder) 표피박리장애 exciriation(skin-picking) disorder 물질 / 약물 유발성 강박 및 관련장애 다른 의학적 상태로 인한 강박 및 관련장애 달리 분류되는 강박 및 관련장애 분류되지 않는 강박 및 관련장애 간호계획 및 수행 예후정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 예후 분류 강박적 사고 또는 강박적 행동이 존재해야 한다 . - 강박사고는 (1) 과 (2) 로 정의된다 . (1) 반복적이고 지속적인 사고 , 충동 또는 심상 , 이 주요 증상은 장애가 경과하는 도중 어느 시점에서 침입적이고 부적절한 것이라고 경험되며 , 현저한 불안이나 고통을 일으킨다 . (2) 개인은 이러한 사고 , 충동 , 심상을 무시하거나 억압하려고 시도하며 다른 생각이나 행동에 의해 중화하려고 한다 . 강박적 행동은 (1) 과 (2) 로 정의된다 . (1) 반복적인 행동 ( 예 : 손씻기 , 정돈하기 , 확인하기 ) 또는 정신적인 활동 ( 예 : 기도하기 , 숫자세기 , 속으로 단어 반복하기 ) 으로서 개인은 이러한 행동이 강박사고에 대한 반응으로 해야만 하거나 또는 엄격하게 적용되어야 하는 규칙에 따라서 어쩔 수 없이 행해야만 하는 것으로 느낀다 . (2) 강박적 행동이나 정신적 활동은 고통을 예방하거나 감소하고 , 두려운 시간이나 상황을 방지하거나 완화하려는 것이다 . 그러나 이러한 행동이나 정신적 활동이 중화하거나 방지하려고 하는 것과 현실적인 방식으로 연결되어 있지 않으며 명백하게 지나친 것이다 . DSM-5 진단 기준 간호계획 및 수행정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 예후 분류 B . 시간을 소모하는 ( 하루에 1 시간 이상 ) 강박적 사고나 강박적 행동은 심한 고통을 초래하거나 정상적인 일 , 직업적 ( 또는 학업적 ) 기능 , 또는 사회적 활동이나 사회적 관계에 심각한 지장을 초래한다 . C . 강박증상은 약물 ( 예 : 남용 약물 , 치료 약물 ) 이나 일반적인 의학적 상태의 직접적인 생리적 효과로 인한 것이 아니다 . D. 이 장애는 다른 정신장애의 증상 ( 예 : 범불안장애에서의 과도한 걱정 , 신체변형 장애에서의 외모 집착 , 저장장애에서의 물건 버리기 어려움 , 섭식장애에서의 의식화된 섭식행동 , 질병불안장애에서의 질병에 대한 집착 등 ) 에 의해서 더 잘 설명되지 않는다 . 간호계획 및 수행SSRI (serotonin-specific reuptake inhibitor) 현재 대표적인 약물은 SSRI(serotonin-specific reuptake inhibitor) 이다 . 일반적으로 4~6 주에 효과가 나타나고 최대 8~16 주에 나타난다 . 같은 계열에 다양한 약물이 존재하고 개인에 따라 약물 반응 및 부작용 발생에 차이가 있어 인내를 가지고 약물 치료에 임하는 것이 중요하다 . 많은 강박장애 환자가 치료에 저항을 보여 치료를 포기하거나 불충분한 치료를 받는 경우가 흔하다 . 연구 결과를 보면 약물에 호전을 보이는 경우가 1/2~3/4 정도가 된다 . 