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상부위장관 출혈(UGI bleeding) 응급실 케이스(간호과정) A+ 받음 평가A좋아요

성인간호학응급 환자 간호 사례 보고서* 과목 :* 교수님 :* 실습장소 :* 실습기간 :* 제출자 :* 제출일 :응급 환자 간호 사례 보고서환자 성명 : 박OO 나이 : 47세 성별 : M 직업 : 자영업(제조업,상업)진단명 : UGI bleeding d/t M-W tearportal hypertensive gastropathyE. varixLC d/t r/o alcohol1. 응급실에 오게 된 주 증상 및 응급실 도착까지의 경위: 상기환자는 평소에 daily 막걸리 3-4병을 드시는 hevey alcohol drinker 로 내원 3개월 전 local에서 LC(liver cirrhosis) 진단을 받았으나 당시 EGD를 시행하지 않으셨다고 하며 이후에도 음주를 지속하신 환자분으로 내원 당일 오전 7시, 오후 2시경에 2차례에 걸쳐 공기밥 1.5개 가량의 hematemesis(600cc)을 보여 이에 대한 평가를 위해 2018년 08월 23일 오후 7시 3분경에 119를 타고 내원하셨습니다.2.3. 응급실 도착 시 평가 내용: < 8/23 19:03> 도착시간* 의식상태 : alert* 주 증상 : hematemesis* 활력징후 : (혈압) - 80/50 mmHg (맥박) - 127/분(호흡) - 18/분 (체온) - 37.1℃(Spo2) - 94%* 키 : 164 cm * 몸무게 : 66 kg* 약물복용상태 : LC med 복용중, (혈압약) - X, (당뇨약) - X* 과거질병력 : 3개월 전 local에서 LC 진단받음* 수술력 : X환자분께서 머리가 어지럽다고 호소하셨고 식은땀이 동반되는 것으로 보였으며 피부는 창백하고 차가웠습니다.< 8/23 19:04 >EKG monitor & oximetry 부착( Spo2 - 94%) ,O2 2 l/min inhalation nasal prong< 8/23 19:13 >0.9% NS 1000mg IV started -500 loding0.9% NS 1000mg + B-Vat 5A IV startedEKG che, 배설이상08/2308/246.0608/24Albumin08/233.893.5~5.2 g/dL증가 : 탈수증,간염회복기감소 : 신증후군, 중증간질환, 영양실조,염증성질환08/2308/24?3.3008/24Fe08/2350~150 ug/dL증가 : 재생 불량성 빈혈, 악성빈혈감소 : 철 결핍성 빈혈08/2308/24?33008/24Alk-phosphatase08/2335~123 U/L증가 : 담도폐쇄 ,만성간염 ,간경변증08/2308/246008/24Cholesterol08/23120~220 mg/dL증가 : 원발성 고지혈증, 동맥경화증,신증후군, 폐쇄성 황달, 갑상선 기능저하증감소 : LCAT결손증, 간세포장애, 교원병,갑상선 기능항진증08/2308/2412008/24Total bilirubin08/23?2.940.2~1.2 mg/dL증가 : 간질환, 폐쇄성황달, 용혈성 빈혈08/2308/24?1.6708/24?1.52A/G ration08/231.0~2.0 mg/dL감소: 간 실질세포 장애08/2308/241.2008/24AST(SGOT)08/23?165.25~40 U/L증가 : 간질환, 급성간염,심근경색(AST>ALT), 근질환(AST>ALT), 알콜성간염, 악성종양, 폐쇄성 황달08/2308/24?35808/24ALT(SGPT)08/2331.75~40 U/L08/2308/24?45.708/24γ-GTP08/2316~73 U/L증가: 급성간염, 간경변, 원발성간염, 담도암, 지방간, 담석증08/2308/24?64108/24ALP08/23?25.835~123 U/L증가?:?폐쇄성?황달,?간암,?간농양,?간경변증,? 급성간염,?요독증,?