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아동간호학 폐렴 케이스 / pneumonia CASE 간호과정 2

간호진단# 1. 호흡기계 염증과 관련된 고체온의미있는 자료주관적 자료(S)“열나는 것 같아요. 열 좀 재주세요.”“원래 안 이런 데 눈 풀린 게 열나는 것 같아.”객관적 자료(O)?5/13 20:40 BT 38.7℃, 열감이 있는 피부일반 혈액5/13정상범주결과 의미WBC▲19.984.0~10.0증가: 급성감염, 면역반응Monocytes▲15.02.0-9.0증가: 감염시일반 혈청5/13정상범주결과 의미CRP▲5.030~0.03증가: 폐렴구균 감염, 스트레스, 염증, 감염?Chest PA 5/13폐기관지에 염증 소견이 있다.진단의합리적근거?WBC의 증가된 수치는 급성감염, 염증 등을 나타낸다.1)?CRP의 증가된 수치는 염증, 감염, 스트레스 등을 나타낸다.1)?감염물질이나 파괴된 백혈구로부터 나온 사이토카인이 체온조절중추인 시상하부 근처의 혈관에서 내재성 발열 물질인 프로스타글란딘의 생성을 유도하여 기초체온을 상승시키기 때문에 열이 발생한다.2)목표 및 기대결과?목표: 아동의 체온이 2~3일 내로 정상범위 안으로 떨어질 것이다.?기대 결과: 체온계로 체온 측정 시 정상범위 내(~37.2℃)로 측정될 것이다.간호계획간호계획합리적 근거1. 체온 변화 양상을 관찰한다,2. 적절한 수분섭취를 격려한다.3. I/O와 매일 체중을 체크한다.4. 시원하고 쾌적한 환경을 유지할 수 있도록 격려하고 대상자의 활동을 제한한다.5. 면 종류의 얇은 옷을 입도록 격려한다.6. 처방된 약물을 투여한다.7. 처방된 수액을 투여한다.1. 발열 시 자주 체온을 측정하는 것이 필수적이다. 3)2. 체온상승에 따른 수분 요구량의 증가로 나타날 수 있는 체액 부족의 위험을 예방한다. 4)3. I/O를 감시하고 체중을 측정함으로써 아동의 탈수 증상을 확인할 수 있다. 5)4. 시원한 환경의 제공은 열의 발산에 도움을 준다. 활동은 신진대사율을 높이고 열 생산을 가중시키므로 열을 떨어뜨리기 위해서는 안정을 취하고 신체활동을 최소로 유지해야 한다. 4)5. 면 종류의 얇은 옷은 열의 발산에 도움을 준다. 4)6. 발열 감소를 위해 처방된 해열제를 투여하며, 염증을 완화하기 위한 약물을 투여한다.6)7. 수화를 유지하기 위한 정맥 수액요법을 실시한다. 부적절한 수화는 피부로 가는 혈류를 감소시켜서 열소실을 줄이게 된다. 2)간호중재1. 체온 변화 양상을 관찰하였다.. (간호사, 학생 수행)?2-3시간 간격으로 규칙적으로 체온 변화 양상을 관찰한다.5/14BT00:0038.202:0037.805:0037.508:0036.510:0038.613:0037.416:0036.320:0038.75/15BT00:0036.102:0036.505:0036.42. 수분섭취를 격려한다. (5/14~15 간호사가 수행 학생은 관찰함)?하루 수분 섭취량: (키 + 몸무게)/100?대상자의 하루 수분 섭취량: (91 + 12.8)/100 = 약 1.0L3. I/O와 매일 체중을 체크한다.?EMR상에서 I/O 수치 확인하지 못함.?체중:5/14 12.8kg:5/15 12.9kg>5/13 입원시 12.8kg에서 체중 감소하지 않았음을 알 수 있음4. 시원하고 쾌적한 환경을 유지할 수 있도록 격려하고 대상자의 활동을 제한한다. (5/14~15 간호사가 수행, 학생은 관찰)→퍼즐이나 비디오 시청과 같은 조용하고 활동이 적은 대체 놀이를 할 수 있도록 알려준다.5. 면 종류의 얇은 옷을 입도록 격려한다. (5/14~15 간호사가 수행, 학생은 관찰함)6. 처방에 따라 약물을 투여한다. (간호사가 수행, 학생은 관찰함)해열제1. 5/14 00:30 BT 38.2℃:세토펜 현탁액(setopain suspension) 6cc PO 투여2. 5/14 20:00 BT 38.1℃:부르펜 시럽(Brufen syr) 4cc PO 투여항생제용량용법cefotaxime inj.(cefotaxime sodium 1g)1일 용량1.96g1일 횟수 3회IVB5/13~5/157. 처방된 수액을 투여한다.(간호사가 수행, 학생은 관찰함)대한염화나트륨 포도당주사(1:2) 500mldextrose 16.65g/500mg1일 용량 1000ml1일 횟수 2회용법 IV dropping5/13~5/15평 가- 대상자는 2-3일내로 정상체온을 유지하였다. > 목표 달성- 대상자가 열이 날 때마다 보채며 우는 모습이 관찰되며, 매슬로우의 5대 욕구에 따라 생리적 욕구가 가장 기본적인 욕구로 “호흡기계 염증으로 인한 고체온”을 진단으로 잡은 것은 내 생각에는 적절했던 것 같다.- 적절한 간호 중재를 함으로써 발열이 감소하였고 대상자가 우는 일도 적어지고 표정이 한결 밝아졌고 침대에서 보호자와 웃으며 노는 경우가 관찰되었다. 