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성인간호학 울혈성 심부전 꼼꼼한 A+ 자료(간호진단 5개, 간호과정 1개) 평가A+최고예요

사례연구보고서울혈성 심부전 Congestive Heart Failure교과목성인간호학Ⅳ학번이름실습지도교수제출날짜실습병원/병동실습기간목차Ⅰ. 문헌고찰1. 연구의 필요성 및 목적2. 정의3. 원인4. 병태생리5. 증상과 징후6. 협동적 관리7. 간호Ⅱ. 본론1. 일반환자정보2. 현병력3. 건강양상사정Ⅲ. 간호과정1. 간호진단(우선순위)2. 간호과정Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. 연구의 필요성 및 목적울혈성 심부전은 심장이 점차 기능을 잃으면서 폐나 다른 조직으로 혈액이 모이는 질환을 말한다. 현재 심부전의 조기 진단 기술의 발달과 인구의 고령 등으로 심부전 환자가 증가하여 심부전의 예방 및 치료에 많은 연구가 집중되고 있다. 우리나라의 50세 이상 인구의 약 1%가 심부전 환자이며, 80세 이상 노령층의 약 10% 정도가 심부전 환자이다. 따라서 심부전에 의한 사망률을 낮추고 환자를 엄격히 관리하고 적절한 중재를 제공하는 간호가 중요하다. 사례 연구를 통해 심부전에 대해 자세히 학습하고, 환자에게 제공하는 간호를 공부하여 대상자의 치료를 돕고자 연구하였다.2. 정의심부전이란 심장이 펌프기능 장애를 일으켜 조직과 장기가 필요로 하는 산소를 공급하는데 필요한 혈액을 충분히 박출하지 못하는 상태이다. 심장과 혈관은 일종의 폐쇄회로이므로 심부전은 순환계 전반에 불균형을 초래한다.심부전은 질병에 대한 진단명이 아니라 심장기능에 영향을 주는 선천성, 후천성 심혈관계의 거의 모든 질환을 결과로 오는 복잡한 임상증상이다. 심장질환의 원인이 어떤 것이든지 심장질환의 최종 단계에서는 심부전을 일으키게 된다. 심부전의 주요 증상은 심장의 확장기 기능이상이 있을 때는 심실에 혈액이 채워지지 못하고 수축기 기능장애가 있을 때는 박출이 안 되는 것이다. 좌심실에서 박출되는 혈액량을 박출률(ejection fraction)이라고 하는데, 미국 심장재단은 심부전을 박출률이 감소한 심부전과 박출률이 유지되는 심부전의 개념을 적용하여 왔다.3. 원인심장펌프에 가해지는 비정상적인 기계적, 기능적 장혈압성 심질환, 류마티스 심질환, 선천성 심질환, 급성 폐성심, 심근증, 빈혈, 세균성 심내막염, 심장 판막질환? 급성 심부전: 급성 심근경색, 부정맥, 폐 색전증, 갑상샘중독증, 고혈압성 위기, 심장 유두근 파열, 심실중격 결손증, 심근염2) 심부전의 악화요인증상이 심하지 않은 심장질환의 경우에는 적절히 치료를 하면 심부전 증상이 나타나지 않지만 부정맥, 폐색전, 세균성 심내막염, 빈혈, 갑상샘 기능저하증, 영양결핍, 저혈량 등은 심부전 상태를 악화시키거나 유발한다. 악화요인만을 치료해도 심부전 증상이 사라져 환자는 심부전 이전의 상태로 돌아갈 수 있다. 심부전에 의한 사망은 심근경색의 병력, 심방세동, 뇌혈관 질환, 당뇨 등이 있으면 증가한다. 심장질환의 유무와 관계없이 고령, 고혈압, 당뇨, 비만, 알코올 중독, 흡연은 심부전의 고위험요인이다.4. 병태생리심장의 펌프기능은 전부하(용적부하), 후부하(압력부하), 심박수, 심근수축력 등 4가지 인자의 상호작용에 의하여 심박출량을 정상으로 유지한다.심장 기능은 수축기능과 확장기능으로 나누며 수축기능은 심근수축력, 심박수, 전부하의 증가로 항진되고 후부하 증가로 낮아진다. 확장기능은 심실의 신장성으로 나타나며 신장성이 낮으면 심실확장용량이 조금만 증가되어도 확장기압은 상당히 상승되고 폐울혈을 일으키기 쉽다.1) 전부하확장기말에 심실의 용적과 압력이 최고로 증대된 확장기말 용적을 전부하 혹은 용적부하라 한다. 확장기말 용적(EDV)과 심박출량과의 관계는 Frank-Starling의 법칙으로 설명되며, 심실의 확장기말 용적이 커지면 그만큼 1회 박동량이 증가된다. 