만성간염08/2308/24?23.708/24?23.8LDH08/23100~190 U/L심혈관 질환이나 간 질환 검사증가 : 심근경색, 간 질환08/2308/24?95708/24BUN08/23?1.468.0~20 mg/dL증가 : 신장질환, 요로폐쇠, 만성통풍,악성종양, 갑상선 기능항진증08/2308/240.9208/240.89raphy (EKG)심전도 검사2018.08.23vent. rate (심실속도) 102 bpmPR interval (PR 간격) 144 mgQRS duration (QRS 지속) 76 mgOT/QTc 408/531 mgP-R-T axes 69 78 81Chest X-ray2018.08.23Non specific findingDRE직장수지검사2018.08.23rectal exam : empty rectumesophagogastroduodenoscopy (EGD) 내시경 검사2018.08.23UGI bleeding d/t M-W tearesophagogastroduodenoscopy (EGD) 내시경 검사2018.08.25UGI bleeding d/t M-W tearE. varix5. 응급치료 및 간호1) 약물요법약 물 명투 여 경 로 (회/일)투 여 목 적ceftriaxone 1g/V1V / IV항생물질제제 >주로 그람양성, 음성균에 작용하는 것B-Vat 30mg/A+0.9% NS1000mg/Bag5A / IV비타민제 > 비타민B1제Vitafant 50mg/A+0.9% NS100mg/Bag2A / IV비타민제 > 비타민B1제Hepatamine 500mL/bottle1BG / IV단백아미노산제제 >① 급ㆍ만성 간장애에 의한 뇌증의 개선,② 아미노산 보급Nexium 40mg/BT1BT / IV소화기관용약 > 소화성궤양용제① 식도염이 있고/혹은 위식도역류에 따른증상이 심한 위식도역류질환(GERD)② 급성 출혈성 위궤양 또는 십이지장궤양의 내시경치료 후 재 출혈의 예방Teripin S/A2A / IV뇌하수체호르몬제 >식도정맥류 출혈에 사용항 목목적 및 절차전, 후 간호O2 2L/min inhalationnasal prong2018.08.23. 19:04 O2 2L/min inhalation nasal prong를 적용함.-tepid massage2018.08.24. 17:19 환자가 온몸에 힘을 주며 irritable하고 식은땀을 흘리며 fever(37.7 ℃)있음.담l series ): 엑스선 촬영장치의 테이블 위에 누워 엑스선 발생장치 반대편에 위치한 영상증배관을 통해 인체를 투과한 엑스선 영상을 증폭하여 모니터로 관찰하는 방법④ 직장 수지 검사 (DRE, digital rectal examination ): 항문 안에 직접 손가락을 넣어 혈변 유무를 통하여 확인하는 검사방법4. 증상① 토혈(hematemesis): 선명한 붉은 색을 띈 토를 의미: 상부위장관에서 다양한 원인에 의해 출혈이 발생하고 그 피가 상부위장관에고인 후 고인 혈액에 의한 자극으로 구토를 하면서 피를 토하는 것입니다.* 토혈은 상부 소화기인 식도나 위 등으로부터의 출혈* 객혈은 호흡기인 기도나 폐로부터의 출혈② 갑작스러운 어지러움③ 흑색변(melena): 흑변은 자장면 소스나 타르처럼 검정색을 띠는 변을 보는 것을 말함.: 상부 위장관 출혈이 있는 경우, 혈액의 적혈구에 있는 헤모글로빈(hemoglobin)이 위에서 분비되는 위산과 반응하여 헤마틴(hematin)으로 변하면서 어두운 색을 띠게 된다. 이 경우 대변에 헤마틴이 섞여 나오므로 변의 색깔이 까맣게 된다.④ 의식소실⑤ 잠재 출혈(occult blood): 육안으로는 볼 수 없는 미량의 혈액이 대변에 섞여 나오는 증상.: 위장관 어디에서나 출혈이 일어날 경우 나타날 수 있는 증상으로, 헤모쿨트(hemoccult)라는 검사를 통해 발견할 수 있다.* 여과지가 청색으로 변하면 잠혈 양성이다.5. 치료정맥류( esophageal varix ) 치료1) 일반적 치료 및 약물 치료: 정맥류 출혈이 발생하면 대부분 다량의 출혈이 발생하므로 우선 수액 공급이나 혈액 공급을 통하여 환자의 혈압을 안정화 시킵니다.