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여성간호학실습 A+ 제왕절개케이스 C/Sec 간호과정3개

주관적 자료① “배가 너무 아파요”② “자연분만 산모가 제일 부러워요 누워서 움직이지도 못하고.... 모든 자세에 배에 힘이 들어가는지 다시 느껴요...”③ “제왕절개 다시는 못해요 꼭 자연분만 하세요...”④ “진통제 좀 더 맞아도 괜찮나요?”객관적 자료① 수술부위의 통증으로 조금만 자세를 바꿔도 인상을 ᄊᅠᆻ다.② 몸을 움직일 때 수술부위를 지지하였다.③ 모든 동작이 매우 느리며 신경쓰고 있는 모습을 보였다.④ NRS 측정시 6점이라고 답하였다.단기목표(퇴원시 까지)① 산모는 일상생활을 할 수 있다.② 통증이 감소됨을 표현한다.③ NRS점수가 3점 이하가 된다.장기목표① 통증이 조절되어 안위가 유지된다.간호계획① 산모의 통증 정도 및 특성을 사정한다.② 산모의 통증을 표현하도록 한다.③ 산모에게 진통제를 투여하고 반응을 확인한다.④ 산모의 통증을 경감시킬 수 있는 대체요법에 대해 교육한다.⑤ 통증유발요인과 완화요인을 확인한다.⑥ Duty마다 활력징후를 매 3회 측정하고 기록한다. (11AM, 4PM, 11PM)이론적 근거① 통증의 양상을 사정함으로써 통증의 원인을 알 수 있고 통증 감소를 위한 간호를 효과적으로 제공할 수있다.② 통증을 산모가 느끼는 그대로 표현하게 함으로써 통증을 경감시킬 수 있다.③ 진통제를 투여한 뒤 진통제에 대한 산모의반응을 관찰함으로써 진통제의 효과여부를 파악 할 수 있다.④ 명상과 호흡법, 전환법은 통증을 완화시켜준다. -명상과 호흡법 : 명상은 신체를 이완하고 마음을 정화시켜주며 호흡은 몸의 긴장을 풀고 이완하면서 신체적 휴식을 도모한다.-전환요법 : 통증감각이 아닌 다른 자극에 주의를 집중하게 하는 방법으로 음악감상, TV시청, 보호자와의 대화가 있다.

의/약학| 2021.05.18| 9페이지| 2,500원| 조회(173)

제왕절개케이스, 제왕절개간호진단, c/s케이스스터디, 여성간호학케이스, C/S케..

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여성간호학실습 A+ 제왕절개문헌고찰 C/Sec문헌고찰

