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아동간호학실습 폐렴 케이스스터디 평가A+최고예요

폐렴 케이스 스터티교 과 목아동간호학실습평가(학점)실습기관실습부서학 번성 명임상 사례환아명성별F나이2년 7개월진료과소아청소년과진단명상세불명의 폐렴목 차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 임상사례보고서1. History Taking1) 일반적 특성2) 현재의 건강문제3) 과거력4) 가족력5) 신체사정2. Record1) Progress note2) Nursing note3. Laboratorial & Diagnostic Test1) 혈액검사2) 대소변검사3) 방사선검사4) 호흡기 검사5) 기타4. Treatment1) Medication2) 치료요법3) 수술5. Nursing Progress1) ‘Nursing Problem List’ 기록지2) ‘Nursing diagnosis’ 기록지3) ‘Nursing diagnosis 및 의미있는 자료’ 기록지4) ‘간호과정’ 기록지6. ReferanceⅠ. 문헌고찰1. 질병명Pneumonia2. 질병의 정의 및 특성?폐렴은 세균이나 바이러스, 곰팡이 등의미생물로 인한 감염으로 발생하는 폐의염증?호흡과 관계되는 기관에 염증이생기는 것을 호흡기 질환이라고 하는데이중 폐렴은 모세기관지, 폐포 등의기관에 염증이 생기는 것을 의미?폐렴은 호흡을 하기 위한 기관 중가장 하부 기관에 염증이 있을 때를 말함3. 질병의 원인?바이러스성 폐렴 (viral pneumonia)- 아동의 모든 연령층에서 세균성 폐렴보다 더 자주 발생함- 원인 : 상기도감염을 일으키는 바이러스(influenza virus,respiratory syncytial virus(RSV), rhinovirus, adenovirus 등)- 임상증상 : 원인균에 따라 별 차이 없음° 급성 or 점진적으로 발생함° 경증(미열, 가벼운 기침, 피로), 중증(고열, 심한 기침, 허탈감)° 발생초기의 기침 시 분비물 없음° 청진 시 나음을 들을 수 있음?원발성 비정형성 폐렴 (primary atypical pneumonia)- 원인 : Mycoplasma에 의함- 폐렴으로 입원한 환아의 10~20, 급성기관지염, 편도염, 만성호흡기질환의 이차감염,폐렴, 중이염, 부비강염8. 간호중재?건강력- 현재 질병과 주호소에 대한 설명을 받음- 증상의 시작점과 진행에 대해 기록- 건강력에서 보고된 흔한 징후와 증상°URI바이러스의 건강력°열°기침(종류와 객담의 여부도 기록)°호흡수 증가°신생아는 병변, 수유부족, 구토, 설사여부°오한, 두통, 호흡곤란, 흉부통증, 복부통증, 오심구토- 아이의 과거를 보고 폐렴의 중증도에 영향을 줄 위험요소를 과거력에서 찾아냄°조숙°영양부족°간접흡연 노출°낮은 사회경제적 상태°데이케어 출석°심폐, 면역, 신경관련 질환의 근본이 됨?신체검진- 활력증상의 평가: 호흡수, 깊이, 형태, 심장 박동 수와 규칙성- 시진: 아이의 전반적인 외모와 색- 청진: 호흡음과 수포음, 나음, 천명, 그밖에 경변과 같은 비정상적 소견,호흡음이 줄어들면 기록- 타진과 촉친: 둔탁한소리, 촉각진탕음- 관찰: 비익확대, 흉부견축, 점막과 피부의 색깔(창백, 청색증),통증(흉부 또는 복부),호흡곤란, 불안, 초초, 불안정?발열간호- 고열은 처방된 해열제와 시원한 환경으로 감소될 수 있음- 체온은 치료의 효율성을 판단하기 위해 자주 측정함- 고열상태가 계속된다면 열성 경련이 일어날 수 있음?