단, 수액이나 혈액 공급이 과도하면 문맥압을 증가시켜 오히려 재출혈 가능성 주의※ 내시경 치료 전에 정맥류 출혈의 빠른 지혈을 위해서 혈관 수축제를 사용가능→ 대표적인 수축제 : 바소프레신, 텔리프레신, 소마토스타틴, 옥트레오타이드2) 내시경 치료① 내시경적 결찰술: 결찰요법은 내시경 끝에 고무 수 있다. 체중은 시간의 영향을 받기도 한다.또 체중의 변화로 영양 상태를 측정할 수 있다.3. 저포타슘혈증이 있으면 통증이 중가하고 사지의 뻐근함을 호소하며 근력도 감소한다.4. 수액을 공급함으로써 체내에 수분과 전해질 보유량을 조절 할 수 있다.5. 출혈부위에 적합한 검사를 통해 출혈부위를 진단하고 적절한 치료를 할 수 있다.6.7. 체액의 손실로 피부와 점막의 건조, 탄력이 저하된다.8.점막을 통해 체내 수화상태를 확인하기 가장 편한 곳은 구강 점막이다.9. 혈변유무를 확인하여 출혈여부를 파악하기 위함이다.10. 추가적인 출혈여부를 파악하기 위함이다.11 총체액량을 유지하고 손실로 인한 체액 부족 증상을 조기에 관찰하여 예방하기 위해서다.12. 비중은 부피 분의 질량이기 때문에 체내의 수분량이 줄어들면 상대적으로 소변의 비중이 커지게 된다.13. 처방된 치료를 이해하고 적극적으로 참여한다.또 용량, 복용 빈도, 발생 할 수 있는 부작용을 알고 약물을 정확히 알고 복용한다.14. 출혈로 인해 부족한 체액을 보충하기 위함이다.15. 정확한 Sign을 알고 있으면 불균형을 예방 할 수 있다.간호중재1. V/S(활력징후)을 측정했다.(액와가 축축할 시 닦고 체온 측정)3. 혈중 전해질 검사 결과를 확인했다.4. 처방에 따라 수액하여 투여하여 체내에 수분과 전해질 보유량을 조절 했다.5. EGD를 실시하여 출혈부위를 발견하고below EG junction hemo clipping 했다.9. DRE(직장수지검사)를 실시했다.10. 복부불편감이 있는지 관찰하여 추가적인 출혈여부를 파악하였다.11. 체액 상태를 알기 위해 I/O (Intake & Output)를 측정한다.13. 체액불균형을 위해 처방된 치료를 설명한다.(보호자 포함)14. RBC 1u를 수혈을 실시했다.간호사정주관적 자료: ? 보호자 왈: “ 몸이 뜨거운 것 같아요 ”객관적 자료: ? 안면 홍조 , 열감이 있는 피부 , 식은땀? 수혈기록 2018.08.24. 17 : 30 RBC 1u 수혈? 땀으로

의/약학| 2019.05.14| 26페이지| 3,000원| 조회(1,539)

위장관출혈, 간호과정, 응급실 케이스, 상부위장관출혈, UGI bleeding, 성인간호학 케이스

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수술실 실습 기흉(pneumothorax)

성인간호학성인간호학 실습수술실 사례보고서* 과목 :* 교수님 :* 실습장소 :* 실습기간 :* 제출자 :* 제출일 :1. 환자명: 박OO2. 성별/연령: M/17세3. 진단명: Pneumothorax (Lt)4. 진단명에 대한 문헌고찰기흉, Pneumothorax1) 기흉의 정의* ‘공기’라는 의미의 ‘기’(氣)와 ‘가슴’ 이라는 의미의 ‘흉’(胸)자가 합쳐진 말* 폐의 일부가 약해지면서 폐 표면에 작은 기포들 즉, 폐 기포가 형성되고 그 기포의 파열로 폐 속의 공기가 새고 이 공기가 늑막(폐를 감싸고 있는 두 겹의 얇은 막)강내에 차여 폐의 일부분이 쭈그러 드는 현상, 질환이다.* 어떤 원인에 의해 흉막강(흉강)에 공기가 차게 되면 그로 인해 폐가 눌리면서 찌부러지기 때문에 제대로 호흡운동을 할 수 없는 상태 → ‘기흉’▶ 정상 상태? 횡격막과 늑간근의 운동에 의해 흉곽이 팽창하면 외부의 공기가 폐 속으로 들어오고, 반대로 흉곽이 수축하면 폐 속의 공기가 외부로 빠져나가는 호흡운동이 일어납니다.▶ 기흉 상태? 흉벽의 손상으로 인해 대기와 흉막강(흉강)이 통하게 되면 벽측 흉막을 통해 외부의 공기가 흉막강(흉강) 내로 들어오거나? 