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현대자동차 해피무브 합격자소서

현대자동차 해피무브 24기 서류합격 자소서입니다~

기타| 2023.05.16| 3페이지| 3,000원| 조회(578)

봉사활동, 자기소개서, 해피무브, 지원서, 합격자소서, 해피무브 지원서

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Thyrotoxicosis 갑상샘중독증 케이스 간호과정 3개

CASE STUDYThyrotoxicosis 갑상샘중독증과목명실습기관실습기간학번이름담당교수님목차Ⅰ 서론1 연구의 필요성2 문헌고찰정의원인증상진단/검사치료간호중재경과/합병증Ⅱ 본론대상자 건강상태사정질환관련 자료수집진단검사대상자의 약물요법간호진단Ⅲ 결론Ⅳ 참고문헌Ⅰ 서론1. 연구의 필요성우리나라에는 갑상선 질환이 비교적 흔하며 그 중에서도 갑상선 기능항진증을 보이는 질환 중 대부분의 원인이 그레이브스 병이다. 국내에서 발생 빈도는 100명 중 1-2명이 될 정도로 호발하는 질환으로 알려져 있다. 이에 그레이브스병에 대한 병태생리 및 중재들을 학습하면서 갑상선중독증과 관련된 이해를 하여 갑상선절제술과 관련된 일련의 과정들을 알아가기위해 케이스스터디 대상자로 선정하였다.2. 문헌고찰1) 정의갑상선 중독증은 갑상선 내분비의 항진에 의하여 생기는 중독 상태로 혈액중 갑상선호르몬의 과도하게 많아져 이로인해 여러 증상이 생기는 것을 말한다. 남성보다 여성에게 자주 나타나며, 조기에 치료하지 않을 시 증상이 악화되어 여러가지 합병증을 유발하게된다.2) 원인정확한 원인은 밝혀지지 않았으나 주로 갑상선 기능 항진증에 의해 유발된다. 갑상선기능 항진증 중 자가면역에 의해 유발된것이면 이를 '그레이브스 병'이라고 하는데, 자가항체가 갑상선 호르몬의 생성을 유발하는 수용체를 자극하여 갑상선 호르몬이 과도하게 분비된다. 간혹 갑상선 기능저하증을 치료 중 갑상선 호르몬 치료제를 과도하게 투여했을 때 갑상선에 염증이 유발되어 갑상선 중독증으로 이어기도 한다. 갑상선 중독증은 유전에 의한 것은 아니지만 갑상선 중독증을 유발하는 갑상선기능 항진증은 유전적인 영향을 받는다.3) 증상 Hyperlink "http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/symptom/symptomList.do?symptomId=SS000104" 식욕증가, Hyperlink "http://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/symptom/symptomList.do?sym입원경로: ■외래 □응급실정보제공자: 본인진단명: thyrotoxicosis with diffuse goiter1. 대상자의 건강상태사정1. 교환1) 의식수준■ alert □ drowsy □ stupor □ semicoma □ coma2) 활력징후T: 37.2℃ P: 94회/분 R: 20회/분 BP: 120/70mmHg3) 영양건강식품의 섭취 □안한다 ■한다 (비타민)식욕상태 □왕성 □보통 ■식욕부진음식물섭취경로 ■구강 □위관 □위루식사종류 □일반식 □금식 ■특별식이(미음)4) 배설① 배변: 빈도 0-1회/일양상 ■정상 □변비 □설사 □변실금경로 ■정상 □기타 경로② 배뇨: 빈도 6회/일양상 ■정상 □빈뇨 □배뇨지연 □긴박뇨 □요실금경로 ■정상 □도뇨관삽입 □방광루 □기타5) 피부 - 피부손상없음2. 의사소통 - 언어장애 ■무 □유3. 