성인 간호학 실습Case Study- Subarachnoid hemorrhage -실습기간과 목실습기관담당교수님학 번이 름Ⅰ. 문헌고찰뇌-Brain1. 정의척수와 더불어 중추신경계를 이루는 머리뼈 내부의 기관으로 신경계의 최고위 중추이다. 주로 신경세포와 신경섬유로 구성되어 있으며, 풍부한 혈관조직들과 경막, 지주막, 연막의 3겹의 뇌막으로 둘러싸여 있다. 뇌는 형태와 기능에 따라 대뇌, 소뇌, 뇌줄기로 나누어지며, 뇌줄기를 더 세분하면 중간뇌, 교뇌, 연수로 나누어진다. 아래로는 척수와 연결되어 있으며, 뇌척수액이 뇌와 척수의 안팎으로 순환한다. 풍부한 혈관조직을 갖고 있으며, 뇌혈관은 혈액뇌장벽이라고 하는 구조를 갖고 있어 독성물질로부터 뇌를 보호한다. 운동, 감각, 언어, 기억 및 고위 정신기능을 수행하며, 각성, 항상성의 유지, 신체대사의 조절 등 생존에 필요한 환경을 유지한다.2. 하위기관· 대뇌(cerebrum)뇌 중 가장 많은 부분을 차지하며, 좌우 2개의 반구로 구성되어 있다. 표면의 대뇌피질과 내부의 백질로 구성되어 있으며 부위에 따라 각각의 기능이 다르다. 운동, 감각, 언어, 기억 및 고등정신기능뿐 아니라 생명유지에 필요한 각성, 자율신경계의 조절, 호르몬의 생성, 항상성의 유지 등의 기능을 수행하기도 한다.· 소뇌(cerebellum)대뇌의 뒤쪽 아랫부분에 위치하며, 무게는 150g 정도이고 전체 뇌용적의 10% 정도를 차지하는 중추신경계의 일부이다. 소뇌는 직접 자발적 운동을 일으키지는 않으나, 뇌의 다른 부분이나 척수로부터 외부에 대한 감각정보를 받아 이를 처리, 구성, 통합하여 운동기능의 조율에 사용한다. 소뇌의 이러한 운동조절기능이 조화되어, 정밀한 운동이 가능하도록 한다· 중간뇌(midbrain, mesencephalon)뇌줄기의 최상부에 위치하며 주로 청각반사와 시각반사에 관여하고, 의식 상태를 조절하는 정중망상체가 위치한다.· 다리뇌(pons)중간뇌와 연수 사이에 위치하며, 얼굴표정근, 저작근 등을 지배한다.· 숨뇌(medul반검사 : 혈액검사, 심전도, 흉부 x-ray촬영 등3) 요추천자(뇌척수액 검사) : 뇌출혈이 있으면 뇌압이 2,000㎜H20 이상으로 상승, 지주막하 출혈이 있으면 뇌척수액 색깔이 붉은 색4) 뇌전도 검사 : 뇌혈관 질환이 있을 경우 비정상적인 뇌파가 나타남5) 특수검사< CT (전산화 단층 촬영술) >? 혈종 부분은 고흡수 영역으로서 하얗게 비친다.? 이 검사를 .통해 혈종의 크기와 위치, 주변의 부종 상태와 뇌 중심선의 이동, 뇌실의 변화 등도 쉽게 알 수 있다.? 외상성 뇌내 출혈시 혈종 모양이 불규칙하고 경계가 뚜렷치 않으며 밀도가 균일치 않고 다발성이다. 전두엽과 측두엽 전방에 잘 생긴다.? CT에 나타나려면 적어도 뇌실 용적의 15% 정도의 피가 있어야 된다.? 원인에 관계없이 뇌내혈종은 시간 경과와 함께 고밀도 부위가 등밀도 단계를 거쳐 저밀도로 변하므로 뇌내혈종의 시간적 변화에 관한 지식이 필요하다.< Angiography (뇌혈관 조영술) >? 동맥협착, 폐색, 출혈 유무를 진단함에 있어 중요한 검사로 대퇴동맥을 통해 카테터를 대동맥궁으로 삽입하여 조영제를 투여하므로 두 개내, 외의 순환상태를 볼 수 있다.? 뇌동맥류, 동정맥기형 등을 진단하는데 국한되어 이용, 주로 중재적 시술을 위한 전단계의 경우에 많이 시행한다.? 청년층에서의 엽성 출혈이나 실비우스 열 근처의 혈종의 경우 뇌동맥류나 동정맥 기형을 찾는데 유용하게 이용된다.