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A+ schizophrenia case 조현병 환자 평가B괜찮아요

CASE STUDY교 과 목 명:학 번:성 명:실 습 기 관:실 습 기 간:제 출 일:실습지도교수:목차Ⅰ. 연구 필요성 및 문헌고찰-연구필요성 2-조현병 정의 2-원인 2-주증상 3-판단기준 3-치료 3-예후 4-간호 4Ⅱ. 간호과정-간호사정 5-약물 9-간호진단 11Ⅲ. 참고문헌 13Ⅰ. 연구의 필요성이 병동에서 가장 많은 비율을 차지하는 질병이였고 최근에 배웠던 질환이여서 관심을 가졌던 질병이다. 학교에서 배웠던 조현병 간호의 이론과 실제를 비교해보고 조현병에 대하여 더욱 정확하고 깊이 있게 알고 싶었고, 나의 환자는 과대망상이 있었고 과대망상으로 인해 씻는 강박증상이 심화되어있는 환자이다. 그리고 성격도 많이 소심한 성격이라 먼저 다가가서 환자에게 도움을 주고싶어서 이 대상자를 택하게 되었다.(1) 정의 :조현병(정신분열병)이란 사고(思考), 감정, 지각(知覺), 행동 등 인격의 여러 측면에 걸쳐 광범위한 임상적 이상 증상을 일으키는 정신 질환입니다. 조현병(정신분열병)은 여러 가지 유형으로 나타나며, 단일 질병이 아닌, 공통적 특징을 지닌 몇 가지 질병으로 이루어진 질병군으로 파악되고 있습니다. 뇌는 인간의 모든 정신적, 신체적 기능들을 조절, 관리하는 기관이기 때문에 뇌에 이상이 생기면 아주 다양한 증상이 나타날 수 있습니다. 조현병(정신분열병)은 뇌의 이상에 의해 발생하는 뇌질환, 뇌장애로 보는 것이 옳고, 그렇기 때문에 다양한 증상으로 나타납니다.(2) 원인 : 여러 가지 다양한 요인의 복합적인 작용으로 발병함.①생물학적 요인유전적 요인조현병 환자의 가족들은 일반인구 집단에 비해 조현병 발병 위험유전적 요인이 강력한 영향을 미치며, 일란성 쌍둥이의 공병률 57%조현병 환자가 있는 경우 조현병 평생 유병율은 10%신경생화학적 요인-도파민 : 도파민 활성 과잉이 조현병의 원인이 됨.-세로토닌 : 공격성, 각성, 수면, 불안, 강박장애, 정신분열병의 음성증상 등과 관계-글루타메이트 : 글루타메이트 수용체 길항제가 조현병 증상 유발.-노어에피네프린 : 뇌의 전체기능과 관련되고 감정, 주의, 각성상태와 관계되며 불안, 각성 등 정신질환의 주요증상을 일으키는 원인이 됨.신경생리학적 요인뇌의 구조적인 이상, 생물학적 환경 즉 출생 전후 생물학적 환경이 중요하여 태내조건, 출생직후 문제 원인, 아버지 나이 35세 이상, 늦은 겨울이나 이른 봄 태어난 경우 등(3) 주증상① 양성증상사고장애- 병식없음 : ‘나는 정상이다’, ‘나는 아무런 병도 없다.’- 망상 : 피해망상, 관계망상, 과대망상 등지각장애실제로는 없는 것을 느낌 (자극이 없는데 감각을 느낌)환청, 환시, 환취, 환촉 등언어장애연상이완, 지리멸렬, 말비빔, 우원증, 사고이탈, 음향연상, 반향언어, 음송증, 신어조작증, 함구증 등행동장애공격적이거나 충동적인 행동(긴장증, 상동증, 매너리즘, 반향행동, 거부증 등)이 나타남② 음성증상감소된 정서표현외부자극에 대한 정서적 반응이 둔화된 상태무언언어증말이 없어지고 공허한 말만 하는 등 언어의 빈곤현상비사회성다른사람과의 사회적 상호작용 대인관계 관심없음무쾌락증긍정적 자극으로부터 쾌락을 경험하는 능력 감소무욕증목표지향적 행동을 하지 않고 사회적 활동에도 무관심한 채로 오래시간 보냄(4) 진단기준다음 중 2가지 이상이 한 달 중 상당기간 존재, 적어도 (1), (2), (3) 중 하나는 나타나야한다.