약물치료 정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 간호계획 및 수행 분류 예후정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 예후 분류 “노출과 반응 예방” 으로 이루어져 있으며 , 강박장애 환자들에게 도움이 됩니다 . 환자를 자신이 두려워하는 대상이나 생각에 직접적 아니면 상상으로 천천히 노출시킵니다 . 불안을 야기시키는 상황을 나열하고 얼만큼 불안한지 점수를 냅니다 . 강박 생각이 떠올라 아무리 불안해도 강박 행동을 하지 못하게 합니다 . 약 75% 에서 이러한 행동주의 치료 기법에 효과가 있는 것으로 나타났습니다 . 인지행동치료 그 외 사고중지 (thought stopping) 기법 , 자기주장 훈련 , 등이 있습니다 . 간호계획 및 수행정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 간호계획 및 수행 예후 분류 간호사는 자신의 불안수준을 인식하고 대상자에게 접근하기 전에 불안을 견딜 수 있는 수준으로 낮추기 위해 적절한 전략을 사용 부드러운 목소리를 사용하여 조용하고 직접적이며 비권위적인 방법으로 대상자에게 접근함 의식에 의도적으로 집중하지 말고 대상자의 강박적 주제가 불합리하고 불일치한 것 같이 보이더라도 적극적인 경청 감정이입 을 나타내면서 자동적 사고와 의식적 행위가 대상자에게 미치는 영향을 인정 치료적 : 나는 오늘 당신이 몇 번이나 옷을 갈아입는 것을 보았다 . 그것이 당신을 피곤하게 했을 것이다 .( 감정이입 ) 비치료적 : 하루에 한 번만 옷을 입도록 애써라 . 그러면 당신은 그렇게 지치지 않을 것이다 .( 충고 ) 간호사는 자신의 불안수준을 인식하고 대상자에게 접근하기 전에 불안을 견딜 수 있는 수준으로 낮추기 위해 적절한 전략을 사용 부드러운 목소리를 사용하여 조용하고 직접적이며 비권위적인 방법으로 대상자에게 접근함 의식에 의도적으로 집중하지 말고 대상자의 강박적 주제가 불합리하고 불일치한 것 같이 보이더라도 적극적인 경청 감정이입 을 나타내면서 자동적 사고와 의식적 행위가 대상자에게 미치는 영향을 인정 치료적 : 나는 오늘 당신이 몇 번이나 옷을 갈아입는 것을 보았다 . 그것이 당신을 피곤하게 했을 것이다 .( 감정이입 ) 비치료적 : 하루에 한 번만 옷을 입도록 애써라 . 그러면 당신은 그렇게 지치지 않을 것이다 .( 충고 )정의 및 현재 추이 원인 증상 진단 치료 간호계획 및 수행 예후 분류 질병의 경과는 일반적으로 길고 매우 다양하다 . 증상이 일정하게 유지되는 경우가 있는가 하면 , 증상이 나타났다가 사라졌다 하며 , 상당기간 동안 잘 지내다가 다시 악화되기도 한다 . 1/3 정도에서는 뚜렷한 호전을 보이고 1/2 정도에서는 중등도의 호전을 보인다 . 강박장애가 심한 경우 가정이나 직장에서 정상적인 생활을 유지하기가 힘들어진다 . 강박장애 환자는 강박사고를 유발하는 환경을 피하기 위해 많은 애를 쓰기고 하고 스스로의 불안감을 달래기 위해 술이나 약물에 의존하기도 한다 . 사건의 심각도 , 증상의 기간 , 병전의 기능수준 , 사회적 지지체계에 따라 예후가 달라질 수 있다 .강박장애 감사합니다{nameOfApplication=Show}

