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COPD, pneumothorax(기흉) vsim 케이스 입니다. 질병기술, 대상자 사정, 진단검사결과, 간호진단2개, 간호과정 2개 작성하였습니다. 간호계획, 중재, 이론적 근거 모두 꼼꼼히 작성하였고 피드백 후 수정완료하여 A+ 받은 최종본 자료 입니다. 평가A좋아요

Ⅰ.사례보고서 양식1) 간호력(Nursing History)■ 이름(Name): vsim 가상환자 Vincent Brody■ 나이(age): 67살 ? 성(Sex) :남■ 입원일시(Date of Admission): 5/26■ 수술일시(date of operation): x ? POD x 일■ 진단명(Medical Diagnosis) : COPD, pneumothorax■ 결혼상태(Marital Status) : 알수없음■ 교육정도(Educational Background): 알수없음■ 입원 기간(Duration of admission): 알수없음■ 질병진행과정(Process of disease):COPD의 증상이 심해져서 입원함.- nasal cannula로 산소 2L/min 투여함. nebulizer로 salbutamol 5mg 투여함. chest x-ray 진단검사로 pneumothorax로 결과나옴. chest tube한 상태임.2) 현 건강상태① 활력징후 및 호흡기계 상태■ 체온 37 °C, ?신경인성 발한 : 아니오 □ 예■ 호흡 24 회/분,양상 : □ 정상 □ apnea □ metabolic hyperventilation□ neurogenic hyperventilation □ Kusmaul brething tachypnea□ ataxic(biot’s) respiration □ retraction □ Cheyne-stokes repiration□ cluster breathing □ repiratory arrest호흡음 : □정상 □저하 □증가 □rale(crackle) wheezing □stridor □rhonchi□pleural friction rub □grunting □청진 안됨 : 부위인공기도 : 무 □ intubation □ tracheostomy □ 기타인공호흡기 : 무 □ 인공호흡기 종류 : □ : 모드산소공급 : 비캐뉼라 □산소단순마스크 □부분호흡마스크□비재호흡마스크 □T-piece □venturimask □기타nebulizer : □ 설사 □ 실금경로 : □ 직장 □ 기타 경로? 배뇨빈도 알수없음 회/일 총량 알수없음 cc/day양상 : 정상 □ 빈뇨 □ 지연뇨 □ 긴박뇨 □ □반사성 실금 □ 지속성 실금□ : 기능적 실금경로 : 자연배뇨 □ 간헐적도뇨 □ 유치도뇨 □ drainage □ 방광루□ 기타색 : □ straw □ dilation □ dark yellow □ reddish □ brownish⑤ 피부? 피부색 : 정상 □ 창백 □ 청색 □ 홍조 □ 착색 □기타? 습 도 : 정상 □ 건조함 □ 축축함? 탄력성 : 양호 □ 보통 □ 불량? 요흔성 부종 : 무 □ 유, 부위 정도 특성? 피부손상 : 무 □ 유 : 손상부위 크기 ㎝×㎝? 손상종류 : □ 찰과상 □ 열상 □ 궤양 □ 발진 □ 기타? 욕창 : 무 □ 유, 부위 grade 크기 ㎝×㎝⑥ 의사소통? 언어장애 : 무 □ 유, 언어장애 종류 : □ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기? 언어장애 원인: ,가능한 의사소통 방식:⑦ 반사기능? 안구와 동공반사:안검하수 무 □ 유(□ 우측 □ 좌측)안검폐쇄 능력 손상 무 □ 유, □ 우측 □ 좌측동공크기(우/좌) , 모양(우/좌)대광반사 : 직접(우/좌) ,교감(우/좌)EOM : □ 정상 □ 손상, 부위 안구진탕 □ 무 □ 유⑧ 운동? 근력 : □ 편측(부전)마비 □ 사지(부전)마비 □ 하지(부전)마비 □ 양측(부전)마비? 근긴장도 : □ 정상 □ rigidity □ spasticity □ hypetonia □ hypotonia□ flaccidity? 근육크기 : 정상 □ atrophy □ hypertrophy □ compartment syndrome□ ballism □ athetosis □ tics □ spasm □ hiccup? 비정상 운동반응 : 무 □ flexion(decorticate) □ extension(decerebrate)? motor power : 좌상지 ( ) 우상지 ( )좌하지 ( ) 우하지 ( )⑨ 수면? 수면장애 여부 : 무 □ 유, 이유 :수면장애 해결방법 :벽에 생긴 외상성 상처를 통해 흉막강으로 공기가 들어가는 개방성 기흉(외상성 기흉)이 있는데 자연기흉이 더 흔하다.②병태생리흉막강에 공기가 고이면 그 양만큼 안쪽에 있는 폐가 압박을 받게 되고 그러면 숨이 가쁘게 된다. 폐는 조그마한 폐포. 즉 아주 작은 공기 주머니로 이루어져 있는데 이 폐포가 원인도 모르게 커버린다면 그 폐포 벽이 견디질 못해 저절로 터지는 것이다. 그러면 공기가 흉막강으로 새어들게 되는 것이다.③일반적 증상기흉의 중요한 증상은 흉통과 호흡곤란이다. 흉통은 운동과는 관계없이 생기며 보통 24시간 이내에 사라지고, 호흡곤란은 이전에 폐질환이 있었거나 기흉의 정도가 큰 경우에 심하게 나타날 수 있다. 그러나 보통의 경우에는 대부분 가벼운 호흡 곤란만 발생한다.④분류에 따른 원인, 증상, 치료와 간호? 자연기흉- 원인: 외상 이외의 다른 원인(폐결핵, COPD)으로 흉막강으로 공기가 누출되어 축적되는 상태로 폐가 허탈된다. 키가 크고 마른 남자에게 호발하고 흡연도 위험요인이 된다.- 증상: 장측벽에 있는 수포는 수면, 휴식, 운동 중에 터진다. 따라서 폐활량과 동맥혈 산소분압이 감소되므로 폐 기능장애가 있는 대상자에서는 호흡부전과 호흡성산증이 발생할 수 있다. 급작스럽고 날카로운 통증, 기침, 힘이 많이 드는 가쁜 숨, 혈압 하강, 약하고 빠른 맥박, 병터 흉부의 과공명음, 불안 초조, 불안정, 창백함 또는 청색증, 의식소실, 흉부압박감, 허탈된 폐, 호흡음 감소 또는 소실, 병터 있는 흉부의 움직임 소실이 있다. X-선 촬영 검사로 종격동 변위와 폐의 허탈을 알 수 있다.- 치료와 간호: 침범부위가 적은 기흉은 활동을 제한하고 침상안정을 시키면서 산소를 투여하면 흉막강의 공기가 점차 흡수된다. 심한 기흉은 밀봉흉관배액장치를 하여 공기를 제거하고 폐를 재팽창시킨다. 계속 공기가 나오는지 관찰하여 기흉의 재발을 발견한다. 계속 공기가 나오면 그곳으로 Vibramycin이나 Tetracyclin과 같은 항생제를 무균적으로 주입한다. 이 약물은 흉막염: 3년 전 폐기종을 진단받고, 작년에 COPD의 증상이 심해져 2번 입원함.? 흡연력: 2팩/일 (50년간)? 임상병리적 검사- ABGA 결과Oxygen flow (L/mun)2pH (7.35-7.45)7.41HCO3 (22-25 mmol/L)26.2Base excess (±2)3PCO2 (35-45 mmHg)48PO2 (80-100 mmHg)73SaO2 (>94%)94Lactate (0.5-2.2 mmol/L)0HCT (0.40-0.45)0.5K+ (3.5-5.0 mmol/L)4.2Na+ (133-145 mmol/L)135Glucose (3-10 mmol/L)7.9- ECG, X-ray 결과5/26 12:35- 12 Lead ResultThe ECG shows sinus tachycardia. The Heart Rate is 104 beats per minute.5/26 12:40- X-ray ResultChest X-ray: There is a very large left-sided simple pneumothorax present. The heart is not enlarged. There are no signs of congestive heart failure. There are no areas of consolidation. The mediastinum is normal.5/26 12:44- X-ray ResultChest X-ray: There is a left sided simple pneumothorax present, occupying around 60% of the lung volume. The heart is not enlarged. There are no signs of congestive heart failure. There are no areas of consolidation. There is a left sided chest tube in good position. The mediastinum is normal.? 주호소: 호흡곤란 흉부배액관의 상태를 사정한다.1. 15분마다 V/S를 측정한다. 지속적인 SPO2를 모니터링한다. 호흡수와 호흡의 깊이, 리듬, 흉곽운동을 사정한다. 청색증과 빈호흡 같은 호흡부전의 징후를 모니터한다.2. 흉부에서 wheezing sound가 들리는지 청진한다.3. 호흡곤란, 불안정, 호흡장애, 호흡부속근 사용하는 호흡곤란증상을 사정한다.4. 침대상부 올려주기, 침상 가장자리에 앉기, 테이블에 팔을 올리고 상체를 앞으로 기대기 등의 체위를 취해준다.5. 복식호흡과 입술오므리기 호흡을 시범보이고 교육시켜 격려한다.6. nasal cannula로 산소 3L를 투여한다.7. 네블라이저로 20분마다 3번 salbutamol 5mg을 투여한다.8. chest tube를 삽입하고 흉부배액관의 상태(개방성, 흡인압, 감염예방)를 정기적으로 사정한다.1. 기관지 연축으로 기도폐쇄가 발생하면 비정상적인 호흡음이 발생한다. 호흡을 정상적으로 하지 못하게 되면 spo2수치가 낮아진다.2. 대상자의 폐음을 청진함으로써 대상자의 상태를 파악할 수 있다.3. 호흡곤란은 감염, 알레르기 반응, 기도폐쇄의 만성정도에 영향을 받는다.4. 침대상부를 올리면 중력작용으로 호흡이 용이해지고 팔과 다리 지지와 테이블에 기대는 것은 근육피로를 감소시키며 가슴의 팽창을 증진시키기 위함이다.5. 입술오므리기 호흡은 COPD환자에게 발생되는 호기 시 기도허탈을 최소화하며 호기가 길어져 폐에 남아있는 공기제거에 효과적이다. 복식호흡을 하면 폐의 바닥면의 환기가 증가된다.6. 산소요법은 저산소혈증의 예방과 치료, 호흡 운동부하 감소 및 심근 운동부하의 감소를 위해 적용한다.7. 기관지 확장제는 기관지 경련을 완화시키기 위한 목적으로 투여된다. 기관지 수축을 억제하고 기도를 확장시키고 염증반응을 차단하여 기도부종 감소와 감염을 치료하기 위함이다.8. 흉막강의 액체나 공기를 제거하는 방법이다. 배액병이 꼬이거나 쓰러져 밀봉상태가 깨지면 공기가 역류되어 기흉이 악화될 수 있다.대상자는 퇴원시까지 정상적인 호흡양