폐측 흉막이 손상을 입어 폐포 속의 공기가 흉막강(흉강) 내로 누출되어 기흉 상태가 되면 폐가 찌부러지게 되어 흉곽이 팽창 또는 수축하더라도 호흡운동이 제대로 일어나지 못해 호흡곤란이 발생합니다.→ 양쪽 폐와 흉곽은 ‘흉막’ 이라는 얇은 막으로 둘러싸여 있음→ 흉벽을 싸고 있는 흉막을 ‘벽측 흉막’폐를 싸고 있는 흉막을 ‘폐측 흉막’2) 기흉의 원인* 기포파열의 원인으로는 폐의 신축, 이완 작용과 신체 활동에 따른 폐-기포-흉막간의 마찰, 이를 보조하는 윤활액, 점액의 부족 등으로 추정되지만 정확한 원인은 밝혀지지 않았다.* 근본적인 예방법이 없다.* 기흉은 여자보다 남자에서 약 6배가량 호발한다. (여자 < 남자)* 흡연자에서 더 흔하다.* 마르고 젊은 남자에서 잘 발생하며 우리나라에서는 고등학교 3학년 남학생에서 주로 발생하는 특생한 쪽 폐가 완전히 찌부러지면서 반대쪽 폐와 심장까지 누르게 됩니다.→ 심한 호흡곤란과 청색증, 저혈압등이 발생하여 치명적인 상태에 이를 수 있음.4) 기흉의 증상 → 가장 중요한 두가지 증상은 갑자기 발생되는 흉통과 호흡곤란입니다.* 기흉이 생긴 가슴의 통증과 기침을 많이 호소한다.* 대부분의 경우 심한 가슴통증 보다는 구르륵 거리는 느낌, 가슴이 허한 느낌 등의 가벼운 흉부 불편감을 많이 호소한다.* 기흉으로 인한 가슴통증은 특징적이기 때문에 한번 기흉이 발생했던 사람은 일반적인 가슴근육통과 구분이 가능하다.* 호흡곤란은 가슴이 답답한 느낌, 숨이 잘 쉬어지지 않는 느낌 정도로 호흡곤란 증상이 가볍게 발생한다.* 긴장성 기흉 같은 기포의 파열이 심하게 일어난 경우에는 호흡이 힘들어 기절에 이르는 경우도 있다.* 혈압하강, 약하고 빠른 맥박, 불안, 초조, 불안정, 발한, 청색증을 일으키기도 한다.5) 기흉의 진단 & 검사① 문진과 진찰* 문진과 진찰을 통해 흉통과 호흡곤란이 뚜렷한 환자의 경우 비교적 쉽게 진단할 수 있다. 그러나, 크기가 작은 기흉은 별다른 이상증상이나 진찰소견을 보이지 않으므로 흉부 X-선 촬영을 통해 기흉을 발견하는 경우도 있습니다.* 기흉 환자의 40~50% 정도에서는 일차 발병 후 기흉이 재발하는 경우가 있으므로 환자의 과거력을 통해서도 기흉을 의심할 수 있습니다.② 흉부 방사선촬영* 기흉의 발생여부와 범위를 확인할 수 있는 필수적인 검사입니다.→ 사진에서 보이는 바와 같이 정상인의 폐는 흉곽 내부 전체를 채우고 있는데 비해 기흉환자의 경우 흉강 내에 공기가 차 있는 부분과 찌부러진 폐가 구분되어 보입니다.③ 흉부 CT촬영* CT촬영은 통상적으로 기흉 자체를 진단하기 위해 시행하지는 않습니다.→ 그러나 수술적 치료가 필요한 환자 등에서 기흉의 원인이 되는 소기포의 발생위치와 크기 등을 정확히 평가하거나 폐암등 동반된 질환여부를 확인하기 위해 사용될 수 있습니다.6) 기흉의 치료와 간호[ 기흉 치료의 원칙 ]* 일단 흉강 내에 있는전, 수술실 간호사가 주도하여 실시.- 수술 대상자, 수술 부위, 수술명 확인* 2차 수술부위 절개 직전, 수술 참여 진료과 의사가 주도하여 실시.- 수술 대상자, 수술 부위, 수술명 확인 후 수술 시작.* 직접 해본 것- 수술 방에 도착한 환자가 춥지 않도록 온장고에 넣어져 있던 warm sheet를 꺼내어 덮어주었다.7. 마취종류마취 구분Gen (전신마취) - 흡입마취제마취약제① sevoflurane - sevorane ② Air작용 : 마취효과가 신속하고 광범위하게 사용됨.마취유도와 회복이 빠름.부작용 : 호흡저하를 초래, 오심, 구토, 맥박수 증가, 혈압 저하, 악성고열: 마취유도제로 사용 시 기침을 유발할 수 있음: 드물게 간 손상가능성propofol작용 : 전신마취의 유도 및 유지부작용 : 급성 호흡억제, 저혈압, 발열, 두통,전신통증, 심혈관계 질환, 간기능 저하▶수면효과는 있으나 통증감소 효과가 없기 때문에remifentanyl과 병용투여 합니다.remifentanyl작용 : 마취유도 및 마취유지의 진통효과부작용 : 급성 호흡억제: 서맥, 저혈압, 골격근의 강직주 마취시간2018.11.01. 