< MRI (magnetic resonance imaging, 자기공명영상) >? 급성시기의 뇌내출혈의 경우에는 유용성이 떨어지지만 만성시기에 이르면 CT보다 해상도가 뛰어나다.? 뇌내혈종은 각 시기별로 MRI에서 다른 신호강도를 보이기 때문에 각각의 변화에 따른 자기공명영상의 변화를 이해해야 한다.< MRA (magnetic resonace angiography, 자기공명 혈관 조영술) >? 조영제 없이도 혈관 영상이 가능하며 비침습적이며 진단을 위해 주로 사용한다.? 유속신호 강조효과를 이용하여 혈관이 밝게 나오는 맥의 박리, 뇌혈관염, 혈액응고 이상 등 여러 가지가 있지만, 이 중에서 뇌동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈이 80%로서 지주막하 출혈이 있을 때 가장 먼저 의심하게 된다.증상갑작스러운 심한 두통, 심한 구역질과 구토 등의 의식이 있는 경우에서부터 실신이나 의식이 소실되는 경우까지 그 증상이 다양하나, 무엇보다도 특징적인 증상으로는 갑작스럽고 머리를 망치로 맞아 깨질 것 같은 정도의 극심한 두통이다. 이 외에도 안구의 운동이나 동공의 움직임을 지배하는 동안 신경의 마비에 의해 안검하수(윗 눈꺼풀이 늘어지는 현상) 및 복시(사물이 이중으로 보이는 현상), 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나며, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다.때로는 의식장애가 심하고, 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 경우도 있는데, 대체적으로 뇌동맥류 파열 후 3분의 1의 환자가 그 자리에서 즉사하고, 그 외 3분의 1은 병원에 이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.진단환자가 갑자기 두통이나 구토와 함께 의식저하 등의 신경학적 장애가 보일 때는 곧바로 뇌 전산화 단층촬영이나 뇌 자기공명영상과 같은 검사를 통하여 뇌출혈의 정확한 진단과 적절한 치료를 받아야 한다.검사지주막하 출혈의 진단은 뇌 전산화 단층촬영(CT)으로 하게 된다. 대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95% 이상에서 진단이 가능하나, 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단하게 된다. 일단 지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 된다.뇌혈관 조영술이 침습적인 방법인데 비해 전산화 단층 혈관 조영술 및 자기공명 혈관 조영술은 비침습적이면서 빠르고 간단하게 3차원적인 영상을 얻을 수 있는 방법 용혈성 빈혈, 록키산 반점열, 유육종, 수막염 균혈증, 용혈성 질환, 산재성 혈관 내 응고, 면역복합체 형성, 만성 폐성심, 속립성 결핵, 화상, 약물.6. Neutrophil : 다형핵 백혈구중 호중구로 생체방어 기능.7. Lymphocyte : 림프구 면역반응 관여 백혈구 (T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역)8. Monocyte : 단핵구 골수, 간세포생성, 분화, 성숙. 어린이에 많다.9. Eosinophil : 백혈구중 호산구 과민반응, 비면역성 염증반응 억제. (천식,알러지등에 반응)10. Basophil : 백혈구중 호염구 염증관련물질 생산, 즉시성과민증에 반응.