의/약학| 2021.08.04| 10페이지| 2,000원| 조회(418)

통증, 간호과정, 성인간호학실습, 비효율적 호흡양상, vsim

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여성간호학실습(모성간호실습), 분만실 케이스, NFVED(normal full term vacuum extract delivery)만삭흡입분만 케이스입니다. 분만1기~4기간호 정리, 투약, 검사, 간호진단2개와 간호과정2개 꼼꼼히 작성했습니다. 해피캠퍼스 자료 여러개 참고하여 작성한 케이스라 내용 알차고 케이스 작성 시 참고하시면 많은 도움되실거에요!

CASE STUDY-NFVED-과 목 :여성건강간호학 실습담당 교수 :교수님학 과 :간호학과학 번 :이 름 :1. 일반정보? 결혼상태: ? 기혼 ? 미혼 ? 결혼기간: 30세~현재 (5년)? 종교: 교육정도: ? 직업: 사무직 ? 경제적 상태: 중? 생년월일: 19xx/x/xx ? 연령: 35세? 알레르기: 없음(약물, 음식 기타)? 신장: 160cm ? 체중 - 임신 전: 64kg, 임신 후: 72kg? 혈액형 (ABO& RH): B+? V/S: 110/68-76-18-36.7? 의식상태: 명료 ? 의사소통: 원만 ? 정서상태: 안정? 이슬 : 무 ? 동통, 욕창, 기타신체증상 : 무? 동거가족: 남편, 아들? 입원동기: PA 38+2wks c PROM(9/21 11p 20~) 상기 진단 하 입원함? 임신 중 약물 복용: [원외] Bolgre cap 200mg (Iron acetyltransferrin)/cap(p.o) day2. 산모력? G(gravida)-T(만삭분만)-P(조산)-A(유산)-L3 - 1 - 0 - 1(1/0) - 1(1/0)? 월경력 ? 초경: 14세, 주기: 불규칙, 기간: 6일, 양: 많음? 최종 분만일: 2016/8/16 , 최종 분만형태: NSVD, 남아? 과거 임신기간 중에 문제점이 있었는가? 자연유산(최종자연유산일: 2018/12)? 과거 산욕기간 중에 문제점이 있었는가? 없음? 신생아에게 문제점이 있었는가? 없음? 제왕절개 분만력이 있을 경우 그 이유? 없음3. 현재 산과력? 최종월경일(LMP): unknown ? 임신기간(GP): 38+2wks? 분만예정일(EDC): 2020/10/4? 산전진찰여부: ? 유 ? 무 ? 정기적 ? 간헐적 ? 본원: 보라매병원 ? 타병원? 최종진찰일: unknown ? 1st visit: unknown? 현 임신동안 내과적 혹은 산과적 합병증? 없음? GBS positive? Rupture of membrane: ? spont, ?artificial, ? premature, ? early,? l등의 중증 급성감염증의 원인균이다. 임산부에게는 PROM, PTL, 융모양막염, 산욕기패혈증, 산후 모성 골수염, 주산기 감염의 원인균 중의 하나이다.- sultamox(아목시실린+설박탐)을 사용: 아목시실린은 다수의 그람양성균에 대해 향균력을 지니고 있다. 하지만 단독으로 투여 시 베타-락타메이스(베타-락탐계열 항생제의 베타-락탐 고리를 끊어 항균효과를 억제함)를 생성하는 균주에게 거의 효과가 없다. 설박탐은 베타-락타메이스를 저해하는 베타-락탐계열 항생제로 그람양성균에 효과가 있다.- 분만 진통이나 ROM이 되기 전에 항생제를 투여하였을 때 신생아의 합병증을 예방하기는 어려우며, 분만 후 출생한 신생아에게 항생제 투여로 신생아 합병증의 감소를 기대하기는 어렵다. 분만진통이 시작된 후 또는 양막이 파수가 된 후부터 분만 시까지의 항생제 투여가 임산부와 신생아의 합병증을 줄일 수 있다.? 흡입 만출(vacuum extraction)- 태아 머리에 고정시킨 컵 안의 공기를 연결된 줄을 통해 완전히 빼내어 진공상태로 만든 후 견인- 적응증1) 모체요인① 분만2기 지연: 초산부(경관 완전 개대 후 1시간 내로 아두 만출 되지 않는 경우)② 수의적 수축이 불가한 경우: 심장병, 고혈압, 마취, 과산증③ 과거 제왕절개2) 태아요인: 제대탈출, 자궁 내 태아 질식- 선행조건: 아두진입, 두정위, CPD 아님, ROM·episiotomy 후, 방광 비운 후- 간호1) 흡인 만출 시 압력과 견인감 느낄 수 있음을 설명2) 신생아 머리에 산류 생길 수 있음을 설명3) 쇄석위4) 태아 심음 지속 확인5) 신생아 소생기구 준비- 합병증: 경관열상, 신생아 산류, 두혈종, 뇌출혈, 경막하 출혈6. 분만장 간호기록지■ 분만 관련 정보?회음절개형태: RML?분만 전 투약: 항생제, 유도분만제, Epidural?분만형태: NFVED?분만장소: 분만장■ 신생아 출생정보?출생일시: 2020.xx.xx. xx:xx?재태기간: 38주 2일?성별: 남아 ?체중: 3.12kg ?배변: 무 ?배뇨:다.산모에게 분만진행 상태를 알려준다.정보를 주어 신뢰감을 주고 정서적 지지를 해주며 격려해 주기 위함이다.어떠한 체위든지 편안한 체위를 취하게 한다.환자가 편안해 하는 체위를 취해 주는 것이 가장 좋다.- 활동기 동안의 간호계획을 세우고 합리적 근거를 제시한다.간호계획합리적 근거산모에 태아 만출 시 힘주는 방법에 대해 교육한다.복압을 이용하여 산도를 통해 태아를 밀어내는 것임을 설명한다. 산모는 아두가 회음을 압박함으로써 힘주는 것을 잘 조절하지 못할 수 있으므로 미리 교육한다.경관 완전 개대 시까지 힘주는 것을 금지하도록 교육한다.