09 : 30 ~ 10 : 258. 수술체위: 우측와위(right lateral decubitusposition) : 우측을 아래로 한 것9. 수술 절차 및 과정 (문헌고찰 및 본인이 관찰한 내용 작성)< 응급검사>1) 일반혈액검사 (CBC & ESR)검사항목날짜결과단위 및 참고치임상적 의의WBC11/018.094.0~10.0 10^3/㎕증가 : 백혈병, 급성감염증, 염증, 스트레스감소 : 재생불량성?빈혈,?면역계?질병, AIDSRBC11/014.064.70~6.10 10^6/㎕증가 : 다혈구혈증, 부신부전증, 심폐질환감소 : 각종 빈혈, 골수기능부전, 영양실조HGB11/0115.014.0~16.0 g/dL증가 : 적혈구 증가증, 탈수감소 : 빈혈, 백혈병, 출혈, 간경화HCT11/0142.542~52 %증가 : 탈수, 선천성 심질환, 다혈구혈증, 폐기종감소GPT)11/0110.95~40 U/LBUN11/018.68.0~20 mg/dL증가 : 신장질환, 요로폐쇄, 만성통풍,악성종양, 갑상선 기능항진증creatinine11/010.940.5~1.3 mg/dL증가 : 만성 사구체 신염, 용혈성빈혈,DKA (당뇨병성 케톤산증)검사항목날짜결과단위 및 참고치임상적 의의Sodium(Na)11/01139136~146 mEq/L증가 : 고나트륨혈증, 탈수감소 : 구토, 설사, 악성고혈압, Addsion병, 저나트륨혈증 수분과다Potassium(K)11/013.93.5~5.0 mEq/L증가 : 급, 만성신부전, 산혈증, 인슐린결핍, Addsion병감소 : 구토, 설사, 하제과잉, 바륨 중독Chloride(Cl)11/0110698~110 mEq/L증가 : 수분결핍, 설사, 요관경장봉합술,소화관액 상실, 신세포관성, 산혈증, 부갑상선 기능성항진증검사항목11/02단위 및 참고치임상적 의의CRP?3.600.0~0.3mg/dl염증(감염, 자가면역질환 등)이나 조직손상(외상, 수술, 심근경색, 종양)에 반응하여 양이 증가하거나 감소하는 물질3) ABGA검사항목11/01단위 및 참고치임상적 의의pH?7.3097.35~7.45증가 : 호흡성 알칼리증 - 히스테리에 의한 과호흡대사성 알칼리증 - 염기 과잉주입, Cl- 손실, K+ 결핍감소 : 호흡성 산증대사성 산증pCO₂?66.635~45 mmHg증가 : 호흡성 산증 유발, 폐, 기도 질환에 의한 폐포 환기 감소감소 : 호흡성 알칼리증 유발, 잦은 인공호흡, 과호흡pO₂?234.780~100 mmHg증가 : 100% 산소 호흡시, 일부 건강한 운동가감소 : 고산지대, CO 중독, 폐질환 등HCO₃-act?33.821~27 mmol/LHCO₃-std?29.921~27 mmol/LBE(ecf)?7.3-2~+2 mmol/LBE(B)?6.0-2~+2 mmol/LctCO₂?35.822~29 mmol/LO₂SAT?99.992.0~98.5 %4) 마취 전 환자 상태 평가BP(mmHg)110 / 70P(회/어 병변부위를 resection(절제) ,봉합하고 절제조직을 몸 밖으로 꺼냅니다.5. Air leakage test: negative(공기 누출 test : 음성)→Head down 후 스포이드를 이용하여 흉강내부에 물 채우고 폐 속으로 공기를 집어넣어 resection(절제) 부위에서 공기가 새지 않는 것을 확인하고 Suction 합니다.6. surgice I I (2) and tissucol apply→ Head up 후 절제했던 부위에 GREEN PLAST Q를 바르고 NEOVEIL을 붙인 후 steritalc power를 뿌려줍니다.7. Chest tube (흉관) : 24Fr→ camera port에 흉관을 삽입합니다.8. Lung inflation (폐 팽창)9. Wound closure layer by layer→ 3개의 관강부위에 WELSTOP을 넣고 부위를 봉합하고 드레싱합니다.10. Intercostal nerve block(늑간신경차단)11. Immediate post op. Air leakage: negative(수술 끝난 직 후 공기 누출 : 음성)10. 