정상 심장에서는 최고운동량과 심장의 수축기능을 높여서 심박출량을 증강시킬 수 있는 보유능력이 있으나, 심부전이 발생되면 확장기말 용적이 늘어나도 심박출량은 증가되지 않으며 용적 과부하로 인해 가벼운 운동만으로도 호흡곤란을 호소하게 된다.2) 후부하심장이 순환혈관 속으로 혈액을 박출해내기 위해 심실이 수축하면서 받는 저항, 즉 수축기 구출저항을 후부하 또는4) 심근의 수축력 저하심장근육은 불수의적인 횡문근으로 자극을 받으면 강하게 수축하고 신장하는 특성이 있다. 심근의 수축력 저하는 심박출량의 감소로 나타난다. 교감신경계의 활성화로 순환 카테콜라민의 증가, 디기탈리스의 투여에 의해서 심근수축력은 증대되며 허혈성 심질환, 염증성 심질환, 심장의 만성적인 과부담 등으로 수축력은 저하된다. 또 심근증, 노인성 심질환, 만성 수축성 심낭염과 심낭강 내의 액체축적으로 오는 심장눌림증에서도 심근수축력의 제한으로 인한 심박출량 감소를 극복하기 위해 심근섬유가 과도하게 신장되므로 울혈성 심부전이 초래된다.5. 심부전의 임상적 분류1) 급성 심부전급성 심부전은 심근이 갑자기 펌프기능을 상실할 때 일어나며 쇼크, 심 정지, 실신, 돌연사 등 생명을 위협하는 심각한 상황을 야기한다. 급성 심부전은 대개 심기능장애 없이 순환성 울혈과 조직의 국소 빈혈증상이 몇 시간 내에 급격히 진행되는 임상적 상황이므로 급성 심부전이라는 명칭보다는 쇼크나 폐색전증 등의 원인 질환으로 설명하게 된다.2) 만성 울혈성 심부전만성 심부전은 조직의 부적절한 관류로 인하여 울혈상태가 장기간에 걸쳐 서서히 진행되어 심실기능과 신경호르몬의 활동이 심실 재형성에 영향을 미친다. 만성 울혈성 심부전 임상증상은 급성 심부전에 비하여 경미하다.순환계는 폐쇄회로이고 심장의 활동은 양쪽 펌프 기능에 좌우되며 어느 쪽의 심실펌프 장애가 먼저 오느냐에 따라 좌심부전과 우심부전으로 나누어 설명하지만, 점차 좌우 양쪽 심부전으로 진행된다.6. 증상과 징후1) 좌심부전: 피로, 호흡곤란, 기치과 혈담, 콩팥 기능 저하, 부종, 체중증가, 맥박이상, 뇌의 저산소증2) 우심부전: 간 종창, 소화기계 증상, 심장성 부종, 사지냉감, 심리적 불안, 심장성 쇼크7. 협동적 관리1) 진단? 신체검진? 혈액검사: 뇌나트륨이뇨펩티드(BNP). 정상수치는 100 pg/ml 미만으로 울혈성 심부전 시 증가한다.? 심장초음파? 심전도? 흉부 X-선 소견? 혈액학적 검사2) 치료? 투약: 이뇨제, 레일 0.5g까지도 제한할 필요가 있다.Ⅱ. 본론홍OO님은 52세 남성이며 1주일 전부터 dyspnea, chest pain을 호소하여 본원 ER통해 21. 7. 5 ICU에 입원하였다. 의식은 약간 힘들어하나 명료한 편이며, 과거력은 DM(+), HTN(+)이며, PCI 치료 경력이 있다. 현재 호흡이 원활하지 않고 객담이 나오며, 조금만 걸어도 dyspnea를 호소하는 증상이 나타나고 있다.21. 7. 6. 밤부터 쉽게 잠들지 못하고 숨이 답답해서 힘들다고 근무 간호사에게 불편을 호소했다. 현재 대상자는 SpO2 88%이며 산소 3L가 처방되었고 nasal canula로 공급중이다. 담당 간호사가 모세혈관 재충만 시간을 검사한 결과 3초 이상이었으며, 대상자의 손이 차고 축축한 것을 관찰하였다.1. 일반환자정보이름: 홍OO성별: ■남 □여나이: 52세신장: 168cm체중: 82kg직업: 회사원주소: 서울시 OO구 OO동전화번호: 010-XXXX-XXXX입원일: 2021. 7. 5입원 전 거주상태: ■가족 □친척 □혼자 □집이 없음□병원 또는 시설 □응급실 □기타( )입실시 이용수단: □휠체어 □앰블런스 ■침대차 □걸어서 옴질환명: congestive heart failure간호사정 일자: 2021 년 7 월 5 일 정보제공자: 보호자2. 현병력주증상: dyspnea, chest pain초기 활력 징후혈압 : 90 / 60 mmHg발병일: 2021년 6월 29일맥박 : 110 회/분호흡 : 25 회/분내원동기 및 현 상태: 1주일 전부터 dyspnea 호소함. 