(기생충등에 반응)11. ESR : 응고되지 않은 적혈구가 눈금이 그려진 튜브 바닥에 가라앉는 비율을 측정 한 것.· 증가 : 임신, 임신 중독증, 결합조직의 면역장애, 염증장애, 감염, 급성 심근경색증, 악성 종양· 감소 : 진성 다혈구증, 울혈성 심부전, 겸상적혈구, 헤모글로빈 C질환, 퇴행성 관절질환1) 일반혈액검사2) 일반화학검사8/218/228/238/24정상치단위minmaxAlbumin3.83.6▼3.743.5▼3.85.3g/dlsodium137141148▲149▲136145mmol/lpotassium2.9▼2.6▼2.8▼2.8▼3.44.5mmol/lcreatinine0.971.21▲1.37▲1.140.71.2mg/dlCa. tatal18.8▼20.3▼17.9▼18.3▼2229mmol/lBUN20.7▲25▲28▲24.6▲820mg/dlChloride104113▲118▲122▲98106mmol/lIonized calcium0.95▼0.94▼1.00▼1.03▼1.151.29mmol/llactate32▲12884.514.4mg/dlCK*************227U/LMCV85.585.486.987.78196flMCH28.428.929.229.62733pgMCHC33.233.833.733.73236g/dlSGOT232322191333U/LSGPT12161412842U/LOsmo다.투여속도는 포도당으로서 1시간에 체중 kg당 0.5g 이하로 한다.투여량, 투여속도는 연령, 체중, 증상에 따라 적절히 증감한다.효과/ 효능○ 탈수증, 수술전ㆍ후 등의 수분ㆍ전해질 보급○ 에너지 보급부작용/ 금기1.다음 환자에는 투여하지 말 것.1) 고칼륨혈증, 핍뇨, 애디슨병, 중증 화상, 고질소혈증 환자(고칼륨혈증을 일으키거나 악화시킬 수 있다.)2) 수분과다상태 환자3) 저장성 탈수증 환자4) 고나트륨혈증 환자2.이상반응대량ㆍ급속투여에 의해 뇌부종, 폐부종, 말초부종, 수중독, 고칼륨혈증이 나타날 수 있다.엠브이에취주(5mL/병)투약방법성인 : 1일 1회 1앰플(1바이알) 5mL를 정맥주사용 포도당 주사액, 생리식염 주사액 및 혈액 대용제, 단백아미노산제제 등의 주사액 500~1,000mL에 직접 혼합하여 점적정맥주사 한다.효과/ 효능다음과 같은 응급환자의 영양보급수술시, 중화상, 골절, 중증의 감염질환, 혼수상태 등부작용/ 금기1. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.1) 고칼슘혈증 환자 : 이 약에 함유된 비타민 D에 의해 고칼슘혈증이 악화될 우려가 있으므로, 혈액·요검사를 실시해 이상이 인정되었을 경우에는 투여를 중지한다.2) 신장애 환자 : 이 약에 함유된 비타민 D에 의한 혈중칼슘농도의 상승으로 신기능을 다시 저하시킬 우려가 있으므로 비타민 D의 과량복용에 주의한다.3) 소아4) 본인 또는 부모, 형제에 기관지천식, 발진, 담마진 등의 알레르기를 일으키기 쉬운 체질을 가지고 있는 환자5) 약물과민반응 병력이 있는 환자2. 이상반응1) 쇽, 아나필락시양 증상 : 쇽, 아나필락시양 증상이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고, 혈압저하, 의식장애, 호흡곤란, 청색증, 구역, 흉부불쾌감, 안면조홍(顔面潮紅), 가려움, 발한 등이 발현되는 경우에는 즉시 투여를 중지하고 적절한 처치를 행한다.2) 장기·대량투여시 : 관찰을 충분히 하고 비타민 A 및 D에 대한 과민반응이 나타나면 투여를 중지한다.3) 과민반응 : 발진, 가려움 등이 나타나는 경우 투여를자