* 제왕절개 (cesarean section c/s)1. 용어 및 정의- 제왕절개 분만은 산모의 복부를 절개한 후 자궁을 절개하고 태아를 분만하는 수술법이다. 제왕절개 분만(cesarean delivery)은 로마시대의 케사르(Cesar)가 산모의 배를 가른 후 꺼내졌다 하여 붙여진 용어라는 설도 있으나, 이는 근거가 없는 것으로 알려져 있다. 제왕절개 분만율은 국내의 경우 최근 수년간 35~40% 수준이다. 미국의 경우, 제왕절개 분만율은 25% 정도이며, 한때 이전의 제왕절개 분만 산모에서 자연 분만을 많이 시도하면서 제왕절개 분만율이 감소하였으나, 최근 다시 증가하는 추세이다.2. 적응증 및 금기증? 모체 측 요인- 태아 머리보다 골반 크기가 작은 경우- 35세 이상의 노령 초산모- 임신 중독증인 산모- 출산 전 양수가 터져 탯줄이 밖으로 나온 경우- 태아를 밀어내는 자궁의 힘이 약할 경우- 기존에 제왕절개술을 한 경험이 있는 산모- 유도 분만에 실패했을 경우: 자궁경부가 옥시토신에 반응하지 않을 때- 성병으로 자궁경부나 질에 균이 있을 경우- 산모의 혈액형이 RH-일 경우- 산모에게 당뇨나 심장병, 고혈압이 있어 자연 분만이 어려운 경우? 태아 측 요인- 태아가 거꾸로 선 경우나 옆으로 누워 있을 경우- 분만 전이나 분만 중에라도 맥박이 정상이 아니거나 태아의 상태가 나빠져 사산의 위험이 있는 경우- 태아가 너무 커 골반을 빠져 나오지 못할 때? 태반 요인- 전치 태반, 태반조기박리구분적응증효과자궁절개유형모체① 아두골반 불균형② 과거 c/s 경험③ 둔위④ 내과적 합병증(ex. PIH)⑤ 태반이상(ex. 전치태반, 태반 조기박리)⑥ 감염(ex. Herpes II virus)⑦ 골반 상해① 사망률 (1: 1,000)- 마취- 심한 패혈증- 혈전, 전색증② 질분만보다 높은 이환율- 감염- 비뇨기계의 상해º 전통적 절개 (classic incision):복벽과 자궁을 수직으로 절개한다. 급작스러운 분만, 횡위, 전치태반에 적용한다. 전신마취가 아닌 국소마취시에에 경화와 발적, 통증이 나타난다. 농양이 형성된 부위는 파동성이 된다. 혐기성 감염은 악취가 나는 것이 특징이며, 조직에서 가스가 배출되고, 상처 부위 조직 괴사가 온다.(2) 치료수술 전에 감염 발생 위험이 있는 산모는 예방적으로 고단위항생제를 투여한다. 예방적 항생제는 세파마이신을 수술 전에 1회 또는 3회 투여한다. 치료는 광범위 항생제치료를 하고, 절개 배농, 괴사조직과 가스배출조직을 절제해낸다. 상처 부위는 개방하여 며칠간은 거즈를 매일 넣어주어 배농을 촉진하고 정맥 내 수액공급을 한다.(3) 간호간호사는 정맥 내 수액공급을 시작한다. 항생제 투여, 드레싱 교환을 해주고, 생리적 징후, 상처 부위의 특성과 배액상태, 활력징후와 치유 진행과정을 사정한다.제왕절개 산모가 경험 할 수 있는 심리적 문제는 낮은 자존감, 자아개념 저하, 부모 역할 수행의 어려움, 불안, 공포, 안위의 변화, 가족과정의 변화 등이다. 산모는 정상분만을 하지 못한 것과 수술로 인하여 어머니의 역할을 다하지 못하므로 비애를 느낄 수 있다. 통증으로 활동에 제한을 받고, 신생아와 분리되어 모아애착행위를 못하며, 육아기술을 배우지 못하는 것들도 영향을 받는다. 간호중재는 산모의 감정을 표현할 기회를 주어 출산 경험에 대해 긍정적인 느낌을 가지도록 유도한다.10. 