기도개방유지- 적어도 2시간마다 심호흡과 기침을 하도록 도와줌- 심호흡 촉진과 기침을 자극하기 위해 intentive spirometer를 사용- 흡인, 흉부물리요법, 습도를 제공하여 분비물 배액 촉진?충분한 수분섭취와 영양 공급- 분비물을 묽게 하여 쉽게 배출되도록 충분한 수분을 공급- 수분공급이 적절한지 관찰하기 위해 섭취량과 배설량을 측정- 정맥내로 수액공급을 받는다면 주입속도를 모니터?높은 습도의 환경유지- 높은 습도와 산소를 주기 위해 차가운 증기로 채워진 안개텐트를 사용할 수 있음- 차가운 증기는 기도의 부종을 감소시키고 분비물을 묽게 할뿐 아니라체온도 하강시킴?흉부물리요법- 체위배액° 다양한 폐 분절로 부터 분비물이 중력에 의해서 배출되는 것° 분비물이 축적되는 무 □유：(4) 눈?시력：좌 우 안경 ■무 □유：?공막：색깔 및 상태 둥글고 흰색, 양쪽 크기가 같고 깨끗함?홍채：색깔 및 상태 둥글고 진한갈색, 양쪽 크기가 같고 깨끗함?결막：색깔 및 상태 병변이 없으며 깨끗함?안검：색깔 및 상태 병변없음?사시 ■무 □유：?눈물 과다분비 ■무 □유：(5) 귀?청력：좌 - 우 - (비정상적인 소견 없으며 소리에 잘 반응함)?외형：대칭성 ■무 □유：?위치：■무 □유： (이상 위치는 선천성 이상을 나타낸다.)?감염 ■무 □유：?이통 ■무 □유：?청력감소 ■무 □유：(6) 코?외비공(nostril)의 개폐(patency) ■무 □유：?분비물 □무 ■유：종류 맑고 끈적끈적함?감기 □무 ■유：발열, 두통, 기침, 객담, 콧물, 코막힘?코피 ■무 □유：?코막힘 □무 ■유： 코가 막히면 입으로 가쁘게 호흡하는 모습을 보임(7) 구강(입, 이 , 잇몸과 혀)?충치 ■무 □유： ?출혈 ■무 □유：?궤양 ■무 □유： ?창백증 ■무 □유：(8) 목?경부 림프결절 비대 ■무 □유 ?촉진 시 이동여부 ■무 □유?인후통 □무 ■유： 콧물이 뒤로 넘어갈 때 힘들어 하는 모습을 보임?경직 ■무 □유：?연하곤란 ■무 □유：?인두 울혈(pharynx injection) □무 ■유： injection in throat?목 쉰소리(hoarseness) ■무 □유：(9) 호흡기계?흉곽형태 전후직경보다 좌우직경이 길고 양쪽 대칭적으로 호흡함?호흡곤란 □무 ■유： 밤에 잘 때 기침을 많이 하고 코가 막히면 입으로 숨을셔요”?비정상 호흡음 □무 ■유： 청진시 오른쪽 가래소리(10) 심맥관계?규칙적 리듬 □무 ■유：?심음：제 1 심음 제 2 심음?심잡음：■무 □유(11) 위장관계?오심 ■무 □유 구토 ■무 □유 복통 ■무 □유?대변：설사 ■무 □유 변비 ■무 □유 혈변 ■무 □유 기타(12) 비뇨생식기계?배뇨간격 3~4회 배뇨 시의 동통이나 불편감 ■무 □유：?야뇨증 ■무 □유 요실금 ■무 □유 핍뇨 ■무 □유 빈뇨 ■무 □유(13) 신경계?발작 ■무 □유 현기증 ■무 144-44IU/L▲ 만성 간세포 손상알칼리포스파제ALP232282IU/L▲ 골질환, 간질환, 간 담도질환▼alkaline phosphatase 혈증, 괴혈병Na(소듐)141136-145mEq/L▲ 수분결핍, 쿠싱증후군, 요붕증, 설사▼ 에디슨 증후군, 고지혈증, 고단백혈증, 구토, 설사, 신증후군K(포타슘)3.83.5-5.5mEq/L▲요독증, 부신부전증, 신장염, 백혈병, 쇼크▼원발성 알도스테론증Cl(염소)10897-111mEq/L▲ 탈수증, 반성신장염, 염분과잉, 화상, 호흡성 알칼리증▼ 장기간의 구토, 반성설사, 