성인간호 실습Case Study*Hepatic Encephalopathy*실습 기간과 목실습 기관담당교수님학 번이 름Ⅰ. 문헌고찰*간경화-간경화는 간세포의 광범위한 변성과 파괴가 나타나는 만성 진행성 간질환이다.경화로의 진행은 서서히, 오랜기간 동안 일어나며 보통 만성 간질환의 수십 년 후에 발생한다.여성보다는 남성에게 두배로 흔하게 일어난다.(1) 병인과 병태생리-과도한 음주와 비알코올성 지방간 질환을 포함하는 모든 만성 간질환은 간경화를 유발할 수 있다. 가장 흔한 원인은 만성 C형 간염과 알코올성 간질환이다.(2) 임상증상-초기 : 피로-후기 : 간 부전과 문맥성 고혈압으로 발생한다.황달, 말초부종, 복수, 피부병변, 혈액학적 장애(혈소판 감소증, 백혈구 감소증, 빈혈, 응고장애), 내분비의 외전, 말초의 신경병증(3) 합병증-문맥성 고혈압과 식도 위 정맥류-말초부종과 복수-간성뇌증1. 간성혼수의 양상경미한 증상부터 혼수상태까지 다양하게 나타날 수 있으며 간기능 저하의 정도와 속도, 동반된 합병증 여부에 따라 결정된다. 경미한 구음장애, 무력감, 안절부절, 과민성 등이 초기증상으로 나타날 수 있으며 문맥전신순환지름이 심한 경우 정서장애, 성격변화 등이 수개월 또는 수년에 걸쳐 진행할 수 있다. 심한 경우 의식혼탁, 실행장애(apraxia), 운동실조, 서동(bradykinesia), 경직(rigidity), 혼수 등으로 나타날 수 있다.고정자세불능증이 특징적이며 황달, 간비대, 복수 등의 진찰소견을 보일 수 있다. 간성혼수는 수일 또는 수주에 걸쳐 진행하거나 변동(fluctuation)을 보일 수 있으며 적절한 치료에 의해 호전될 수 있으나 그렇지 않으면 사망에 이를 수도 있다. 일부 환자에서는 점진적으로 진행해 치매, 연축성 하지마비(spastic paraparesis), 소뇌조화불능운동, 추체외로 증후군을 일으킬 수 있으나 성공적인 간이식에 의해 서서히 호전될 수도 있다.2. 간성뇌증의 정의간성 뇌증이란 간 기능 장애가 있는 환자에서 의식이 나빠지거나/7412438222:00165/8313838.2223:00137/948838216:00178/10140382210:00136/7811737.82814:00144/808637.12017:00138/788837.22003.078:00145/819038.32017:00144/819437.7202. 활력징후3. 진단검사검사정상치03.0503.06NH312~66 N-㎍/dl16369PT sec12.3~14 sec20.222.1PT %89~113 %4741PT INR0.91~1.091.721.92aPTT30.7~43 sec38.441.2Hb13~17 g/dl12.811.4Hct39~51 %38.834.4RBC4.2~5.9 *100³/㎕3.282.92MCV80~100 fL118.4117.8MCH25~34 pg39.239.1MCHC31.5~35 g/dl33.133.2PLT150~400 *10³/㎕1330WBC4~10 *10³/㎕5.95.9Neutrophil38~75 %24.671.1Lympocyte16~50 %65.724.9Monocyte4~11 %7.83.1Eosinophil0~7 %0.70.4Basophil0~2 %1.20.5ANC/㎕145141941) Whole blood검사* 검사 목적과 의의1. WBC count : 백혈구의 양· 증가 : 감염, 백혈병, 조직 괴사· 감소 : 면역 억제2. RBC count : 적혈구의 양· 증가 : 진성다혈구증, 저산소증이 있는 만성 폐질환, 이차적인 다혈구증, 혈액이 농축되게 하는 탈수 과도한 운동, 불안, 동통, 메틸도파(고혈압치료제)나 겐타마이신(항생제) 같은 약물 투여시.