의/약학| 2019.05.14| 14페이지| 1,500원| 조회(543)

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영화 <뷰티풀 마인드> 감상문

< ‘뷰티풀 마인드’를 보고 - 극복을 만들어낸 사랑의 힘 >나는 ‘뷰티풀 마인드’를 보고 정신분열증으로 인한 환각과 망상을 가지고 있는 천재 수학자인 존 내쉬와 그의 아내 알리샤를 통해 정신병과 그 환자와 가족에 대한 많은 생각을 할 수 있었다. 그리고 뷰티풀 마인드라는 영화를 보기 전에 ‘영화의 제목이 왜 이렇게 지어졌을까?’하는 의문이 들어 영화를 보면서 영화 제목이 ‘뷰티풀 마인드’라고 붙여진 이유가 무엇일지 생각하며 영화를 감상했다.주인공인 존 내쉬가 가진 환상 속에 존재하는 주요 인물들은 대학원에 다니던 시절 룸메이트로 존재하던 찰스와 그의 조카, 국가 비밀정보 요원인 파처이다. 찰스는 존 내쉬의 대학원 시절에 그 누구보다도 존 내쉬의 마음을 잘 알아주는 친구였으며 존 내쉬가 힘들 때도 찰스는 그의 고민을 들어주며 말동무가 되어준 인물이었다. 찰스의 조카는 존 내쉬를 보고 먼저 손을 내밀고 항상 예쁜 미소를 지어주며 찰스에게 안기려고 했던 또 다른 따뜻한 인물이었다. 그리고 국가 비밀정보 요원인 파처는 존 내쉬의 수학적 능력을 인정해주어 아무나 할 수 없는 중대한 업무를 맡기고 비밀을 지켜야하는 존 내쉬를 보호해주면서도 존 내쉬에게 두려움을 가져다준 인물이기도 하였다. 나는 이 세 명의 인물들이 존 내쉬의 환상 속에서 존재하는 인물이라는 것을 처음 알게 되었을 때 ‘왜 존 내쉬가 이러한 인물들을 환상 속에 가지게 되었을까?’하는 생각이 들었다. 존 내쉬에게 따뜻한 사람이 되어준 찰스와 그의 조카는 존 내쉬가 사교성이 부족하여 남들처럼 많은 친구들과 함께 어울리며 생활하지 못했기 때문에 오는 부족함으로 인하여 스스로 자신의 마음을 알아주고 보듬어줄 수 있는 사람을 갈구하는 마음에서 나타난 환상 속의 인물이라는 생각이 들었다. 또한 파처는 존 내쉬가 자신의 천재적인 능력을 인정받고자 하는 욕망과 이러한 능력을 인정받으며 위대한 업적을 이루고자 하는 욕망을 채우기 위해 만들어진 환상 속의 인물이 아닐까 하는 생각이 들었다.존 내쉬가 정신병원에 강제로 입원하게 되는 장면을 보고 나서야 나는 비로소 존 내쉬가 정신병을 앓고 있어서 가상의 인물들을 만들어 내고 있다는 것을 알게 되었다. 존 내쉬가 병원 생활을 하며 약을 복용하고 인슐린 주사를 투여하여 치료받는 모습을 보면서 너무나도 안타까운 마음이 들었다. 존 내쉬의 입장에서 봤을 때 자신은 분명 아무런 문제가 없는데, 갑자기 정신과 의사인 로젠 박사와 아내인 알리샤가 자신을 정신병 환자로 취급하고 독방에 갇혀 일주일에 다섯 번의 인슐린 주사로 치료를 받으며 병원 생활을 하는 하게 된 것이 얼마나 당황스럽고 심리적으로 두려웠을지 하는 생각에 존 내쉬가 참으로 가엽게 느껴졌다. 