관계① 직업만족도 □만족 ■보통 □불만족② 대인관계 □매우 사교적 ■비교적 사교적 □비사교적③ 경제상태 □상 ■중 □하④ 가족관계 - 결혼상태 □미혼 ■기혼 □기타 (자녀수: 2)⑤ 병원생활다른 환자와의 관계 ■고립 □위축 □상호작용보호자와의 관계 □고립 □위축 ■상호작용의료인과의 관계 □고립 ■위축 □상호작용4. 가치① 종교 ■기독교 □불교 □가톨릭 □기타 □무신앙생활정도 □매우 적극적 □비교적 적극적 ■보통 □소극적 □매우소극적종교상담 의뢰요구 ■무 □유종교에 대한 신념 □강하다 ■보통이다 □약하다5. 선택① 문제해결을 위한 대처양상 □독립적 ■의존적② 가족의 지지정도 ■협조적 □비협조적③ 치료이행의 정도 ■적극적 □소극적④ 의사결정양상 □타인중심 ■자기중심6. 기동기동성 장애 / 일상활동의 제한 / 수면장애 (수면시간 7시간/일) ■무 □유7. 인지/지각① 자아개념 (외모에 대한 만족도) □매우 만족 □비교적 만족 ■보통 □불만족 □매우불만족② 현재상황에 대한 인식 □희망 ■통제가능 □무력 □절망③ 지각 → 시각, 후각, 청각, 미각, 촉각 장애 없음 (안경으로 시력교정)8. 지식교육수준 □무학 □초 □중 □고 □대 □대학/4Diffuse goiter: increased volume heterogeneous, echo increased flowAP diameter 3.7cm isthmus 0.9cm2) 혈액가스분석항목명검사결과참고치임상적 의의6/86/11Ionized calcium1.08▼1.13▼1.15-1.29 mmol/L대상자의 calcium대사의 기능적 상태와 임상적 상태를 잘 반영함▲ 악성종양, 애디슨병, 백혈병, 다발성골수종. 갑상선기능항진증, 골전이암, 원발성 부갑상선기능항진증 등▼ 비타민D결핍증, 신부전증, 항간질약물장기간투여3) 내분비대사검사항목명검사결과참고치임상적 의의6/8(8AM)6/8(4PM)TSH40▲-0~1.75자가면역성 갑상선 질환을 진단하고 추적관찰하며, 다른 형태 갑상선질환 감별▲ 양성: 그레이브스병PTH-int26.415-65칼슘대사이상증 진단에 중요한 정보제공▲혈청칼슘감소▼혈청칼슘증가4) 응급생화학검사항목명검사결과참고치임상적 의의6/86/11calcium8.78.3▼8.6-10.3골형성, 혈액응고, 신경근육 전달에 관여▲ 부갑상선기능항진증, Vit D 중독, 신부전, 갑상선기능항진증, 급성 골다공증, 악성종양, 탈수, 이뇨제복용▼ 부갑상선기능저하증, 췌장염, 기아, 이뇨제복용, 수액투여4. 대상자의 약물치료 현황약명투여기간용량, 용법작용 및 적응증부작용TEPRA TAB 40mg6/8-91회 10-30㎎ 1일 3-4회 식전 및 취침시에 PO고혈압, 협심증, 부정잭, 편두통, 진전의 치료 (베타차단제)어지러움, 두통, 권태감, 우울, 수면장애, 성기능장애, 손발이 참, 시각이상, 근육통, 위장장애Anepol Inj12ml6/810초마다 프로포폴으로서 40㎎(4㎖)을 정맥 또는 점적 정맥주사- 전신마취의 유도 및 유지- 인공호흡중인 중환자의 진정저혈압, 고혈압, 일시적인 무호흡, 기침 및 딸국질, 구역 및 구토, 국소통증THACHOSIL23.04cm26/8그대로 사용하거나 상처크기에 맞게 적당한 크기가 되도록 멸균가위로 잘라 사용간, 비장, 췌장, IV, IM출혈, 출혈증후군의 예방 및 치료제가려움, 발적Denogan inj6/8-91회1∼2g 4시간간격 2∼4회 IV, IM해열진통제정맥주사 후의 일시적인 구토, 근육주사로 인한 국소적 통증Calcium carbonate TAB6/10-111일 1.5~3ｇ을 1~2회 분할 PO- 제산제: 위산중화, 위산과다 증상 개선제- 칼슘보급제구역, 변비, 설사, 가려움Calclo CAP6/10-111일 0.25㎍ PO만성신부전증, 부갑상선기능항진증, 구루병, 골다공증고칼슘혈증증후군, 칼슘중독Synthyroid 0.1mg/TAB6/10-111일 2회 25-400㎍갑상선기능저하증, 점액부종, 크레틴병, 단순성 갑상선종심계항진, 진전, 식욕부진, 근육통, 과민증, 간기능장애5. 