· 감소 : 조혈장애, 과다한 혈액세포의 파괴(용혈성 빈혈), 혈액소실, 만성 질환, 체약증가시(임신 등)3. Lymphocyte : 림프구 면역반응 관여 백혈구 (T림프구-세포성 면역/B림프구-체액성면역)4. Monocyte : 단핵구 골수, 간세포생성, 분화, 성숙. 어린이에 많다.5. Eosinophil : 백혈구중 호산구 과민반응, 비면역성 염증반해야하는 경우, 주입선을 주입 전/후 적절한 용액으로 철저히 씻어낸다.2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.1) 계란, 콩 단백질, 또는 다른 성분에 과민 반응이 있는 환자2) 중증의 고지혈증 환자3) 중증의 간 기능 부전 환자4) 중증의 혈액 응집 장애 환자5) 아미노산 대사의 선천적 이상 환자6) 혈액 여과나 투석을 실시하지 않는 중증의 신부전 환자7) 급성 쇽 환자8) 시간당 인슐린 6단위 이상이 필요한 고혈당증 환자9) 이 약에 함유된 전해질의 혈청학적 수치가 병적으로 높은 경우10) 수액 요법의 일반적 금기 : 급성 폐부종, 수분 과다 공급, 대상부전성 심부전, 저장성 탈수11) 혈구포식세포 증후군 환자12) 불안정한 상태 : 심한 외상 후 상태, 대상부전성 당뇨, 급성 심근 경색증, 대사성 산증, 중증의 패혈증, 고장성 혼수 등13) 신생아 및 2세 이하의 영아14) 저칼륨혈증 환자3. 다음 환자에는 신중히 투여할 것.1) 신부전, 췌장염, 간 기능 이상, 갑상성 기능 저하증(고트리글리세라이드혈증 수반), 패혈증 등으로 인한 지방 대사 이상2) 젖산성 산증, 세포 산소공급 부족, 혈청 삼투압 증가, 체액 소생(fluid resuscitation)의 필요가 있는 환자3) 전해질 보유 경향이 있는 환자5. 일반적 주의1) 정맥 투여의 초기에는 세심한 임상적 관찰이 요구된다. 환자에게 조금이라도 비정상적인 징후가 나타나면 투여를 즉시 중단한다.2) 투여 개시 이전에 전해질 불균형 상태(예를 들면, 혈중 전해질 농도가 비정상적으로 높거나 낮은 경우)가 개선되어야 한다.3) 중심 정맥으로 투여를 할 경우 감염 위험도가 높아지므로 카테터를 주입하고 처치하는 과정에서 오염을 방지하기 위해 엄격한 무균적 작업이 행해지도록 주의하여야 한다(중심정맥용 주사액에 한함).4) 이 약 투여 5～6시간 경과 후에 혈청 중의 트리글리세라이드 양을 측정하여 지방 제거 능력을 모니터 하여야 한다. 투여 기간 중 트리글리세라이드의 혈청 중 농도는 3 mmol/L 이하여야 한다.5) 단백혈증 환자3) 저나트륨혈증(120mmol/L 미만) 환자아티반정2mg효능/효과(정제)1. 신경증에서의 불안·긴장·우울2. 정신신체장애(자율신경실조증, 심장신경증)에서의 불안·긴장·우울3. 마취전 투약이 약은 일상적 스트레스와 연관된 불안 또는 긴장의 경우 이 약의 치료가 필요하지 않으며, 임상학적으로 증상이 심각하거나 환자의 행동에 심한 장애가 있을 경우에만 사용한다.용량 및투여경로(정제)성인 : 로라제팜으로서 1일 1 ∼ 4 mg을 2 ∼ 3회 분할 경구투여한다. 신경증 및 정신신체장애의 경우 1일 10 mg까지 투여할 수 있다.증상에 따라 적절히 증감한다.