그리고 존 내쉬 뿐만 아니라 항상 그의 곁에 있었던 아내 알리샤도 자신의 남편이 정신분열증을 가지고 있다는 사실을 인식하고 이것을 인정하기까지 너무나도 괴로운 시간을 겪었을 것이다. 이에 정신병은 정신병을 가진 환자인 당사자뿐만 아니라 그의 가장 가까이에 존재하는 그의 가족과 주변 사람들에게도 굉장히 큰 영향을 미친다는 것을 느낄 수 있었다. 처음 환자가 정신병이라는 것을 알게 되고 이것을 받아들이는 과정은 물론이며 이를 치료하기 위한 과정에서도 환자뿐만 아니라 어떠한 형태로든지 그의 가족들도 분명히 노력이 필요하다는 생각이 들었다.아내 알리샤가 존 내쉬에게 시간마다 처방받은 약을 챙겨줬지만 그는 자신의 천재적인 능력이 예전과 같지 않자 알리샤가 모르게 약을 복용하지 않았고 끝내 존 내쉬는 패턴에 대한 욕망과 집착으로 예전과 같은 증상을 보이고 환각이 더욱 심해져서 심지어는 알리샤와 아기까지 위험에 빠뜨릴 뻔 하게 되었다. 존 내쉬를 보면서 정신병에 대한 치료를 받고 약물을 복용하여 어느 정도 일상생활에 복귀할 수 있을 만큼 증상이 회복되었더라도 정신병 환자들에게는 끊임없는 관심과 주의가 꼭 필요하다는 것을 느꼈다. 약물과 치료를 통해 당장은 증상이 완화된 것처럼 보여도 정신병은 스트레스나 다른 여러 가지 요인에 의하여 언제든지 다시 재발할 가능성이 있기 때문에 더욱 주의가 필요하다는 생각이 절실하게 들었다. 그리고 증상이 완화되어 병원에서 치료를 마치고 집으로 돌아온 존 내쉬가 알리샤와 정상적인 부부 관계를 가지지 못하는 장면을 통해 약물을 복용하여 증상이 완화되더라도 지속적인 약물 복용으로 인한 부작용으로 정신병 환자와 그의 가족들이 받게 되는 또 다른 고통도 생각할 수 있는 기회가 되었다.존 내쉬가 정신분열병으로 인한 환각과 망상을 극복하기 위해서했던 가장 막대한 노력은 꾸준히 약을 복용하는 것보다도 중요한 것이 있었는데, 이것은 존 내쉬 자신이 자신의 환각과 망상에 대해 인식하면서 이로 인한 환상 속의 인물들이 거짓이라는 것을 받아들이고 그들을 환상 밖으로 밀어내기 위해 자신을 스스로 컨트롤한 것이라고 생각한다. 환각과 망상이 현실이 아님을 인식하기 위해 스스로 큰 노력을 통해 환상 속의 인물들을 현실에서 배제시키며 증상을 극복해내어 계속해서 자신이 하고 싶었던 수학을 연구할 수 있게 되었으며 비로소 사람들과 정상적으로 소통할 수 있게 되었다. 하지만 망상과 환각은 여전히 남아있었고 그는 계속해서 그것이 현실이 아니라는 것을 인식하고 이를 이겨내는 모습을 보였다. 자신의 걸음걸이를 따라하며 놀려대는 사람들의 따가운 시선을 이겨내고, 자신이 처음 보는 낯선 사람이 환각이 아닐까 의심하며 지나가는 학생에게 옆에 있는 낯선 사람이 학생에게도 보이는지 질문을 던지는 모습과 노벨상 수상에 대해 이야기를 하기위해 차를 마시자는 제안에 자신은 늘 도서관에서 점심을 먹는다고 말하며 처음 겪는 낯선 환경을 꺼려하고 경계하는 존 내쉬의 모습을 보면서 그가 자신의 정신병에 대해 인식하고 받아들인 이후로 긴 세월 속에서 증상을 이겨내기 위해 얼마나 많은 노력을 했는지, 또한 항상 자신의 병에 대해 지각하고 경계를 놓지 않고 생활하고 있는 것을 알 수 있었다.