보호자도 걱정되는 말을 하지 않음이 관찰되었다. 내가 이브닝 듀티였는데 대상자가 오전에 퇴원했기 때문에 정확한 만족도는 측정하지 못했지만 대상자와 보호자의 반응으로 보았을 때 중재는 내 생각에 적절했다고 생각된다.- 한 가지 아쉬운 점은 I/O가 환자 퇴원 시 기록이 없어져서 확인하지 못하였다는 점이다.간호진단# 2. 기도 내 분비물 증가와 관련된 비효과적 기도청결의미있는 자료주관적 자료(S)“기침이랑 콧물이 심하고 가래도 많아요.”객관적 자료(O)? 콧물이 있고 기침을 자주한다.? 기침을 할 때 객담소리가 들린다. 5/13 14:02, 20:00? 청진시 쌕쌕거리는 비정상적 호흡음이 들린다. 5/13 14:02, 20:00진단의합리적근거비효과적 기도 청결이란 기도를 깨끗이 유지하기 위해 기도로부터 분비물을 제거할 수 없거나 분비물로 인해 기도가 폐쇄되는 것을 막을 수 없는 것이다. 폐의 염증으로 인한 과다한 기도분비물은 기침과 섬모운동을 통한 깨끗한 기도 유지 기전에 장애를 준다. 비효과적 기도청결과 관련된 특성에는 비정상적 호흡음, 과다한 객담, 비효율적인 기침 등이 있다.7)목표 및 기대결과?목표: 대상자는 2~3일 내로 기도분비물이 감소할 것이다.?기대결과:대상자는 2~3일 내로 정상 호흡음이 들릴 것이다.:대상자의 기침, 콧물, 가래 증상이 완화될 것이다.:보호자는 대상자에게 정확한 방법으로 흉부물리요법을 적용할 수 있을 것이다.간호계획간호계획합리적 근거1. 활력징후(vital sign)을 측정한다.2. 호흡양상을 사정한다.3. 수분섭취를 격려한다.4. 기침과 심호흡을 격려한다.5. 가능한 semi fowler 취해준다.6. 흉부물리요법(두드리기 및 진동법)을 시행하고 보호자에게 교육한다.7. 처방에 따라 약물을 투여한다.1. 활력징후를 지속적으로 측정함으로써 대상자의 경과를 알 수 있고 그에 따른 적절한 간호를 제공할 수 있다. 맥박, 호흡의 증가 혹은 감소는 신체가 산소결핍에 대해 보상하려는 상태이거나 악화되고 있음을 나타낸다.8)2. 질환의 진행 과정을 파악하고 기도분비물 증가로 인한 호흡 장애 증상을 조기에 발견하여 적절하게 대응할 수 있다.9)3. 적절한 수분 섭취는 분비물을 묽게 하여 분비물이 쉽게 배출되도록 돕는다.10)4. 기침과 심호흡을 격려하여 기관지 내 분비물 제거를 도울 수 있다.11)5. 좌위, 반좌위는 흉관팽창을 증가시켜 분비물 배출을 용이하게 하며 폐의 환기를 돕는다.11)6. 흉부물리요법은 분비물이 기도에 막혀있거나 폐 내에 달라붙어 있을 때 분비물을 기관지와 기관 방향으로 이동시켜 배출을 용이하게 한다.12)7. 처방된 약물을 투여함으로써 기관지 분비물을 묽게 하며, 염증을 완화할 수 있다.6)간호중재1.활력징후를 측정하였다.(간호사 수행, 학생 수행)5/14BP(mmHg)P(회/분)RR(회/분)BT(℃)05:001142438.210:001442838.616:001023036.35/15BP(mmHg)P(회/분)RR(회/분)BT(℃)05:001103036.42. 호흡양상을 사정하였다.(간호사가 수행, 학생은 관찰함)5/14RR(회/분)호흡양상05:0024청진시 쌕쌕거리는 소리10:0028청진시 쌕쌕거리는 소리16:0030청진시 쌕쌕거리는 소리 감소함5/15RR(회/분)호흡양상05:0030청진 시 정상 호흡음에 가까워 짐?5/14 20:00 기침 시 객담 소리 있는 것 확인함.>5/14 청진시 쌕쌕거리는 소리가 감소하였지만, 여전히 기침할 때 객담 소리가 관찰되었다, 5/15 정상 호흡음에 가까워졌고 객담소리도 줄어든 것을 확인할 수 있었다.3. 수분 섭취를 격려하였다.(5/14~15 간호사가 수행, 학생은 관찰함)?하루 수분 섭취량: (키 + 몸무게)/100?대상자의 하루 수분 섭취량: (91 + 15.5)/100 = 약 1.0L4. 기침과 심호흡을 격려하였다.(5/14~15 간호사 수행, 학생은 관찰함)5. 좌위나 반좌위로 자세 변경을 격려하였다.(5/14~15 간호사 수행, 학생은 관찰함)6. 흉부물리요법(두드리기, 진동법)을 적용하고 보호자에게 설명하였다.(5/14~15 간호사 수행, 학생은 관찰함)7. 처방에 따라 약물을 투여하였다.(간호사가 수행, 학생은 관찰함)#뮤테란과립(muteran granule) 5/13~151일 용량: 300mg/ 아, 점, 저 식후 30분 PO거담을 위함#코미시럽(comy syrup) 5/13~151일 용량: 9mL/ 아, 점, 저 식후 30분 PO비충혈제거를 위함, 항히스타민제#시네추라시럽(synatura syrup)1일 용량: 12mL/ 아, 점, 저 식후 30분 PO거담을 위함평 가- 대상자는 퇴원 시 청진시 완전하지는 않지만, 정상 호흡음에 가까워지며 기침할 때 가래 끓는 소리가 감소한 것을 확인 할 수 있었다. > 부분 달성함