입원 하루 전 dyspnea 더 심해져 본원 icu 입원함.체온 : 37.5 ℃체중 : 82 kg의식상태:■Alert □Drowsy □Stupor □Semicoma □Coma과거병력:□무 ■고혈압 ■당뇨병 □결핵 □심장질환 □간염■수술력 PCIpendectomy, Rt. Inguinal herniorrhaphy□기타 비만수혈력:■무 □유 혈액형알레르기:■무 □유현재 투약상태:고혈압, 당뇨약 복용중내원시 6 시간/일2) 숙면여부 □예■아니오3) 수면보조물 없음4) 낮잠 여부 □무 ■유5) 기동성 장애 ■무 □유6) 일상활동의 제한 ■무 □유7) 보조기구 ■무 □유8) 피로나 허약감 소호 □무 ■유9) 운동습관 없음10) 물리치료 의료 여부 ■무 □유11) 사회활동13) 호흡곤란 □무 ■유 악화요인: 앙와위로 누웠으르 때좌식호흡:보조근육사용: 사용중 흉곽확장: 없음입술을 오므리고 숨을 쉼: 비익호흡:기침: □무 ■유기침시 객담배출: □무 ■유 색: 누런색 양: 보통 농도: 진함14) 활동에 제한기동: □자세 □몸무게 지탱 ■균형■옷입기 ■몸치장 ■구강청결대소변보기: 침상변기목욕: -비효율적 호흡양상가스교환장애심박출량 감소피로6. 대응/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건: ■무 □유정서상태: □매우 안정 □안정 ■불안정 □매우 불안정현재 질병에 대한 느낌: ■수용 □무관심 □분노 □부정평상시 대상자의 대응방법: □독립적 ■의존적평상시 가족의 대응방법: 적극적지역사회의 대응방법:신체적 반응: 정상이용가능한 지지체계: 가족감정의 언어적 표현: 불안의사결정 양상: □타인중심 ■자기중심불안12. 안위통증/불편감 □무 □유 ■급성통증 □만성통증시작시기: 2021년 7월 5일 지속시간: 현재까지 진행중부위: Chest 방사여부: 가슴 전체관련요인: dyspnea, cough 지속된악화요인:완화요인: 좌위, 반좌위오심: ■무 □유 관련요인:급성 통증2) 통증사정? 시작 : 2021년 6월 29일? 통증빈도 : 1시간 이내? 통증양상 : 답답함 호소? 통증유발요인 : heart failure? 통증감소요인 : 투약 (Morphin 6mg IV)3) 신체검진① 전반적인 외모 : 불안한 표정을 보이고 있음② 피부 : 이상 없음③ 머리/얼굴 : 이상 없음④ 목 : 이상 없음⑤ 입과 인후 : 이상 없음⑥ 귀 : 이상 없음⑦ 호흡기계 : 호흡이 조금 가빠르며 호흡을 하는데 어려워하는 모습을 보임⑧ 심혈관계 : 울혈성 심부전 증상이 나타남⑨ 판정

의/약학| 2021.11.20| 15페이지| 1,500원| 조회(478)

간호진단, 성인간호학, 간호과정, 울혈성심부전, 심박출량감소

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아동간호학실습A+ 급성편도염 케이스스터디(간호진단3개, 간호과정2개) 평가A+최고예요

사례연구보고서급성편도염 Acute tonsillitis교과목아동간호학Ⅰ학번이름실습지도교수제출날짜실습병원/병동실습기간목차Ⅰ. 문헌고찰1. 정의2. 병태생리3. 원인4. 임상양상5. 치료관리6. 간호중재Ⅱ. 간호과정1. 환아의 일반적 사항1) 시나리오 소개2) 간호력2. 간호사정1) 투약2) 검사 및 처치3) 신체사정3. 간호진단4. 간호과정Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. 정의편도는 구개편도로 입안을 보았을 때 목젖의 양쪽에 동그랗게 있는 구조이다. 이 외에도 혀의 뒤 쪽으로 불규칙한 모양을 가지는 설편도가 있고, 목젖과 연구개의 뒤 쪽으로 콧구멍이 열리는 곳 주위로 인두편도, 혹은 아데노이드라 불리는 편도조직이 있으며, 귀와 연결되는 통로인 이관의 개구부 주위로 이관편도가 있다. 이들은 코와 입을 통해 들어오는 통로를 둥글게 감싸고 있는 모양을 하고 있어서 공기를 통해서 들어오는 항원에 대해서 반응을 한다. 