경관 완전 개대 전에 힘을 줄 경우 산모의 힘이 빠져 분만 2기에 힘주기를 못할 수 있고 아두가 골반에 낄 수 있으므로 힘주지 않도록 교육한다.지시는 간단하고 짧게 한다.산모는 진통으로 힘들어하는 상황이므로 지시는 간단하고 짧게 하여 산모가 잘 이해할 수 있게 한다.산모를 혼자 두지 않도록 보호자를 교육한다.산모는 진통으로 인해 낙상의 위험이 높으므로 보호자가 상주하도록 한다.- 이행기 동안의 간호계획과 그 합리적 근거를 제시한다.- 분만 제2기 동안의 간호계획과 그 합리적 근거를 제시한다.? 힘주기불수의적(bearing down)과 수의적인 힘주기(pushing)를 지시한다. 산부가 변의를 호소하면 아래로 힘주도록 교육한다. 6~7초 이상으로 힘주기를 지속하지 않도록 하고, 각 수축기에 3~5회 정도만 하며, 성문을 연 채로(open glottis) 힘주기를 하고 가볍게 숨을 내쉬도록 한다. 발로(crowning)시에는 숨을 짧게 흉식 호흡만 하게 된다.? 심리적 지지진통을 하고 있는 산모에게 심리적 지지를 하는 것 또한 중요하다. 산모는 의식은 명확하지만 지시사항을 제대로 이행하기가 어려우므로 명확하고 짧게 반복해서 지시를 해야 한다. 산부가 힘주기를 잘 이행했을 때 격려와 지지를 해 준다.? 신생아 간호태아 만출 후 신생아 간호(체온관리, 기도유지, apgar score, 제대간호, 눈 간호, 신분확인, 조기모아상호작용증진)출혈을 초래한다. 자궁이완 뿐 아니라 방광 벽의 이완도 초래할 수 있는데, 이는 소변정체를 가져오고 감염 위험성이 높아진다. 가능한 자연배뇨를 할 수 있게 도와주고, 못할 경우에는 단순도뇨를 시행한다.? 안위간호필요에 따라 산모의 패드를 교환해 주고 패드 교환 시 외음부를 깨끗이 닦아준다. 산모에게 회음부를 만지기 전에 손 닦기 교육, 외음부 닦는 방법, 패드 착용 시 교육을 한다. 산후통을 호소할 경우에는 산후통의 생리 기전을 설명하고 방광을 비우도록 도와주고, 복부에 따뜻한 담요를 덮어준다. 회음절개와 치질은 거즈에 싼 얼음주머니를 대어줌으로써 그 부위의 감각을 없애고 부종을 최소한으로 하여 불쾌감을 완화시킨다.? 수분 균형유지수액으로 hydration한다.? 산모이송분만 후 산모가 안정됨을 확인하고 병실로 옮긴다.분만직후정상자궁저부FB: 1FB below, 양상: hard- 단단함 (분만직후-제와부에서 2cm 아래 / 1시간 후-제와부로 상승하여 12시간을 유지, 이후 매일 1~2cm씩 하강)- 부드러울 경우 : 자궁저부가 단단해져서 복부 중앙에 위치할 때까지 마사지하고 혈과를 배출시킴- 오른쪽으로 치우쳐 있을 경우 : 방광팽만 확인질출혈moderate- 과다한 출혈이 있는 경우, 자궁출혈, 산도열상, 회음부 열상 등을 의심오로(색/양)색: rubra,양: 보통- 보통 정도의 흐름 : 정상이나 혈액이 분출될 때 경관 열상 의심- 양이 많을 때 : 3~5분 후 재확인하여 알림 (출혈과 구분)혈압130/80mmHg- 흥분과 분만 시의 피로로 인해 약간 상승하나 1시간 이내에 정상으로 복귀활력징후(T.P.R)T: 37.2℃P: 82회/분R: 18회/분- 1시간 이내에 정상으로 회복- 감염증상이 없으면 1℃ 정도의 체온 상승은 정상회음부clear- 회음 절개 봉합 부위와 회음부 상태 : 깨끗함, 부종 없음, 변색, 봉합되어 있음동통 유무&통증관리NRS: 3점,욱신욱신 쑤시는 양상, 간헐적- 산후통이 존재하므로, 진통제를 통한 통증 조절 시행- PCA가 있는 경우 진통제Gentamicin sulfate80mg/2ml(IV)항생제항생제Penbrex inj500mg(IV)페니실린계 항생제항생제Yal soln67.5ml(직장)관장선진부 하강 용이하게 하여 분만 진행을 도우며 분만 시 오염을 방지Potarose Soln 10%100ml(외용)좌욕제회음부 부종 감소, 상처의 빠른 회복9. 검사산모에게 실시된 검사와 검사이유, 정상범위, 검사결과에 대해 기술하시오.항 목정상범주결 과검사목적과 임상적 의의WBC4~10[10*3/㎕]11.2▲염증의 지표, 혈액질환, 면역력과 관련▲:만성백혈병, 급성감염증, 간경화증 감염, 조직괴사, 염증, 백혈병성 신생물, 정서적 또는 신체적 외상, 스트레스▼:재생불량성 빈혈, 과립구감소증, 골수부전, 악성빈혈RBC4.5~5.4[10*6/㎕]3.61▼빈혈, 적혈구 증가유무 파악▲:진성다혈증. 탈수, shock, 심폐질환▼:각종 빈혈, 수혈증Hb12~16[g/㎗]10.7▼산소와 탄산가스 운반기능 확인▲:적혈구 증가증, 탈수▼:빈혈, 간경화, 만성 간염, 간암, 수분의 과잉 섭취, 임신Hct36~48[%]32.1▼Whole Blood중에서 적혈구가 차지하는 비율▲:구토, 설사, 선천성심질환▼:철결핍성빈혈, 심한 출혈, 부종, 간암, 간경화, 만성간염NST(None Stress Test)- 진통이 있기 전 태아의 안녕 상태를 비침습적으로 평가하는 검사법으로 태동에 반응하여 태아의 심박수의 변화를 객관적으로 분석한다.- 검정 화살표는 태동을 느낀 시점에서 산모가 버튼을 눌렀을 때 표시가 된다. 태동이 있을 때마다 그래프 상단에 보이는 태아 심박동수를 나타내는 그래프선의 상승 곡선을 확인할 수 있다.- 정상범위: 120~160 bpmPregnancy sono- 초음파로 태아 관찰, 태위 등을 확인한다. 태아의 움직임을 관찰할 수 있고, 말기에 가까울수록 태아의 모습을 더 자세히 확인할 수 있다. 육안으로 확인할 수 있는 태아의 신체적 이상(손·발가락 개수 확인 등)과 태아의 안녕 확인을 돕는다.주?객관적 자