(1) 망상(2) 환각(3) 와해된 언어 (빈번한 사고일탈 또는 지리멸렬)(4) 심하게 와해도니 행동이나 긴장증적 행동(5) 음성증상현저한 사회적, 직업적 기능장해 또는 고통질병의 계속적 징후가 6개월 이상 지속자폐성 장애 등의 PDD(전반적 발달장애)가 있는 경우 현저한 망상이나 환각이 적어도 1개월 이상 지속되어야 진단(5) 치료항 정신병 약물을 중심으로 한 약물 치료가 치료의 중심이지만, 정신 치료를 포함한 정신사회적 치료 접근이 통합될 때 더 나은 치료 성과를 가져온다고 보고되고 있다. 입원치료는 진단적 목적, 약물 관련 이슈, 타인이나 본인에게 위험한 행동을 보일 가능성이 존재할 때, 실제적인 생활이 어려울 때 등에 고려하며 가족을 포함한 환자를 돌보는 사람들에 대한 교육이 매우 중요하다.낮 병원(부분입원의 대표적인 프로그램으로, 낮에만 병원에서 치료 프로그램에 참가하고 밤에는 가족들과 함께 생활하는 입원치료와 외래치료의 중간 치료 형태) 등은 입원과 외래 사이에 빈 공간을 채워주는 시설로 유용하다.(6) 합병증 / 예후조현병 예후가 좋은 경우조현병 예후가 나쁜 경우사회적, 직업적 기능이 양호한 경우뚜렷한 스트레스원이 존재하는 경우급성으로 발병되는 경우지지체계가 충분한 경우병전 사회기능이 저하된 경우조기발병된 경우(청소년기)점진적으로 진행된 경우뚜렷한 촉진요인이 없는 경우지지체계가 없는 경우(7) 간호안전간호- 간호중재 시 최우선 순위에 둘 것 (대상자 및 타인의 안전)- 자해 및 타해 가능성 고려하여 물품 점검- 안전 인력확보, 비상 호출벨, 격리 및 강박 적용 유용성 등 정기점검양성증상 관리- 대상자와의 신뢰관계 유지하여 근원적인 감정과 의미에 대해 탐색- 명료하고 개방적인 의사소통을 하도록 하며 짧고 잦은 접촉- 환각과 망상에 대해 논쟁하기 보다는 증상으로서 존재한다는 것을 인정하고 치료자는 경험하고 있지 않음을 분명히 함- 비지시적이고 수용적이며 진정성 있고 온정적인 태도 유지음성 및 인지적 증상관리- 비정형 항정신병 약물 사용- 개방적인 질문으로 대상자가 충분히 심리적, 시간적 여유 찾아 반응 하도록 함- 의사소통 시 단순, 구체적 단어 사용정신간호 중재- 활동요법- 사회기술훈련, 일상생활기술훈련 등 심리사회적 재활 도모- 약물 투여, 교육- 인지치료. 집단치료 (사회적 고립 감소, 현실 판단력 향상), 가족치료 (재발방지와 환자 및 가족의 기능 향상)- 사회기술훈련, 예술치료, 작업요법, 직업재활훈련 등* 급성기 및 위기 중재 : 약물치료가 가장 중요 (항정신병약물)Ⅱ. 간호과정A. 정신건강간호 사정1) 일반적 정보이름유OO성별 / 나이F / 47세입원일2017. 04. 07 (1차입원)2019. 07. 26 (2차입원)직업무직결혼 상태미혼주거 형태주택종교기독교학력고졸신장162cm체중54kg음주여부없음흡연여부없음취미정리/빨래/청소운동여부없음약물복용없음알러지없음경제상태하정보제공자언니2) 건강력(1) 현병력입원당시 주 증상강박증상, 중얼거림, 우울함 , 위축된 모습 보이며 입원함“제 다리에 뱀이 기어다녀요” “ 누가 자꾸 저한테 와서 괴롭혀요 잠을 못자겠어요”입원 동기(사생활 보호)(2) 과거병력기관OO병원 정신과 poOO정신과 입원치료 두차례 (2009, 2017)2018.12.17.- 2019.04.17.유병기간 : 13년자살위험성 : 없음(3) 신체검진활력징후v/s 120/70 PR 106RR17 BT37신장/체중162cm / 54kg의식상태Alert수면상태수면장애 1일 수면시간 2-4hr소화기계이상 없음순환기계이상 없음호흡기계이상 없음신경계이상 없음비뇨기계이상 없음생식기계이상 없음발달단계발달특성학령기(~12세)2남 2녀중 셋쨰로 태어나 부끄러운 아이였다고 함.고무줄 놀이를 함청소년기(~24세)학창시절 중간 정도의 성적에 친구들과 사이는 그렇게 좋지 못했다고 함.학창시절에 아파서 집을 갈려고 했지만 엄마가 계속 학교를 보냈다고 함성인기(~45세)밤에 잠을 안자고 배게에 뱀이 기어다니고 바닥에 뱀이 기어다닌다고 함. 