의/약학| 2020.10.02| 6페이지| 2,000원| 조회(172)

폐렴, 아동간호학, pneumonia, 아동폐렴, 아동폐렴케이스

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성인CASE-간경화증(Liver cirrhosis)/간호과정 급성혼돈, 출혈위험성, 체액불균형:체액과다 평가A+최고예요

Ⅰ서론◆ 질환에 대한 문헌고찰간경화증(Liver cirrhosis)1. 정의? 간경화증은 간 전체에 상흔조직이 발생한 것으로, 만성적인 간 염증으로 인한 돌이킬 수 없는 괴사가 원인이다. 간경화증은 만성간염, 알코올중독증, 지속적인 심각한 우심부전, 만성담관폐색등이 원인이다. 이 중 간경화증의 가장 흔한 원인은 B형간염이다.2. 원인 및 병태생리1)원인① 괴사 후 경변증(거대결절 경변증)? 괴사 후 경변증은 세계적으로 가장 흔한 형태의 간경변증이며 대부분 급성 바이러스성 간염 후에 발병하고 화학적인 간독성 물질의 노출 후에 발생하기도 한다. 바이러스성 간염은 괴사성 경변증의 1차적인 위험 요소이다.② 담즙성 간경변? 담즙성 간경변은 만성 담낭염 또는 만성 담도폐쇄에 의해 발병하기 때문에 담관장애를 치료하는 것이 담즙성 경변증의 위험을 감소시키는 데 도움이 된다.③울혈성 경변증? 울혈성 경변증은 드물게 나타나는 간경변증이며 심한 만성 우심부전, 오랜 정맥성 간성 울혈에 의한 울혈성 심부전에 의해 발병하기 때문에 울혈성 심부전의 치료가 울혈성 경변증을 예방하는 데 도움이 된다.④ 알코올성 경변증(소결절성 경변증)? 만성적으로 알코올을 남용한 환자들에서 가장 보편적으로 나타나며, 드물게 알코올을 전혀 마시지 않은 사람들에게서도 발병한다. 알코올의 양은 사람마다 다르며, 음주 형태나 음주 종류보다 1일 알코올 소비량이 더 중요한 요인이다.2)병태생리? 간경화증은 간세포의 파괴와 재생이 반복되는 과정에서 간의 정상적인 구조가 섬유화되고, 재생결절로 대치되며 혈관구조가 크게 뒤틀려 나타나는 병리조직학적 변화를 말한다. 염증의 원인은 간세포가 간염바이러스나 독성물질에 노출되어 발생한다.? 간이 섬유화되면 간은 굳어진다. 조직이 결절로 변하면 쓸개즙의 흐름과 간으로 들어오는 혈류가 방해를 받는다. 즉, 섬유화와 재생된 결절이 혈관과 쓸개즙 통로를 압박하고 혈관구조가 뒤틀려 혈액이 간을 통과하기 어려워진다. 동양혈관압이 상승하고 이어서 문맥압이 상승한다. 간경화증의 증상은 대.4 ℃신경인성 발한없음호흡25 회/min양상normal ?dyspnea ?wheezing ?cough ?호흡음normal ?crackles ?wheezing ?plueural friction rub ?grunting ?rale ?호흡 보조기구intubation ?tacheostomy ?IPPB ?nebulizer ?ventilator ?ambu bag ?산소공급nasal cannular ?산소마스크 ?nenturi-mask ?기타 ? t-piece혈압125/70 mmHg심음normal ? 잡음 ?심전도 모니터? 아니오 ? 예심박동기 착용? 아니오 ? 예맥박86 회/min부정맥? 아니오 ? 예①활력징후의식수준alert ?drowsy ? (confuse)stupor ?semicoma ?coma ?GCSeye opening 4verbal response 4motor response 5? 총 13 점 (15점: 정상의식 상태 / 3점: 완전한 혼수상태)지남력시간 : ? 유 ? 무사람 : ? 유 ? 무장소 : ?유 ?무지각이상? 무? delirium? delusion? illusion? hallucination기억력 장애? 무? 먼기억? 최근기억? 손상 후 기억? 알 수 없음②의식눈을 뜨는 행위전혀 눈을 뜨지 않는다.1통증을 주면 눈을 뜬다.2부르면 눈을 뜬다.3자발적으로 눈을 뜬다.4언 어 반 응전혀 소리를 내지 못한다.1이해할 수 없는 소리를 낸다.2말은 하되 부적절한 언어 사용3대화내용의 감지 및 반응 장애4사람, 장소, 시간에 대한 인지력5운 동 반 응전혀 반응이 없다.1통증에 이상 신전 반응이 있다.2통증에 이상 굴곡 반응이 있다.3통증 자극에 몸을 구부려 움츠린다.4통증에 국소화된 반응이 있다.5구두명령에 반응해 그대로 실행한다.6[ Glosgow Coma Scale ]식사 종류일반식 ?특수식이 ? (저염저단백 당뇨식이 1일 3회 1600Kcal씩 섭취)음식물 섭취 경로구강 ?위관 ?위(장루) ?TPN ?PICC ?③영양배변 빈도3~4일에 1회씩배변 양상정5.70▲8.85▲8.34▲8.80▲11.850.0-1.2mg/dL▲용혈성 황달D. Bilirubin-▲5.78▲6.74▲6.91▲9.47--Total Protein7.52▼6.19-▼6.397.306.6-8.7mg/dL▼영양부족, 간경변, 신부전, 복수, 납중독Albumin▼2.55▼2.27-▼2.06▼2.313.5-5.2mg/dL▼간경변, 급성 간부전, 심한 화상, 신장애, 악성 종양, 궤양성 대장염Globulin▲4.97▲3.92-▲ 4.33▲ 4.992.2~3.2g/dL▲간질환, 다발성 골수종, 급만성염증CRP(C-ReactiveProtein)▲3.98▲ 3.10-▲ 4.73▲ 3.380.00-0.50mg/dL▲염증(감염, 자가면역질환 등)이나 조직손상(외상, 수술, 심근경색, 