의/약학| 2021.08.04| 13페이지| 2,500원| 조회(786)

분만실, 간호과정, 여성간호학실습, NFVED, 만삭흡입분만

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성인간호학실습, 정형 신경외과, 척추협착증(spinal stenosis) 케이스입니다. 간호사정, 질병기술, 질병진행과정, 간호진단2개, 간호과정2개 꼼꼼히 작성했습니다. 피드백 받은후 수정완료한 최종본이고 A+받은 자료입니다. 케이스 작성 시 해캠 자료 여러개 사서 참고해서 만든 자료라 내용 충분합니다!

CASE STUDY- Spinal stenosis, Lumbar region -과 목 :성인간호학실습(2)담당 교수 :학 과 :간호학과학 번 :이 름 :목차I. 간호력 -----------------------------------------------------1. 일반적 사항2. 진단명3. 초기사정자료4. 질병진행과정II.질병에 대한 기술 ---------------------------------------------1. 정의2. 원인3. 병태생리4. 임상증상5. 진단 및 검사6. 치료7. 경과/합병증8. 간호III.투약 -----------------------------------------------------IV.간호과정 -----------------------------------------------------V. 참고문헌 -----------------------------------------------------I. 간호력1. 일반적 사항성명황OO나이60세성별남ABOA+직업임대업교육 정도대졸종교불교결혼상황기혼정보 제공본인입원일시2019.09.03수술일시2019.09.06HD/POD17/132. 진단명Spinal stenosis, lumbar region(척추협착증, 요추부위)3. 초기사정자료1) 입원 시 건강정보입원 경로ER입원 방법Stretcher Cart입원동기2019.8월 Spinal stenosis, L2345S1 진단하에 block 시술 후 퇴원한 환자로 퇴원 3일 후부터 증상 발생하여 금일 ER 통헤 입원옴주 호소lower back pain, RT buttock-thigh radiating pain(NRS 2점)신장180cm체중80kg활력징후혈압137/89mmHg맥박79 회/분호흡20 회/분체온36.2°C건강관련 정보통증NRS 2점, 부위: 허리, 빈도: 간헐적, 양상: 쑤심알레르기없음음주1병/일흡연유(1갑/일, 기간20년)의식상태Alert영양상태식욕: 보통, 체중변화: 없음배설상태평상시 배뇨 양상: 3-4회/일배뇨색깔: yeeived fresh labeled with “disc”, are multiple chips of whitishcartilagenous tissue aggregating 5.0x3.0x2.0cmRepresentative sections are embeddedDisc, L4-5, right, discectomy: - Degeneration4. 질병진행과정① 입원 후 진행된 치료과정 및 앞으로 예정된 계획? 9/6 G/A 하 수술진행- 수술명: OLIF(oblique lateral interbody Fusion)451 + Decompressive laminectomy 45Rt.Pedicle screw fixation, L45S1→ 요근전방접근측방추체간 유합술 + 감압후궁절제술 + 척추경나사고정술? 치료 목표NRS 2점 이하 유지? 퇴원 계획예상 재원일수 14일, 증상 호전 시 퇴원, 추후 외래 f.u② 변화된 health assessment? 활력징후날짜BP(mmHg)PR(회/min)RR(회/min)BT(°C)9/9120702036.69/10120802036.39/11120702036.59/12130702036.29/13120802036.79/14120802036.49/15110702036.39/16120802036.39/17120802036.69/18130802036.59/19120802036.29/20120702036.4날짜9/69/8수액100cc1760cc250cc1150cc1200cc수술전수술중수술후DayEveNigFoley cath400cc100cc650cc2200ccHemovac40cc20ccEBL150cc자연대변0회? I/O 사정평가일자평가도구통증부위양상빈도비약물요법약물요법9/7NRS6허리,다리쑤심1-3시간이내정서적지지PCA9/8NRS5허리쑤심1~3시간이내정서적지지프로파100cc9/9NRS7허리,다리쑤심1시간이내정서적지지페치딘1ample9/10NRS5허리쑤심1시간이내정서적지지프로파100cc9/11NRS5허리,다리쑤심1-3시간이내정서적지지지판1ample확한 표현이다. 이러한 협착증이 경추 부위에 발생하면 경추 척추관 협착증(경추관 협착증)이라고 한다. 퇴행성 척추관 협착증은 그 증상이 50대와 60대에 시작되며 중심성 협착 외에도 외측 함요부 및 추간공협착이 흔한 소견이다. 제4-5 요추간을 중심으로 제3-4 요추간, 제2-3 요추간 순서로 잘 발생하며 제5 요추-제1 천추간 및 제1-2 요추간에는 비교적 덜 발생하는 것으로 알려져 있고, 최근의 보고에 따르면 여성이 좀 더 많은 경향을 보이고 있다.2. 원인척추의 뼈와 뼈 사이에 있는 탄력적인 추간 조직을 추간판(디스크)이라 하는데, 내부는 부드러운 수핵으로 되어있고 겉은 단단한 섬유륜으로 싸여있다. 보통 30세 이후부터 수핵과 섬유륜에 퇴행성 변화가 시작되어 이로 인해 추간판이 척추에 부착된 부위가 떨어져 골극(가시 같은 모양으로 뼈가 튀어나온 것)이 형성된다.동시에 척추관을 구성하는 후관절돌기, 추궁, 황색인대등에서도 변성이 오면서 두꺼워져서 척추관 전후, 좌우 사방이 좁아지며 여기에 척추가 전방 또는 후방으로 휘어 척수와 신경근을 직접 누르고 혈류 장애를 일으켜 증상이 나타나는 것이다. 이런 퇴행성 척추관 협착증은 운동량이 많은 요추와 경추에서 잘 발생되고, 흉추에서는 드물다.3. 병태생리척추관 협착증의 기본 병리 기전은 재형성과 골극 형성이 있는 골의 과형성과, 연부조직의 비후이다. 대부분 척추의 세 관절중 추간판에서 퇴행성 변화가 먼저 일어나며 추후 후관절의 변화가 나타나나, 20%에서는 추간판의 변성 소견 없이 후관절의 퇴행성 변화가 일어난다. 일반적으로 척추관 협착증에 의한 통증은 압박 및 염증에 의하여 발생하며 압박의 정도와 기간이 길수록 증상이 심하게 나타나고 회복이 더디다.4. 임상증상① 허리 통증, 엉덩이나 항문쪽으로 찌르는 듯 또는 쥐어짜는 듯하거나 타는 것 같은 통증② 신경성 간헐적 파행증(Neurogenic Intermittent Claudication)- 보행시 하지에 통증이나 저린감각, 근력저하- 협착의 정도가 심할수록 보행거리 치료, 초단파 치료, 마사지, 견인 치료등의 물리치료법도 있으며, 급성기 증상이 완화된 후에는 등척성(근육의 길이변화 없이 긴장만을 주는) 굴곡 운동과 과신전 운동 등의 운동요법이 도움이 된다. 자세교정, 자전거타기, 상체 견인요법, 스트레칭, 허리근육 강화운동을 통해 척추의 안정성을 높이며, 신경압박을 감소시키는 도수치료도 효과적이다.② 수술적 치료보존적 치료에 호전이 없거나 근력 저하, 척수손상의 증상, 마미총 증후군 등이 생길 경우 감압적 수술을 시행한다. 추궁판 절제술(laminectomy)이 요추부 척추관 협착증의 수술적 치료의 표준이다. 그 이외에 추궁판 부분 절제술(laminotomy)은 한쪽 또는 양쪽으로 시행할 수 있으며 한쪽으로 도달하여 양쪽 감압을 하는 추궁판 성형술의 방법도 있다.요추의 경우 감압술은 두꺼워진 황색인대, 후관절돌기 내측, 추간판등을 충분히 절제하여 감압시켜주는 것이며, 신경근병증소견이 있을 때에는 추간공확장술을 충분히 하여 신경근이 눌리지 않도록 하여야 한다. 절제술 후 척추불안정이 염려될 때는 추체간 또는 후측방 골 유합술을 시행해야 하고, 여러 가지 금속 내고정 장치를 이용하면 척추의 안정도를 높이고 변형을 교정할 뿐 아니라 골 유합율을 높이고 조기 보행을 할 수 있도록 하는 등의 장점이 있다. 경추의 경우 2~3개 부위 이하에 국한되었을 때는 전방접근법으로 변성된 추간판과 골극 등을 제거하여 충분히 감압시킨 후 이식골을 삽입하여 골 유합술을 시행하고, 척추 내 고정 금속기구를 같이 시행하기도 한다. 병변이 3개 이상 여러 부위에서 발생했을 경우에는 후방접근법으로 후궁절제술을 시행하거나 척추 후궁성형술을 시행해야 한다.7. 경과/합병증척추관 협착증이 진행하여 척수손상의 증상이 나타나게 되면 다리의 경미한 운동마비, 건 반사(tendomreflex) 항진, 바빈스키 징후 등을 보이고 감각장애로 통각, 운동감각 장애, 위치 진동감각 장애가 나타나며 신경인성 방광에 의한 배뇨 장애도 나타날 수 있다.8. 간호척추관 협착증으의 불안을 완화시켜준다.④ 척추융합술을 시행하는 대상자는 수술 후에 착용하게 될 허리 보조기를 수술 전에 미리 맞추고 치유되는 동 안 지속적인 착용의 중요성을 교육한다.《수술 후 간호》① 수술 후 대상자의 체위변경은 척추가 일직선이 되게 하며 적절히 체위가 유지되도록 통나무 굴리기 식으로 한다.② 대상자가 어떤 체위로 누워있든 등근육에 긴장을 주지 않도록 적절히 베개를 대어 준다.③ 수술부위를 드레싱할 때는 출혈이나 뇌척수액의 유출이 있는지 관찰한다.④ 수술 후 며칠 간 장과 방광의 기능장애가 있으므로 수술 후 장과 방광의 팽만은 매 2~4시간마다 점검하여 수분 섭취량과 배설량을 기록한다.⑤ 수분섭취와 섬유소가 많이 든 음식을 권유하고 규칙적으로 배변하도록 한다.⑥ 대상자에게 필요한 운동과 활동의 제한을 설명하고 정확하게 움직이는 방법, 척추손상 예방법을 교육시킨 다.⑦ 대개의 경우 척추 수술 후 4~6주동안 앉는 자세는 허용하지 않으며 특히 요추 수술 후에는 눕거나 일어서거 나 걷는 자세만 허용한다.⑧ 대상자가 걸을 때는 양말을 신고 견고한 신발을 신도록 하며 슬리퍼는 피하도록 한다.⑨ 보조기(TLSO)를 착용하고 ward ambulation을 시킨다.8) 보행기 사용방법과 보조기 착용방법을 설명한다.9) 소화불량이 있는지 사정한다.10) 원인모를 허리통증이 생길 시는 일단 병원으로 내원하여 진단을 받는 것 교육한다.Ⅲ. 투약약품명성인의 표준용량투약목적약품사진상품명성분명노바스크정 5mg암로디핀베실산염 6.944mg1회/1일경구투여고혈압에 효능효과다이크로짇정 25mg히드로클로로티아지드 25mg1일 25-50㎎ 1-2회 분할경구투여고혈압에 효능효과미카르디스정 40mg텔미사르탄 40mg1회/1일경구투여본태고혈압, 심혈관 질환의 위험성 감소쎄레브렉스캡슐 200mg세레콕시브 200mg2회/1일경구투여강직척추염의 증상 및 징후의 완화, 성인의 급성 통증 완화뉴론틴캡슐 300mg가바펜틴 300mg1회/1일경구투여신경병증성 통증 (Neuropathic pain)의 완화세카다.