누가 자꾸 자기위에 올라타는 기분이 들고 잠이 잘 안온다고 함.자꾸 자신의 몸을 씻는 행위를 보여주고 옷이나 수건을 비누로 씻는 행위를 보임.예수님을 지지하고 믿음, 예수님 이야기 할 때 제일 행복해 보임.3) 성장 발달력가계도가족 구성원의 특성 및 성격아버지 : 위궤양, 위절제술, 뇌졸중언니 : 결혼함가족관계 : 원만함pt4) 가족력5) 건강사정(1) 정신건강사정일반적 외모외모162cm 정도에 수수한 외모를 갖고 있고 항상 우울한 표정함. 예수님 얘기 할 때는 항상 웃으며 얘기함.태도집중을 잘 하지 못함행동병실에서 나오지 않으며 방에서 성경책을 쳐다보며 멍한 모습이 관찰됨.병실에서 나오면 자주 복도를 걸어다니심.다른 방에 가서 자신의 물건과 먹을 것을 나눠줌.사고지리멸렬, 사고 지연, 비논리적 사고, 환상, 강박사고, 망상기분 및 정서불쾌감, 적대감, inappropriate, 불안 , 분노지각환청, 편집, 불규칙적 “사람들 생각 혼란스러워요”기억 및 지능기억력에 문제가 가끔 있음 , 머리쪽이 안좋다고 얘기함, 뇌에 이상이 있다고 한다.병식부분 인식(자신)판단스트레스에 대한 판단능력이 저하됨언어특별한 언어장애는 없으나 의사소통에 있어 약간의 횡설수설 하는 것이 있음6) 정신질환에 대한 치료(1) 의학진단명 (DSM-4)- 편집 조현병(2) 약물투여약물명 (성분명)원리투약방법효능부작용아빌리파이정정신신경용제1일 2회 1정씩1. 정신분열병2. 양극성 장애와 관련된 급성 조증 및 혼재 삽화의 치료3. 주요우울장애 치료의 부가요법제4. 자폐장애와 관련된 과민증5. 뚜렛장애불안, 불면, 안절부절, 구역, 구토, 변비, 두통, 어지러움, 정좌불능알프람정정신신경용제1일 2회 1정씩1. 불안장애의 치료 및 불안증상의 단기완화2. 우울증에 수반하는 불안3. 정신신체장애(위·십이지장궤양, 과민성대장증후군, 자율신경실조증)에서의 불안·긴장·우울·수면장애4. 공황장애경증의 불쾌감 및 불면증과, 복부 및 근경련, 구토, 발한, 떨림 및 경련카세핀정정신신경용제1일 1회 1정씩1. 정신분열병2. 양극성장애- 양극성장애 1형과 관련된 조증삽화의 급성 치료- 양극성장애의 우울삽화의 급성 치료- 쿠에티아핀 투여로 조증, 혼재 또는 우울삽화에 반응을 보인 환자들에 있어서, 양극성장애의 재발방지졸림, 어지러움, 구강건조, 경미한 무력증, 변비, 빈맥, 기립저혈압, 소화불량트리헥신정자율신경제1일 2회 1정씩특발성 파킨슨증후군, 기타 파킨슨증후군(뇌염후, 동맥경화성), 향정신약 투여에 기인된 파킨슨증후군, 운동장애(지발성은 제외), 정좌불능증신경이완제악성증후군, 정신착란, 환각, 망상, 편집증, (혼돈, 기억력 손상을 포함한)인지장애, 시력장애, 헛소리, 신경과민, 흥분, 어지러움, 운동실조증, 배뇨곤란졸피드정최면진정제1일 1회 1정씩불면증중추신경계 및 위장관이상카세핀정정신신경용제

의/약학| 2021.02.11| 13페이지| 4,000원| 조회(223)

정신간호학, 케이스스터디, 조현병

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정상신생아- case study A+

CASE STUDY목차Ⅰ.문헌고찰21.정상신생아 정의22.특성23.신체사정34.신생아의 간호중재35.수술 후 간호46.CPD5Ⅱ.간호과정61.간호사정61)대상자 정보수집72)임상검사83)투약 및 치료92.간호진단101)간호계획서12Ⅲ.참고문헌131) 정상신생아 정의- 임신37주에서 41주 6일까지를 정상(만)기간이라 하며, 신생아기란 신생아가 태어나서부터 생후 1개월까지의 기간을 말한다. 이시기엔 산소-이산화탄소의 교환을 스스로 할 수 있도록 폐기능이 활성화되며, 위장관은 음식물을 소화시킬 수 있고, 신장에서는 노폐물을 배출할 수 있게 된다. 