종양)GOT▲4725-25315-32U/L-GPT2518-17155-33U/L-ALP▲139108-102123--③혈액응고검사검사명05/2205/2705/2905/31정상결과대상자의 임상적 의의PT(prothrombin time)▲21.8▲30.8▲32.4▲25.89.0-12.0sec▲비타민K 결핍, 와파린 투여, DIC, 간부전, 무섬유소원혈증 *INR (PT를 국제평균과의 비로 나타낸 것)PT(INR)▲1.83▲2.72▲2.87▲2.251PTT(partial thromboplastin time)30.6▲39.7▲46.1▲40.727-40sec▲헤파린 투여, 와파린투여(정상/다소지연), DIC, 혈우병④기타 검사검사명05/2205/2305/2405/2505/2605/2705/2805/29정상결과대상자의 임상적 의의Amonia▲148▲112▲99▲925249423520-75ug/dl▲간경변, 위장관출혈(2)진단방사선검사검사명05/2205/23대상자의 임상적 의의chest PA심장비대,mild edema심장비대심장비대,가벼운 부종abdomen supine(x-ray)-ascites복수brain CT①both WM mild ischemic change②mild brain atroph은 성인 신부전환자에게 투여할 수 있으며, creatinine clearance가 >30mL/min/1.73m2인 경우 용량을 조절할 필요가 없다. 그러나 중증(creatinine clearance가 ≤30mL/min/1.73m2) 및 말기 성인 신부전 환자의 경우(creatinine clearance가 ≤10mL/min/1.73m2), 1일 500mg으로 감량하여야 한다.대상자 투여이유복수가 있는 간경화증 대상자는 세균에 대한 저항력을 갖는 혈청단백의 농도가 낮음, 폐렴 소견도 보임.이러한 복합적인 이유로 항생제를 투여하는 것 같습니다.간호 및주의사항적절한 검체로 원인균을 분리 확인하고, 이 약에 대한 감수성 여부를 확인한다. 시험결과를 확인하기 전에 경험적으로 이 약의 투여를 시작할 수도 있으며, 시험결과가 확인된 후에는 그에 따라 적절하게 항균제를 투여하여야 한다레가론캅셀140mg투여기간05/27~적응증다음 질환의 보조 치료: 독성 간질환, 만성 간염, 간경변부작용 및 금기사항금기: 심한 담도폐쇄 환자, 과민증 환자부작용: 드물게 위통 또는 설사, 아나필락시스 반응대상자 투여이유간질환을 치료하기 위해 투여하는 것 같습니다.간호 및주의사항성인 : 실리마린으로서 초기용량 1회 140mg(또는 실리빈으로서 1회60mg), 1일 3회, 유지용량 1회 70mg(또는 실리빈으로서 1회 30mg), 1일 3회(또는 1회 140mg(또는 실리빈으로서 60mg), 1일 2회)복용한다.3)대상자 건강문제 해결을 위한 간호과정간호진단#1. 암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈의미 있는자료- (지남력 사정 시) “몰라요, 몰라.”- liver cirrhosis(진단명)- ascites- V/S 120/80-150-20-39.8℃, O₂ 94% (5/22)- 시간에 대한 지남력 없는 상태임- 지각이상: delirium- GCS 13점- 생화학검사 결과검사명05/2205/2305/2405/25정상결과Amonia▲148▲112▲99▲9220-75ug/dl- 낙상점수 14점-고위험군극에 반응이 없고, 자발적 움직임이 없음→5/2614:00 GCS 13, LOC drowsy / 16:00 GCS 13, LOC drowsy18:00 GCS 13, LOC drowsy / 20:00 GCS 14, LOC Alert→5/27~ GCS 14, LOC Alert3. 시간당 소변량을 사정하고 대상자의 섭취량과 배설량 (I&O)를 duty마다 사정하였다.00 : 0001 : 0002: 0003 : 0004 : 0005 : 00605070606050 5/2606 : 0007 : 0008: 0009 : 0010 : 0011 : 0040506070608012 : 0013 : 0014: 0015 : 0016 : 0017 : 0070806050506018 : 0019 : 0020: 0021 : 0022 : 0023 : 00505060605050intakeoutput05/26경구비경구혈액totaltotal배뇨배농및흡인구토배변intake-outputD4005*************00450E5*************500000500N50*************00005004. 토혈, 혈변, 흑색변 등 위장관 출혈을 의미하는 임상적 증상, 변화가 있는지 사정하였다. 5/26~→ 토혈, 혈변, 흑색변 등 증상 없음5. 간성악취가 있는지 사정하였다. 5/26~→ 간성악취 없음6. 저단백식이를 제공하였다.→ 특수식이: 저염저단백 당뇨식이 제공함7. 처방에 따라 듀파락 관장을 시행한다. 5/26, 27→ 2hr마다 Duphalac syrup 200cc 관장시행함8. 처방에 따라 헤파멜즈를 투여하였다. 5/26~9. 처방에 따라 항생제를 투약하였다. 5/26~→트리젤, 곰세핀주, 인반즈주 투약10. 침상난간을 올리고 난간에 부드러운 패드를 대어주었다. 5/26~→억제대는 사용하지 않았다.평가- 대상자는 병동 전실시까지 간성혼수로 진행되지 않을 것이다. (달성)- 대상자는 병동 전실시까지 의식이 명료하다는 근거를 발견할 수 있을 것이다. (부분달성)→ ~5/31 여전히 낮과 밤/단위