의/약학| 2021.08.04| 14페이지| 2,500원| 조회(277)

통증, 간호과정, 척추협착증, 성인간호학실습, 신체기동성장애

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아동간호학실습, 기관지 폐렴(Mycoplasma bronchopneumonia)케이스입니다. 사정 자료 다양하고, 투약, 진단검사, 간호진단3개, 간호과정3개입니다. 간호과정 모두 계획과 수행, 이론적근거 항목 9개정도로 충분히 많아서 케이스작성시 도움되실거에요! 케이스 작성시 해피캠퍼스 자료 여러개 참고해서 꼼꼼하게 작성했어요!

아동간호학실습 보고서CASE 진단명 :Mycoplasma bronchopneumonia교과목명 :아동간호학실습실습병원명 :담당교수 :교수님제출일자 :2019.학 번 :이 름 :▣ 입원아동 간호사례 연구 (Case Study)1. 연구의 필요성폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의 미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의 염증이다. 소아기에 발생하는 폐렴은 주로 다양한 종류의 호흡기 바이러스(RS 바이러스, 아데노바이러스, 인플루엔자 바이러스 등)에 의해 발생하며 이외에도 세균(폐구균, 마이코플라스마 등)이 폐렴의 원인이 될 수 있다. 대부분 집, 어린이집이나 유치원 등에서 유행양상으로 발생할 수 있다. 초기에는 바이러스에 의해 폐렴이 발생하더라도 바이러스에 의해 폐의 방어기전이 손상되면 상기도에 잠재되어 있던 폐구균, 헤모필루스 인플루엔자균, A군 연쇄상구균 및 마이코플라스마 등이 하기도를 침범하여 2차 세균 폐렴을 유발할 수도 있다. 케이스로 선정한 환아와 같이 기관지로부터의 염증이 퍼진 기관지폐렴의 경우로 주로 3세 이하의 영아나 유아에게 빈번하게 발생한다. 폐렴은 겨울과 봄에 가장 흔하고 호흡기 감염 환아의 10%~15% 정도가 폐렴으로 이환된다. 이번에 실습을 한 아동병동에서도 추워진 날씨로 인해 가장 흔하게 볼 수 있었던 질병이었기에, 폐렴의 원인과 증상, 치료에 대해 알아보고 사례연구를 통해서 환자에게 필요한 간호진단을 모색하여 적절한 간호방법에 대해 고민하고 설정한 방법을 실천하며 질병악화를 막고 합병증 발생을 감소시킬 수 있도록 실습 시 적용해보고자 한다.2. 질병에 대한 기술(문헌고찰)bronchopneumonia(기관지폐렴)정의 및 원인 폐렴이란 폐의 실질 조직에 염증이 생긴 상태를 말하는데, 폐엽의 일측 혹은 양측으로 전체나 큰 부위에 침범하는 대엽성 폐렴, 폐엽 이하에 병변이 생겨 모세기관지와 소엽근처에 침범하는 소엽성 폐렴 또는 기관지폐렴, 폐포벽과 기관지 주위나 소엽사이 조직에 침범하는 간질성 폐렴으로 분류할 수 있다. 그 중 기관지폐렴이 위해 타진, 진동, 흡인, 체위배액 등의 흉부물리요법을 실시한다. 호흡곤란을 호소하는 경우에는 청색증이 오기 전에 산소를 공급할 수 있다.3. 대상자 사정1) 대상자 간호력면담자 : 대상자, 대상자 어머니아이를 주로 돌보는 사람: 대상자 어머니(1) 일반적 사항?이름 : 장oo?성별 : 여 ?나이 : 만 3세?생년월일 : 2015. oo. oo ?종교 : 무교?주소 (간략히, 예) oo동) : 경기도 oo시 oo동(2) 과거력?출생력41weeks, 3.97kg, C/S?질병력없음?입원력 및 수술력 : 2019. oo. oo A1 pulley release, thumb, hand, Rt. (방아쇠엄지 활자절개술)?특이반응(알러지) : (태열, 습진, 천식, 약물, 음식물, 동물, 식물) 없음?예방접종력예방접종정상 접종시기대상자 접종일비고/특이반응B.C.G.생후 4주 이내알 수 없으나 접종 (+)D.P.T.2, 4, 6개월1,2,3,4차소아마비만 4~6세1,2,3차홍역12~15개월1차볼거리12~15개월1차풍진12~15개월1차간염0, 1, 6개월A형간염: 1,2차B형간염: 1,2,3차기타일본뇌염 사백신:1,2,3차폐구균: 1,2,3,추가뇌수막염: 1,2,3,추가수두: 1차?현재 복용하는 약 및 복용이유 : 16일 외래 acute bronchitis 로 진단, klaricid 처방받아 복용중이었음.?성장발달력체중: 17.8 kg (백분위 수 75) 신장: 105 cm(백분위 수 75)목을 가눈시기2개월앉은 시기8개월기어다닌시기7개월일어선 시기9개월걷기 시작한 시기11개월이가 난 시기6개월이를 간 시기젖 뗀 시기5개월엄마, 아빠를 말한 시기첫 돌성장발달에 대한 부모의 견해: 다른 아이들과 비슷한 속도로 성장함.(3) 현병력▷주호소: fever, cough▷진단명: mycoplasma bronchopneumonia(Adeno, Rhino, Entero)▷현병력 : 3일전부터 간헐적으로 발열 있었으며, 전일부터는 고열 지속되며 가래, 콧물 있고 기침 심해 잠 을 잘 자지적임압통-없음돌출-없음기생충-없음균형- 균형을 이루고 있음운동(좌우, 전후)-좌우, 전후 잘 움직임강직-없음덩어리-없음갑상선(부종, 압통)-없음혈관(외형, 음향, 잡음, 맥박)-외형적으로 이상 없으며 맥박이 빨리 뜀얼굴머리 모양이 돌출, 함몰된 부위 없이 좌우 대칭임.비정상적인 얼굴근육 움직임 없음.임파절눈에 띄는 결절이 없으며 촉진 시 덩어리가 만져지지 않음.눈위치, 모양, 대칭-양족 눈이 대칭적으로 있음사시-없음공막(출혈, 황달 등)-이상없음각막-이상없음동공(좌우 크기, 빛 반응, 조정력, 대칭성)-좌우 크기가 동일하며 빛에 반응하고, 동공이 조절작용을 하며, 대칭적이다.