편도는 이렇게 직접 노출된 항원을 조직 내로 유입하고 면역반응을 일으켜 면역글로블린A를 만들어 분비한다. 편도염이란 이러한 구조에 염증이 생기는 질환을 통칭하는 것을 의미한다. 2. 병태생리편도는 아동의 신체 성장과 함께 꾸준히 성장하는 기관이 아니라 학령기까지 성인의 2배 이상으로 커졌다가 이후에 다시 점점 줄어드는 유일한 기관이다. 편도는 발다이어 편도링(Waldeyer tonsillar ring)으로 알려진 비인두와 구강인두를 둘러싼 림프 조직덩어리의 일부이다. 구개(palatine) 혹은 구협(faucial), 편도(tonsil)는 구강인두의 양쪽과 구협궁의 뒤와 아래에 위치한다. 구개편도의 표면은 일반적으로 구강검사 시 쉽게 볼 수 있다. 만약 아동이 편도절제술을 시행한다고 한다면 구개편도가 제거되는 것을 의미한다. 아데노이드로 알려진 인두편도(pharyngeal tonsils)는 비인두 후벽, 구개편도의 상부에 위치한다. 비공과 유스타키오관에 인접해서 염증이 있는 경우 통로를 폐쇄한다. 설편도(lingual tonsils)는 혀의 기저부에 위치한다.러스성 인두염에 대한 대중요법을 시행한다. 인후배양의 결과, A군 β-용혈성 연쇄상구균(GABHS) 감염에 양성인 경우 항생제로 치료한다. 열성 삼출성 편도선염은 경우 바이러스성 감염인지, 연쇄상구균성 감염인지 구분하는 것이 중요하다. 감염의 대부분은 바이러스가 원인이기 때문에 조속히 진단하여 불필요한 항생제를 투여하지 않도록 한다.① 편도절제술(tonsillectomy) : 편도절제술은 구개편도를 외과적으로 제거하는 것이다. 절대적 적응증은 재발되는 인후의 감염이 있거나 수면과 관련된 호흡장애가 있을 때에 해당 된다. 재발되는 감염은 전년도에 7회 이상, 이전 2년간 연간 5회 이상, 이전 3년간 연간 3회 이상 재발된 경우를 말한다.② 아데노이드절제술(adenoidectomy) : 아데노이드 절제술은 12세 미만의 아동 중에서 지난 12개월 동안 반복되는 화농성 콧물이 4회 이상 발생한 병력이 있는 아동에게 추천되며, 그 중 한 번의 병력은 비강 내 검사 또는 영상물이 반드시 문서로 기록되어 있어야 한다. 다른 적응증으로는 2가지의 항생제 치료 후에도 지속되는 아데노이드염 증상, 3개월 이상 지속되는 삼출성 중이염, 안면성장장애 또는 부정교합을 치과의사에게 진단받은 경우, 4세 이상 아동이 삼출성 중이염이 있을 때, 또는 아데노이드 비후와 관련된 심폐합병증이 있는 경우에 아데노이드 절제술이 해당된다.일부 아동의 경우 편도절제술 또는 아데노이드절제술의 효과가 경미하고, 수술의 위험을 정당화하지 못할 수도 있다. 실무현장에서 보면 의사들 대부분은 개인의 의사결정에 의존하며, 수술에 대한 절대적 기준에 동의하지 못하고 있다.※ 금기증① 구개열(cleft palate) - 편도가 말하는 동안 공기의 유출을 최소화시키기 때문② 수술 시점에 급성감염상태 ? 국소적 염증상태인 조직은 출혈의 위험이 증가하기 때문③ 조절되지 않는 전신질환 또는 혈액 질환④ 마취 위험상태6. 간호중재편도염이 있는 아동의 간호는 아동을 편안하게 해주고 활동을 최소화하거나 갑작스러운 출혈을 중다. 만약 부모가 이것을 예상하지 못했다면 놀라게 될 것이다.인후는 수술 후 통증이 매우 심하다. 얼음목도리는 통증을 완화해주지만, 대부분의 아동은 얼음목도리를 귀찮아하고 사용하기 싫어한다. 대부분의 아동은 편도절제술과 아데노이드절제술 후에 통증을 경험하므로 적어도 처음 며칠 동안 진통제를 주어야 한다. 진통제는 항문이나 혈관경로를 이용하고 구강으로 주지 않는다. 통증이 지속되므로 밤에도 진통제를 규칙적으로 투여해야 한다. Ondansetron(Zofran) 또는 scopolamine 경피흡수 패치(12세 이상)와 같은 구토방지제는 수술 후에 또는 오심이나 구토가 있으면 투여할 수 있다.아동이 완전히 의식을 회복하고 출혈증상이 없을 때까지 음식과 수분은 제한한다. 찬물, 잘게 간 얼음, 과일 주스를 제공할 수 있으나, 붉은색이나 갈색을 띤 음료는 귤류 주스는 불편감을 발생시킬 수 있으므로 일반적으로 금하는 것이 좋다. 