의/약학| 2020.06.29| 14페이지| 2,500원| 조회(376)

LC, liver cirrhosis, 간경화증, 성인간호학케이스

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성인CASE- TKR 케이스, 간호과정5개

1. 일반적 사항작 성 일2019.10.21작 성 자정보제공자본인성 명김oo입 원 일19.10.21병 실7220성 별여연 령68세입원 전집에서 혼자 생활( ) 집에서 친척과 함께 ( √ ) 요양시설 거주 ( )입원경위외래√응급실기 타입원방법도보Whell chair√Stretcher기타? 일반적 사항(1) 주진단명:S/P TKR(2) 발병일시 :2019년07월15일(3) 주호소 및 입원 동기:2019/7/15 Rt knee TKA하신 과거력 있고, 수술 부위 infection 의심하에 경희대 병원 입원하여 항생제 치료, 10/22일에 인공관절 삽입물 제거하기 위해 adm(4) 수 술 명 : open synovectomy, prostehsis removal and ABLC insertion수술날짜 :2019년 10월 22일(5) 결혼상태 :기혼교육수준 :고등학교 졸(6) 직 업 :무직(7) 종 교 :천주교경제적 수준(평균 월수입)무응답(8) 신체계측 : 키147cm, 체중61kg(9) 가족사항: 가족력/ 부-위암2. 과거력(1) 질환고혈압10년전 PO+당뇨PO-어지럼증20년 전 PO+GERD10년 전 PO+(2) 입원경력ORIF50년 전OSTKR19/7/15OS3. 기능적 건강 양상에 의한 간호사정영역 1. 건강지각-건강관리 양상(Health perception-Health Management Pattern)? 평소 건강상태 : 보통? 현재 건강상태 : 나쁨? 입원한 이유는 무엇이라 생각하는가 : 다리수술을 위해? 현재 질병의 원인은 무엇이라고 생각하는가 : 나이? 현재 질병의 발생시키는 언제라고 생각하는가 : 다리아파서 올해 수술했는데 재발한 것 같아? 입원을 통한 앞으로의 환자의 기대 : 수술이 잘 되어서 건강하게 퇴원하고 싶다.? 담배(흡연) : 피우지 않음? 술(음주) : 안 마심? 먹고 있는 약 : 있다. (HTN, GERD, 어지럼증 약)? 지시사항 이행여부 : 부분적 이행 (수술 후 기력이 저하하여 이행이 힘듦)영역 2. 영양-대사 양상(Nutriri 호흡곤란 없음영역 5. 수면-휴식 양상(Sleep-Rest Pattern)? 평소 수면 형태- 취침 시각 : 10시- 수면 시간 : 7시간 정도? 현재 수면 상 문제- 열이 나서 밤에 자다가 자꾸 깸.영역 6. 인지-지각 양상(Cognitive-Perceptual Pattern)? 정신상태 : alert? 감각수용(청각, 시각, 촉각)의 문제- 시각 : 가까운 것 잘 보이지 않음- 청각 : 정상? 언어 : 정상? 사용 언어 : 한국어? 읽고 쓸 수 있는지: 예? 의사소통 능력 : 있음? 이해력 : 있음? 상호작용 기술 : 적절하다.? 불안 정도 : 심함? 불편감 또는 통증 : 있음 (수술로 인한 통증, 고체온)? 통증관리 방법 : 냉요법, 진통제 투여영역 7. 자아지각/자아개념 양상(Self-Perception-Self-Concept Pattern)? 현재 가장 관심 갖는 것 : 수술 후 회복? 현재 건강 목표는 : 회복을 잘해서 정상적으로 걸을 수 있는 것영역 8. 역할-관계 양상(Role-Relationship Pattern)? 결혼상태 : 기혼? 직업 : 무직? 의사소통 : 정상적임.영역 11. 가치-신념 양상(Value-Belief Pattern)? 당신에게 힘과 의미를 주는 것은 : 배우자와 자녀? 종교나 신이 당신에게 중요한가 : 천주교? 최근에 도전을 받은 가치나 신념이 있는지 : 없다? 입원 동안 종교의식, 종교서적 및 성직자의 방문을 원하는지 : 원하지 않음Ⅲ. 간호과정1 건강사정이름 김OO 연령(만) 68체중 61kg 키 147cm 체온 37.2℃ , 맥박 96 , 호흡 18혈압 122/70일반적 상태 (General Appearance) : 계속 누워있거나 침대에 기대서 앉아 있음.의사소통 상태 : 적절함피부체모 적당함, 탄력성 떨어짐. 손톱 갈라짐.머리두개 크기 적당, 대칭, 머리카락 질감 푸석푸석. 두피 병변 없음.입과 인후입술 핑크색, 병변 없음, 치아 불규칙적임, 점막 상처 없음, 편도선 비대 없음, 병변 없음목대칭적, 병변 없음,0/23시간01:1004:0006:0010:0014:0015:3018:0020:0021:1023:00혈압(mmHg)117/69100/57106/60맥박(회/min)989896호흡(회/min)181818체온(℃)38.538.338.237.537.837.638.238.037.937.7SPO2969897(+혈당)날짜10/24시간06:0007:3010:0015:0017:0018:0020:0021:34혈압(mmHg)124/62122/71116/64맥박(회/min)10210092호흡(회/min)181718체온(℃)37.637.838.037.637.237.137.238.4SPO2969595날짜10/25시간00:0002:0006:0008:0010:0015:3718:0020:1821:23혈압(mmHg)123/68121/67119/59맥박(회/min)8890100호흡(회/min)181818체온(℃)37