독후감/창작| 2019.03.21| 3페이지| 1,500원| 조회(321)

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신경계 구조와 기능 & 신경계 장애 & 검사 & 진단 & 간호 평가A+최고예요

Ⅰ. 신경계의 구조와 기능1. 신경계의 기본 구조(1) 신경원(Neurons)① 신경계의 기본적인 구조적, 기능적 단위② 구조?수상돌기(dendrite) : 다른 세포체와 연접을 이루며 전기적 활동을 조절, 다른 축삭에서 들어온 정보를 세포체로 전달?축삭(axon) : 세포체에서 발생된 흥분을 다른 뉴런으로 전달?세포체(cell body) : 핵 존재, 물질대사 일어남(2) 신경교세포(Neuroglial cell)① 신경세포의 대사작용, 영양공급, 보호작용, 신경전달물질의 농도를 적절히 유지② 종류?성상세포(astrocyte) : 신경충동 전달과 시냅스 활동의 생·화학적 환경 유지?상의세포(ependymal cell) : 뇌척수액 기능에 관여?미소교세포(microglia) : 식세포, 죽은 조직과 이물질 제거?회돌기교세포(oligodendrocytes) : 수초 형성에 관여(3) 시냅스① 다른 신경원과의 기능적 접촉부위, 화학적 과정으로서 전달물질 방출② 신경전달물질?흥분성 전달물질 : Acetylcholine, Norepinephrine, Dopamine, Serotonin?억제성 전달물질 : GABA(gamma-aminobutyric acid), Glycine③ 신경충동전달에 영향을 미치는 요인?충동 전달거리?자극의 강도?최면이나 마취와 같은 산소결핍(신경세포 활동 감소)?세포 외액의 산도(산증에서 신경세포 활동이 억제)?카페인④ 신경절(Ganglia) : 말초신경계에 있어서 신경원이 모여있는 것⑤ 기저신경절(Basal ganglia) : 회백질의 한 부분으로 뇌의 각반구 기저 부위에 쌍으로 위치2. 중추신경계(Central nervous system)1) 뇌?대뇌 간뇌, 중뇌, 뇌간, 소뇌로 구성(1) 대뇌(Cerebrum)? 4개의 엽(lobes)으로 구분되며 각각의 기능은 다르나 연결됨① 전두엽(Frontal lobe)?중심구의 앞과 측면의 위에 위치?성격, 사회적 행위, 판단, 복잡한 고도의 지적 활동 등과 같은 행위 조절?전두엽의 중심과 후방부 : pain(자극에 회피적 운동 반응)Abnormal flexion(이상 굴곡 반응)Abnormal extension(이상 신전 반응)None(무반응)654321총합계? GCS(Glasgow Coma Scale)명료(alert)정상적인 의식 상태로 시각, 청각, 기타 감각에 대한 자그겡 적절한 반응을 즉시 보여주는 상태기면(drwsy)?졸음이 오는 상태?자극에 대한 반응이 느리고 불완전함, 의사소통이 원활하지 않음?반응을 보기 위해서는 자극의 강도를 증가시켜야 함혼미(stupor)?계속적이고 강한 자극(큰 소리, 통증, 밝은 빛 등)에 반응 함?통각에 대해서 더 이상의 자극을 피하려는 행동을 보이기도 함?간단한 질무넹 한 두마디 단어로 대답을 보임반혼수(semicoma)?혼수 전 단계?고통스러운 자극을 주었을 때 어느 정도 피하려는 반응 보임?신음소리를 내거나 말을 중얼거리기도 함혼수(coma)?모든 자극에 무반응?뇌의 연수기능은 유지하고 있으므로 대광반사 등의 반사활동은 있을 수 있으 나 의도적인 움직임은 없음? LOC(level of consciousness)2. 동공반응(Pupil Reflex)1) 대광반사(1) 방법 : 어두운 방에서 대상자에게 먼 곳을 응시하도록 하고, 대상자의 안면에서 측면으로 penlight를 비추어 동공의 반응을 관찰하고, 다른 눈을 관찰한다.