시야-정상적임결막(충혈, 염증)-충혈, 염증 없음안구-정상적임안검(하수, 분비물)-하수 없음, 분비물(눈꼽)없음귀이개(크기, 모양, 색, 압통, 상처)-특별한 병소 보이지 않음외이 -이도에 특별한 분비물 없음(정상적임)분비물-없음고막(팽만, 파열)-팽만, 파열 없음덩어리-없음골 및 공기 전도-이상없음코와 부비동외형(모양, 크기, 외상, 만곡)-정상적임비강(대칭, 막힘, 분비물, 점막의 색)-대칭적이고, 옅은 노란색의 콧물이 있음중격(출혈, 천공 등)-출혈, 천공 없음중비갑개(크기, 색, 종창)-정상적임(종창 없음)부비동의 압통-없음입과 인후입술(균형, 색, 상처)-균형적이고, 상처는 없으며 입술이 건조해 보임치아- 이상없음잇몸(부종, 색, 상처, 궤양, 출혈 등)-이상 없음(상처, 궤양, 출혈 없음점막(색, 상처, 궤양, 출혈반, 발진 등)-이상 없음(궤양, 발진, 출혈 없음)혀(맛, 상태, 압통, 위축, 궤양, 열구 등)-물을 잘 먹지 않고 구강호흡을 하여 건조해 보임(압통, 궤양, 열구 없음)구개(색, 모양, 움직임 등)-이상없음편도선(크기, 색, 부종, 백태, 압통 등)-살짝 부은 모습 관찰됨.(부종, 백태, 압통 없음)인두(색, 모양 등)-정상적임후두(모양, 소리, 통증 등)-정상적임타액-별로 없음(건조해보임)호흡기호흡(양상)-호흡수 조금 빠름부속근의 사용(승모근, 흉쇄유돌근)-사용엑스 2.625mg/mL15ml3회/일경구급성 상기도 감염, 만성 염증성 기관지염에서의 기침, 가래 완화설사, 소화불량, 상복부통증, 구토, 두통 등 소화기계 장애이 약에 과민증, 과당불내성 환자, 위염, 위궤양환자 주의레보투스시럽 6mg/ml레보드로프로피진 6mg/mL63mg3회/일경구급·만성기관지염에서의 기침 완화구역, 탄산증, 소화불량, 설사, 구토, 두통, 어지러움, 심계항진이 약에 과민증, 기관지점액 분비증가환자, 점액섬모기능이상환자 주의클래리시드건조시럽 25mg/ml세파클러수화물 37.5mg/g250mg2회/일경구중이염, 폐렴, 인후두염, 편도염, 기관지염 등에서의 항생제쇼크, 아나필락시양증상, 두드러기, 소화기계 장애(구역, 구토, 소화불량, 복통)이 약에 과민반응, 중증간장애환자, 클래리트로마이신, 에리스로마이신 등에 과민반응 병력환자 주의뮤코미스트액 800mg아세틸시스테인 800mg/4mL3200mg4회/일외용기관지천식, 만성기관지염, 기관지확장증, 폐결핵, 폐기종, 상기도염(인·후두염), 폐화농증, 폐렴 등에서의 객담배출곤란 완화기관지폐색, 경련, 발진 등 과민반응이 약에 과민반응, 기관지천식, 호흡기능부전을 수반한 환자 주의부데코트흡입액 0.5mg부데소니드(미분화) 500μg8ml4회/일외용기관지 천식, 유아와 소아의 급성 후두 기관 기관지염(크룹)의 치료인후통, 구강 및 설염, 구갈, 기침, 쉰목소리폐결핵, 진균 및 바이러스 기도감염환자, 스테로이드 의존성 환자 주의벤토린흡입액 ml당살부타몰황산염 600mg/100mL2ml4회/일외용중증의 급성천식(천식지속 상태의 치료) 통상요법으로 효과가 없는 만성 기관지경련의 처치역설적기관지경련, 빈맥, 심계항진, 두통, 진전이 약에 과민증, 심혈관계 질환자 주의크라목신주 0.6g아목시실린나트륨 500mg, 클라불란산칼륨 100mg1800mg3회/일주사(IV)급.만성 기관지염, 대엽성 및 기관지 폐렴, 농흉, 폐농양, 편도염, 부비동염, 중이염 등에서 항생제설사, 소화불량, 구역, 구토, 가려움, 대장, 의학적인 치료도 중요하지만, 환자의 치료과정에서 정서적인 지지와 충분한 휴식을 취하도록 도와주고, 환자의 곁을 항상 지키는 환자의 보호자에게도 환자의 상태와 질병 증상에 대해서 적절한 정보제공과 교육을 하는 것 또한 중요하다는 것을 느꼈다. 실습을 하면서 환자의 빠른 회복을 위해 효과적인 질적 간호를 수행하는 과정을 케이스연구를 통해 관찰하고 학습할 수 있는 계기가 되었다.[참고문헌]양선희 외 (2014). 기본간호학 Ⅰ, Ⅱ. 현문사김금순 외 (2012). 성인간호학 Ⅰ. 수문사김조자 외 (2014). 비판적 사고를 적용한 간호과정. 수문사김미예 외(2016) 아동건강간호학. 수문사의약품: 약학정보원http://www.health.kr/searchDrug/search_total_result.asp간호과정 1사정간호진단계획중재평가목표계획중재합리적 근거[주관적 자료]① 10/21 보호자 “애기가 열이 나는 것 같아요. 열 한번 재주세요.”② 10/21 보호자 “(아이 이마를 짚으며)몸에 열이 올라서 뜨거워요.”#1.염증반응과 관련된 고체온대상자는 퇴원시까지 체온을 정상범위(36.5~37.5)를 유지한다.①대상자의 활력징후를 정기적으로 또는 필요에 따라 측정한다.②대상자의 열감 정도를 사정한다.③처방된 약물을 투여한다.④Tepid water massage를 설명하고 시행한다.⑤시원하고 쾌적한 환경을 유지한다.⑥보호자에게 아동 정상체온범위와 고체온 증상에 대해 교육한다.⑦보호자에게 열감과 발적 증상 시 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.⑧보호자에게 탈수를 예방하기 위해 수분섭취의 중요성을 교육한다.⑨해열제 투여 후 효과를 평가한다,①대상자의 활력징후를 정기적으로 또는 필요에 따라 측정하였다.②대상자의 열감 정도와 탈수증상을 사정하였다.-홍조 띤 따뜻한 피부 관찰, 열감, 구강건조 관찰, 발한, 소변량 감소, 피부탄력성 감소를 관찰함.+호흡수 증가, 오한, 경련증상 관찰③처방된 약물을 투여하였다.-세토펜 8ml PO /이브듀오시럽 4ml PO 투여함.(PRN: 3다.