간 기능은 독성 물질을 중화하고 배설시키며, 면역기관은 감염에 대한 방어력을 가지고, 심혈관계 및 내분비계도 독자적인 기능을 발휘할 수 있게 된다. 정상신생아는 이 모든 적응이 잘 일어나며 건강한 상태의 신생아를 뜻한다. 신생아는 태어나자마자 자궁 외의 생활환경을 적응을 위한 첫 24시간이 중요하며, 특히 출생 직후 1시간은 매우 중요한데 적어도 생후 4시간까지는 집중적인 관찰이 필요하다.2) 특성(1) 호흡기계- 신생아 호흡 특징? 횡격막과 복벽 근육을 사용한 호흡? 정상 : 30-60회/분생후 2시간 이내 : 60-70회/분? 생후 1주일 동안 깊이, 리듬이 얕고 불규칙하다.? 신생아는 주기적 호흡(periodic breathing, 5-15초간 호흡 멈추는) 한다. : 정상? 20초 이상 멈추면 무호흡(apnea) : 비정상 ; 피부색, 심박동 변화(1분에 100회 이하)가 있을 수도 있고 없을 수도 있다.? 비정상 호흡 : 안정된 상태에서 호흡수 30회 이하, 60회 이상, 무호흡, 청색증, 비익호흡(nasal flaring), 호기 시 후두음(호흡신음), 늑간근 과도 사용 시 의사 진찰 필요? 말단 청색증 : 정상 / ? 청색증 : 비정상(2) 심혈관계- 태아 순환과 신생아 순환 비교태아순환신생아 순환폐순환혈관수축(폐확장 안됨, 혈류 감소)확장(폐확장, 혈류 증가)체순환혈관확장태반박리로 동맥압 상승동맥관폐동맥→대생후 24시간 : 50mg/dl (정상 신생아에서 별 증상 없이 매우 낮은 혈당치 20mg/ml 나타내기도 한다.)? 출생 직후부터 IgM 생성정상적인 환경에서 만삭아 태생 12주경부터 모체의 IgG 전달 받고, 출생 후 6-8개월 정도에 소실? 생리적 빈혈 : 영아기 후반 비타민A, 엽산, 철분 부족과 신생아 적혈구 수명이 80-100일 밖에 안 되서 적혈구 생성 감소되고 빈혈 일으킴.(5) 간 기능① 철분 저장과 적혈구 생성? 출생 시 약 270mg 철분 가지고 태어남. 모체가 철분을 충분히 섭취 했을 시 출생 후 5개월 까지 충분, 그러나 6개월 이후로 철분 보충이 필요② 탄수화물 대사? 생후 4-6시간 까지는 포도당이 주 에너지원이므로 혈당치 급 하강(출생 시 모체 포도당 공급 정지, 출생과정과 자궁 외 생활에의 적응과 관련한 에너지 소비, 열손실, 움직임 또는 근육긴장으로 인해)③ 빌리루빈 포합? 총 혈청 빌리루빈 = 직접(포합) 빌리루빈 + 간접(비포합) 빌리루빈? 신생아 간효소가 기능적으로 미숙하고 상대적으로 빌리루빈이 많아 며칠간 혈청빌리루빈 상승? 생리적 황달(physiologic jaundice) : 만삭아 50%, 미숙아 80% 정도가 출생 2-3일 후 생리적 황달보이고 생후 12-14일에 정상 된다. 생리적 황달은 생후 첫 24시간 이후에 나타난다. (총 혈청 빌리루빈 : 3mg/dL)? 병리적 황달(비정상) : 출생 직후 또는 생후 첫 24시간 이내 황달 출현.생후 첫 24시간 이내 총 혈청 빌리루빈 : 5mg/dL④ 혈액응고? 신생아의 혈액응고 기전 : 간에서 합성되는 응고인자 Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ은 비타민 K에 의해 활성화된다. 신생아는 비타민 K 합성에 요구되는 위장관의 정상 상주균이 없기 때문에 비타민 K가 부족해 생후 2-3일에 비타민 K의 수준이 낮아지고 일시적 혈액응고 장애가 발생한다. 신생아에서 출혈은 드물지만 출생 당일 비타민 K를 투여하면 잠재적 출혈을 예방할 수 있다.? 비타민 K 부족 : 생후 2-3일에 비타민 K 수준이 eflex(동공반사)빛을 비추면 동공이 수축한다.소실되지 않음Sucking reflex(빨기반사)손가락이나 젖꼭지로 입을 자극하면 빤다.4-6개월 소실Gag reflex(구역반사)인후두부를 자극하면 구역질을 한다.