(2) 정상 : 동공이 수축되고 그 상태를 유지한다.빛 자극이 존재하는 상태에서 동공이 수축된 후 약간 이완될 수 있고, 또 한쪽 동공이 다른 쪽 의 것에 비해 클 수도 있는데(동공부동증, anisocoria), 특별한 눈의 병리적 변화가 없다면 정 상으로 본다.2) 동공의 크기① pinpoint(점) : 뇌교피개(pontine tegmentum) 병변 시 강한 광 자극에만 반응하는 축소된 동공 ※ 이 때 아편 중독 또는 부교감 신경계 약물 중독을 배제한다.② small reactive pupil(반응이 적은 동공) : 간뇌(diencephalic)시기③ Dilated unreactive pu동안에는 정상적으로 존재하는 반사이지만 성인에서 나타나게 되면 병적 반사인 것으 로 이것은 소뇌의 질환에 의하며 후천적으로 얻어지는 것이다.① 빠는 반사(sucking reflex) : 대상자의 입술을 면봉이나 손가락으로 자극하게 되면 자극을 받 은 입술에 젖 빠는 움직임이 있게 된다. 그 경우 영유아는 정상이나, 성인의 경우에는 대뇌변성 을 뜻한다.② 입술을 내미는 반사(snout reflex) : 대상자의 입 부위를 손가락으로 부드럽게 타진하면 입술 을 삐죽이 내밀고 주름살지게 오므리는 반응을 살피는 것으로 대뇌의 변성 혹은 치매의 말기현 상을 지적한다.③ 붙잡기 반사(grasp reflex) : 검진자의 손가락으로 대상자의 손바닥을 자극하는데 4개월 이하 의 유아는 양성반응이 정상이지만, 성인의 경우 뇌손상이 있으면 대상자의 손가락이 천천히 굴곡 되어 검진자의 손가락을 잡는다.④ 족저 반사(plantar reflex) : 2)-⑥의 내용과 동일한데, 족저 반사 검사 시에서 엄지발가락의 배굴은 바빈스키 양성반응으로 상위운동신경원의 질환을 나타난다.⑤ 발목간대성 경련반사(ankle clonus reflex) : 족저 반사에서 과민한 반응이 나타났을 때 실시 한다. 검진자는 무릎을 굽힌 대상자의 한쪽 다리를 지지해주고 다른 손으로 발목을 갑자기 직각 으로 배굴 시킨 후 족저굴곡과 배굴 사이에서 율동적인 진전 운동이 나타나는지를 관찰한다. 이 때 간대성 경련은 상위운동신경원의 질환을 나타낸다.4. 뇌신경 검사명칭사정 내용Ⅰ후신경(olfactory)맛의 감각, 후각능력, 냄새에 대한 민감성, 반응의 대칭성, 점막 병변 및 폐쇄Ⅱ시신경(optic)시력, 시야, 시신경유두, 동공수축, 안구돌출, 빛의 소멸상태Ⅲ동안신경(oculomotor)동공모양, 빛반사 및 조절작용, 외안근운동, 안구진탕증, 상안검 하수증, 안구두부검사Ⅳ활차신경(trochlear)Ⅴ삼차신경(trigeminal)측두근과 교근의 크기, 운동능력, 근육수축의 힘, 대칭성, 강직 및 경련, 감각능력(통각, 주입한다.③ 호흡 양상을 확인한다.④ 천자부위는 L₁~S₂ 사이의 척추강임.⑤ 내삽입관이 들어있는 Spinal needle을 피부 통과하여 척추관에 삽입 시켜 지주막하강에 진입 한다.⑥ 내삽입관을 제거하고 압력계에 연결하여 압력측정(정상: 0~15mmHg)하고 3개의 시험 관에 CSF를 2~3㎖씩 받는다.⑦ 바늘을 제거한 뒤 복부 밑에 베개를 대고 Prone position을 취해준다.(5) 검사 전, 중, 후 간호① 검사 절차를 설명하고 서약서를 받는다.② 검사 전 대소변을 보게 하고 검사 중에 움직이지 않도록 주의한다.③ 검사 후엔 두통 예방 위해 수분 섭취를 권장하고 8시간 동안을 베개를 베지 않고 누워 있도록 한다.