식이요법수술 후 입원 기간의 식이는 산부인과 병원에서 제공된 식사에 따르는 것이 좋으며, 초기 2~3일은 금식과 미음, 죽 등이 제공된다. 불편할 정도로 많이 먹는 것은 좋지 않으므로, 식사가 어려울 경우 수액이나 영양제 등의 보충이 단기간 필요한 경우도 있다.11. 치료 및 질병이전 임신에서 제왕절개 분만을 한 경우, 태아 위치 이상, 태아 곤란증, 난산, 전치 태반, 모체 감염될 경우.· 다음과 같은 경우 제왕절개 분만이 필요하며, 다음 네 가지의 경우가 전체 제왕절개 분만의 80% 이상의 원인이다.① 이전 임신에서 제왕절개 분만을 한 경우② 태아 위치 이상 : 태아가 두위(머리가 산도를 향해 있는 것) 이외의 다른 자세켜준다고 교육한다.? 기침 : 불편감을 완화하기 위해서 손이나 베개로 수술부위를 받치는 것이 도움이 된다고 교육한다.? 다리운동 : 순환정체를 예방하기 위하여 한 시간에 다섯 번 정도 발목, 무릎, 둔부를 굴곡, 신전시키는 운동을 교육한다.· 산부의 지식파악 (수술절차, 수술 후 입원기간, 도뇨관과 정맥수액공급 등과 같이 수술에 사용되는 기구, 신생아에 대한 기대 등.)· 병실 환경 소개· 산부의 활력징후, 신장과 체중· 과거 수술 경험· 현재 복용하고 있는 약물, 특이 체질 여부 등14. 수술 직전 간호1) 수술 직전 활력징후를 측정한다.2) 수술복을 갈아입힌다.3) 머리핀을 제거하고 머리는 단정히 한다.4) 손톱의 매니큐어를 지우도록 하고 반지 등의 장신구를 빼도록 한다.5) 구강을 깨끗이 하고 의치가 있으면 뺀다.6) 콘택트렌즈 착용 여부를 확인 제거한다.7) 산부를 확인할 수 있는 이름표를 작성하여 손목에 채워 준다.8) 정체 도뇨관을 삽입한다.9) 정맥을 통한 적절한 수액 공급을 유지한다.10) 차트와 수술 전 체크 리스트를 완성한다.11) 수술 전 투약 : 수술 전 투약은 최소한으로 하여 태아 혈액 공급이나 신생아의 첫 호흡에 지장을 주지 않아야 한다. 수술 전 투약으로는 분비물 억제를 위한 아트로핀 제제를 투여하고 일체의 무통각성 마취제는 태아의 호흡을 억제하므로 피해야 한다.12) 수술실 준비 : 신생아 간호를 위한 준비와 신생아 응급소생술을 위한 신생아 보온기, 산소, 신생아 흡인기 등을 준비한다.15. 수술 후 간호1) 호흡기능 증진· 매 시간마다 심호흡과 기침을 격려한다.· 수술 후 최소한 8시간 동안은 매시간 5-10회 정도 심호흡을 하는 것이 필요하다.· 매시간 기침함으로 폐점액의 정체를 막을 수 있다.2) 영양 및 수분 균형 유지· 수술 후 장기능이 회복되는 데는 24 - 48시간 정도 걸리므로 그때까지는 정맥주입을 통하여 수액을 공급한다.· 혈액 손실을 대체하고 혈압 및 신장 기능 유지를 위하여 수술 후 충분한 수분 공급은 중요하다(어날 때는 현기증으로 넘어지기 쉬우므로 꼭 부축을 받고 천천히 일어나며 어지러우면 무리하지 않는 것이 안전하다.· 무거운 것을 드는 것은 삼가야 한다. 자궁이나 질을 지지하고 있는 조직이 임신과 분만으로 늘어나 있는 상태인데, 복압을 높이면 골반을 받쳐 주고 있는 근육이나 힘줄이 더 늘어나기 때문이다.19. 산욕산부 간호1) 신체적 회복(1) 자궁퇴축: 분만직후 자궁은 배꼽과 치골 중간 지점에서 만져지고 분만 후 12시간 경에 자궁저부는 배꼽 1cm위에서 만져진다. 그 후 매일 1cm씩 내려간다. 초산부는 자궁의 긴장이 높고 단단하다. 경산부는 주기적인자궁수축과 이완이 빈번하여 이로 인해 2~3일간은 배가 아프고(산후통) 모유 수유시 더 심해진다. 