소실되지 않음Rooting reflex(포유반사)우유냄새, 뺨의 부드러운 물질이 닿으면 고개를 돌려 찾는다.3-4개월 소실Extrusion reflex(밀어내기반사)손가락이나 젖꼭지로 혀 끝에 대면 혀를 바깥으로 밀어낸다.4개월 소실Grasp reflex(파악반사)손을 건드리면 꽉 붙잡고 놓지 않는다. 발바닥도 마찬가지.2~3개월 소실Babinski reflex(바빈스키 반사)발 한쪽 발꿈치에서 발가락 쪽으로 긁으면 발가락은 과신전, 엄지 발가락은 배굴, 나머지는 부채살처럼 펴진다.1년 후 소실Moro reflex(모로반사)자세를 갑자기 바꾸거나 편평한 곳에 눕힐 때, 손으로 아기의 어깨를 받치고 갑자기 머리를 떨어뜨릴 때 나타나며 안으려는 자세를 취한다.3~4개월 소실Tonic neck reflex(긴장성경 반사)앙와위에서 머리를 한쪽으로 올린다.3~4개월 소실(10) 내분비 기능? 항이뇨호르몬(ADH, nasopressin) 분비량 제한되어 탈수 일어나기 쉬움? 가성월경(pseudomenstration) : 모체의 에스트로겐의 영향으로 여아 음순 비후되고 질출혈 나타남? 마유(witch's milk) : 남아, 여아 모두 유방 커지고 프로락틴 작용으로 유두에서 젖나옴? 인슐린 과다증(hyperinsulinism): 당뇨병 관리 제대로 안한 어머니에게서 태어난 아기. 저혈당증 빠질 수 있음(11) 감각기능① 시각? 모양체 근육 미숙해 물체 집중, 협응 능력 제한. 눈 45-90도 내에서 움직임? 동공은 빛에 반응. 눈 깜박반사(blink reflex), 각막반사(corneal reflex)있음.? 눈물샘 2-4주까지 기능하지 않음? 신생아는 시야 중심선에서 20cm 이내의 빛이나 움직이는 물체에 순간적으로 집중 가능? 출생 직후 사시 경향 있으나 점의 약한 굴곡활발히 움직임자극에 대한 반응(카테터를 코 속에 넣었을 때 반응이나 발바닥 자극)반응 없음얼굴을 찡그림기침을 하거나 재채기피부색푸르스름 또는 창백몸체는 분홍색, 사지는 푸르스름전신이 분홍색① 몸무게? 신생아 몸무게의 70-75%는 수분 → 첫 3-4일 동안 5-10% 생리적 체중감소(physiologic weight loss)있다. (미숙아는 15%에 이를 수 있음)? 신생아 몸무게 : 평균 3,400g (정상범위 : 2,500~4,000g)② 키 : 평균 50cm (정상범위 : 45~55cm)③ 머리둘레(HC, head circumference)(뇌발달 지표)? 평균 33~35cm? 눈썹 위와 후두골의 가장 돌출된 부분을 잰다. 신생아 HC가 CC보다 2cm 크다? HC가 CC보다 4cm이상 크거나 이상태가 지속되면 뇌수종(hydrocephalus) 의심해야 함④ 가슴둘레(CC, chest head circumference)? 평균 32cm (30~35cm)? 줄자를 견갑골 밑 부분에 대고 젖꼭지(nipple) 바로 위까지 똑바로 앞으로 돌려서 잰다.⑤ 복부둘레(복부팽만, 위장관 협착 사정)? 제대 바로 위를 지나도록 하여 잰다.- 활력징후 사정? 체온 : 2시간 동안 적어도 30분마다 측정, 그 이후 8시간 마다 한번 씩 측정. 액와체온으로 최소한 3분 이상 측정. 36.5~37℃? 맥박 : 120~160회/분 - 수, 리듬의 규칙성 관찰, 청진기로 심장 끝 맥박 측정? 호흡 : 30-60회/분 - 수, 리듬의 규칙성 관찰, 복부의 움직임 관찰 하여 측정? 혈압 : 일상적으로 측정하시 않으며, 정상치 안정 시 72/47mmHg4) 신생아의 간호중재· 기도유지(1차 목표)- 분만실? 30초 이내에 첫 호흡이 있어야 한다.? 거꾸로 들어서 양수를 흘러내린다.? 