간호진단간호진단 #1. 수술절개와 관련된 급성통증(범주) 영역12: 안위, 과1: 신체적안위(정의) 실제적이거나 잠재적인 조직손상이나 그와 유사한 손상으로 발생하는 불쾨해나 감각이나 감정으로 약한 수준에서 심한 강도로 갑자기 또는 천천히 발생하며, 3개월 미만 기간으로 끝이 예상되는 통증간호진단일시6월 8일입원후 2일사정주관적 자료- 6/8 “너무 아파요 진통제 빨리줘요” “침삼킬 때 마다 아프네요”- 6/9 “목부분 아파요 진통제 덕분에 그나마 있지 아니면…” “아파서 목소리내기 힘들어요”객관적 자료- NRS 통증사정척도결과6/86/96/106/1165446/8 Neck 통증지속: 30분-1시간, 쑤시는 듯한, 빈도 및 기간: 지속적6/9 Neck 통증지속: 30분-1시간, 쑤시는 듯한, 빈도 및 기간: 주기적6/10 Neck 통증지속: 11-30분, 쑤시는듯한, 빈도 및 기간: 주기적6/11 Neck 통증지속: 1-10분, 쑤시는 듯한, 빈도 및 기간: 간헐적- 진통제 Carol-F Tab,Denogan처방받음- 지쳐보이고 인상 찌푸리며 수술부위통증 호소하는 모습 관찰됨- Neck 통증으로 목소리 내는 것을 힘들어함간호진단수술절개와 관련된 급성통증간호계획목표단기목표- 대상자는 통증의 양상과 강 경부 압박감이 있는지, 구강 분비물이 입 밖으로 흘러나오는지 사정한다.3) 주기적으로 활력징후를 측정한다. 특히 혈압, 맥박, 호흡의 변화에 유의한다.치료적 계획1) 냉요법을 목주변에 적용한다.2) 출혈방지 약물을 투여한다.교육적 계획1) 의료인에게 전달해야할 필요가 있는 출혈의 증상 및 징후에 대해 대상자와 가족에게 교육한다.1) 배액양, 색깔, 내용물, 냄새 등 관찰을 통해 출혈, 염증정도 등을 파악할 수 있다.2) OP site의 혈종, 부종을 의미하는 것일 수 있다.3) 활력징후는 대상자 상태를 파악할 수 있는 기본적인 지표이다. 출혈 시 저혈압, 빈맥, 빈호흡이 나타나기에 중재의 근거가 된다.1) 냉요법은 부종, 통증을 완화시키며 출혈을 예방한다.2) 출혈가능성을 미리 방지한다.1) 출혈의 빠른 평가와 치료는 혈액손실로부터 합병증 위험성을 줄인다.간호중재1. OP site(Neck)부위와 drainage양과 양상을 확인한다. → 6/8-11동안 H-Vac 유지중이며 bloody하게 배액됨 (6/8: H-Vac100, 6/9: H-Vac40, 6/10: H-Vac 20)2. 수술 후 4번 15분간격으로 시행, 이후 4시간 동안 30분 간격 바이탈, 그후 4시간동안 1시간 간격 바이탈 시행, 그리고 정규바이탈 측정한다. → T: 37.4℃ P: 102회/분 R: 23회/분 BP: 100/60mmHg (OP후 측정결과)수술후 맥박과 호흡이 정상범위보다 빨랐지만 15분이내 V/S stable 3.4. 수술후 냉요법을 목주변에 제공한다. (6/8-11) 5. 처방된 Botropase를 투여한다. (6/8-11) 6. 출혈증상에 대해 교육하고 나타나는 경우 의료진에게 알리도록 한다. 평가단기목표- 5일동안 수술부위에 의료적 중재가 요구되는 심각한 출혈이 발생하지 않는다. (평가불가): 관찰기간 4일동안 유의미한 출혈징후관찰되지 않음. 관찰기간이 4일이기에 평가할 수 없음- 5일동안 대상자의 활력징후가 정상범위에 있다. (평가불가): 관찰기간 4일동안 활력징후 MAT2