분만 후 2주가 되면 치골에서 촉지할 수 없게 된다.(2) 활력징후: 체온상승은 감염의 첫 증상이므로 분만 후 4~8시간 마다 체온을 측정해야 한다. 분만 후 24시간 동안은 약간의 열이 있기도 하나 그 이상의 열은 감염일 수 있다. 분만 후 10일 동안 일시적 서맥이 일어날 수 있다. 1분에 맥박이 40~70회가 될 수도 있다.(3) 오로: 오로는 분만 후 자궁에 분뵈되는 질 분비물을 말한다.· 적색오로 : 분만 후 첫 3일간의 질 분비물로 피가 섞여 있고 작은 혈괴들을 포함한다. 산부가 처음으로 앉았다가 일어서면 질내에 고여 있던 오로가 나오므로 많아 보이기도 한다.· 갈색오로 : 산후 4~7일 분홍 또는 갈색의 장액성. 혈괴없음· 백색오로 : 산후 1~3주 연한 갈색 또는 노란색 아주 소량 분비다음은 이상이 있을 시의 증상이다.· 나쁜냄새의 오로 : 자궁내막염 의심· 대량의 오로 : 자궁이완, 태반 조각 잔류· 산후 3일 이후에 적색오로 : 자궁퇴축 지연 암시· 혈괴의 배출 : 태반조각 잔류나 출혈· 2~3주 후에도 계속되는 질 분비물 : 자궁내막염 우려(4) 요배설: 분만 후 6~8시간 이내에 소변을 보도록 해야 한다. 분만 직후 산모는 다음의 영향으로 요의를느끼지 못할 수 있다.· 복강내압 감소· 분만으로 쪽으로 벌어질 정도로 숨을 들이 마시고 난 후 폐속의 공기를내쉰다.(5~10회씩 1일 2~3회)· 복식심호흡 : 양손을 배위에 올려놓고 깊이 숨을 들이마셔서 배를 부풀린 채로 잠시 숨을멈춘 후 천천히 내쉰다 (5~10회씩 1일 2~3회)· 팔 상하 운동 : 양팔을 벌렸다가 팔꿈치를 편 채로 앞으로 올려서 양손이가슴 앞에서 합치도록 한다. 그 다음 양손을 처음 상태로 돌아가게 한다.잠시 쉬었다가 다시 반복한다. 혈액순환을 좋게 하고 팔 힘을 길러준다.② 산후 2일부터: 복부의 근육을 긴장시키는 운동을 시작한다. 똑바로 누운 자세로 복식호흡에 맞추어 머리를 들어 올린다. 또한 순환을 증진시키기 위해 발목이나 손끝을 움직인다. 피곤하면 전신을 이완하여 쉰다.· 전신 휴식 : 등을 바닥에 대고 바로 누워 두 팔을 머리 위로 쭉 뻗고 하나, 둘, 다섯까지 세면서 힘껏 몸을 편 다음 힘을 빼서 이완시킨 후 전신을 쉬게 한다.· 머리일으키기운동 : 반듯이 누워 한손을 배위에 올려놓고 머리를 천천히 들어 턱이 가슴에 닿도록 한다. 배위의 손을 보면서 복식 호흡을 한다. (5~10회씩 1일 2~3회)③ 산후 3일부터· 어깨 상하 운동 : 허리를 쭉 편 자세로 서서 팔짱을 끼고 두팔을 어깨선까지 올린다.· 골반과 항문운동 : 두 무릎을 나란히 세우고 변을 보고 싶은 것을 참듯이 이완 운동을 반복한다. (10~20회씩 1일 3회)④ 산후 4~6일부터· 다리 상하운동 : 다리를 쭉 펴고 등을 바닥에 완전히 댄다. 무릎이 굽혀지지 않도록 한쪽다리를 수직으로 올리고 올렸던 다리를 천천히 내리는데 복부 근육을 사용하고 손은 움직이지 않는다. 양쪽 다리를 교대로 한다.(5회씩 1일 3회) 익숙해지면 두 다리를 한꺼번에 올리는 연습도 한다.· 상반신 일으키기> 등에 바닥을 대고 반듯이 누워 무릎을 올린다. 두팔을 나란히 펴고 힘 있게 앞으로가져가듯이 리듬감 있게 상체를 일으킨다.> 다리를 쭉 펴고 위와 같은 요령으로 상반신을 일으킨다. 발목이 움직이지않도록 고정시킨다.⑤ 산후 7일부터: 산.