머리를 낮추어 눕힌 후 입속, 코, 목의 양수를 suction 한다.* Apgar 4점 이하 시 CPR(heart massage, mouth to mouth)- 신생아실 -? 고무흡입기를 신언제든 가능하며 수유장애나 음식알레르기를 예방하고 항염작용을 하는 항체를 갖고 장내에서 vitamin이나 영양소를 흡수하는데 필요한 장내 세균을 조장시키며 모자간에 밀접한 접촉을 가짐으로 전신적으로 유익하다는 장점이 있다.? 초유(colostrum) : 분만 후 2-4일부터 분비되는 엷은 황색에 묽은 모유로 단백질, 무기질이 많고 지방과 탄수화물이 적어 소화가 잘된다.? 모유수유 금기증 : 산모에게 병이 있을 때, 약물 투여, 유두 함몰·균열·농양, 임신 시 아기가 입의 기형(토순, 구개파열), 갈락토오스혈증이 있을 때? 모유수유 방법 : 4-12시간 후부터 시작하며 젖꼭지는 매번 먹일 때마다 닦는다. 하기 전 기저귀를 갈아주고 편안하고 안정된 상태에서 시작한다. 빨리기 시작해서 5-8분이면 양이 거의 차지만 15-20분 정도 물고 놀게 한다. 양쪽을 번갈아 먹이고 수유 중간과 후에 트림을 시킨다. 수유 후 우유가 위의 아래쪽으로 흐르고 삼킨 공기가 위와 식도를 통해 올라갈 수 있도록 오른쪽 측위로 눕힌다.- Artificial Feeding(인공수유)? 준비 : 조제유도 적절한 영양공급원이다. 젖꼭지는 1초에 한 방울 정도 나오게 한다.? 수유 방법 : 팔 안쪽에 한 방울 떨어뜨려 적당한 온도를 확인한다. 젖병을 입에 물리고 받쳐만 주는 것은 흡인과 중이염의 위험이 있으므로 아기를 가슴에 안고 편안하고 안정된 상태에서 시작한다. 공기가 들어가지 않도록 하고 수유 후 좌위에서 등을 가볍게 두드려 트림을 시키고 오른쪽 측위로 눕힌다. 빠는 욕구 충족을 위해 1회 수유 시 20분은 빨도록 하고 남은 우유는 버린다.· 예방접종- Hepatitis B(HBV)? 산모 HBs Ag 양성 : 만삭아는 출생 시 HBV, HBIG 동시 접종미숙아는 체중 관련없이 생후 12시간 내 HBV, HBIG 동시? 산모 HBs Ag 음성 : 만삭아는 생후 2일 내 HBV 접종미숙아는 체중이 2kg 이상 시 퇴원직전 HBV 접종미숙아의 체중이 2kg 이하이면 생후 2개월까지 접종연기간호e:

의/약학| 2021.06.14| 20페이지| 4,000원| 조회(915)

정상신생아, 아동간호, 기저귀 발진

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A+ SAH CASE STUDY 지주막하출혈

SAH(subarachnoid hemorrhage)교 과 목 명:학 번:성 명:실 습 기 관:실 습 기 간:제 출 일:실습지도교수:1.대상자 정보1) 대상자 정보수집(1) Nursing History실습병동 : NSICU대상자 이름 : 이OO성별 / 나이 : M/ 40입원일2020-1-16정보제공자□아들 ?배우자 ?부 ?모입원경로 / 방법외래 / 구급차동행인?본인 □ 아들 □부 □모진단명subarachnoid hemorrhage(2) 기본 정보직업택배 상하차결혼여부기혼신장 / 체중 / 혈액형165cm / 90kg / AB형입원 시 V/S136/85-98-20-93%종교무주보호자x흡연 / 알코올알코올 / 하루에 1병정도경제상태x(3) 건강력c/cheadache입원 동기아침에 두통이 심해져 병원 가려고 주차장 갔는데 허리가 너무 아파 움직일 수 없어 누워있는 것을 경비원이 보고 119에 신고해서 본원 adm.알 러 지noneF H(family history)none식습관편식 없음배뇨습관4회 /일배변습관1회/2일수면습관6~7시간(4) NSICU입원 후 환자 정보정서상태□ 변화 없음 □ 우울 ? 분노(매일 소리지르고 병동이 시끄러움) □ 초조 □ 기타호흡기? 