성인간호학실습Acute Pyelonephritis학번/반이름담당 교수실습 병원실습 기간목차Ⅰ. 질병기술--------------------------3Ⅱ. 간호사정--------------------------51. 일반적 사항2. 대상자의 건강력3. 건강 사정4. 신체 검진5. 일반적 외모6. 욕창평가 도구- Braden scale7. 낙상평가8. 약물9. 진단검사Ⅲ. 간호과정--------------------------171. 간호과정 진단2. 간호과정 적용Ⅳ. 맺음말-----------------------------27Ⅴ. 참고문헌--------------------------28Ⅰ.질병기술신우신염(Pyelonephritis)은 신우와 콩팥잔을 포함하는 상부 요로감염이다. 급성과 만성의 두가지 형태가 있으며 숙주의 저항력이 감소되어 발생하는 원발성 질환이지만 다른 곳의 감염 과정이 파급되어 나타나기도 한다.1)원인방광이 주된 감염원이다. 급성 신우신염은 요도의 세균오염이나 도뇨 혹은 방광경 검사가가 원인이 된다. 만성 신우신염은 요역류나 만성적인 폐색이 있을 때 발생하며 급성 감염이 재발하여 서서히 만성으로 진행되나 급성 신우신염의 병력이 없는 경우도 있다.세균은 상행 이동하여 요관을 거쳐 콩팥으로 퍼진다. 혈액과 림프순환이 이러한 세균통로가 되기도 한다. E.Coli가 하부요로감염의 가장 주된 원인균이다. 그 외에 그람음성간균과 enterococci 등이 있다.2)병태생리흔히 하부요로에서 시작되며 콩팥으로 상행감염이 된다.급성 신우신염은 신농양, 신주위 농양, 기종성 신우신염, 만성 신우신염을 수반한다. 급성 신우신염은 경과가 짧지만, 감염의 재발이 빈번하여 20%정도는 치료 후 2주 이내에 재발한다.만성 신우신염의 발병을 예방하기 위해 급성기에 충분히 치료를 받아야 한다. 만성 신우신염은 콩팥잔의 기형과 피질에 상흔이 나타나고 콩팥단위의 감소로 콩팥이 위축된다. 감염은 균혈증으로 진행할 수도 있고, 13%가 말기 콩팥질환이 되기도 한다.3)증상과 혈압(mmHg)135/60135/65130/70135/65130/70150/80맥박(회/분)11082891108495체온(℃)36.536.436.836.536.738.5*호흡(분)221917182021*데노간 투여날짜4/154/16시간6AM2PM8PM6AM2PM8PM혈압(mmHg)140/80155/80150/70140/70150/70150/70맥박(회/분)888884827985체온(℃)36.836.437.9*36.936.536.3호흡(분)181818182018날짜4/174/18시간6AM2PM8PM6AM2PM8PM혈압(mmHg)130/70150/80150/70140/70--맥박(회/분)701878280--체온(℃)36.936.536.136.7--호흡(분)18202020--5. 일반적 외모머리: 검정머리카락으로 짧고 기름짐 피부: dry한 상태로 주름지며 탄력성 없다.얼굴: 균형있고 일반적이며 압통X 눈: 깨끗함.귀: 깨끗함 코: 깨끗함구강: 깨끗함. 림프절: 확인X호흡기: 가슴이완상태 양호하다. 순환기: 맥박수 양호하다.복부: 확인X 생식계: 확인X항문: 확인X 하지: 부종 및 청색증 없다.관절: 확인X 신경계: 확인X6. 욕창평가도구-BradenScale항목1점2점3점4점감각인지전혀없음매우 제한됨약간 제한됨장애 없음의식이 저하되거나 진정제로 인해 통증자극에 대해 전혀 반응 없음통증 자극에 대해서만 반응함. 