의/약학| 2022.07.13| 17페이지| 2,000원| 조회(205)

케이스스터디, thyrotoxicosis, 갑상샘중독증

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질병과 관련된 급성통증

질병과 관련된 급성통증간호진단일시3/29입원후 63일째사정주관적 자료(Side rail을 쳐서 불러) “아파”객관적 자료진단명Septic shock, Aspiration pneumonia과거력2008년도 TKR 수술진행함부동입원당시 Leg weeknessV/S- 전반적으로 호흡, 맥박이 높았고 SBP도 19, 21시에 높았다.17시18시19시T36.636.836.8R253125BP176/112166/111167/96HR146147139** SBP 160이상, HR 120이상 notiFPRS (3/29)- Side rail을 치며 찡그리는 모습을 관찰함통증여부척도점수부위양상빈도기간평가사유유FPRS6Head,Leg(Both)쑤심지속적11-30분통증호소약물- TRIDOL 3/20~24까지 투여했었음- MATRIFEN PATCH 적용중- TYLENOL 투여함 (3/29)간호진단질환 및 부동과 관련된 급성통증간호계획목표단기목표- 대상자는 약물적용후 1시간이내에 통증 3점이하를 나타낸다.- 대상자는 3일이내 정기적 재평가시 3점이하의 점수를 나타낸다.장기목표- 대상자는 퇴원시 통증 조절 전략을 습득하고 실천할 수 있다.중재계획계획된 중재근거1. 통증의 특성을 사정한다.2. V/S을 사정한다.3. 처방된 진통제를 투약하고 부작용을 확인한다. (1시간 후 통증사정척도 활용해서 재평가)4. 쿠션, 베개 등을 이용하여 편안한 자세를 유지할 것이다.5. 대상자가 스스로 할 수 있는 비약물적 통증관리(명상, 전환, 이완요법 등)을 교육한다.1. 통증에 대한 자세한 정보를 수집하는 것은 효과적인 간호중재 선택의 근거가 된다. 또한 통증의 강도에 따라, 약물요법 여부, 종류, 용량 등 치료 및 간호가 달라진다.2. 활력징후는 대상자의 신체적 상태를 평가하는 지표로서 매우 중요한 대상자 사정 방법의 하나이다.3. 통증에 따른 적절한 진통제를 투약함으로써, 통증과 불편감을 감소시킬 수 있다.4. 체중부하 감소와 편안한 자세는 근육과 관절의 혈액순환을 증가시켜 통증을 감소한다.5. 이완(근육긴장과 피로감소), 명상(마음을 고요하게 집중), 전환(인식변화) 과 같은 요법들은 불안을 줄이고 경/중증도의 통증을 감소시킬 수 있다.간호중재1. FPRS를 활용해 대상자의 통증 정도와 특성을 사정하였다.3/30(8:00)통증여부척도점수부위양상빈도기간평가사유유FPRS6Leg(Both)쑤심묵직함간헐적1-10분정기적재평가3/31(8:00)통증여부척도점수부위양상빈도기간평가사유유FPRS6Leg(Both)쑤심묵직함간헐적1-10분정기적재평가4/1(8:00)통증여부척도점수부위양상빈도기간평가사유유FPRS6Leg(Both)쑤심묵직함간헐적1-10분정기적재평가→ 약물, 비약물적 중재를 시행하면 통증호소를 0점이라고 하나 정기적 재평가시 6점을 나타내고 있음2. V/S을 사정한다.3/308시9시10시11시12시13시14시15시T36.536.536.436.336.436.536.436.3R*************426BP151/96147/91127/77132/80160/105146/104161/101161/97HR*************231281281273/318시9시10시11시12시13시14시15시T36.736.736.636.436.636.536.736.9R*************731BP136/84149/92110/73106/73138/88119/91139/88157/93HR*************34131137138→ 0시, 22시에 37.4~5로 측정되어 ice bag 적용함4/18시9시10시11시12시13시14시15시T36.436.536.536.536.536.536.536.5R*************622BP134/77112/79125/81117/74106/64106/64141/84150/90HR*************111111151163. 처방된 진통제를 투약하고 부작용을 확인한다. (1시간 후 통증사정척도 활용해서 재평가)→ MATRIFEN PATCH 마약성 진통제 적용중이고 3일마다 교체하는 것으로 4/1에 교체4. 쿠션, 베개 등을 이용하여 편안한 자세를 유지하도록 하였다.5. 비약물적전략(전환, 이완운동, 음악요법 등)에 대해 교육한다. (병동에 올라가면 적용할 수 있도록)평가단기목표- 대상자는 약물적용후 1시간이내에 통증 3점이하를 나타낸다. (달성)- 대상자는 3일이내 정기적 재평가시 3점이하의 점수를 나타낸다.(미달성: 정기적 재평가시 6점 나옴)장기목표- 대상자는 퇴원시 통증 조절 전략을 습득하고 실천할 수 있다. (평가불가)

의/약학| 2022.07.13| 3페이지| 2,000원| 조회(389)