의/약학| 2021.05.18| 19페이지| 1,500원| 조회(362)

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성인실습케이스A+ 농흉 케이스스터디 간호진단3개 간호과정3개

Ⅳ. 간호과정1. 간호문제 목록번호간호진단 (문제)1환기-관류 불균형과 관련된 가스 교환 장애2신체기동성과 관련된 피부 통합성 장애 위험성3환경변화와 관련된 불안일 시입원 후(1)일 HD#1사정주관적 자료① “할머니가 계속 숨 못쉬는데 좀 봐주세요...”② “계속 숨을 가쁘게 내쉬었어요”객관적 자료① CC : dyspnea② 저산소증: SPO2 85% (11/8)⇒ nasal cannula (11/8~13)11/811/11O₂/ 4LO₂/2L③ 호흡곤란⇒ RR: 30회/분, HR: 150회/분⇒ 호흡보조근육 사용: 목 갈비근, 흉쇄 유돌근, 대 흉근⇒ 흡기 시 늑간 위축, 호기 시 늑간 돌출⇒ 호흡 시 비공확장⇒ 발작적인 기침④ 입원시 pH : 7.34간호진단환기-관류 불균형과 관련된 가스 교환 장애간호계획장기목표① 정상적인 호흡양상을 유지한다.단기목표(~퇴원 시)① 대상자는 호흡곤란을 호소하지 않는다.② 대상자는 정상적인 산소포화도를 유지한다.③ 스스로 객담을 용이하게 배출한다.④ 기도의 개방성을 유지한다.중재계획계획이론적 근거① SPO₂와 V/S을 측정한다.② 호흡양상과 호흡곤란을 사정한다.? 호흡 수/호흡 음/호흡 보조근육 사용유무/ 비공확장 유무③ 환자의 객담양상을 사정한다? 양상/색깔④ 필요시 흡인을 통해 분비물을 제거한다.⑤ 상지를 30도 올린 반 좌위 체위를 취해 주거나 흡인의 위험성을 예방하기 위해 측위를 취해준다.⑥ 처방된 약물을 투여한다.⑦ 호흡법과 객담배출방법, 흉부물리요법을 통해 효과적인 객담배출을 할 수 있도록 교육 한다.⑧ 적절한 수분섭취의 중요성에 대해 교육한다.① 활력징후를 지속적으로 사정함으로써 환 자의 기초자료를 얻을 수 있고, 환자의 건강 상태의 변화를 관찰, 확인하여 그에 따른 간호중재를 할 수 있다.? 저 산소 시 SPO₂가 감소하고 심박동수와 호흡수가 증가한다.② 호흡의 양상으로 질병의 진행정도를 유추 할 수 있다.③ 객담의 양상으로 질병의 진행 정도를 확 인할 수 있다.④ 구강·비강·기도에서 분비되는 분비물을 환자 자신이 뱉을 수 없을 때 생기는 호흡폐쇄를 막기 위함이며 효과적인 객담 배출을 하 기 위함이다.⑤ 상지를 30도 가량 올린 반 좌위 체위는 공기 흡입을 증진시키기 위해 폐를 확장시켜 적절한 호흡을 통해 호흡곤란을 완화시키는 역할을 한다. 그리고 구강 분비물의 흡인을 예방하기 위해 측위를 취해줄 수 있다.⑥ 처방된 약물을 통해 대상자의 증상을효과적으로 완화시킬 수 있다.⑦ 올바른 기침법과 객담배출방법, 흉부물리 요법을 통해 객담배출을 시행하면 적절한 기도 청결을 유지시킬 수 있고, 분비물의 정체를 예방할 수 있다.⑧ 적절한 수분은 가래를 묽게하여 객담배출을 증진시키고 발열, 발한, 탈수, 호흡곤란때문에 일어나는 수분소실을 예방할수 있다.간호중재① SPO₂와 V/S을 측정하였다. - (직접수행)날짜BPPRTSPO211/2300 : 10140 / 80712036.8-11/ 235 : 00140 / 90721936.798%11/2310 : 00130 / 80922036.595%11/2316 : 00140 / 90721937.299%11/2321 : 00140 / 90972037.298%~? 평균 치 기록, 이상 치 기록② 환자의 호흡곤란과 호흡양상을 사정하였다. - (직접수행)? 평균 호흡 수: 27회/분, 평균 맥박 수: 120회/분 (얕은 빈호흡)? 보조근육 사용: 유? 비공확장: 유? 대상자가 호흡곤란을 호소함③ 환자의 객담양상을 사정하였다. - (관찰)? 점도가 높은 객담? 탁한 노란색의 객담④ 흡인을 통해 분비물을 효과적으로 제거해 주었다. - (관찰)⑤ 상지를 30도 올린 반 좌위 체위와 측위를 취해 주었다. - (직접수행)⑥ 처방된 약물을 투여하였다. - (관찰)⑦ 호흡법과 객담배출방법, 흉부물리요법을 통해 효과적인 객담배출을 할 수 있도록 하였다.- (관찰)? 호흡법: 앉은 자세에서 머리를 약간 숙이고 무릎은 구부리고 베개를 복부에 대고 가능한 발은 바닥에 닿게 한다. 입술 오므리기 호흡으로 천천히 숨을 내쉬면서 머리를 앞쪽으로 숙인다. 그리고 천천히 깊게 복식 호흡으로 숨을 마시면서 몸을 일으킨다.? 객담배출방법: 심호흡 2~3회 후 깊게 숨을 들이 마시고 멈추어 기침을 통해 객담을 배출시킨다.? 흉부물리요법: 기관지 벽에 붙은 분비물을 떨어뜨리고 분비물의 배출을 돕는 방법⇒ 적절한 체위를 취하여 편안한 자세를 유지하고 손을 컵 모양으로 하여 규칙적으로 흉벽을 두드린다. 그리고 심호흡과 기침을 하도록 한다. 