신음학나 안절부절 못하는 것 외에는 불편감을 호소하지 못함.구두로 요구를 표현하나 불편감을 느끼거나 돌릴 필요가 있을 때마다 하는 것은 아님. 또는 하나나 둘의 사지에서 감각이 떨어짐.구두로 요구를 표현할 수 있으며, 감각 기능 장애가 전혀 없음.습기지속적으로 습함습함때때로 습함거의 습하지 않음땀, 소변 등으로 피부가계속 습한 상태임. 돌리거나 움직일 때마다 축축함.항상은 아니나 자주 습한 상태임. 적어도 8시간마다는 린넨을 교환해야함.하루에 한번 정도 린넨을 교환할 정도로 습한 상태임피부가 거의 습하지 않음. 정해진 간격으로 린넨을 교환해도 됨.활동침상안정=927545&ref=y" 발열의 단기간 치료정맥주사 후 일시적인 구토, 어지러움, 권태, 완화한 혈압강하, 국소통증과 근육주사 후 국소통증과량투여시 독성을 증가RI Humulin 1000IU/10ml inj0.01Vial 10iu SC2019.10.16~2019.10.17인슐린요법이 요구되는 당뇨병저혈당, 고혈당, 당뇨성 케톤산증, 국소알레르기 등저혈당증을 일으킬 수 있으므로 주의하여 투여하고 저혈당증에 관한 주의를 환자 및 그 가족에게 철저히 주지Cough syrup 20ml20ml Po3회/1일2019.10.17~기침, 가래소화기계: 구역, 구토, 변비다른 진해거담제, 감기약, 항히스타민제, 진정제와 병행투여하지 않는다.9. 진단검사항목결과참고치임상적 의의WBC count22.2 ↑4.5~11 x 103/L증가: 감염, 백혈병, 조직 괴사감소: 골수 저하RBC count3.5 ↓4.0~5.2 x 103/L증가: 급성 중독, 다혈구혈증, 탈수감소: 빈혈, 수액과다, 출혈HbHemoglobin10.9↓12~18g/dL증가: 혈액 농축(다혈구혈증, 탈수)감소: 빈혈, 출혈, 혈액의 희석Hct(적혈구용적)Hematocrit32.5↓38~52%증가: 혈액 농축(다혈구혈증, 탈수)감소: 빈혈, 출혈, 혈액의 희석Neutrophils89.1↑42~75%증가: 과립구성 백혈병, 급성 스트레스, 세균 감염, 심장 마비, 악성 종양, 염증성 질환, 조직괴사, 화상감소: 골수 저하, 바이러스 감염, 약물(항생제, 향정신약), 화학요법Lymphocyte5.2 ↓20~50%증가: 결핵, 림프성 백혈병, 만성 세균성 감염, 바이러스성 감염(전염성 단핵구증, 백일해)감소: 면역억제제 사용, 부신피질 호르몬제, 후천성 면역 결핍증(AIDS)Monocyte4.02~10%증가: 감염, 결핵, 단핵구성 백혈병, 말라리아감소: 부신피질 호르몬제, 약물 요법Eosinophils0.10~5%증가: 기생충 감염, 부신 기능 부전증, 신생물, 악성 빈혈, 알레르기 반응, 자가면역질환, 피부질환감소 기술하는 불쾌감이 감정의 경험으로, 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생되며, 끝이 예상되는 유형2콩팥부위 염증과 관련된 고체온(체온조절의 실패로 중심체온이 정상 범위 이상으로 상승한 것)3건강상태, 생활환경 변화와 관련된 불안(자율신경계의 반응에 의해 나타나는 막연하고 편안하지 않은 불편감이나 공포감, 예상되는 위험에 의해 유발되는 염려스러움)4잦은 배뇨활동으로 유발된 불편한 움직임과 관련된 낙상 위험성(낙상을 일으킬 수 있는 민감성이 증가되고 신체적 손상을 초래하고 건강을 위협할 만큼 취약한 상태)5재발에 대한 정보부족과 관련된 지식부족(특정 주제와 관련해 인지적 정보가 부족하거나 없는 것)간호과정 적용 자료목표 및 기대되는 결과간호계획수행 및 이론적 근거평가Subjective“오른쪽 옆구리가 아파요”“진통제 좀 주세요”Objetive-입원당시 통증사정지표NRS강도6점부위복부,등기간지속적양상쑤심-주호소 Rt. Flank pain-both APN d/t ESBL- Producing E.coli(그람음성균때문에 양쪽신우신염)-요배양검사에서 E.Coli 확인되었다.