뇌출혈 대상자 간호과정 제출일 : 담당 교수님 :목차 1 문헌고찰 2 뇌출혈 대상자 간호과정 3 참고문헌 및 사진출처Part 1 문헌고찰Part 1 문헌고 찰 뇌출혈 (Cerebral hemorrhage) 이란 두개강 내 뇌조직에 혈액을 공급하는 혈관이 파열되어 혈액이 뇌조직으로 새어 나감으로써 발생하는 뇌혈관 장애를 의미한다 . 두개골 내의 출혈에 한해 뇌일혈이라고 부르기도 한다 . 뇌출혈 ( cerebral hemorrhage) 의 정의Part 1 문헌고 찰 . 뇌출혈 ( cerebral hemorrhage) 의 종류 ①뇌 내 출혈 (ICH) 두개 내 모든 출혈을 총칭하는 것이다 . 경막외 출혈 , 경막하 출혈 , 지주막하 출혈 등 모두 여기에 속한다 . 원인은 고혈압 , 동맥경화 , 동정맥 기형 , 동맥류 , 두부외상 등 다양하다 .Part 1 문헌고 찰 . 뇌출혈 ( cerebral hemorrhage) 의 종류 ② 경막외 출혈 (EDH) 경막외 출혈은 외상에 의하여 뇌를 둘러싸고 있는 경막 ( dura ) 이란 막의 동맥이나 정맥에서 출혈이 발생하여 , 두개골과 경막 사이의 경막외 공간에 피가 고여 안쪽의 뇌를 압박하는 상태이다 . 외부 충격에 의한 두부외상이 주 원인이며 교통사고나 낙상 및 폭행 등으로 머리에 직접적인 손상을 받은 경우에 발생한다 . 중증 두부 외상 환자의 약 9% 가 경막외 출혈로 진단되고 있으며 , 다른 형태의 뇌출혈과 동반되어 나타나기도 한다 . 두개골 골절이 동반되어 있는 경우가 많으며 ( 약 60~90%), 충격과 두개골 골절에 의하여 경막에 혈류를 공급하는 중경막 동맥이 찢어지면서 출혈이 발생하는 것이 전형적인 예라고 할 수 있다 . 약 1/3 의 환자에서는 동맥에 출혈이 발생하는 것이 아닌 경막의 정맥과 정맥동에서 출혈이 발생하는 것으로 알려져 있다 .Part 1 문헌고 찰 . 뇌출혈 ( cerebral hemorrhage) 의 종류 ③ 경막하 출혈 (SDH ) 경뇌막하출혈이라고도 한다 . 해부학적으로 이 공간은 잠재적인대부분 갑자기 쓰러지면서 “ 어지럽다 ”, ” 머리가 아프다 ” 라고 호소하며 구토반응을 보인다 . 몸의 한쪽이 마비되어 움직이지 않고 의식이 점차 나빠진다 . 혼수상태에 빠지면 꼬집거나 때려도 반응이 없어지고 , 거칠게 몰아쉬며 호흡하는 증상을 볼 수 있다 . 발병 직후 깊은 혼수 상태에 도달하면 대개 24 시간 안에 사망하는 수가 많고 , 의식 상태가 비교적 좋아 묻는 말에 반응을 보이면 생존할 확률이 높다 . 출혈이 적은 양이면 실신하는 일은 없으나 , 손발에 힘이 없고 말이 어눌해지며 입이 돌아가는 경우가 있다 . 뇌출혈 ( cerebral hemorrhage) 의 증상Part 1 문헌고 찰 기저핵출혈 – 반대쪽의 팔다리 마비 , 감각소실이 나타난다 . 때에 따라 의식이 나빠지거나 두통이 생긴다 . 눈이 한쪽으로 돌아갈 수도 있고 눈꺼풀이 내려오기도 한다 . 시상출혈 – 기저핵출혈처럼 반대쪽의 팔다리 마비와 감각장애가 있고 눈꺼풀이 내리 덮이고 안구 운동이 제대로 안되어 위를 바라볼 수 없고 눈은 아래를 향하게 되며 동공반사가 없어진다 . 왼쪽에서 터지면 실어증이 생겨서 말을 제대로 하지 못한다 . 소뇌출혈 – 소뇌의 주요 기능인 운동에 장애가 와 제대로 걷지 못하고 몸의 균형을 유지하기 어렵고 , 오심 및 구토와 두통이 온다 . 두통이 심하거나 의식이 나빠지면 중증인 상태이므로 수술을 통해 뇌의 압력을 줄여주어야 한다 . 뇌교 및 연수출혈 – 뇌교나 연수 등의 뇌간은 의식과 숨쉬기 등 아주 기본적인 기능을 조절하는 중추이다 . 