젤라틴, 익힌 과일, 셔벗, 수프, 으깬 감자와 같은 부드러운 음식물을 수술 후 첫째 날과 둘째 날에 주기 시작하거나, 아동이 음식을 먹을 수 있을 때 준다. 수술 후 통증이 음식물 섭취를 힘들게 할 수 있으므로 통증을 조절해주어야 한다. 일반적으로 우유, 아이스크림 혹은 푸딩은 제공하지 않는다.수술 후 출혈이 흔하지는 않지만 수술 후 14일까지 환자의 5%에서 발생할 수 있다. 그러므로 간호사는 출혈유무를 알기 위해 전등을 사용하거나, 필요하다면 설압자를 조심스럽게 삽입해 인후를 직접 관찰해야 한다. 출혈의 다른 징후로는 빈맥, 창백, 어린 아동에게는 자주 뱉어내거나 삼기는 행동, 밝고 붉은 토혈 등이 해당된다. 출혈의 징후인 불안증은 수술 후 다른 불편감과 구분하기 어렵다. 혈압갑소는 쇼크의 후기징후이다. 출혈의 가장 분명한 초기징후는 아동이 조금씩 흐르는 혈액을 계속 삼키는 것이다. 아동이 자는 동안 삼키는 빈도를 관찰하고 지속적인 출혈이 의심되면 즉시 의사에게 보고한다.수술 시에 혈관결찰이 요구된다. 기도폐색은 부종의 결과 혹은 분비물이 00PM부터 보호자에게 안겨 식은땀을 흘리며 가쁜 호흡이 나타나고 얼굴에 홍조가 띄었으며 병원 ER통해 내원하여 호흡기 내과에 입원하였다.주증상은 fever, pain, 기침, crackle sound, 가쁜 호흡이다. V/S은 BP 110/75, P 115, R 36회, T 39.5℃ 였다. 입원 즉시 CBC검사, 호흡기 바이러스, 폐렴 원인균 검사를 시행하였고, 검사 결과 폐렴구균에 의한 ‘Acute tonsillitis’를 진단받았다.CBC 검사는 20. 10. 25에 진행되었으며 검사 결과 WBC는 15,000, Lymphocyte는 50%, Monocyte는 13%로 나타났다. 화학검사 결과 ESR은 18mm/hr, ALP 335 IU/L, BUN 7.0mg/dL, 크레아틴 0.4mg/dL, CRP 4.5mg/dL, ASO 26 IU/ml 로 나타났다.특별한 과거력은 없으며 태어날 당시 황달이 있어 입원한 경력이 있으며, 가족력은 없으며 특별한 알레르기는 없다.2) 간호력생년월일2015. 8. 22현재 연령74개월성별남___ 여 V진단명Acute tonsillitis입원일2020. 10. 25조사일2020. 10. 25아버지연령 : 37세 학력 : 대졸 직업 : 회사원 혈액형 : O형어머니연령 : 36세 학력 : 대졸 직업 : 회사원 혈액형 : B형정보제공자어머니2. 간호사정1) 투약약명(화학명)약리 기전적응용량(용법)side effect투약 기간어린이알리펜시럽(Ibuprofen)간에서 광범위하게 대사되며 상용량에서 주로 진통효과를 나타낸다.발열, 염증, 통증유발 시.물질 차단에 효과가 있다.해열, 진통 소염제100~150mL(1회 5~8mL)PO쇽, 오한, 호흡곤란, 혈소판 기능 저하, 소화성궤양, 위장관궤양, 천공, 구내염, 상복부 통증, 간염, 간장애, 천식발작, 두드러기, 습진, 가려움, 졸음, 어지러움, 우울, 혈압저하, 혈압상승, 요단백3 Day크라목신주 0.6g(Amoxicillin sodium)그람양성 및 그람음성균에 모두 효과가 있다.후군, 아미노산 주입 과다, 고혈당증, 구역, 구토, 복통, 설사, 배뇨질환, 변비, 발성장애, 저칼슘혈증3 Day2) 검사 및 처치① CBC검사명정상치결과치의미WBC4~1215 ▲감염, 염증성 질환, 백혈병, 알러지반응, 임신, 수술 후Lymphocyte15~46%50% ▲바이러스 감염, 세균감염(백일해, 장티푸스, 브루셀라증, 리케치아, 흑사병, 결행), 약물반응, 혈청병, 에피네프린, 흡연, 악성질환, 스트레스, 심한 운동Monocyte1.6~9.3%13% ▲결핵과 같은 만성 감염, 아급성심내막염, 브루셀라증, 매독, 리케치아 및 원충류 감염, CMV, 류마티스관절염, 전신홍반루프스, 급성단구백혈병, 급성골수단구백혈병, 호지킨 림프종② 화학검사검사명정상치결과치의미ESR0~15 