정상 □ 기침 □ 객담 □ 호흡곤란 □ 기관절개 □ 기타순환기? 정상 □ 객혈 □ 청색증 □ 부종 □ 흉통소화기□ 정상 □ 구토 □ 혈변, 흑색변 □ 복부통증 □ 복부팽만 ? 변비피부계? 정상 (피부색 : 정상)구강 및 치아? 정상 (흔들리는 이, 보조이 : none)시력장애무청력장애무신경근육계양호(몸을 자유자재로 움직임)의식상태지남력(시간,장소,사람)GCS:14점 (drowsy)의사소통질문에 대답을 할 정도, 계속 치료 거부하고 헛소리를 하고 설침.통증복부통증, 두통낙상위험고위험군욕창저위험군영양병원식 거부(5) 신체사정 (현재기준 : 입원 시)General전신 상태Good의식 상태drowsy (GCS:14점)영양 및 발달상태BAD (병원 음식 거부, 군것질만 하려함)Skin피부촉감? Warm □ Cold □ Wet ? Dry피부 긴장도Good발진noneHEENT(Head, Ears, Eyes, Nose, Throat)기형 없는 두개골none두통2-3시간의 한번씩공막 황달none결막 빈혈none덩어리 감지none머리(뇌) 부종만져보면 부은게 느껴짐Abdomen촉진□ Soft □ Rigid □ Flat ? Distended장기 감지No압통□ Rt □ Lt (변비)반동 압통none※ 대상자 사정 결과 : drowsyEyeOpening4spontaneous혼자서 눈을 뜨고 감으며 의미가 있다.3obey눈을 뜨라는 명령에 눈을 뜰 수 있다.2to painpain을 주면 눈을 뜰 수 있다.1no responce자극에 반응이 없다.Verbalresponce5orientated이름,나이,날짜,장소 등을 알고 있으며 상황을 판단한다.4confused이름, 나이, 날짜 등이나 상황에 대해 혼돈이 있다.3inappropriate묻는 내용과 관계없는 부적절한 내용으로 반응한다.2incomprehensive반응은 하지만 알아들을 수 없다.1no response묻는 내용에 대해서 반응이 없다.Motorresponce6obey commands명령에 반응하여 지시를 따를 수 있다.5localizepain을 주면 자극을 제거하기 위한 반응을 한다.4withdrawalpain을 주면 자극을 피하는 반응을 한다.3abnormal flexionpain을 주면 자극이 주어지는 부위를 flexion 한다.2abnormal extensionpain을 주면 자극이 주어지는 부위를 extension 한다.1no responsepain을 주어도 반응하지 않는다.Glasgrow Coma Scale (GCS)? 대상자 사정 (1/20-1/30)총점 : 14점drowsy : 수면에 빠지려는 경향이 심한 상태로 어느정도 자극에 반응할 수 있는 상태, 부르면 대답도 하며 motor obey 가 가능한 상태이다 ( 손잡으라고 하면 손을 잡고 놓으라고 말할 때 놓을 수 있는 상태), 어느정도 비교적 정확한 대답을 들을 수 있다. 환자가 혼자 있게 되면 다시 수면에 빠진다.▶1/23일 DSA (디지털감산혈관조영) 시술하여 ABR 해야하는데 환자 계속 움직이고 난동을 피움.▶CHEST PA result-> cardiomegaly▶brain CT검사정상수치환자의 검사 결과20-1-2220-1-2320-1-2920-1-30혈액검사및화학검사백혈구 (WBC count)3.6-9.6▲22.3▲19.5▲18▲20.5PH7.35-7.45▲7.49▲7.597.38▲7.5PCO235-45▼32.5▼ 33.435▼ 32PO280-100▼50.886▲136▼ 56O2sat92-98.5▼86.794▲110▼ 85MCH27.8-33▲33.3▲33.630▲33.7MCV83.7-98.5▲98.7▲98.8▲98.6▲98.7AST 뇌혈관확장 -> 뇌혈류 증가-> 뇌부종 발생 -> 두 개내압 상승 -> 두통발생, 심할시 정신혼란, 의식소실이 올수 있기 때문이다.4체온 상승 시 Ice bag을 적용하였다.