-얼굴을 찡그리고 있다.-WBC:22.2 x 103/L-CRP: 345.3mg/dl-CT상 APN,PneumoniaChest AP2019-10-12Bronchiectasis with Probable bronchopneumonia in LLLChest PA, Lat(Lt)2019-10-14Bronchiectasis with Probable bronchopneumonia in LLL장기목표대상자는 퇴원시 통증이 없다고 말한다.단기목표-통증호소 2시간 후 NRS 3점으로 감소한다.-대상자는 통증을 완화시키는 방법 2가지를 알고 실천한다.관찰할 내용1) NRS 통증지표를 통해 통증을 사정한다.2) 통증에 대한 비언어적 표현을 관찰한다.3) 통증을 유발하는 요인, 완화시키는 요인을 사정한다.적용할 내용4)마사지를 통한 근육이완요법을 적용한다.5)휴식/수면을 위한 조용하고 편안한 환경을 제공한다.iv로 투여함.7) 치료적 수분섭취의 중요성에 대해서 교육했다. By.S① 하루 2L이상의 수분섭취의 중요성에 대해 교육함8) 소변을 참지 않고 자주 배뇨하도록 교육했다. By.SN①3시간마다 비우도록 함②잠들기 전 화장실을 가도록 함③필요시 기저귀를 차도록 함9) 약물 부작용에 대해서 교육함. By.RN①데노간은 구토, 어지러움, 권태, 완화한 혈압강하, 국소통증을 일으킬 수 있음을 교육함②부작용시 간호사 호출벨을 누르도록 교육함장기목표실습기간 내 36.2~37.0℃을 유지한다.-10.15일 이후 유지됨 (부분적 달성)단기목표-자정 전까지 BT를 37.0℃ 이하로 유지한다. (완전 달성)-더 이상 덥지 않고 열이 없다고 말한다.(완전 달성)-3일 이내로 WBC, CRP등을 정상수치로 유지한다.(미달성)이론적 근거1)BT를 30분마다 확인했다- 고열시 체온을 자주 모니터링하는 간호활동이 필요하다(기본간호학2/P223)- 초기 감염 증상을 확인하면 치료를 신속히 하 수 있다(성인간호학2/P1580)2)고체온에 대한 비언어적 표현을 관찰함- 고열시 심박동수 상승, 졸림, 식욕부진 상태가 나타날 수 있다(기본간호학2/P223)3)염증수치를 확인함- 감염 혹은 염증으로 열이 발생할 수 있다(기본간호학2/p223)4) 피부를 시원하게 유지함 – 스펀지 미온수 목욕은 신체에 열이 있는 대상자에게 열을 떨어뜨리기 위해서 시행한다(기본간호학2/P.107)5)의복과 침구를 건조하게 유지함- 고열시 대상자를 건조한 상태로 유지하는 간호활동이 필요하다(기본간호학2/P223)- 고체온은 습한 환경에서 잘 일어나므로 건조하게 유지하려는 노력이 필요하다(기본간호학2/P225)6)처방된 약물을 투여함- 감염 혹은 염증으로 열이 발생할 수 있다(기본간호학2/p223)7)치료적 수분섭취의 중요성에 대해서 교육했다- 열이 날 시 수분공급을하여 체액량을 유지하여야한다.(기본간호학2/P.223)- 수분이 충분하면 소변이 희석되어 요로결석과 감염을 예방한다(기본간호학2/P311)8)소변을 참지 않MAT2