간호진단, 간호과정, 급성통증

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부동과 관련된 피부통합성 장애 위험 평가B괜찮아요

부동과 관련된 피부통합성 장애 위험간호진단일시3/29입원후 63일째사정주관적 자료“가려워”객관적 자료진단명Septic shock, Aspiration pneumonia고령- 72세 (나이든 대상자는 피부 탄력이 줄어들고, 덜 촉촉하며, 표피가 얇아지기 때문에 피부손상 고위험군에 속한다.)Line&Tube- 동맥관 # Lt. Radical cannula(Dressing: intact, Humidity: Dry, Patency: 양호, 발적/부종/삼출물/혈종: 무, 손발 color change: 유)- Tracheostomy tube (2/27)- PICC # Rt. Branchial (3/23)(발적/부종/통증/삼출물/Back flow: 무)- Foley 18Fr (3/26)피부상태 (3/29)- 욕창 11점 (Braden Scale)Coccyx, 욕창2단계, 크기: 5*5*0.5cm, 삼출물적음, 조직유형: 진피(분홍)감각인지3(약간제한됨)습한정도2(지속)활동상태1(침상안정)기동력2(매우제한)영양2(부족)마찰/전단력1(문제있음)- 상처Perineal site 더아톱+나이트랄 oint 적용중전신 곳곳 ecchymosis(+) → 특히 back, perineal 심함Both foot, hand color changeBack site abrasion 더모베이트+에스로반+폼 적용중Both buttock site 메디폼적용중Both trochanter 폼 적용중영양상태- 식사: 경관급식 그린비아 1500kcal- 체중: 44.5kg- 일반화학검사Total proteinAlbuminHb4.9▼2.3▼7.0▼순환계사정말초순환 Cold, 말초청색 유(finger, toe), 부종 pitting +2 (전신)제한된 생활 (1/31~)- Bed ridden state- 신체보호대 적용- 기저귀착용약물- 피부관련: ADIPAM TABVentilator (3/29)PeepTiPiModeFiO2Psupp2.50.910Spont357v/s (3/29 13:00)TRBPHR37.422172/104129빈혈 LAb검사(3/29)(욕창 내재적요인에 빈혈이 있다. 아래는 빈혈을 대표하는 수치 나타냄)RBCHbHct2.28▼7.0▼20.9▼간호진단부동과 관련된 피부통합성 장애 위험간호계획목표단기목표- 대상자는 3일이내 피부관련 발적, 손상 등 호소하는 것을 관찰되지 않을 것이다.- 대상자는 3일이내 Total protein, Albumin, Hb의 수치가 정상범위에 속할 것이다.장기목표- 대상자는 한달간 피부 손상이 발생하지 않을 것이다.중재계획계획된 중재근거1. 피부의 전반적 상태를 사정한다.(피부염, 가려움증 등)2. 매일 객관적 도구를 사용하여 욕창위험도를 평가한다. (Braden Scale)3. 매일 체중, 체중 감량정도, 혈청알부민수치를 포함한 대상자의 영양상태를 평가한다.4. 매 duty마다 부종이 있는지 사정한다.5. 2시간마다 체위변경한다.6. 뼈가 돌출된 부위에 베개 또는 스펀지 폼 등을 사용하여 압력을 줄인다. 발뒤꿈치 아래에 베개를 대도록 한다.7. 피부손상위험정도에 따라 압력을 완화시켜주는 기구 사용을 고려한다.8. 적절한 영양과 수분 섭취를 조절해준다.9. IPC 적용한다.10. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지한다.1. 건강한 피부는 팽팽하고, 만졌을 때 따뜻하고 건조하며, 피부손상이 없고, 모세혈관 재충전 시간이 6초이내이어야한다.** 피부염이나 화학물질에 노출시 발적, 가려움 결과로 염증 유발하여 수포형성될 수 있고, 가려움증은 피부통합성 장애를 초래하여 피부의 정상적인 장벽기능을 감소시킨다.2. 타당성이 검증된 욕창위험도 평가도구이다.3. 알부민 수치가 2.5g/dL미만이라면 이는 심각한 단백질 결핍을 의미하고, 대상자의 피부손상위험성이 높아진다.4. 부종으로 팽팽해진 피부는 손상위험이 있다.5. 매 2시간마다 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거해 욕창을 예방한다.6. 피부응전력을 줄여준다.7. 공기 순환이 가능한 에어매트리스는 공기를 부출리고 빼는 것을 반복하여 순환을 증진한다.8. 적절한 수분공급과 영양섭취는 피부의 탄력성을 유지시켜 압력으로 인한 피부손상의 위험을 줄인다.9. 순환이나 감각저하, 부동으로 인한 욕창의 발생을 예방하고 적절한 운동으로 말초조직의 혈류를 증진하여 피부의 손상을 에방한다.10. 깨끗한 피부를 유지하는 것은 감염을 예방할 수 있고 습기는 표피를 파괴하여 피부 저항력을 떨어뜨린다.간호중재1. 피부의 전반적 상태를 사정하였다. (피부염, 가려움증 등)→ (3/31) HR 140-150대 check되며 back site 가려움 호소하여 PENIRAMIN IV 투여2. 매일 객관적 도구를 사용하여 욕창위험도를 평가하였다. (Braden Scale)→ 3/29일과 5일간 변동없음욕창 11점 (Braden Scale) Coccyx, 욕창2단계, 크기: 5*5*0.5cm, 삼출물적음, 조직유형: 진피(분홍)감각인지3(약간제한됨)습한정도2(지속)활동상태1(침상안정)기동력2(매우제한)영양2(부족)마찰/전단력1(문제있음)3. 매일 체중, 체중 감량정도, 혈청알부민수치를 포함한 대상자의 영양상태를 평가하였다.→ 체중변화 (증가하다 감소)3/303/31~4/14/244.544.943.2→ 영양상태 (모든 수치가 정상보다 낮음)항목명3/303/314/14/2Protein.total5.0▼5.1▼5.3▼5.3▼Albumin2.3▼2.4▼2.5▼2.4▼Hb8.4▼8.6▼8.4▼7.6▼4. 매 duty마다 부종이 있는지 사정하였다.→ pitting 2+ (전신)5. 2시간마다 체위변경하고, 대상자가 대부분의 시간을 보내는 곳의 피부와 닿는표면을 사정하였다. (의복, 침상을 주름이 없도록 하였다.)6. 뼈가 돌출된 부위에 베개 또는 스펀지 폼 등을 사용하여 압력을 줄이고 발뒤꿈치 아래에 베개를 받쳐주었다.7. 피부손상위험정도에 따라 압력을 완화시켜주는 기구 에어매트리스 적용하였다.8. 적절한 영양과 수분 섭취를 조절하였다.→ 매 식사시간마다 추가적으로 150CC 물을 제공하였다.9. IPC 적용하였다.10. 피부를 깨끗하고 건조하게 유지하였다.평가단기목표- 대상자는 3일이내 피부관련 발적, 손상 등 호소하는 것을 관찰되지 않을 것이다.(부분달성: 3/31 가려움 호소)- 대상자는 3일이내 Total protein, Albumin, Hb의 수치가 정상범위에 속할 것이다. (미달성)장기목표- 대상자는 한달간 피부 손상이 발생하지 않을 것이다. (평가불가)