급성감염 당뇨병총 빌리루빈0.20.2-1.2mg/dl▲ 급만성용혈성 빈혈, 담석증, 담관염, 췌장암, 각종 간질환▼ 재생불량성빈혈, 철결핍성빈혈총 콜레스테롤161130-220mg/dl▲ 고혈압, 동맥경화, 당뇨병, 간기능장애, 갑상선기능장애▼ 영양부족, 광범위한 만성간질환, 갑상선기능항진증당검사 (정량)14070-110mg/dl▲ 당뇨병, 송과선 장애, 혈압상승→ 폐렴, 바이러스성 질환으로 인해 면연력 약화로 인해 당이 일시적으로 올라갈 수 있음BUN 요소질소 (NPN포함)98.0-20.0mg/dl▲ 신기능저하, 신증후군, 요독증, 급성사구체신염, 간경변▼ 저단백식, 간부전, 요붕증, 심한 간부전크레아티닌0.30.6-1.2mg/dl신기능 저하, 신증, 울혈성심부전, 간경변, 신결석, 탈수▼ 근육량감소, 단백섭취부족, 간질환, 임신HDL콜레스테롤3240-900mg/dl▼ 고지혈증위험2) 대소변검사검사일검사명검사결과정상범위임상적 의의11.18SG1,0301,020-1.03요비중 - 농축정도PH6.05.0-7.5산도Leukocyte--(+) 시 염증Protein--(+) 시 단백뇨 (사구체 질환 의심)Glucose--(+) 시 단백뇨 (사구체 질환 의심)Ketone--(+) 시 케톤뇨Urobilinogen--(+)시 신질환, 담낭질환, 간질환Bilirubin--(+) 시 신질환, 담낭질환, 간질환Occult Blood--(+)시 혈뇨ColorYello적끈적함객담양상④코가 막히면 입으로 가쁘게 호흡하는 모습을 보임호흡양상⑤콧물이 뒤로 넘어갈 때 힘들어 하는 모습을 보임호흡양상⑥인두울혈(pharynx injection): injection in throat인두울혈⑦“밤에 잘 때 기침을 많이 하고 코가 막히면 입으로 숨을셔요”호흡양상⑧청진시 오른쪽 가래소리,11/20 간호기록지: 청진상 소리 호전보이나 오른쪽으로 가래소리 약간 들린다함폐렴증상⑨fever for 6days: intermittent고열,폐렴증상⑩11/18 Progress note 기록지: occ rale, weak wheezing호흡음⑪11/18 Progress note 기록지: pneumonia, bronchiolitis, pharyngitis로 adm입원동기,진단명⑫11/18 Progress note 기록지: 증상 심해서 트리악손 start약물요법⑬11/20 Progress note 기록지 :occ rale, occ rhonchi호흡음⑭11/21 Progress note 기록지: occ stridor호흡음⑮11/20,21 Progress note 기록지: mycoplasma (+)폐렴균?11/21 간호기록지: IV site: 부어서 제거피부양상?Hb 혈색소 10.6 ▼ 빈혈, 갑상선기능항진증, 간경화, 임신Iap검사?Hct 31.7 ▼ 빈혈, 백혈병, Cirrhosis, 갑상선기능항진증, 임신Iap검사?lymphocyete 52 ▲ 세균성 상기도 감염, virus 등의 감염증, Addison 병, 갑상선기능저하증감염증상?Neutrophil seg 37 ▼ 호르몬 질병, 혈액질병, 독소항원Iap검사?C-반응성단백 (CRP) 2.44 ▲세균감염, 류마티스열, 악성종양, 급성심근경색Iap검사?당검사 140 ▲당뇨병, 송과선 장애, 혈압상승면역력 약화?크레아티닌 0.3 ▼ 근육량감소, 단백섭취부족, 간질환, 임신Iap검사?HDL콜레스테롤 32 ▼ 고지혈증위험Iap검사?방사선검사: chest PA Pneumonic consoliddation in RLP.