그다음 손상된 폐엽에 한손 을 놓고 다른 한손을 포개어 호기 동안에 진동 시키도록 한다.⑧ 적절한 수분섭취에 대해 교육하고 격려하였다. - (관찰)평가① 환자는 호흡곤란 증상이 완화되었다. - (달성)? 퇴원 시 호흡 수: 18회? 보조근육 사용: 줄어 듬? 비공확장: 무② 환자는 객담과 기침의 횟수가 줄어들었고, 객담의 양 또한 줄어들었으며 이로 인한 불편감을 더 이상 호소하지 않았다. - (달성)③ suction 횟수가 줄어들었다. - (달성)④ 환자는 호흡법과 객담배출방법, 흉부물리요법을 통해 효과적인 객담배출을 하였다. - (달성)⑤ 환자는 지속적으로 상지를 30도 올린 반 좌위 체위를 취하여 원활한 호흡을 하며 흡인의 위험을 예방하였다. - (달성)일 시입원 후(1)일 HD#1사정주관적 자료-객관적 자료① 욕창 고위험군에 해당함② 기동력이 매우 제한되어 이동시 도움을 필요로함③ 오전 동안 침대에만 누워있는 모습이 관찰됨④ 대상자의 무릎, 허벅지 쪽에서 약간의 발적 관찰됨⑤ Mental 사정날짜11/811/911/1011/1811/2211/26결과DrowsyDrowsyAlertAlertAlertAlert간호진단신체기동성과 관련된 피부 통합성 장애 위험성간호계획장기목표① 피부의 통합성을 욕창 없이 유지한다.단기목표(~퇴원 시)① 대상자의 피부가 온전한 상태를 유지한다.② 욕창이 발생하지 않는다.중재계획계획이론적 근거① 대상자 피부의 색, 습도, 탄력도, 감각이상 여부를 사정한다.② 2시간 마다 체위변경을 한다.③ 피부의 혈액순환을 돕기 위해 공기나 물이 들어있는 매트리스를 사용하거나 패드를 대어준다.④ 뼈 돌출부위에 베개를 대어준다.⑤ 억제대 적용 부위 피부의 순환상태를 사정한다.⑥ 침상의 시트는 구김 없이 깨끗하게 유지한다.⑦ 충분한 수분과 고단백질의 필요성을 교육한다,(금식시엔 제외)① 대상자의 피부를 관찰하고 기록하고, 변화가 있을 시 보고하게 되면 즉시 치료에 임할 수 있다.② 부동 시 압력에 의해 욕창이 발생할 수 있기 때문에 이를 방지하기 위해 지속적으로 체 위 변경을 한다.③ 피부에 직접 닿는 압력을 줄이는데 도움을 주고, 피부 혈액 순환에도 도움을 줄 수 있다.④ 욕창은 뼈 돌출 부위에 호발 하므로 유의해야 하며 이때 베개를 적용할 경우 피부에 닿는 압 력을 최소화 할 수 있다.⑤ 억제대를 착용하면 관절의 강직이나 욕창이 일 어날 수 있기 때문에 지속적으로 사정해야 한다.⑥ 깨끗하고 안전한 환경을 제공하는 것은 피부 통합성 회복에 도움을 준다.⑦ 충분한 수분과 단백질은 피부의 탄력성을유지시켜주고 재생력 또한 증진시킨다.간호중재① 대상자 피부의 색, 습도, 탄력도, 감각이상여부를 한 시간 마다 사정하였다. - (부분수행)? 이상 없음② 2시간 마다 체위변경을 하였다. - (부분수행)③ 피부의 혈액순환을 돕기 위해 등에 패드를 대어주었다. - (직접수행)④ 뼈 돌출부위에 베개를 대어주었다. - (부분수행)⑤ 억제대 적용 부위 피부상태를 지속적으로 사정하였다. - (부분수행)⑥ 침상의 시트는 구김 없이 깨끗하게 유지시켜 주었다. - (직접수행)⑦ 보호자에게 수분과 단백질 섭취에 대해서 교육하였다. - (관찰)평가① 대상자는 피부가 온전한 상태로 유지하였다. - (달성)② 추가적인 욕창이 발생하지 않았다. - (달성)③ 피부의 통합성을 회복하여 유지하였다. - (달성)일 시입원 후(18)일 HD#13사정주관적 자료- (소통불가능)객관적 자료① 간호과 처치를 할 때마다 irritable하고 불안해하며 이를 거부한다.② 수면장애, 우울, 적대감을 보인다.간호진단환경변화와 관련된 불안간호계획장기목표① 간호수행시 대상자는 불안해하지 않으며 이에 참여한다.② 대상자는 불안감이 완화되어 편안함이 증진된다.단기목표(~퇴원 시)① 대상자는 입원으로 인한 환경변화에 적응한다.② 대상자는 정상적인 수면 양상을 보인다.③ 의료진과 보호자의 신체적 · 정서적 지지를 통해 대상자의 불안이감소한다.④ 대상자는 간호수행 중에 협조적인 모습을 보인다.중재계획계획이론적 근거① 대상자의 불안 정도를 관찰한다.② 대상자와 친밀하고 신뢰할 수 있는 관계를형성한다.③ 대상자의 태도를 수용하고 있음을 표현한다.④ 대상자에게 신체적 · 정서적 지지를 해준다.⑤ 대상자의 휴식 및 수면을 방해하지 않고 조용한 환경을 제공한다.⑥ 환경, 장비, 일상처치나 활동에 대해 설명한다.⑦대상자교육과 오리이엔테이션에 보호자를 포함하고 보호자들이 대상자를 지속적으로 지지하도록 격려한다.① 불안은 개인이 위협을 인지하는 정도나 대처방식의 성패에 따라 다양하게 변화 하고 인간 상호간에 전달 될 수 있다.② 대상자와 신뢰관계를 형성하여 대상자가감정을 표현하게 하여 불안을 감소시킬수 있으며 원활한 의사소통 및 정보 전달