따라서 이곳에 출혈이 발생하게 되면 매우 심각한 상태인 것이다 . 혼수상태에 빠지거나 사지마비가 되고 심할 경우 사망에 이를 수 있다 . 뇌출혈 ( cerebral hemorrhage) 의 증상문헌고찰 컴퓨터 단층촬영 (CT) 우선적으로 사용하는 진단검사방법으로 병변의 크기와 위치를 확인해 주고 출혈성과 허혈성을 구분 할 수 있다 . 자기공명영상 (MRI) 뇌의 손상 정도를 결정한다 . 아주 작은 병변도 정확한 영상을 얻을 수 . ▶ 채소와 생선을 충분히 섭취한다 . ▶ 충분한 수면을 취한다 . ▶ 주 3 회 30 분 이상 규칙적인 운동을 한다 . ▶ 정기적으로 건강검진을 받는다 . ▶ 뇌출혈의 증상을 숙지하고 있는다 .Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정 간호과 정 5. 평가 4. 수행 2. 진단 1. 사정 3. 계획응급환자 간호정보조사지 환자명 김 00 나이 68 성별 F( 여 ) 내원 일시 2020.10.26 내원 경로 직접내원 내원 수단 및 이동방법 구급차 , 들것 내원동기 저녁 5 시에 식사 이후 갑자기 지남력 저하 , 혼돈상태로 119 통해 내원함 병력기록 증상 confuse mentality 발병일 2020.10.26 Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정응급환자 간호정보조사지 Initial Vital Sign BP : 158/73mmHg, PR : 72 회 /min, RR : 18 회 /min, BT : 36.5°c Mental Status stupor Past Hx Hypertension(HTN) 가족력 어머니가 고혈압으로 돌아가심 Trasfusion 무 ABO Rh Type A , Rh+ Allergy 무 Medication 항고혈압 제제 Pt education 접수안내 , 보호자 1 인 상주 , 금연 , 낙상방지 , 귀중품 관리 및 도난방지 , call bell 사용법 교육완료 Medical Dx ( 의학적 진단명 ) Hypertension(HTN) Intracerebral hemorrhage(ICH) Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정진단적 검사와 검사소견 Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정 구분 항목 정상범위 결과 임상적의의 10/26 CBC WBC 4.8-10.8×10 3 /μ L - 정상 RBC 4.2-5.4×10 6 /μ L 3.4 ▼ 출혈을 의미함 Hb M : 14-18 g/dL F : 12-16 g/dL 10.8 Hct (Hematocrit) M : 42-48 % F : 37-45 % 32.6 MCV (Mean corpus2 차 출혈증후군을 예방하는데 사용 부작용 : 졸음 , 두통 , 가려움 , 발진 금기 : 중증 신부전 환자 , 활동성 혈전색전증 환자 주의사항 : 혈전이 있는 환자 , 소모성 응고장애가 있는 환자 , 신부전 환자에게는 신중하게 투여한다 . 