의/약학| 2022.07.13| 4페이지| 2,000원| 조회(1,020)

케이스, 간호과정, 피부통합성장애

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AGC(advanced gastric cancer) 간호과정 3개

성명 : 김OO성별: F나이 : 62입원일자: 2020년 12월 15일입원경로: ■외래 □응급실HD : 3 (12/18기준)진단명 : AGC(advanced gastric cancer)수술명 : Total Gastrectomy수술일자: 2020년 12월 16일POD : 2 (12/18기준)1. 간호문제 및 간호과정* 간호문제#1. 급성통증 (12/16)#2. 감염의 위험성 (12/16)#3. 불안 (12/15)* 간호과정 기록지일시2020년12월 16일입원 후 ( 1 )일 / 수술 후 ( 0 )일사정(A)주관적 자료- “배(수술부위)가 너무 아프니까 잘 못 움직이고 겨우 쉬고 있죠뭐.”- “진통제 좀 더 달라고 좀 말해줘요”객관적 자료- Total Gastrectomy수술 시행함- OP 당일- 12/16 NRS 6점(복부, 지속적, 쑤시는 듯한)- 수술 후 V/S (BP: 130/70, P: 102, R: 21, BT: 37.4)간호진단(D)외과적 절개와 관련된 급성통증간호계획(P)목표1. 1일이내 대상자는 얼굴 찌푸림 없이 편안함을 나타낸다.2. 1일이내 NRS점수가 3점이하로 유지한다.3. 2일이내 활력징후 정상범위를 유지한다.4. 3일 이내 대상자가 통증 완화시키는 법을 2가지 이상 수행할 수 있다.1. 대상자는 더 이상 통증을 호소하지 않는다.중재계획계획된 중재근거1. 통증 형태와 정도를 사정한다.(위치, 양상, 빈도, 지속시간)2. 4시간마다 V/S을 측정한다.3. PCA 사용시 가능한 합병증을 사정한다.4. 편안한 체위를 취하고 심호흡을 격려한다,5. 대상자에게 처방된 진통제를 투여한다.6. PCA 적용 및 투여한다.7. 통증부위에 Ice bag을 30분 적용 10분 휴식 간격으로 적용한다.8. 대상자가 느끼는 통증을 표현하도록 교육한다.9. PCA사용방법을 교육한다.1. 통증사정은 통증관리 전략을 계획하는 첫 단계로 가장 믿을 만한 정보제공원이다.2. 통증이 생기면 V/S 변화가 생길 수있다.3. 문제의 조기사정은 마약성 진통제에 대한 심각한 부작용을 예방하기 위해 필요 하다.4. 몸을 이완시켜 통증을 덜 느끼게 한다.5&6. 진통제는 통증제거 또는 완화 목적으로 투여하는 치료제이다.6. 열요법은 혈류를 개선시키고 통증 반사감소를 통해 통증을 감소시킨다. 냉요법은 자극의 전도를 늦춤으로써 통증 염증 근육경련을 감소시킨다.7. 냉 요법은 수술 후 체액 축적을 줄여주고 국소마취 효과를 보여 통증을 완화하는 효과를 가지고 있다. 혈관을 수축시키므로 출혈 감소에 도움이 되고 혈액응고를 촉진하며 모세혈관 투과성을 감소시켜 부종을 예방할 수 있다.8. 참는 것은 스트레스로 더 심한 통증을 유발하기에 표현을 통해 불안과 스트레스를 완화시킨다.9. PCA를 이용한 효과적인 통증관리를 위해서 대상자는 기계를 어떻게 사용해야 하는지에 대한 지식이 필요하다.간호중재(I)1. 통증 형태와 정도를 사정한다. → 진통제 투여시 NRS 2~3점을 가르킨다.NRS12/16(OP)12/17(POD#1)12/18(POD#2)강도644위치AbdomenAbdomenAbdomen양상쑤시는듯한쑤시는듯한쑤시는듯한빈도주기적주기적주기적지속시간11-30분11-30분11-30분2. 4시간마다 V/S을 측정한다.날짜BP(mmHg)P(회/분)R(회/분)BT(℃)12/16(OP)130/701022237.412/17(POD#1)130/801002137.112/18(POD#2)120/75961936.8→ POD 1일째 맥박과 호흡이 정상범위보다 빨랐지만 저녁이후 V/S stable3. PCA 사용시 가능한 합병증을 사정한다.4. 편안한 체위를 취하고 심호흡을 격려한다,5. 대상자에게 처방된 진통제를 투여한다.→ Pethidine 25mg Inj6. PCA 적용 및 투여한다.7. 통증부위에 Ice bag을 30분 적용 10분 휴식 간격으로 적용한다.8. 대상자가 느끼는 통증을 표현하도록 교육한다.9. PCA사용방법을 교육한다.평가(E)1. 1일이내 대상자는 얼굴 찌푸림 없이 편안함을 나타낸다. (미달성)2. 1일이내 NRS점수가 3점이하로 유지한다. (미달성)3. 3일 이내 대상자가 통증 완화시키는 법을 2가지 이상 수행할 수 있다. (달성→ 심호흡, PCA)4. 2일이내 활력징후 정상범위를 유지한다. (달성)1. 대상자는 입원기간동안 더 이상 통증을 호소하지 않는다. (평가불가)일시2020년12월 16일입원 후 ( 1 )일 / 수술 후 ( 0 )일사정(A)주관적 자료없음객관적 자료- 수술 후 Foley catheter 삽입된 상태- 수술 후 배액관이 삽입된 상태- 수술 후 V/S (BP: 130/70, P: 102, R: 21, BT: 37.4)- 심호흡&기침 이행하지 못함- lab결과(16일 수술 후)WBCESRCRP16.84▲22▲8.2▲간호진단(D)수술과 관련된 감염의 위험간호계획(P)목표1. 