.937.637.537.837.537.237.037.737.8SPO2959597날짜10/26시간00:0002:0006:0010:0018:00혈압(mmHg)127/80143/78맥박(회/min)9290호흡(회/min)1818체온(℃)37.737.137.136.936.8SPO29796날짜10/27시간06:0010:0014:0018:0023:00혈압(mmHg)141/81131/66맥박(회/min)9690호흡(회/min)1818체온(℃)37.237.137.037.137.0SPO29797날짜10/2110/2210/23시간15:3020:0006:0010:0020:3006:0010:0017:0020:00BST11*************137188112180날짜10/2410/25시간06:0010:0017:0020:0006:0010:0017:0020:00BST10*************40188268날짜10/2610/27시간06:0010:0017:0020:0006:0010:0020:00BST9*************173162날짜I/O(Total)intakeoutput10/221,250-830=4clusionS/P total knee replacement arthroplasty, right.S/P internal fixation of patellar fracture with healed state, right.degenerative osteoarthritis of the knee joint, left.osteoarthritis of hip joint, bilateral.ossification superior to the greater trochanter of femur and intrameduallary sclerotic change in the femur shaft with bone cement in the distal metaphysis of femur, right due to post change of previous intramedullary nail10/21*Rt Lower Extremity 3D CT*conclusion1. S/P total knee replacement arthroplasty without evidence of loosening2. S/P internal fixation of patellar fracture with healed state3. Heterotopic ossifications in deep infrapatellar area, Hoffu fat pad4. About 1.3×2.9cm sized bone cement in the distal metaphysis of femur with proximal longitudinal intramedullary soft tissue attenuaton most likely from removal state of previous intramedullary nail5. Osteopenia10/21*L-Spine series*conclusionNarrowing of dics space at L4-5Old compression of L4 upper bodydegenerative sp부전,용혈성빈혈,류마티스열, 에디슨병, 출혈Hemoglobin12.611.311.08.99.711~16▲: 탈수,만성일산화탄소 중독증, 적혈구 거대증, 심장질환▼: 수분과잉, 빈혈, 백혈병Hematocrit39.635.035.027.629.733~48▲적혈구증가증, 탈수▼빈혈증,백혈병,갑상선기능항진증,용혈빈혈,급성 대규모 혈액손실MCV85.786.088.685.784.480.~96▲비타민 B12결핍성 빈혈, 악성빈혈, 재생불량성 빈혈, 거대적혈구성 빈혈▼철분결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈MCH27.327.827.827.627.627~33MCHC31.832.331.432.232.732~36RDW15.115.215.814.915.012.2~14.6▲철결핍성 빈혈, 골수이형성증후군, 한냉응집소감소는 큰 의미 없음.platelet count30*************140~440▼출혈▲ 진성 혈소판증가증 등PDW10.29.711.19.29.09.8~16.5-MPV9.59.510.09.28.99.2~12.5-seg61.386.985.048.054.040~75▲염증, 감염Lym18.16.25.423.027.021~50▼자가면역질환, HIV, 간염, 인플루엔자, 골수손상, 면역 결핍Mono8.85.27.07.09.04~10▲감염시, 콜라겐질환, 혈액학적장애.ESR480~30▲염증, 감염, 외상, 악성종양일반생화학검사검사명10/1110/2210/2310/27정상치결과 의미Total protein6.16.05.55.46.5~8.0Albumin3.93.63.32.93.5~5.2▲탈수상태일 때 알부민 농도가 증가할 수 있으나 이는 혈장 용량이 감소하면서 일어나는 상대적인 증가▼간경화증, 간염, 간암Glucose168151--74~109▲당뇨병, 산성당뇨, 췌장염BUN14.09.611.47.18~23▲질소혈증, 신장질환, 쇼크, 탈수,울혈성 심부전증, 요도폐색▼간기능부전, 임신, 요붕증Creatinine0.70.50.70.60.6~1.3▲사구체신염, 신우신염, 급성세뇨관 괴사, 요로폐남