mm/hr18 ▲CRF, 악성질환, 세균성감염, 괴사질화느 섬유소원증가증, 빈혈, 임신, 노인 등ALP40~129 IU/L335 IU/L ▲부갑상선기능항진증, 골질환, 갑상선기능항진증, 간담도계질환, 악성종양, 임신, 소아BUN8~20 mg/dL7.0 mg/dL ▼중증간질환, 임신, 영양불량, 신증후군, 저단백식이Creatine0.6~1.1 mg/dL0.4mg/dL ▼임상적 의의 없음CRP0~0.3 mg/dL4.5mg/dL ▲급성염증성 질환, 교원혈관병, 조직 경색 및 손상, 세균 감염, 악성 질환ASO0~24 IU/mL26 IU/mL ▲급성류마티스염, 급성사구체신염, 급성편도염③ 호흡기 바이러스 검사 : negative④ 폐렴 원인균 검사 : 폐렴구균 positive3) 신체사정① 전신상태- 일반적 사항 : 호흡이 가쁘고 홍조가 있으며 식은 땀을 많이 흘림- 체격 : 키 112cm, 몸무게 18kg- 활력징후 : 혈압 110/75, 맥박 115, 호흡 36회, 체온 39.5℃② 피부- 전반적인 상태 : 땀에 젖어있음- 색깔 : 창백- 이상유무 : 건조 (입술 주변)- 머리카락 : 땀에 젖어 있음- 부종 : 없음③ 목- 경부 임파결절 : 비대- 인후통- 연하곤란- 인두 울혈- 목 쉰가한다.

의/약학| 2020.11.26| 11페이지| 2,000원| 조회(586)

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노인간호학실습A+ 알츠하이머 케이스스터디(간호진단4개, 간호과정4개)

사례연구보고서알츠하이머병 Alzheimer’s disease교과목학번 이름실습 지도교수제출날짜실습 기관 / 부서실습 기간목차Ⅰ. 문헌적 고찰 31. 정의 32. 병태생리 33. 발병원인 34. 증상 및 징후 45. 진단검사 46. 치료와 간호 5Ⅱ. 간호 과정 51. 일반적 사정 52. 병력 53. 치료와 간호 61) 투약 62) 영양 73) 배설 74) 기동성 85) 노인의 기능 평가 8① 청력 및 의사소통 상태 평가 8② 일상생활 활동 측정도구(ADL) 9③ 인지기능 평가(MMSE-K) 10④ 낙상척도(Morse fall scale) 11⑤ 욕창 위험사정 도구(Braden scale) 124. 간호과정 13# 1 인지기능 저하, 보행장애와 관련된 낙상 위험성 13# 2 인지 저하 및 운동장애와 관련된 신체 손상 위험성 16# 3 마찰, 부동과 관련된 피부 손상 위험성 19# 4 인지기능 저하와 관련된 의사소통 장애20[참고문헌] 23Ⅰ. 문헌적 고찰1. 정의알츠하이머병(Alzheimer’s disease)은 지적기능이 진행성으로 회복 불가능할 정도로 악화되는 치매의 유형이며 대부분 중년기 이후에 나타난다. 알츠하이머병은 매우 서서히 발병하여 점진적으로 진행되는 경과가 특징적이다. 초기에는 주로 최근 일에 대한 기억력에서 문제를 보이다가 진행하면서 언어기능이나 판단력 등 다른 여러 인지기능의 이상을 동반하게 되고, 결국에는 모든 일상생활 기능을 상실하게 된다.2. 병태생리알츠하이머의 원인과 관련된 이론은 플라크에 베타 아밀로이드 축적이 되는 아밀로이드 가설, 타우(tau) 단백질 기능부전으로 인한 타우 가설, 혈관성 치매의 일종으로 내피손상으로 인한 심혈관 질환과 관련된 혈관성 가설이 있다.알츠하이머병의 특징은 신경반(neuritic plaque), 신경섬유 덩어리(neurofibrillary tangle)가 뇌에서 발견되는 것인데, 신경반은 아밀로이드 β단백질을 포함하는 퇴행성 축삭과 수상돌기 말단이 뭉친 것이고 신경섬유 덩어리는 기억과 학습을 조절하는 뇌의 위축, 뇌실 확대 등 뇌의 구조적 이상 소견을 확인할 수 있다. 근래에는 CT보다 해상도가 높은 MRI를 널리 사용한다. 알츠하이머병에서는 MRI 검사상 특징적인 내측두엽 위축 소견이 비교적 초기 단계에서부터 확인되는 경우가 흔하다.6) 신경 심리검사: 뇌 기능과 관련된 다양한 인지 기능을 객관적으로 정밀하게 평가하는 검사이다. 