수술실 계수항목명수량단위병리조직검사 - 절편이 필요한 경우1Taurolin 2% 250 ML/BT: 수술용 화학요법제1BT0.5% pucaine 100mg/20ml: 국소마취제20MLsteritalc powder 2g: 호흡기관 용약: 악성 흉막삼출의 재발방지1Tomiporan 500mg: 항생제( IV side inj. )2VIALglove /6 1/2 (수술실용)2EAglove /7 (수술실용)1EAglove /7 1/2 (수술실용)5EAglove /8 (수술실용)1EASURGICAL (알러지) glove /72EA거즈10sheet2Gown4lapa package1흉강경치료재료1EAUNIMAX THORACIC TROCAR /13mm/7/cm1EAPOMO LAPAROSCOPY TROCAR /GT-LA(F)1EAPOMO LAPAROSCOPY TROCAR /GT-LL(F)2EASOFSIL작성)

의/약학| 2019.05.14| 27페이지| 2,500원| 조회(522)

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지주막하출혈(SAH) 케이스 (간호과정 3개)

성인간호학S A H(Subarachnoid hemorrhage)* 과목 :* 교수님 :* 실습장소 :* 실습기간 :* 제출자 :* 제출일 :사례보고서A. 문헌고찰1. 질병의 정의 및 원인2. 질병의 병태생리3. 진단검사4. 증상5. 치료 및 간호6. 합병증B. 간호과정 적용사례1. 간호사정1) 자료수집2) 자료분석Subjective, objective data의 분석과 종합2. 간호진단3. 간호계획1) 간호목표(장기, 단기)2) 간호활동 계획, 이론적 근거4. 간호수행5. 간호평가C. 참고문헌A. 문헌고찰1. 질병의 정의 및 원인▶질병의 정의사람의 뇌 실질을 감싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 3종으로 구분되는데, 이 중 중간에 있는 막이 마치 거미줄 모양과 같다고 해서 지주막 또는 거미막이라 하고, 가장 안쪽에 있는 연막과의 사이에 있는 공간이 지주막하 공간이다.♣지주막하 공간은① 비교적 넓은 공간② 뇌의 혈액을 공급하는 대부분의 큰 혈관이 지나다니는 통로③ 뇌척수액이 교통하는 공간이 된다.그래서 뇌혈관에서 출혈이 생기면 가장 먼저 지주막하 공간에 스며들게 되는데 이렇게 어떤 원인에 의해 지주막하 공간에 출혈이 일어나는 질환 → 뇌 지주막하 출혈▶질병의 원인지주막하 출혈의 원인은 뇌동맥류의 파열에 의한 것이 전체의 65%를 차지할 정도로 가장 많다.지주막하 출혈은 크게 자발성 출혈과 외상성 출혈로 나눌 수 있습니다.자발성 출혈은 나이를 가리지 않고 발생하며, 뇌혈관에 꽈리 모양의 주머니를 형성하는 선천적인 뇌동맥류나 기타 뇌혈관 기형이 있다가 우연한 기회에 터져 뇌출혈을 일으키는 경우가 대부분이다.♣ 자발성 지주막하 출혈의 원인① 뇌동맥류의 파열 → 80%로 가장 먼저 SAH를 의심!② 뇌동정맥 기형의 출혈③ 추골 동맥의 박리④ 뇌혈관염⑤ 혈액응고 이상2. 질병의 병태생리뇌동맥류의 원인 및 병태 생리는 아직 확실하게 알려진 것이 없으나,♣원인으로는① 선천성 뇌혈관 벽의 이상② 동맥경화③ 고혈압④ 심방의 점액종(양성종양)에 의해 혈관이 막히는 색전⑤ 균스 대처방법 -신체증상 -대처기전 -? 참 여과거의 치료법 이행 - 불이행현재의 치료법 이행 -간호진단/문제목록1. 질병과 관련된 고체온2. 두개내압 상승과 관련된 뇌조직의 비효율적 조직관류3. 신체적 부동과 관련된 피부통합성 장애4.5.② 간호사정 ? 신체검진신체사정 : 체 중 50 키 166 체 온 36.7 맥 박 80 회/분호 흡 18 ~ 24 회/분 혈 압 160/100mmHg일반적인 모습 ( appearance ) : 안색이 짙고 어두우며, 힘이 없으신 듯 보였고,T-cannular 7.5Fr 로 O2 3L를 하고 계시고, s-foley cath를 유지 중입니다. 