의/약학| 2020.09.15| 27페이지| 2,000원| 조회(536)

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성인간호학실습성인간호학실습담당교수: 교수님학과: 간호학과이름:학번:제출일:목차성인간호학실습B 병동실습보고서- 간호문제 상황기술서- 간호과정- 간호문제와 관련한 근거 또는 원인의 임상적 추론- 우선순위에 따른 간호진단 : 현재적 / 잠재적- 문제해결을 위한 간호중재- 의료진의 대처와 근거- 간호학생의 대처와 근거- 결과- 참고문헌폐결핵 문헌고찰 및 특수검사 조사- 병태생리- 발병- 증상- case관련 특수검사- 참고문헌▣ 학번▣ 이름실습기관/병동실습기간성별/나이M / 78주진단명activePulmonary tuberculosis부진단명적응장애, 잠복매독수 술 명X[간호문제 상황기술서]성명김OO연령78성별남병동입원일자최초발병일주증상가래입원동기지역 보건소에서 Pul.Tb 진단받고 외래 통해 걸어서 감염관리센터로 admission함과거력 및 가족력?과거력: 유 (망상: 최초발병시기 사정불가, 양로원 입원 중 정신과적 진단 받은 적 없으나 정신과 협력 병원에서 처방받은 자이레핀정 2.5mg 저녁 식후에 투약했다고 함)?가족력: 무현재 상황?지역보건소에서 Pul.Tb 진단을 받고 o년 o월 o일 날짜로 o에 입원함?격리치료가 필요한 환자로 음압격리실에 격리되어 10월 15일 객담 배양검사를 통해 MTB positive 검사결과가 나 10월 15일부터 경구 용 결핵약 치료가 시작됨?결핵치료 중 오심, 구토(위장장애)를 동반한 식욕부진 증상이 지속 되어 간독성 증상을 확인하기 위한 임상화학검사 결과 OTPT수치가 상승해 간 기능 개선을 위해 약물이 추가됨?계속해서 결핵치료 중 위장장애를 동반한 설사가 4일 이상 지속되 어 대변검사결과 비정상적인 결과는 검출되지 않았고 증상 완화를 위한 약물이 추가됨?결핵치료 중 눈이 침침하다고 표현함?(추가) 과거 자이레핀정2.5mg 투약으로 정신과 협의 진료 하에 다 소 이치에 어긋나는 신체화는 있지만 두드러지는 사고왜곡은 보이 지 않는 상태로 적응장애 진단하에 경구복용 추가?(추가) 입원 시 시행한 VDRL검사에서 reactive che주사액5%500ml리브락정맥주500mg엔에스주사액100ml맥페란주10mg/2ml포도당주사액5%500ml리브락정맥주500mg엔에스주사액100ml맥페란주10mg/2ml하트만덱스- 약물치료 (10/15~)* 유한짓정, 리팜핀정, 마이암부톨제피정, 염산피리독신정, 피라진아미드정: 결핵약물 치료제■ 문제해결을 위한 간호중재① 기도분비물과 관련된 비효율적 호흡양상관련요인? 기관지 연축? 점액 생산 증가, 가래축적, 진하고 점성 높은 가래? 에너지 부족 또는 피로? 식사 시 기침하는 모습이 보이고 식사 후 비정상적인 호흡양상을 보임? 잦은 기침을 하고 연하 시에 기침함기대되는 결과? 정상 호흡음과 기도개방성을 유지한다.? 기도 청결 상태를 개선한다.? spo2 정상범위를 유지한다.간호중재 및 근거? 호흡음을 청진하여 비정상적인 호흡음을 확인한다.- 기관지 연축으로 기도폐쇄가 발생하면 비정상적인 호흡음이 발생하기 때문이다.? 환자가 호흡하기 편한 자세를 취해준다(침대 상부 올려주기, 침상 가장자리에 앉기, 테이 블에 팔을 올리고 상체 앞으로 기대기)- 침대 상부를 올리면 중력 작용으로 호흡이 용이해지고 팔과 다리 지지와 테이블에 기대 는 것은 근육의 피로를 감소시키며 가슴의 팽창을 증진시키기 위함이다.? 