신경 심리검사에는 기억력, 언어능력, 주의집중력, 판단능력, 계산능력, 수행능력, 시공간파악능력 등 다양한 인지 영역에 대한 광범위한 평가가 포함된다. 신경 심리검사 결과를 통해 어떤 영역의 인지 기능이 어느 정도 수준으로 저하되었는지에 대한 객관적 정보를 얻을 수 있다.6. 치료와 간호알츠하이머병 환자의 궁극적인 간호목표는 가능한 한 오래 기능을 유지하고, 손상을 최소화할 수 있는 환경을 마련해주며, 개인적 간호 요구를 충족시켜 주고, 인간적 품위를 유지할 수 있게 하는 것이다. 알츠하이머병 환자들은 다른 사람의 돌봄이 필요하기 때문에 돌봄 제공자의 요구도 고려해야 하는데 가능한 그들의 스트레스를 낮추어 주고, 자신의 건강을 유지할 수 있게 하며 장기간 돌보는 것에 대한 대처를 잘할 수 있도록 도와야 한다.Ⅱ. 간호 과정1. 일반적 사정이 름김 o o성 별F결혼상태기혼나 이86세종 교무교 육고졸직 업주부경 제중주 거자가가 족배우자: 생존, 자녀: 4남매2. 병력질병명알츠하이머병신장160cm체중55kgV/Sstable의식alert지남력사람 X , 시간 X , 장소 X증상- 10년 전, 알츠하이머병 진단되었으나 약은 잘 복용하지 않았음- 기억력 저하, 과격한 행동, 초조행동, 수면장애, 기분 항진, talkativeness동반 질환골다공증, 류마티스성 다발근통(polymyalgia rheumatica), 당뇨, 고혈압과거력- 2 YA, 요로감염, 폐렴으로 입원 치료- 1 YA, 오른쪽 대퇴골 골절로 관헐적 정복술 및 내고정술(ORIF)3. 치료와 간호? 도수치료 : 만성 통증, 운동장애, 자세 이상 치료일상수행능력 향상1) 투약약 명언어적 표현○ 아니오● 예d. 글● 아니오○ 예e. 기타 (수화, 점자 등 )● 아니오○ 예5. 의사 전달 능력- 자신의 의사를 이해시키는 능력0. 문제없이 이해시킬 수 있음1. 대개 이해시킬 수 있음 : 단어를 찾거나 생각을 마무 리하는데 어려움2. 가끔씩 이해시킬 수 있음 : 구체적인 요구에 국한됨3. 거의/전혀 이해시킬 수 없음36. 의사 이해 능력- 타인의 언어 정보를 이해하는 능력0. 문제없이 이해함1. 대개 이해함 : 일부 내용이나 의도를 놓칠 때가 있음2. 가끔씩 이해함 : 단순하고 직접적인 의사소통에 대해 서만 적절히 반응함3. 거의/전혀 이해하지 못함3② 일상생활활동 측정도구(ADL)일상생활 활동평가(ADL : activities of daily living)바텔 일상생활 활동 지표(Bathel ADL index)구분항목 점수환자 점수1. 대변 조절전혀 조절하지 못한다(혹은 관장이 필요하다).가끔 조절에 실패한다(주 1회).대변 조절에 문제가 없다.01212. 얼굴 단장하기다른 사람의 도움이 필요하다.세수, 머리감기, 양치질, 면도를 혼자서 한다.(필요한 용품준비는 도움을 받아도 상관 없다.)0103. 식사하기혼자서는 식사가 불가능하다.일부는 도움이 필요하다.음식이 앞에 있으면 혼자서 식사 할 수 있다.01224. 옮겨가기(침상과 의자 사이)불가능함. 앉아서 균형을 잡을 수 없다.상당한 도움(한두 사람의 신체적 도움)이 있으면 앉을 수 있다.약간의 도움(말로 하는 혹은 신체적인 도움)이 있으면 옮겨갈 수 있다.스스로 할 수 있다.012315. 계단 오르내리기불가능하다.말로 하는 혹은 신체적인 도움이 필요하다(승강기 이용 포함).혼자서 계단을 오르내릴 수 있다.01206. 소변 조절전혀 조절하지 못하거나 카테터(도뇨관)를 끼고 있으면서 스스로 관리하지 못한다.가끔 조절에 실패한다(하루 1회 미만).소변 조절에 문제 없다(7일 이상).01207. 화장실 이용혼자서 사용할 수 없다.도움이 필요하지만 어느 정도는 혼자 사용할 수 있다.다른 사람 도움 기구나 사람의 보조, 보행보조기구가 필요함자료원 : 병원간호사회(2019). 낙상 관리 근거기반 임상간호실무지침.⑤ 욕창 위험 사정 도구(Braden scale)감각지각상태1. 완전제한2. 상당히제한3. 약간 제한4. 전혀손상 없음V습기 정도1. 지속적인습기2. 