열이 나서 ice bag을 적용하여 체온이 하강하는 것을 관찰하였다.1/28BT8:0037.89:0037.910:0038.011:0037.812:0036.813:0036.614:0036.8체온을 떨어뜨리기 위함이다.3H therapy를 실시한다.Hypertension-혈압을 적절하게 높여 (100-160) 혈류랑을 늘린다.Hypervolemia-순환 혈액량을 증가시킨다.Hyperdillusion- 희석시켜 circulation을 돕는다.지주막하출혈의 합병증인 혈관연축을 막기위한 시술법이다.5뇌부종예방을 위해 Head up position을 유지하였다DSA시술 이외에는 환자가 머리가 아프다고 올려달라고 할때마다 head up position을 유지하였다.뇌에 압력을 낮추고 혈압을 떨어뜨리기 위함이다.6Sat 93% 이하로 떨어지면 산소를 공급한다.nasal cannula를 계속 keeping하였다.저산소혈증 -> 뇌세포 외액 PH 감소 -> 수소이온 증가 -> 뇌혈관확장 -> 뇌혈류 증가-> 뇌부종 발생 -> 두 개내압 상승 -> 두통발생, 심할시 정신혼란, 의식소실간호 평가(Evaluation)● 체온이 하강하였고 혈압도 정상을 유지하였다.2) 간호계획서간호진단(Nursing Dx)활동력 감소와 관련된 배변 양상의 변화간호사정(Assessment)주관적자료“안먹어!!먹기싫어!!!”“햄버거 가져와요! 병원 밥 맛없어요!”객관적자료대상자는 침상안정 14일 째로 활동량이 감소되어 있는 상태대상자는 음식을 거부함장기목표대상자는 정상적인 배변 양상을 보인다.단기목표대상자는 하루에 한 번 배변한다.대상자는 음식을 거부하지 않고 원활한 배변활동을 한다.간호 계획(Nursing plan)간호 중재이론적 근거(Rationable)1.대상자의 하루 배변 횟수와 양상을 사정한다.back care를 할때마다 대상자의 기저귀를 확인했다.대상자의 배변양상을 사정함으로서 변비의 징후를 알 수 있다.2대상자의 배를 따뜻한 손으로 마사지 해준다.환자가 배변을 원활하게 할 수 있도록 vital sign check 할때마다 문질러 주었다.장의 운동을 촉진시켜 변비를 예방할 수 있다.3대상자에게 enema를 시행한다.하루동안 배변을 누지 못하여 enema를 시행하였다.인위적으로라도 나오지 않는 변을 빼낼 수 있다.4처방된 식이를 먹을 수 있도록 격려한다.환자분이 잘 먹지 않고 하면 중풍까지 갈수 있다고 설명하였다.매일 일정한 양의 식이 섭취는 좋은 배변 습관을 가질 수 있게 해 준다.간호 평가(Evaluation)● enema 시행 후 배변을 하였지만 밥은 여전히 잘먹지 않는다.간호진단(Nursing Dx)의식수준 변화와 관련된 신체손상의 위험성간호사정(Assessment)주관적자료- “아!!풀어주세요!!”- “사타구니좀 긁어주세요”객관적자료- GCS 14점 mental은 drowsy상태- 대상자가 처치를 거부하고 밥먹기를 거부함- 억제대를 풀려고 격하게 몸을 흔들어 침대가 흔들리고 일부 억제대가 끊긴 것을 봄- 억제대를 풀면 낙상위험이 있을 뻔함.장기목표대상자의 신체손상 위험성이 줄어든다.단기목표대상자는 몸부림의 정도가 줄어들 것이다.대상자는 낙상과 관련된 외상을 입지 않는다.간호 계획(Nursing plan)간호 중재이론적 근거(Rationable)1대상자의 행동을 유심히 관찰한다.대상자가 처치를 거부하는지 매시간 확인하고 시끄럽게 소리를 지르고 몸부림 치는 것을 자제 하였다.

의/약학| 2021.02.11| 11페이지| 5,000원| 조회(141)

SAH, 성인간호학, 케이스스터디

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