의/약학| 2021.04.29| 8페이지| 2,000원| 조회(406)

불안, 가스교환장애, 성인간호학케이스, 농흉케이스, 성인간호실습케이스, 피부 통합..

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성인간호학케이스A+ 지주막하출혈케이스스터디 간호진단3개 간호과정3개

간호문제 목록번호간호진단 (문제)발생일1두개내압 상승과 관련된 비효율적 조직관류 위험성2침습적 시술과 관련된 감염위험성3부동과 관련된 피부손상위험성간호진단 1 : 두개내압 상승과 관련된 비효율적 조직관류 위험성간호사정객관적 자료- 주증상 : 두통- 과거력 : HTN- 만니톨 약물 사용- 말하는 것이 어눌하고 느린 것이 관찰됨- 진단명: SAH, ruptured A-com aneurysm간호목표단기목표- 일주일 이내 의식수준이 회복된다.- 퇴원 시까지 의사소통을 원활히 할 수 있다.장기목표대상자는 정상적인 뇌조직 관류를 유지한다.간호계획계획이론적 근거① 대상자의 V/S을 사정한다.② 대상자의 I/O를 측정한다.③ GCS, 동공크기, 사지운동과 강도 등 신경학적 상태를 확인한다.④ 처방된 약물을 투여한다.⑤ 의식수준에 변화가 있을 시 의사에게 보고한다.⑥ 침상머리를 30도 올린 체위를 유지한다.⑦ 정서적 스트레스를 피하고 조용한 환경을 제공한다.① 두개 내압 상승으로 인해 혈압 상승, 서맥, 불규칙한 호흡양상을 확인해야한다.② 탈수는 뇌졸중 상태를 악화시키는 요인이된다. 또한 과도한 수분을 제공하면 순환혈관의 과부담되고 뇌부종이나 두개 내압 상승이 일어날 수 있다.③ GCS는 두부외상환자의 신경학적 평가하는 기준으로 개안, 통증자극으로 인한 사지의 반응 및 언어기능의 3대항목을 수치화하여 합계점수로 환자의 상태를 평가한다.④ 처방된 약물을 사용함으로써 두개내압을 상승을 예방할 수 있다.⑤ 의식수준의 변화는 두개내압의 상승으로 인한 환자상태를 알 수 있는 지표가 된다.⑥ 머리를 30도 정도 높이는 체위는 두개내압하강, 경정맥을 통한 정맥 귀환에 효과적이다. 체위를 빠르게 변경시키거나, 둔부의 과다 굴곡 시 흉곽내 압력이 높아지고 목의 과다 굴곡시 뇌의 정맥혈 배액이 억제된다.⑦ 정서적 스트레스를 피하고 조용한 환경을 제공하는 것은 두개내압 상승 예방을 해준다.간호수행① v/s을 주기적으로 측정하였다.② I/O를 측정하였다.③ GCS, 동공크기, 사지운동과 강도 등 신경학적 상태를 확인하였다.④ 처방된 약물을 투여하였다.⑤ 의식수준에 변화가 있을 시 의사에게 보고하였다.⑥ 침상머리를 30도 올린 체위를 유지하였다.⑦ 정서적 스트레스를 피하고 조용한 환경을 제공하였다.간호평가단기목표- 일주일 이내 명료한 상태로 의식수준이 회복되었다.- 퇴원시 대상자는 의사소통을 문제 없이 할 수 있었다.장기목표대상자는 정상적인 뇌조직 관류를 유지하였다.간호진단 2 : 침습적 시술과 관련된 감염위험성간호사정객관적 자료일반혈액 검사4/254/264/27WBC count12.812.614.5-- 도뇨관 삽입- intubation 삽입- 외과적 시술부위 : 대퇴간호목표단기목표- 혈액수치가 3일 이내로 정상수치로 돌아온다.- 삽관 제거시 삽관부위에 감염 증상이 나타나지 않는다.장기목표퇴원 전까지 감염이 발생하지 않는다.간호계획계획이론적 근거① 대상자의 V/S 주기적으로 사정한다.② 대상자의 감염 징후를 사정한다.- 통증, 분비물, 부종의 감염증상을 사정한다.③ 대상자에게 접촉하기 전 손위생을 철저히 한다.④ 24시간마다 무균술을 유지하여 드레싱을 한다.⑤ 처방에 따라 항생제를 투여한다.⑥ 보호자에게 감염예방에 대하여 교육한다.① 주기적으로 V/S을 확인한여 감염으로 인한 고체온을 확인한다.② 부위에 부종이 생기거나 붉게 변하는 경우 감염을 의심해 볼 수 있으므로 시술 부위를 자주 사정하여 이상징후가 있는지 확인한다③ 손위생을 함으로써 감염의 위험성을 낮출 수 있다.④ 외과적 드레싱을 24시간마다 함으로써 감염을 예방할 수 있다.⑤ 적절한 항생제를 투여하여 감염을 예방 감소시킬 수 있다.⑥ 보호자에게 올바른 손씻기 방법, 감염위험성을 높이는 요인, 감염의 증상과 징후를 설명하여 감염을 예방할 수 있다.간호수행① 대상자의 활력징후를 주기적으로 사정하였다.② 삽입부의 부종, 발적, 삼출물 유무를 관찰하였고, 혈액검사 결과를 확인했다.소변량, 색, 혼탁도, 냄새, 요 분석검사를 관찰했다.③ 대상자의 외과적 드레싱 전 손 위생을 시행했다.④ 24시간마다 외과적 드레싱을 시행하였다.⑤ 처방에 맞는 항생제를 투여하였다.⑥ 보호자에게 올바른 손씻기 방법, 감염위험성을 높이는 요인, 감염의 증상과 징후에 대하여 교육하였다.간호평가단기목표- 혈액수치가 3일 이내로 정상수치로 회복되었다.- 삽관 제거시 삽관부위에 감염 증상이 나타나지 않았다.장기목표퇴원 전까지 감염이 발생하지 않았다.간호진단3 : 부동과 관련된 피부손상위험성간호사정객관적 자료- ABR- Mental 사정 : drowsy- 억제대 사용중- Back부분과 억제대 부분의 피부에 빨간 반점이 관찰됨간호목표단기목표- 대상자는 퇴원시 까지 욕창이 발생하지 않는다.- 대상자의 피부가 온전한 상태를 유지한다.장기목표- 피부의 통합성을 욕창 없이 유지한다.간호계획계획이론적 근거① 대상자 피부의 색, 습도, 탄력도, 감각이상 여부를 사정한다.② 2시간 마다 체위변경을 한다.③ 피부의 혈액순환을 돕기 위해 공기나 물이 들어있는 매트리스를 사용하거나 패드를 대어준다.④ 뼈 돌출부위에 베개를 대어준다.⑤ 억제대 적용 부위 피부의 순환상태를 사정한다.⑥ 침상의 시트는 구김 없이 깨끗하게 유지한다.⑦ 충분한 수분과 고단백질의 필요성을 교육한다,(금식시엔 제외)① 대상자의 피부를 관찰하고 기록하고, 변화가 있을 시 보고하게 되면 즉시 치료에 임할 수 있다.

의/약학| 2021.04.22| 7페이지| 2,500원| 조회(198)