손과 발로 S-levin tube Line와 IV-line을 제거하려 하여 팔, 다리, 가슴에 억제대를 유지시키는 중이고, 의식상태가 stuporous (혼미) 하여 침상에 누워서 생활하는 중입니다.부 위결 과피부 : 색깔(창백, 발진, 박리, 청색증, 황달)윤기 : (건조하다, 축축하다, 비늘처럼 일어난다,번질번질하다)탄력성손톱(색, 모양)? sacrum 5X5 cm 1단계? 피부 탄력성 저하? 건조한 피부? 손톱 색, 모양 : 양호머리 : 머리카락(색, 형태, 분포상태)형태(두위, 모양, 혈종 유무)압통? 머리색은 짙고, 윤기 없음? 형태 : 몸체에 적절히 비례? 압통(-), 함몰(-), 부종(-)얼굴 : 균형형태압통? 행동이나 기분에 적절한 표정? 균형 : 양쪽 대칭적? 압통(-), 함몰(-) , 부종(+)림프절 : 경림프절(부종, 압통)쇄골상림프절(부종, 압통)상박골림프절(부종, 압통)액와림프절(부종, 압통)서혜림프절(부종, 압통)대퇴림프절(부종, 압통)비장림프절(부종, 압통)? 경림프절 : 부종(-), 압통(-)? 쇄골상림프절 : 부종(-), 압통(-)? 상박골림프절 : 부종(-), 압통(-)? 액와림프절 : 부종(-), 압통(-)? 서혜림프절 : 부종(-), 압통(-)? 대퇴림프절 : 부종(-), 압통(-)? 비장림프절 : 부종(-), 압통(-)눈 : 사시시력공막(충혈, 황달)동공6회 7일간 경구 투여한다.* 뇌기능장애 : 이 약으로서 1회 30mg 1일 3회 투여한다. 투여간격은 4시간 이상을 유지한다.작용/부작용? 작용1. 동맥류에 기인한 지주막하출혈후의 뇌혈관경련에 의한 허혈성 신경장애의 예방 및 치료2. 뇌혈관에 기인한 뇌기능장애에 의한 여러 증상(집중력결핍, 기억력감퇴, 우울, 불안)의 개선? 부작용1) 소화기계 : 구역, 위장장애, 드물게 장폐색증이 나타날 수 있다.2) 중추신경계 : 때때로 발생하는 두통 및 현기증을 포함한 비특정 뇌혈관 증상, 때때로 발생하는 어지러움증, 운동항진, 진전을 포함한 비특정 신경학적 증상 그리고 무력증, 졸음, 흥분, 발한이 나타날 수 있다.3) 순환기계 : 때때로 저혈압 및 혈관확장 그리고 실신 및 부종을 발생시키는 비특정 심혈관계 반응, 혈압강하, 안면홍조, 열감, 피부발적, 말초부종, 심계항진, 서맥, 빈맥, 드물게 흉통이 나타날 수 있다.4) 혈액 : 때때로 혈소판감소가 나타날 수 있다.간호 시 고려사항? 다음 환자에는 투여하지 말 것.1) 이 약 및 이 약의 성분에 과민증이 있는 환자2) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 부인, 수유부3) 중증의 간기능장애 환자(예: 간경화 환자)4) 리팜피신을 투여받고 있는 환자5) 페노바르비탈, 페니토인, 카르바마제핀과 같은 항간질약을 투여받고 있는 환자? 다음 환자에는 신중히 투여할 것.1) 뇌부종 또는 두개내압이 상승된 환자.2) 간ㆍ신기능장애 환자(혈압강하 등의 부작용이 증강될 수 있으므로 이러한 경우 혈압 및 심전도 측정 결과에 따라 투여량을 감소시키는 것이 바람직하다.)3) 저혈압 환자(수축기혈압 100 mmHg이하)상품명(화학명)? Lasix 20mg계통/분류? 이뇨제(Diuretics)용법 및 용량? 성인 : 푸로세미드로서 성인 1일 1회 20-40㎎을 정맥 또는 근육에 주사한다. 충분한 효과가 나타나지 않을 경우에는 2시간마다 20㎎씩 증량하여 1일 1-2회 주사한다.작용/부작용? 작용고혈압(본태성, 신성 등), 심성부종(울혈성혈전을 일으킬 가능성 → 천천히 감량3) 먼저 혈전이 생기면 이 약의 작용을 감약시킬 수 있다.상품명(화학명)? Cravit Tab. 500mg계통/분류? 기타의 화학요법제용법 및 용량? 성인 : 보통 레보플록사신으로서 1일 1회 250～750 mg을 경구투여작용/부작용? 