부작용1) 의존성 및 금단증상 : 경련발작, 헛소리, 진전, 불안, 환각, 망상2) 정신신경계 : 불안, 흥분, 우울, 자극과민, 때때로 졸림, 어지러움, 두통3) 눈 : 안구진탕, 시력불선명4) 소화기계 : 구역, 구토, 설사, 변비, 식욕부진, 구갈, 위부팽만감5) 과민증 : 발진, 가려움증6) 골격근 : 권태감, 무력감7) 기타 : 혀의 꼬임, 성욕변화, 요실금금기및주의1. 경고마약류와 벤조디아제핀계 약물의 병용투여 시 위험성마약류와 이 약의 성분인 로라제팜을 포함한 벤조디아제핀계 약물의 병용투여는 진정, 호흡억제, 혼수상태 및 사망을 초래할 수 있다. 이러한 위험성 때문에, 마약류와 벤조디아제핀계 약물의 병용투여는 적절한 대체 치료방법이 없는 환자의 경우에 한하여 처방하도록 한다.이 약과 마약류의 병용투여가 결정되면 최저 유효용량으로 최단 기간 처방하도록 하고 호흡억제 및 진정의 징후와 증상에 대해 환자를 면밀히 추적관찰 하도록 한다.2. 다음 환자에는 투여하지 말 것.1) 중중의 근무력증 환자(근이완 작용에 의해 증상이 악화될 수 있다.)2) 급성 좁은앞방각 녹내장 환자(항콜린작용에 의해 안압이 상승하여 증상이 악화될 수 있다.)3) 이 약 또는 벤조디아제핀계 약물에 과민반응 환자4) 중증의 호흡부전 환자5) 수면무호흡증후군 환자6) 알코올 또는 약물의존성 환자7) 강박증 환자(안전성 및 유효PE/kg이며, 권고되는 정맥주사 주입 속도 100 ∼ 150 mg PE/min(응급상황 시에도 150 mg PE/min을 초과하여서는 안된다.)이다.주입 시간의 예는 표 1에 나타나 있다.간질중첩증 치료를 위해 이 약을 근육주사로 투여하는 것은 금기이며, 이 약의 투여로 발작이 멈추지 않는다면 대체 항전간제의 사용이 고려되어야 한다.부작용1) 혈액 및 림프계 : 백혈구 감소증, 과립백혈구 감소증, 무과립구증, 골수 등2) 면역계 : 아나필락시스, 과민반응 결절동맥주위염3) 대사 및 영양 : 고혈당증, 식욕장애4) 정신계 : 신경질, 혼동상태, 비정상적인 사고5) 신경계 : 안구진탕, 어지럼, 감각이상, 졸림, 두통, 떨림, 혼미, 구음장애, 반사 저하 등6) 눈 : 자주 흐려보임, 시각 장애, 때때로 겹보임7) 심장 : 중증의 심장독성 반응과 심실 전도 저하금기및주의1. 경고1) 자살충동과 자살행동 : 항간질약을 복용한 환자에서 자살충동 또는 자살행동을 보이는 위험성이 증가되므로 항간질약을 치료받은 환자는 자살충동 또는 자살행동, 우울증의 발현 또는 악화 및 기분과 행동의 비정상적 변화에 대하여 모니터링되어야 한다. 항간질약을 처방받는 간질과 다른 많은 질병은 그 자체가 이환 및 사망, 치료기간 동안의 자살충동과 자살행동의 위험성증가와 관련된다. 따라서, 처방자는 항간질약 처방시 환자의 치료기간 동안 자살충동 또는 자살행동과 치료될 질병간의 연관성 유무 및 이 약의 유효성을 함께 고려한다.2) 이 약의 용량은 항상 페니토인 나트륨 당량(PE, phenytoin sodium equivalent)으로 표시된다. 그러므로 이 약이 PE로서 용량 표시될 때, 이 약을 페니토인 나트륨으로 대체하거나 혹은 그 반대의 경우라 하더라도 추천 용량에 있어서 어떠한 조정을 하지 말아야 한다.그러나 이 약은 비경구 페니토인과는 용법에 있어서 중요한 차이를 가지고 있음에 주의해야 한다. 페니토인은 50mg/min이 최대 정맥주사 주입 속도인 반면, 이 약의 최대 정맥주사 주입속도
지주막하 출혈 케이스스터디, 신경외과중환자실, ICU case study