기침과 가래 양상을 확인하고 효율적인 기침을 하도록 지지한다.- 기침은 똑바로 앉은 자세 또는 가슴 두드리기 후에 머리쪽 각도가 아래로 향하게 되면 효율적이다.? 식간에 수분섭취를 권장한다.- 가래의 점성을 감소시키고 자가배출을 용이하게 하며 따뜻한 물은 기관지 연축을 감소시 키기 때문이다.② 객담 배출 능력 저하와 관련된 비효과적 기도청결관련요인? 객담 증가? 기침 시 객담 소리 있음? SpO2 감소? 숨 쉬기 힘들어하는 모습을 보임? 스스로 객담배출을 하지 못하는 것을 관찰? 쌕쌕거리는 숨소리기대되는 결과? 정상 호흡음과 기도개방성을 유지한다.? 기도 청결 상태를 개선한다.간호중재 및 근거? 호흡상태와 산소화 상태를 적절하게 모니터한다.- 호흡기능의 손상을 빨리 파악함으ol/L3.5~5.3mmol/L10/21AST(GOT)ALTBUNcreatinineeGFRBUN/Cr ratiosodium(Na)potassium(K)P(인)total calcium(Ca)Ca x P78 ▲2711.31.168.810.271373.83.08.224.65~40IU/L5~44IU/L8~20mg/dl0.6~1.2mg/dl60이상10~20135~145mmol/L3.5~5.3mmol/L2.5~4.5mg/dl8.2~10.2mg/dl10/24AST(GOT)ACT(GPT)BUNcreatinineeGFRBUN/Cr ratiosodium(Na)potassium(K)P(인)total calcium(Ca)Ca x P216 ▲115 ▲11.41.076.811.41353.82.4 ▼7.7 ▼18.485~40IU/L5~44IU/L8~20mg/dl0.6~1.2mg/dl60이상10~20135~145mmol/L3.5~5.3mmol/L2.5~4.5mg/dl8.2~10.2mg/dl10/28total proteinalbuminglobulinA/G ratiototal bilirubindirect bilirubinACPtotal cholesterolASTALTBUNcreatinineeGFRBUN/Cr ratiosodium(Na)potassium(K)P(인)total calcium(Ca)Ca x Pglucose6.63.4 ▼3.21.10.8206124 ▼81 ▲72 ▲9.41.076.89.41394.13.18.827.281056.5~8g/dl3.8~5.3g/dl1.4~4.20.22~1.2mg/dl0.05~0.3mg/dl104~338lU/L128~250mg/dl5~40IU/L5~44IU/L8~20mg/dl0.6~1.2mg/dl60이상10~20135~145mmol/L3.5~5.3mmol/L2.5~4.5mg/dl8.2~10.2mg/dl70~110mg/dl* AST, ACT, ALT, albumin, bilirubin 수치: 간기능 검사수치* total bilirubin: 적혈구파괴산물* di 체중 변화는 심각한 탈수를 나타나는 증상이며 다른 질환이 없는지 사정하기 위 함이다.? I&O를 확인하고 사정한다.? 혈중 전해질 및 요비중 사정한다.- 소변의 농축정도, 부족한 전해질 등을 사정하여 필요한 수액을 주입하거나 탈수 증상에 따른 간호중재를 하기 위함이다.? 처방된 수액을 주입한다.- 대부분의 경우 경구 수액 제재를 이용한 경구 수액요법으로 6시간 내에 교정할 수 있다.- 체내에 부족한 전해질을 주입하여 탈수를 교정하기 위함이다.? 수분을 유지하는데 필요한 수분량을 제공한다.? 자극이 없고 섬유소 적은 음식 섭취하도록 한다.- 평상시 밥과 물도 같이 섭취하도록 한다.- 장에 부담을 주는 음식을 섭취하지 않도록 하여 설사를 막을 수 있다.? 