2일 이내 V/S 정상범위를 유지한다.2. 2일 이내 대상자는 감염 징후 및 증상에 대해 2가지 이상 말할 수 있다.3. 대상자는 수술부위와 배액관 부위에 부종, 발적이 나타나지 않는다.4. 대상자는 3일안에 감염을 나타내는 lab수치가 정상범위에 있다.1. 대상자는 입원기간동안 감염을 겪지 않는다.중재계획계획된 중재근거1. 4시간마다 V/S 측정한다.2. 드레싱 시 배액관 주위와 수술부위의 피부상태를 사정한다.3. 배액양상을 사정한다.4. 감염지표가 되는 임상검사를 사정한다.5. 드레싱교환, 상처관리, 카테터 관리및 취급, 말초와 정맥삽입 관리시무균법을 지킨다.6. 환자에게 처치 및 간호를 제공하기 전, 후에 반드시 손을 씻는다.7. 기침과 심호흡을 권장한다.8. 대상자와 보호자에게 감염의 징후와증상과 언제 의사와 간호사에게 보고해야하는지 교육한다.1. 활력징후는 감염을 확인할 수 있는 가장 기초적인 지표이다.2. 드레싱을 하면서 감염을 예방할 수 있고, 절개부위의 발적 및 통증, 열감확인을 통해 감염의 여부를 확인할 수 있다.3. 배액의 양과 색깔을 통해 감염의 여부를 미리 알 수 있다.4. 감염시 백혈구 수치 등이 증가한다.5. 무균법의 사용은 병원균의 전파 및 전염의 기회를 줄인다.6. 간호절차 사이에 손을 씻는 것은 신체의 한 부위로부터 병원균이 다른 부위로 전파되는 위험성을 줄여준다.7. 기침과 심호흡은 폐와 기관지의 분비물 정체를 막는다. 기도내 분비물이 정체되면 병원균은 폐렴을 포함한 상기도관 감염을 일으킬 수 있다.8. 대상자의 처치가 빠르게 시행될 수 있도록 중요한 징후와 그들의 상태 변화를 인지할 필요가 있다.간호중재(I)1. 4시간마다 V/S 측정한다.날짜BP(mmHg)P(회/분)R(회/분)BT(℃)12/16(OP)130/701022237.412/17(POD#1)130/801002137.112/18(POD#2)120/75961936.8→ POD 1일째 맥박과 호흡이 정상범위보다 빨랐지만 저녁이후 V/S stable2. 드레싱 시 배액관 주위와 수술부위의 피부상태를 사정한다.- 12/17 POD #1_ 부종, 열감은 없으나 약간의 발적- 12/18 POD #2_ 부종, 열감, 발적 모두 보이지 않음3. 배액양상을 사정한다.- 12/17 POD #1_ sanguineous → serosanguineous양상으로 양, 색 이상 없음- 12/18 POD #2_ serosanguineous양상으로 양과 색 이상 없음4. 감염지표가 되는 임상검사를 사정한다.- 12/17 (POD#1) -12/18 (POD#2)WBCESRCRP13.81▲46▲9.4▲WBCESRCRP12.▲26▲5.2▲5. 드레싱교환, 상처관리, 카테터 관리 및 취급, 말초와 정맥삽입 관리 시 무균법을지킨다.6. 환자에게 처치 및 간호를 제공하기 전, 후에 반드시 손을 씻는다.7. 기침과 심호흡을 권장한다.→ 심호흡&기침 이행하지 않아 다시 필요성 및 방법에 대해 교육함 (12/17)심호흡&기침 이행함 (12/18)8. 대상자와 보호자에게 감염의 징후와 증상, 언제 의사와 간호사에게 보고해야하는지 교육한다.평가(E)1. 2일 이내 V/S 정상범위를 유지한다. (달성)2. 2일 이내 대상자는 감염 징후 및 증상에 대해 2가지 이상 말할 수 있다. (달성)3. 대상자는 수술부위와 배액관 부위에 부종, 발적이 나타나지 않는다. (미달성)4. 대상자는 3일안에 감염을 나타내는 lab수치가 정상범위에 있다. (평가불가)1. 대상자는 입원기간동안 감염을 겪지 않는다. (평가불가)일시2020년12월 15일입원 당일사정(A)주관적 자료없음객관적 자료- 시선을 맞추지 못하며 수술에 대해 계속 질문함- 수술에 대한 불안함을 보임- 자신의 상태나 질병명에 대한 지식이 부족하여 의료진에게 질문을 함간호진단(D)지식부족과 관련된 불안간호계획(P)목표1. 2일이내 대상자는 불안상태를 솔직하게 표현한다.2. 3일이내 대상자는 불안이 감소되었다고 말한다.3. 2일이내 대상자는 불안시 스스로 대처전략을 사용한다.4. 수술 전에 자신의 상태나 질병명에 대한 지식을 습득할 수 있다.1. 수술과 관련된 불안이 없다.중재계획계획된 중재근거1. 대상자의 불안 수준을 사정한다.2. 4시간마다 V/S 측정한다.3. 대상자에게 투약 등 간호를 수행하기 전에 이해하기 쉽고 자세한 정보를 제공한다.4. 대상자가 불안한 감정에 대해 이야기하는 것을 격려한다.5. 불안시 대처기전을 사용하도록 격려한다.6. 수술 전 교육과 상황에 대한 정확한정보를 제공한다.1. 불안에 대한 원인은 항상 밝혀져 있는것이 아니다.2. 활력징후는 불안과 밀접한 관련이 있다.

의/약학| 2022.07.13| 7페이지| 2,000원| 조회(183)

간호중재, 간호사정, 간호과정, 진행성 위암, AGC

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