의/약학| 2020.05.31| 29페이지| 2,500원| 조회(700)

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성인CASE-게실염 diverticulitis 케이스 /간호과정 3개 평가A+최고예요

-간호과정 중심의-사례보고서게실염 질환을 가진 사례대상자1)대장의 정상 해부생리큰창자(대장)는 전체 길이가 약 150cm인 관모양의 장기이다. 막창자(맹장, cecum), 막창자꼬리(충수, appendix), 잘록창자(상행결장, 횡행결장, 하행결장, S상결장), 곧창자(직장) 및 항문관으로 구성된다.큰창자에서는 보통 세균에 의해 분해된 가스로 차 있으며 음식물의 분해 과정에는 참여하지 않고 나머지 영양소와 수분의 흡수와 소화되지 않는 음식물 저장, 배설하는 역할을 한다. 또한 염기성 분비액과 세균에 의해 단백질과 잔여물의 발효와 분해가 이루어진다. 큰창자 내의 세균이 증식하여 아미노산을 분해하여 암모니아를 생성하고, 암모니아가 간에서 요소로 전환되는 과정에서 생성된 탄산가스와 산성종말산물, 수소, 메탄 및 독성 아민 등이 대변으로 만들어진다.2)장게실염(intestinal diverticulitis)의 정의작은창자나 큰창자 근층의 약한 부분을 통해 점막이 탈출하거나 주머니를 형성한 것을 곁주머니(게실, diverticula)라 하며, 염증 없는 여러 개의 곁주머니를 게실증(divertivulosis)이라 한다. 게실염(diverticulitis)은 하나 또는 그 이상의 게실에 염증이 발생한 것으로 소화가 안 된 음식물이 게실 내에 정체되어 장내세균과 만나 장점막을 자극하여 발생하며 장천공과 복막염을 일으킬 수 있다. 게실은 장내 어느 곳에나 발생하지만 주로 결장에서 발견되며 노인에게 가장 흔하게 발생된다. 하지만 사회가 점차 서구화되고 산업화되어 가면서 고지방 저섬유질 식생활, 변비, 대장 내압의 증가, 배변 자세, 장운동의 이상, 과민성 장증후군 및 수술이나 수술 후 유착 등의 후천적인 게실증 및 게실염의 위험요인들이 증가하여 젊은 나이에서 게실염 환자가 증가하고 있다.출처)https://post.naver.com/my.nhn?memberNo=18911273)원인노화, 비만, 만성변비, 배변 시 긴장 등으로 인한 장내 압력의 증가로 장근육이 위축되거나 약해지면서 발생한다.저섬유식이와 가공음식을 많이 먹는 경우 변이 장내에 머무는 시간이 길어지고 더 많은 수분이 대벽에서 재흡수되어 변이 더 단단해지고 건조해지면서 변비가 유발된다. 이런 경우 장내 압력이 증가하여 곁주머니가 잘 형성된다. sigmoid colon과 descending colon에서 게실이 잘생기는 이유는 이 부분이 직장으로 변을 밀어내기 위해 높은 압력이 발생하는 부위이기 때문이다.cf)동양인들은 R-colon에서 흔한 것으로 나타나고 있다.4)임상증상게실증은 대부분 증상이 없지만, 염증이나 감염이 생기면 설사 또는 변비, 심한 위쪽 하복부통증, 복부경련, 복부팽만, 구역, 구토 등의 증상이 나타난다. 전형적인 급성증상은 과식이나 술 또는 거친 식품을 섭취한 후에 나타나고, 직장 출혈도 있을 수 있다. 심한 경우, 염증부위 천공으로 복막염이 될 수 있으며, 게실염으로 인한 부종이나 섬유화는 장폐색을 일으킨다. 