보호자에게 탈수의 징후에 대해 교육한다.- 피부에 탄력이 없고 호흡과 맥박이 빨라지며 숨을 가쁘게 몰아쉰다.소변을 보는 횟수가 줄고 소변을 봐도 양이 적으며 색깔은 진한 노란색을 띔, 손발이 차 가워지기도 한다.- 탈수 증상에 대해 설명함으로써 환자와 보호자의 불안감과 공포감 완화시키며 빠른 대처 를 할 수 있다.④ 질병과 관련된 영양불균형관련요인? 가래생산? 입맛없음(식욕부진)? 구역 또는 구토와 같은 약물 부작용? 피로감, 에너지 수준 감소? 비정상적인 임상 검사 소견기대되는 결과? 연령과 신장을 고려한 정상 체중 범위를 유지한다.? 균형잡힌 영양 식사를 하도로 한다.? 약물의 부작용으로 위장장애가 있는 경우는 의사와 상의하여 약물복용 시간을 변경한다.간호중재 및 근거? 영양 상태와 관련된 검사 결과(cholesterol, Total Protein, Albumin 등)를 확인한다.- 대상자의 영양 상태를 파악하기 위함이다.? 섭취량과 배설량을 측정한다.- 대상자의 영양 균형이 이루어지고 있음을 파악하기 위함이다.? 소량씩 자주 먹도록 격려한다.- 소화에 무리가 없기 위함이다.- 질병과정상 대사율을 증가시켜 근육약화와 체중감소를 예방하고 대사요구를 충족시키기 위해서는 영양소 섭취를 증가시켜야 한다.? 먹을 수규 V/S check- BP140 이상일 경우 즉시보고 후 체위변경- 체온 37.4도 이상일 경우 액와로 한번 더 측정한 후 즉시 보고 후 tepid massage시행?기도 청결과 기도폐색 예방을 위해 충분한 수분섭취?결핵약 복용 후 부작용 징후 관찰?분비물 건조 예방을 위해 적당한 습도를 유지하고 편안한 환경을 유지?침대 난간을 올려 낙상으로부터 보호?객혈 환자는 즉시 침상안전을 시키고 활력징후를 측정?병변이 있는 쪽을 아래로 하여 옆으로 눕히고 객혈 배출이 잘 되도록 함으로써기도폐쇄와 객혈이 다른 쪽 폐로 흡인되어 병변이 확산될 위험을 예방?환자 접촉 전, 후에 손 씻기를 반드시 시행?공기주의 환자는 N95마스크 착용?대상자의 보호자에게 다음사항을 교육? 감염위험성을 높이는 요인? 올바른 손 씻기5. 결과- 10월 20일부터 설사가 지속되어 일주일간 설사 양상을 관찰하고 포타겔현탁액을 꾸준히 복용하여 10월 30일 오전 정상대변1회, 더 이상 설사 증상 없다고 표현하여 31일 자로 포타겔현탁액이 취소처방이 났다.- 10월 22일부터 식사 시 오심증상을 호소하여 식욕이 떨어진 상태였는데 22일부터 26일까지 멕페란 주사액을 처방받아 투여 후 식사 시 오심증상 없이 식사를 잘 하고 계셨고 26일부터 멕페란은 취소처방이 났다.- 결핵의 재발은 치료 종료 후 언제든지 발생할 수 있으나 3~6개월 후에 가장 흔히 발생 한다. 따라서 치료 종결 후에 이 기간 중 진료의사의 추적검사를 받는 것이 필요하다.- 결핵을 진단받고 꾸준히 치료하여 완치판정을 받았다 하더라도 약 3%정도는 평생에 걸쳐 한번 정도 결핵이 재발할 위험성이 있다. 이는 결핵 병소가 끝까지 죽지 않고 잠복해 있던 결핵균이 환자의 약해진 틈을 타서 다시 증식하여 재발할 수 있다.- 결핵이 재발할 수 있는 면역저하를 초래하는 기저질환으로 당뇨병, 간경변, 혈액투석, 부신피질스테로이드나 면역억제제, 항암치료, 에이즈 감염 등의 상황이 있다.6. 참고문헌? 김금순 외 / 성인간호학(상) / 수문사 / 2017

의/약학| 2020.08.27| 17페이지| 2,000원| 조회(799)

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