의/약학| 2021.08.04| 15페이지| 2,500원| 조회(597)

수면장애, 기관지폐렴, 고체온, 아동간호학실습, 비효과적 기도청결

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$성인간호학실습, 정형 신경외과, 요추골절(lumbar fracture) 케이스입니다. 간호사정, 질병기술, 질병진행과정, 간호진단3개, 간호과정3개 꼼꼼히 작성했습니다. 피드백 받은후 수정완료한 최종본이고 A+받은 자료입니다. 케이스 작성 시 해캠 자료 여러개 사서 참고해서 만든 자료라 내용 충분합니다!$

성인간호학실습, 정형 신경외과, 요추골절(lumbar fracture) 케이스입니다. 간호사정, 질병기술, 질병진행과정, 간호진단3개, 간호과정3개 꼼꼼히 작성했습니다. 피드백 받은후 수정완료한 최종본이고 A+받은 자료입니다. 케이스 작성 시 해캠 자료 여러개 사서 참고해서 만든 자료라 내용 충분합니다! 평가A좋아요

CASE STUDY- Burst Fracture of Lumbar -과 목 :성인간호학실습(1)담당 교수 :교수님학 과 :간호학과학 번 :이 름 :목차I. 간호력 -----------------------------------------------------1. 일반적 사항2. 진단명3. 초기사정자료4. 질병진행과정II.질병에 대한 기술 ---------------------------------------------1. 병태생리2. 원인3. 분류4. 임상증상5. 치료6. 간호III.투약 -----------------------------------------------------IV.간호과정 -----------------------------------------------------V. 참고문헌 -----------------------------------------------------I. 간호력1. 일반적 사항성명김OO나이57세성별남ABOA+직업단순노무직교육 정도고졸종교무교결혼상황기혼정보 제공본인입원일시2019.04.29수술일시2019.04.30HD/POD5/32. 진단명Burst fracture of Lumbar(요추의 방출성 골절)3. 초기사정자료1) 입원 시 건강정보입원 경로외래입원 방법도보입원동기3/2 공사현장에서 일하다 떨어져 본원 입원치료 받았으나 통증 지속되어 Lumbar Fx 진단받고 OP(PLF)위해 입원함주 호소허리통증신장174cm체중75kg활력징후혈압164/83mmHg맥박91 회/분호흡20 회/분체온36.2°C건강관련 정보NRS3알레르기없음음주무흡연유(하루 한갑, 약 40년간)약물력메트포르만 서방정(항당뇨병제),아스피린장용정100mg(항응고제)-4/30 skip, 론스톤정5mg(고지혈증제), 엑스포지정5/80mg(항고혈압제), 베아릴정2mg(항당뇨병제)식이상태일반죽(아침), 금식(점심, 저녁)→ 당뇨식(2000kcal)배설습관평상시 배뇨 양상: 5~6회/일배뇨색깔: yellow color배변습관평상시 배변 양상: 1회/일배변색깔4약간 제한됨(3)매우 제한됨(2)전혀 없음(1)영양상태양호(4)4적절함(3)부적절함(2)불량(1)마찰력과 응전력문제 없음(3)3잠재적 문제 있음(2)문제 있음(1)총점22점 (정상군)? 기준점수 - 최고위험군:6-9점 고위험군:10-12점 중증도위험군:13-14점 저위험군:15-18점 정상군:19-23점구분척도점수과거낙상경험있음(25)25없음(0)이차진단(부진단)있음(15)15없음(0)보행보조기구를 잡고 보행함(30)0목발/지팡이/보행기 사용함(15)보조기 사용하지 않음/침상안정/휠체어/간호사가 도와줌(0)정맥수액요법/헤파린록있음(20)20없음(0)걸음걸이/이동장애가 있음(20)0허약함(10)정상/침상안정/부동(0)의식/정신상태자신의 기능수준을 과대평가하거나 잊어버림(15)0자신의 기능수준에 대해 잘 알고 있음(0)총점60점 (고위험군)? 낙상위험 사정? 기준점수 - 정상군:0-24점 저위험군:25-50점 고위험군:51~125점2) 과거력 및 가족력① 과거력- 2011년 HTN, DM2015년 Lt. 엄지손가락 Fx OP(pin삽입)2019년 3월 22일 담석제거술② 가족력- 없음- 가계도3) 진단적 검사① 일반화학검사[Serum]- 4/29항목결과값단위정상치비고임상적 의의γ-GTP74U/L12~64▲▲췌장질환, 심근경색, COPD, 당뇨병, 비만 또는 대사증후군Glucose260mg/dL70~100▲▲당뇨병, 급성 스트레스 반응, Cushing증후군, 갈색 세포종, 만성신부전, 글루카곤종, 급성췌장염, 이뇨제 치료, 말단비대증▼인슐린종, 갑상선기능저하증, 뇌하수체 기능 저하증, 인슐린과량투여CRP1.83mg/dL0.5~1.0▲▲급성 비감염성 염증질환, 조직 경색이나 손상, 수술 후 상처감염같은 세균성 감염, 심혈관 허혈성 발작 위험 증가total cholesterol134mg/dL130~200▲▲가족성 고콜레스테롤혈증, 당뇨병, 내분비 질환, 간담도계 질환, 신장질환, 비만 등▼갑상선 기능항진증, 간경병, 만성간염 등triglyceride327mg/dL50리적/방사선 검사 결과- 일반혈액검사[EDTA blood]- 5/1항목결과값단위정상치비고임상적 의의RBC count4.16x 10?/uL4.2~6.3▼빈혈 혹은 적혈구 증가 유무 파악▲설사,탈수,다혈구증,청색증을 특징으로 하는 심폐기능 장애▼용혈성빈혈,빈혈,출혈,류머티스열,골수기능부전,백혈병Hemoglobin12.0g/dl13.0~17.0▼▲만성폐쇄성폐질환,울혈성심부전,다혈구혈증, 탈수▼갑상선항진증,빈혈,간경화,심한출혈,혈액희석Hematocrit35.0%40.0~52.0▼▲dehydration, 다혈구증, 출혈, 백혈병▼재생불량성 빈혈, 백혈병, 갑상선기능항진증- 영상검사검사항목검사일결과Chest PA2019.05.07No interval change since last study.L-spine AP LAT2019.05.07S/P PLIF, L1-L3degenerative spondylosis, L-spinedisc space narrowing, L5-S1Ⅱ. 