④ 검사 후 환자의 사지 움직임, 통증, 주사 부위의 출혈이나 뇌척수액 배출, 배뇨 능력 사 정한 다.(6) 합병증 : 두통, 하부요통, 뇌막염, 농양, 척수관으로부터 출혈.3. 신경전도 검사 & 근전도 검사(NCV & EMG)(1) 정의 : 쇼크 부위로부터 근육수축 부위까지 단위 시간당 거리를 전도율이라고 부른다. 신경전도 검사는 말초신경손상이나 질병을 발견하고 그 위치를 확인해주며, 흔히 근전도 검사와 병행하여 실시함. (쇼크 부위로부터 근육수축 부위까지 단위 시간당 거리를 전도율이라고 부른다.)① 운동전도 속도: 주어진 지점에서 신경에 자극을 주어 반응의 진폭과 강도를 기록하는 것② 감각전도 속도: 주어진 거리에서나 어떤 지점에서 신경을 따라 근육에 반응이 유발되는 시간을 기록하는 것(2) 정상적 전도율의 범위 : 약 50~60m/sec(3) 흔히 사용하는 신경 : 안면, 정중, 척골, 요골, 좌골, 비골, 후경골신경 등.(4) 감각전도속도 : 측정에 어려움이 있으나 말초신경질환을 초기에 발견하는데 유용하다. 신경을 따라 원접부섬유질을 자극하고 근접 부위에서의 반응시간을 측정하는 것으로 손가락 끝을 자극 하여 손목, 팔꿈치, 액와 등에서의 반응을 기록한다.(5) 간호① 검사 과정에 대한 설명이 중요하다.② 검사시간이 길고 불편감을 유발발작① 간대성 발작(tonic-clonic seizure) : 근 수축과 이완이 특징, 수 분 동안 지속② 무발작(absence seizure) : 어린이에게 흔히 발병, 몇 초 동안 의식 상실, 발작 후 즉시 저상 으로 되돌아 옴③ 간대성 근경련(myoclonic seizure) : 몇 초 동안 사지의 근육이 경직, 수축이 대칭 혹은 비 대칭으로 나타남④ 무긴장성 발작(atonic seizure): 몇 초 동안 근육의 긴장 소실, 발작 후 혼동이 나타남(2) 부분발작① 단순부분발작(simple partial seizure): 발작기간 동안 의식 남아있음, 발작 전에 전조 증상있 음② 복합부분발작(complex partial seizure): 1~3분 동안 의식 상실, 의식 없는 상태에서 자동행 동 나타남, 발작 후 기억 상실 경험3) 진단검사(1) 뇌파검사와 비디오 모니터 : 병변 부위, 간질의 강도, 기간 등을 규명(2) MRI, CT : 발작을 일으키는 부위 규명(3) 신경, 심리학적 검사 : 행동이상 평가4) 치료(1) 약물 치료 : 최소한의 부작용 발생과 경련의 조절(2) 수술적 중재 : 뇌종양, 뇌농양, 혈관이상 시(3) 정신과적 치료 적당한 휴식과 운동, 생활 약식에 대한 교육 등(4) 미주신경 자극법5) 간호(1) 대상자 주변의 위험한 물건을 치우고 특히 머리를 보호한다.(2) 깨끗한 천, 설압자를 입에 넣어 혀를 깨물지 않도록 하지만 강제로 넣거나 억지로 턱을 열어 서는 안된다.(3) 옆으로 돌려 눕힌다.(4) 목 주위를 느슨하게 하여 호흡을 도와준다.(5) 억제대로 인해 손상 받을 수 있으므로 발작 중에 대상자를 억제하지 않는다.2. 뇌막염(Meningitis): 수막이나 뇌와 척수에 있는 막의 염증(1) 원인균 : Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza(2) 종류 : ① 세균성 뇌막염 ② 바이러스성 뇌막염 ③ 진균성 뇌막염(3) 병태 생리 : 혈류를 통해 미생물이 뇌에 이름→지주막하강의 CSF와 함

의/약학| 2019.03.21| 20페이지| 2,500원| 조회(693)

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