대상자 투약현황Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정 의학적 진단 ICH, intracerebral hemorrhage 증상 및 증후 식사 이후 갑작스런 지남력 저하로 혼돈 상태 , 두통이 있음 , Mental Status: Stupor 진단검사 혈액검사 (Hematology) , EKG, CT, MRI : MRI 와 CT 상 오른쪽 전두엽에 ICH 있고 , 왼쪽 뇌실에도 약간의 출혈이 있음 , Routine CBC, ABGA 시행함 치료 Normal Saline, labesin , perdipine , tranexamic acid inj. , mannitol 투여 중 경과 대상자는 현재 지남력이 저하되어 혼돈 상태이며 RBC(Red Blood Cell), Hb (Hemoglobin), Hct (Hematocrit) 가 감소하고 RDW ( Redcell Distribution width) 가 증가하여 지속적인 상태 파악이 필요함 대상자 경과 요약정리Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정 간호진단 목록 ( 우선순위별 ) 혈압상승과 관련된 뇌조직관류 장애 위험성 뇌압상승과 관련된 급성통증 의식저하와 관련된 낙상의 위험성 * 이 중 1, 2 번의 진단을 간호과정에 적용해 봄 *Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정 간호진단 1. 혈압상승과 관련된 뇌조직관류 장애 위험성 간호 사정 Subjective data “평소 고혈압을 앓고 있어요 .” “어머니는 고혈압으로 돌아가셨어요 .” “저녁 5 시쯤에 식사가 끝나고 갑자기 머리가 어지럽고 혼란이 왔어요 .” Objective data -Mental status stupor - initial vital sign BP : 158/73mmHg - 항 고혈압제 복용 중 간호진단 혈압상승과 관련된 뇌조직있음 . -NRS 6 점으로 측정됨 . 간호진단 뇌압 상승과 관련된 급성통증Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정 간호진단 2 . 뇌압 상승과 관련된 급성통증 간 호 계 획 간호목표와 기대되는 결과 단기목표 : 대상자는 3~5 일 이내에 통증을 호소하지 않을 것이다 . 장기목표 : 대상자는 퇴원 시 까지 NRS 점수가 2 점 이하로 감소한다 . 계획 / 중재 / 수행 계획 및 중재 중재 및 수행 이론적 근거 [ 진단적 계획 ] 1. NRS 통증 척도를 사용하여 사정한다 . 2. 대상자의 통증을 매시간마다 사정한다 . 1. 대상자의 NRS 를 사정하여 5 점 측정되었다 . 2. 대상자의 통증강도 , 양상 , 빈도 , 지속기간을 매시간 사정하였다 . 1. NRS 척도는 주관적인 통증을 객관화시키므로 비교할 수 있는 기준이 된다 . 2. 통증의 정도에 따라 간호중재가 달라질 수 있기 때문에 통증 사정이 필요하다 .Part 2 뇌출혈 대상자 간호과정 간호진단 2 . 뇌압 상승과 관련된 급성통증 간 호 계 획 계획 / 중재 / 수행 [ 치료적 계획 ] 1. 대상자에게 처방된 진통제를 투여한다 . 2. 대상자에게 조용하고 편안한 환경을 제공한다 . 1. 대상자에게 펜타닐 10mg 을 IV 로 투여하였다 . 2. 대상자의 안정에 도움이 되는 자극이 없고 조용한 환경을 제공하였다 . 1. 통증은 약물적인 중재가 가장 효과적이며 특히 급성 통증의 관리는 약물중재에 초점을 둔다 . 2. 통증이 있는 경우 조용하고 편안한 환경을 제공해 줌으로써 휴식을 도와 불안을 감소하고 통증을 감소시킨다 . [ 교육적 계획 ] 1. 대상자에게 침상머리를 60° 정도 올리도록 교육한다 . 1. 대상자의 V/S 을 측정하러 갈 때 마다 침상머리가 상승되어 있는지 확인하였다 . 1. 침상머리를 올려 정맥배출을 용이하게 하는 것은 부종을 완하하여 ICP 를 하강시킬 수 있다 . 간호평가 대상자는 진통제 ( 약물적 요법 ) 과 비약물적 요법을 통해 통증이 2 점 (NRS 척도기준 ) 으로 감소하였다 .Paow}