게실염은 주로 장, 방광, 요도, 질, 복벽, 회음부 사이에서 누공을 형성한다.5)진단검사대장게실은 복통이나 혈변, 배변 습관의 변화 등 비특이적인 증상을 보일 경우가 많아 과민성대장증후군 등의 질환과 구별하기 힘들다. 특히 우측 대장게실의 경우 맹장부위에 잘 발생하고 증상도 비슷하기 때문에 급성충수염과 감별하기가 어렵다.① 임상병력문진: 건강상태와 생활습관 및 통증, 배변 습관, 식생활 및 약물 복용력 등② 임상병리검사: WBC, RBC, ESR 상승③ 대변잠혈검사: 대변을 통하여 소화관에 출혈이 있는지 확인하는 검사로 게실증으로 인한 출혈 의심④ 직장지두검진: 장갑을 낀 손가락으로 항문과 직장을 검사한다. 촉진 시 부드러운 덩어리를 만질 수 있다.⑤ 대장조영술: 바륨을 항문으로 주입한 후 X-선 촬영을 통해 게실 확인한다.⑥ 대장내시경 검사: 게실염이나 합병증이 있는 경우에도 진단할 수 있으나 천공 등의 합병증이 있을 때에는 이검사가 위험할 수도 있다.⑦ 복부전산화단층촬영(CT): 게실염은 CT에서 염증이 있는 부위 장벽이 두꺼워지고 장주위에 염증이 있는 소견을 관찰할 수 있으며, 주위에 농양이 있는 경우도 쉽게 찾아낼 수 있다.+ 급성 게실염일 경우 바륨검사, 내시경검사 금기 → 자극, 천공 위험퇴원하실 때 복부통증 거의 없어졌다고 말씀하시며, NRS점수 1점으로 측정됨.2. 단기목표 미달성03/08 08:003복부RLQ급성통증쑤시다간헐적유03/08 16:003복부RLQ급성통증쑤시다간헐적유03/08 23:003복부RLQ급성통증쑤시다간헐적유>3/8 대상자 NRS점수 3점으로 측정되었으며, 3/9일 NRS점수 4점까지 측정됨.간호진단# 2. 치료적 식이, 오심과 관련된 영양부족 위험성의미있는 자료주관적 자료(S) :- “속이 울렁거려서 못 먹겠어요”- “토할 것 같아요”- “머리가 핑 도는 것 같아요”객관적 자료(O) :-3/6 금식-3/7 sow (사탕, sips)-3/8 SD start-3/9 저녁식후 epi-pain 속불편감, NRS4점 호소하며 소화제 원함.-3/10 19:00 nausea 호소요분석검사3/6정상치결과 의미ketone+++-지방분해시 나옴, 당 공급 부전이나 당 대사 장애가 있을 때 지방이 주요 에너지원이 되기 때문에 케톤체 생성이 항진되어 케톤뇨증이 발생할 수 있다.>영양불량당 대신 지방산의 분해가 일어남에 따라 지방산 대사의 종산물인 케톤이 요 중으로 유출되는 것 확인albumin+--증가 : 혈액농축, shock, 다발성 골수증, 만성감염,간질환, 류마티스 관절염, 만성 간염감소 : 영양실조, 출혈, liver내의 합성기전 파괴,loss of plasma from burns, 단백뇨colorbrownyellow, amber, pale yellow(갈색)brown:염증 있을 시, 체액부족 시진단의합리적근거-금식 후 음식을 섭취할 시에 오심이나 통증 발생할 수 있다.-albumin, ketone, 요 색깔은 대상자의 영양상태를 사정할 수 있는 중요한 단서이다.5)목표 및 기대결과

의/약학| 2020.05.31| 24페이지| 3,000원| 조회(1,423)

케이스, 성인케이스, 성인간호학, 간호과정, 게실염

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