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지주막하출혈(SAH) 문헌고찰

< 문헌고찰 >1) 지주막하출혈(SAH)의 정의뇌막은 경막과 거미막(지주막)으로 이루어져 있고, 거미막과 뇌실질 사이에 거미막밑공간이라는공간이 존재한다.이 공간에는 다수의 융모와 혈관이 있는데, 뇌실질에 영양분을 공급하는 기능을 한다. 그런데 거미막밑공간에 존재하는 이러한 혈관들이 탄력성을 잃어 압력을 견디지 못하거나 혈전이나 색전으로 인해 혈관의 공간이 좁아지거나 폐쇄되면혈액의 압력을 이기지 못하고 터지게 된다. 특히 배변 중에 잘 발생하고, 정신적 흥분과긴장이 발작원인이 되어 사망률이 매우 높다. 또한 파열된 혈관에서 유출된 혈압의 압력이 심해지면 뇌까지 출혈이 확대되어 위급해지고 상태가 악화된다. 외상이나 뇌동맥류 파열, 뇌동맥과 뇌정맥의 기형 등이 유발되며, 증상은 주로 갑작스런 심한 두통으로, 국한된두통에서 점차 전체적으로 확대되는 소견을 보이다가 차츰 둔해진다. 국한된 통증은 혈관의 손상과 뒤틀림에 따른 결과이고, 전신적인 통증은 거미막밑에 있던 혈액이 수막을 자극해서 나타나는 현상이다.2) 원인지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장많다. 지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있는데, 자발성 출혈은나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다. 자발성 지주막하 출혈의 원인으로는 뇌동맥류의 파열, 뇌동정맥 기형의 출혈, 추골 동맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나, 원인으로는 선천성 뇌혈관 벽의 이상, 동맥경화, 고혈압, 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전, 균사체에 의한 혈관염, 외상 등이 있으나, 대개 나이든 환자의 경우는 동맥경화나 고혈압과 같은 원인에 의한 것이 많은 것으로 알려져 있고, 뇌동맥류가 흔히 발생하는 위치는 전교통 동맥, 후교통 동맥, 중대뇌 동맥 분지 부위이며, 그 외에도 다양한 위치에 이런 뇌동맥류가 발생하게 된다.3) 병태생리뇌동맥류는 동맥이 분지로 갈라지는 부분의 벽이 약한 경우 오랜 기간 동맥압에 견디다못해 풍선처럼 부풀러 올라 꽈리모양을 형성한 상태를 말한다. 지주막하 출혈의 75~80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하는 원인이다. 가장 흔한 뇌동맥류의 형태는 방추상(fusiform), 낭상(saccular) 동맥류로 낭상 동맥류가 가장 흔하다. 방추상 동맥류는대부분 더 큰 동맥인 기저동맥과 경동맥에 발생한다. 이 동맥류는 대개 파열되지 않는다.대부분은 후교통동맥과 내경동맥 접합부에 있는 Willis 환의 전반 부위에 발생한다. 뇌동맥류의 90%가 선천적이며 80%는 willis환에 생긴다. 특히, 뇌 기저부, willis circle에 생긴낭상동맥류 파열이 흔하다.4) 증상갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 그 증상이 다양하나, 무엇보다도 특징적인 증상으로는 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다. 이 외에도 안구의 운동이나 동공의 움직임을 지배하는 동안 신경의 마비에 의해 안검하수(윗 눈꺼풀이 늘어지는현상) 및 복시(사물이 이중으로 보이는 현상), 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증이나 목이뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나며, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다.때로는 의식장애가 심하고, 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 경우도 있는데, 대체적으로 뇌동맥류 파열 후 3분의 1의 환자가 그 자리에서 즉사하고, 그 외 3분의 1은 병원에이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.5) 합병증약 절반 정도의 환자에서 신경학적 후유증이 남으며, 약 3분의 1정도에서 출혈 이전과 같은 정도의 삶의 질을 누릴 수 있는 것으로 알려져 있다. 그 원인은 재출혈, 뇌혈관 연축, 수두증 등의 대표적인 3대 합병증 때문이다.①재출혈빈도는 발병 1일째 4% 정도이며, 그 이후로 조금씩 증가하여 결국 6개월 내에 절반의 환자가 재출혈을 경험하게 되는데, 재출혈의 위험은 출혈 후 첫 6시간이 가장 높은 것으로 알려져 있다.②뇌혈관 연축지주막하 출혈 이후 혈관들이 수축을 일읔 허혈(부분적 빈혈상태)성 장애를 일으키는 것을 마하는 것으로, 실제 뇌혈관 조영술에서 혈관이 좁아져 있는 것이 관찰되는 경우를 방사선학적 연축이라고 하고, 이런 방사선학적 연축과 함께 국소마비, 언어장애, 의식저하 등의 지연성 허혈성 신경학적 장애가 나타날 때 뇌혈관 연축이라고 한다. 이런 뇌혈관 연축은 더 심각한 사망의 원인으로 알려져 있다.③수두증지주막하 출혈 후 지주막하 공간이나 뇌실 내에 차있는 응고된 피가 뇌척수액의 흐름을 막거나 뇌척수액의 흡수를 막아 뇌척수액의 정상적인 순환이 일어나지 않아 발생하는 것으로, 환자의 상태에 따라 뇌실 외 배액술이나 뇌실-복강 간 단락술 등이 필요할 수 있다.④그 외혈압 상승, 발열, 전해질 이상, 심장의 부정맥, 간 효소치 상승, 폐부종, 폐렴, 무기폐, 상부 위장관 출혈, 하지의 심부 정맥 혈전증 등6) 진단① 지주막하출혈의 진단은 파열증상과 증후와 CT에 의해 거의 이루어진다.② 지주막하출혈의 진단이 내려지면 뇌혈관촬영을 통해서 출혈원인을 찾는다.③ 동맥류의 진단이 내려지면 동맥류 발생부위, 유입동맥이나 주변혈관과의 관계, 크기,방향 등을 정확하게 파악한다.

의/약학| 2021.04.22| 3페이지| 1,000원| 조회(495)

지주막하출혈, SAH, 성인간호학, 지주막하출혈 문헌고찰

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