질병에 대한 기술1. 병태생리골절이란 뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 대개의 경우 외부의 힘에 의하여 발생한다. 뼈의 주변에 있는 연부 조직이나 장기들의 손상도 흔히 동반된다. 발생하는 위치에 따라 크게 사지골절, 척추골절 그리고 늑골, 두개골, 안와 등과 같은 기타 골절로 나눌 수 있다. 요추 골절은 척추의 허리부분을 구성하고 있는 뼈가 외부의 강력한 힘이나 급격한 회전운동 또는 보정시 발광으로 인하여 부러지거나 금이 가는 상태를 말한다.대부분 골절은 낙상과 자동차 사고 등 외부의 과도한 힘에 의해 발생하지만 종양이나 골다공증 등 골조직의 병적 변화로 뼈가 약해진 경우에는 정상적인 활동 중에도 쉽게 골절 될 수 있다. 척추는 추골이라 불리는 작은 뼈들이 여러 개 모여서 이룬다. 일곱 개의 경추와 열두 개의 흉추, 다섯 개의 요추, 그리고 천추와 미추가 모여 하나의 기둥을 만들고, 이 기둥을 척주라고 한다. 추골과 추골 사이에는 추간판이라 불리는 쿠션이 있신경 손상이 있을 때 저린감(numbness)이나 감각 이상이 있음- L5 손상 받은 사람은 엄지발가락은 펴고 발목은 배굴할 수 있으나 항문주위와 장딴지, 발꿈치나 작은 발가락의 감각은 상실한다.- 근육경련 및 심부건 반사(deep tendon reflex)의 약화와 감각의 감퇴가 나타난다.? 정상 기능 상실과 비정상적인 움직임 : 통증이나 근육경직으로 인해 나타남- T11~L2부분을 손상받은 사람은 발기반사가 감퇴되고 방광의 수의적인 조절은 없으 나 반사작용으로 배변, 배뇨가 가능- 흉추나 요추손상은 하지마비가 오나 상지기능이 있어서 의자차나 목발과 보조기를 이용하여 움 직임 가능하다.? 염발음(crepitus) : 골절편이 부딪칠 때 서로 맞닿는 소리가 남? 쇼크 : 심한 출혈을 동반할 때나 연조직 손상이 삼할 때 올 수 있음5. 치료손상의 급성기에는 통증, 변형 및 부수적인 신경손상을 방지하기 위하여 침상에 절대안정을 취한 후 신속하게 신경학적 진찰과 방사선 검사를 시행하여 흉?요추골절과 동반손상 등의 상태를 정확히 파악하여야 한다. 치료는 신경기능을 극대화하고, 조기에 거동과 재활을 꾀하여 장기적으로 생활의 질적 향상을 시키는데 주력하여야 한다.적절한 치료는 환자 개개인의 손상의 유형, 안정성 유무, 동반손상 등의 상태에 따라 차별화되어야 하는데 흔히는 신경손상이 동반된 경우는 대부분 수술치료에 적응이 되므로 3-4일 이내에 신속하게 시술하는 것이 바람직하며 신경손상이 동반되지 않은 경우에도 2주 이내에 수술을 시행하거나 체위 정복을 시작하는 것이 좋은 결과를 보인다.(1) 비수술적 요법(보존적 요법)대부분 척추 손상과 압박 골절, 중주와 후방인대 복합체의 손상이 없고 신경 증상이 없으면서 추체 압박이 50%이 하, 후만 변형이 20도 이하, 측만 변형이 10도 이하인 안정성 방출 골절은 보존적으로 치료하는 것이 바람직하다.(2) 수술적 요법척추 골절에서 수술 치료가 필요한 경우는 골편에 의한 신경 압박 및 신경 증상이 있어 감압술이 필요한 경우, 불안투약약품명성인의 표준용량투약목적약품사진상품명성분명갈라민트주 10mg갈라민트리에티오디드3일간 1회 10~20mg을 8~12시간마다 근육주사 혹은 정맥주사요통에 수반하는 급성 동통성 근육연축의 완화솔레톤정 80mg잘토프로펜80mg 3회/일 (경구)요통의 통증완화, 염증반응차단유토펜 세미 정아세트아미노펜, 트라마돌염산염초회용량으로 4정투여, 투여간격 최소6시간 이상, 1일 16정 초과하지 않도록(경구)중증도~중증의 급만성 통증의 완화뉴론틴 100mg가바펜틴100mg 3회/일 (경구)신경병증성 통증의 치료아로베스트정 20mg아플로쿠알론20mg 3회/1일 (경구)어깨, 허리 통증을 포함한 각종 질환에서 근육이완돌코락스 에스 장용정비사코딜, 도큐세이트나트륨2정 1회/일 (경구)변비 증상의 개선, 복부팽만의 완화트라우밀 주머큐르소루브하넴, 밀레포리움틴크, 벨라돈나틴크, 벨리스페렌니스틴크 등1회 1앰플 1일 3회 주사(IV)외상(탈구, 삠, 골절), 수술 후 유연부 부종 및 종창 완화트라젠타정5mg리나글린틴5mg 1회/일 (경구)제2형 당뇨병 환자의 혈당조절향상을 위한 식사요법 및 운동요법의 보조제후루마린 주 0.5g플로목세프나트륨2g 2회 정맥주사항생제, 외상 및 수술창 등의 표재성 2차감염 방지알록시 주(5ml)팔로논세트론염산염0.075mg 1회 10초이상에 걸쳐 정맥주사수술 후 구역 및 구토 예방, 치료트라마돌트라마돌염산염1회 50~100mg 정맥주사, 근육주사마약성 진통제로, 중증~중증도, 수술후의 통증 치료날짜의미있는 자료(주관적, 객관적)간호진단목표계획이론적 근거수행평 가5/3“수술을 했으니 허리가 아파서 걷는 게 걱정되지”(5/3)1. 수술일: 4/30진단명: Burst fracture of lumbar수술명: PLF마취: 전신마취2. 침상에서 일어날 때 얼굴을 찡그리는 모습 보임3. 화장실 가는 것 이외에는 침상에 누워있음4. NRS 3점이며, PCA IV keep 하고 계심#1.통증과 관련된 신체 기동성 장애대상자는 3일 내에 보조기를 착용하고 하루 2번 이.

의/약학| 2021.08.04| 17페이지| 2,500원| 조회(374)

통증, 성인간호학실습, 요추골절, 신체기동성 장애, lumbar fracture

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