약간의습기3. 가끔 습기있음4. 거의 습기없음V활동상태1. 침대에누워있음2. 휠체어에앉아 있음3. 가끔 보행4. 자주 보행V가동성1. 완전불가능2. 상당히제한3. 약간 제한4. 정상V영양상태1. 매우 불량2. 불충분3. 충분4. 우수V마찰과 전단력1. 문제 있음2. 잠재적문제 있음3. 실제적인문제 없음V총 점수 : 11점 (고위험)1104. 간호 과정#1인지 기능 저하, 보행장애와 관련된 낙상 위험성#2인지 기능 저하 및 운동장애와 관련된 신체 손상 위험성#3마찰, 부동과 관련된 피부 손상 위험성#4인지 기능 저하와 관련된 의사소통 장애#1 인지 기능 저하, 보행장애와 관련된 낙상 위험성간호사정주관적 자료- (침상 난간을 가리키며) “나 이거 하기 싫어.”- “나가고 싶어요.”객관적 자료- 간이정신상태(MMSE-K) 검사 결과 4점, 확정적 치매 확인됨- Morse 낙상 위험 사정 도구 점수 80점으로 고위험- 일상생활 활동평가(ADL) 결과 5점- 동반 질환 : 당뇨, 고혈압, 골다공증, 류마티스성 다발근통, 수면장애 등- 과거력 : 1 YA, 오른쪽 대퇴골 골절로 관헐적 정복술 및 내고정술(ORIF)- 옷 입기, 세수, 이동, 화장실 사용, 대소변 조절 등 일상활동에 상당한 도움 필요함- 이동 및 운동 시 휠체어 사용함- 요구가 많으며, 요구에 불응 시 떼를 쓰거나 소리를 지르는 등 과격한 행동을 보임- 낮에 자주 졸거나 낮잠을 자고 있는 모습 관찰됨- 밤에 깊게 자지 못하고 예민하게 깨고 밤중에 활동하려 함- 주변 장애물이나 물건에 주의를 기울이지 않고 움직여 잘 부딪힘.- 혼자 움직이는 것이 어려움을 인지하지 못하고 자주 나가고 싶어함.간호목표단기목표- 2일 이내에 보호자는 낙상 위험 요인에 대확한 말로 표현하도록 격려하였다.5. 입원 생활 중 발생할 수 있는 낙상의 경우와 위험 요인에 대해 보호자에게 교육하였다.1. 간호사의 도움이 필요할 경우 언제든 호출하여 낙상을 예방할 수 있도록 교육한다.2. 침상 난간을 올려 침상에서 낙상하는 것을 예방하기 위함이다.3. 휠체어를 적용하였을 때 휠체어 사용 시 발생할 수 있는 낙상의 위험을 예방하기 위함이다.4. 인지기능 저하는 낙상 위험성을 향상시키는 요인 중 하나이므로 인지기능을 향상하는 것은 낙상을 예방하는 중요한 요소가 될 수 있다.5. 입원 중 흔히 발생할 수 있는 낙상 사고의 유형 및 사례, 위험요인을 미리 숙지하여 무지로 인한 사고가 발생하지 않도록 예방하기 위함이다.간호평가단기목표- 보호자는 낙상 위험요인을 3가지 이상 설명하였다.- 대상자는 콜벨의 위치는 가리킬 수 있으나 어떤 용도임을 설명하지 못하였다.목표달성부분 달성장기목표실습 기간 내에 대상자는 낙상을 경험하지 않았다.부분 달성#2 인지 기능 저하 및 운동장애와 관련된 신체손상의 위험성간호사정주관적 자료- “기억이 잘 안 나. 여기가 어디야?”- 병원 내 휴게실 안내를 설명하니 “무슨 말인지 모르겠어.”라고 대답함객관적 자료- 의료인과 가족들에게 과격한 행동을 보임.- 가족을 알아보기 어려움- 몇일 전 일을 기억하지 못함- 뜨거운 국을 인지하지 못하고 마시다가 목에 경미한 화상을 입음- 본인이 있는 병실을 찾지 못함- 방금 들은 이야기를 기억하지 못해 다시 물어봄- 간이정신상태 (MMSE)검사점수 : 4점으로 확정적 치매임- 운동장애로 도수치료를 받고 있음간호목표단기목표- 대상자는 3일 이내에 뜨거운 것에 대한 인지가 가능해질 것이다.- 대상자는 3일 이내에 사이드 레일을 올리는 것의 중요성을 설명할 수 있다.장기목표- 대상자는 입원 기간 동안 낙상과 화상을 경험하지 않는다.간호계획 및 간호수행진단적 중재이론적 근거1. 대상자의 과격한 행동을 사정한다.→ 대상자의 공격적인 행동은 가족의감시가 소홀하거나 해 질 무렵 악화되는 모습이 관찰

의/약학| 2020.10.17| 23페이지| 3,200원| 조회(1,018)

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