작용- 원내감염 폐렴- 복합 피부 및 연조직 감염- 지역사회감염 폐렴- 만성기관지염의 급성 세균성 악화- 급성 부비동염? 부작용1) 쇼크 : 드물게 쇼크가 나타나는 경우가 있음2) 과민반응 : 치명적인 과민반응과 아나필락시 반응이 보고되었고 일부 반응은 심장혈관 허탈, 저혈압 쇽, 발작, 의식상실, 저린감, 맥관부종, 기도 폐쇄, 호흡곤란, 두드러기, 가려움, 빠른 심장 박동, 연하곤란, 기타의 심각한 피부반응3) 정신신경계 : 때때로 불면, 어지러움, 두통, 드물게 떨림, 불안, 우울, 정신병적 반응, 초조, 혼돈, 경련, 매우 드물게 시각 및 청각장애, 미각 및 후각 장애, 환청 등이 나타날 수 있다.4) 순환기계 : 때때로 심계항진 같은 심장박동 장애5) 신장 : 때때로 BUN, 혈청크레아티닌의 상승, 매우 드물게 급성신부전6) 간장 : 흔히 간효소치(AST/ALT) 상승, 때때로 급성 간괴사, 급성 간부전7) 혈액계 : 때때로 백혈구 감소, 적혈구 감소, 헤모글로빈 감소, 헤마토크릿트치 감소, 호산구 증가, 범혈구감소증, 빈혈, 용혈성 빈혈(증상: 헤모글로빈뇨), 혈소판감소증, 매우 드물게 무과립구증8) 소화기계 : 때때로 구역, 구토, 복부불쾌감, 설사, 식욕부진, 복통, 복부팽만간호시 고려사항1) 이 약의 사용에 있어서 내성균의 발현 등을 방지하기 위하여 감수성을 확인하고 치료상 필요한 최소 기간만 투여하는 것이 바람직하다.2) 위험요인이 있는 환자에게는 경련 또는 다른 중추신경계 이상반응이 나타날 수 있음을 알려야 한다.3) 대부분의 심한 폐렴구균성 폐렴의 경우는 이 약이 적절한 치료제가 되지 못할 수도 있다. 그리고 녹농균(P. aeruginosa)에 의한 병원내 감염은 다른 항생제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다.16. 처방에 따라 Lab검사를 실시한다.17. Urine bag의 위치를 방광보다 30cm 정도 아래에 놓도록 하고 배출이 잘 되는 지 확인한다.18. 배액관이 꺽이거나 접혀있지는 않은지 막히지는 않았는지 수시로 개방상태를 확인한다.8. 고열 환자는 강한 불빛이나 소음에 자극받을 수 있으므로 되도록 조용하고 편안한 환경을 유지한다.9. 미지근한 물이 증발하면서 노출된 체표면에서 대류가 일어나 체온을 하강시킨다.10. 적정한 온도와 습도는 대상자에게 최상의 상태에 중요하다.11. 젖은 시트나 환의로 인해 대상자의 피부가 손상되는 것을 방지하기 위함이다.12. 대상자의 구강에 습기를 주고 상기도 감염을 예방13. Side rail을 올려 낙상을 예방하기 위함이다.14. 탈수를 방지하기 위함이다.16. Lab검사를 통해 대상자의 상태를 확인하기 위함이다.17. Urine bag의 위치를 방광보다 30cm 정도 아래에 놓도록 하여 감염위험성을 예방하기 위함이다.18. 배액관의 개방성을 유지시키기 위함이다.간호중재1. 1시간 마다 발열 증상(맥박 증가, 조홍, 심계항진, 호흡촉진, 발진, 오한, 전율, 두통, 갈증, 현기증, 권태감, 식욕부진)이 있는지 관찰하고 체온을 측정했다.2. 글래스고 혼수척도(GCS)를 이용해 의식수준을 확인하였다.3. axillary(액와), 서혜부에 얼음주머니를 적용하고 얼음이 녹으면 다시 교환해주었다.5. 상승기, 고온기, 하강기의 발열단계별 간호를 수행하였다.6. 0.9% NS 100ml 수액을 IV로 투여하였다.7. 3/1일 대상자 체온이 22:00pm 대상자 체온이 37.8℃여서 의사가 Denogan을 처방하여 투여하고 효과와 부작용을 모니터링했다.8. 대상자 주변에 커튼을 치고 조용하고 편안한 환경을 제공하고, 휴식을 도모하였다.10. 실내온도를 20 -23℃로 유지시켰다.11. 젖은 시트나 축축한 환의는 새 것으로 갈아입혀드렸다.12. 하루 2회 이상 구강간호를 시행했다.13. 대상자하였다.

의/약학| 2019.05.14| 3페이지| 3,500원| 조회(312)

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