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조현병케이스 - 정신간호학 실습 A+ 자료입니당

정신간호학실습2조현병(schizoprenia)▣ 조현병(schizophrenia): 사고, 감정, 지각, 행동 등 인격의 여러 측면에 걸쳐 광범위한 임상적 이상 증상을 일으키는 정신질환으로 여러 가지 유형으로 발생된다.1) 원인- 생물학적 요인 : 유전적, 신경전달물질, 신경발달학적 요인, 비유전적 위험요인- 심리학적 요인 : 초기발달장애, 가족이론- 사회문화적 요인 : 낮은 사회, 경제적 지위, 소수민족, 사회적 고립 등- 스트레스 요인 : 중독성 물질에 노출, 문화적 트성, 신체적/심리적/사회적 스트레스2) 증상? 양성증상- 사고장애 : 망상(피해망상, 관계망상, 과대망상), 자폐적 사고, 마술적 사고, 추상적 사고의 결열 등- 지각장애 : 환각(환청과 환시가 대표적)? 음성증상- 정서적인 정신기능의 결핍, 억제된 감정표현(무감동,무쾌감), 무의력, 주의력 결핍 등? 인지 증상- 정보를 이해하고 처리할 능력이 없으며, 주의집중 문제와 기억력 문제 있음3) 약물- 작용기전 : dopamaine을 감소시킴- 효과 : 환강, 망상, 괴이한 행동, 와해된 사고, 걱정 등의 신경이완효과 및 진정효과- haloperidol, chlorproma, olanzapine 등4) 간호목표- 급성기 : 자신이나 타인을 해치지 않고 현실감이 생길 것이다.- 유지기 : 치료지시의 자발적 수행으로 사회적응능력이 향상 될 것이다.5) 간호중재① 환각- 신뢰관계 형성- 환각으로 인한 불안한 감정은 수용- 최대한 치료적 환경 유지- 환각을 유발하는 선행요인을 파악하고 환각을 통해 충족되는 욕구가 무엇인지 파악③ 폭력 잠재성 : 자해, 타해의 위험성- 자극에 민감하므로 지나친 자극 및 스트레스 금지- 폭력 행동을 유도하는 환자의 사고과정을 확인- 안전하고 보호적이며 조용한 환경조성② 망상- 망상을 증가시키는 지나친 친절이나 신체접촉 삼가- 다른 사람과 작은 목소리로 속삭이거나 귓속말 X- 초기에는 망상에 대해 논리적 설명은 전화요법1. 간호과정을 적용한 사례연구1) 일반적 정보이름존 O 일상생활에 의욕을 보이지 않음- 무관심 : 사람들과 이야기하고 쓰레기를 버리고 청소하는 등의 평범한 삶에 대해 흥미가 없음- 날카로움, 예민함 : 급성기가 시작되자 쉽게 화를 내고 신경질을 냄- 정동의 둔마 : 외부의 자극, 타인의 감정에 대한 반응이 무딤- 무감동 : 정신과 치료를 받으며 약을 먹을 때 내외적으로 감정변화가 없고 우울해함3. 감각, 지각 영역주변 자극에 대해 예민한 태도를 보임( 조그만한 소리나 터치에도 쉽게 화가나는 모습을 보임)환각 : 환시, 환청, 환촉 존재- 자신만 보이는 인물(찰스 허만, 마시, 윌리엄 파처)와 이야기를 나누며 스킨십을 함( 의사에게 “ 존은 제가 스파이랍니다”라고 호소함)4. 사고사고과정과 형태자폐적사고- 외부세계(현실)에 관심이 없고 비현실적인 내적 세계에만 집착- 자신만의 논리에 빠져서 일반적인 상식이나 논리와는 동떨어진 비현실적인 사고 를 하며 환상이나 망상 등에 몰입( 먹이를 쪼아 먹는 비둘기의 행동변경에 집작하여 관찰함 )사고의 내용?피해망상: 자신이 소련으로부터 위협받고 있다고 느낌모든 사람들이 자신을 싫어한다고 생각함( “소련스파이가 날 죽이려 하고 있어, 난 사람이 별로야, 남들도 나를 싫어해” )?과대망사: 자신이 비밀리에 국가의 암호해독 프로그램에 참여하는 스파이라고 생각함( “ 정부를 위해 비밀로 일을 했어”, “ 소련 쪽에서 내가 요주의 인물이야”)?추적망상: 누군가가 자신이나 가족을 해치려고 하거나 감시하고 있다고 믿어 초조하고 다급 한 행동(계속해서 창문으로 바깥 상황을 주시함)을 보임?관계망상: 잡지와 신문에는 소련의 작전을 위한 암호가 숨겨져 있다고 생각해 이를알아내려고 함?관찰망상: 윌리엄 피처가 자신의 생활을 관찰하고 있다고 생각함5. 인지의식수준Alter지남력지남력 장애(사람, 공간)- 사람 : 정신과 의사를 러시아 첩보요원으로 인식함- 공간 : 텅 비어 있는 산 속 오두막을 러시아 암호 해독기지로 인식함- 현실과 환상을 구분하지 못함 ( 급성기 때 환상이 현실을 지배함)기억력있음(mHg P: 86회/분 R:18회/분 T.36.5 ℃신장180cm체중78kg알러지무음주무담배유시력좌 0.1/우 0.2식사거의 먹지 않음치아상태양호배변1일 1회소변3회/일수면시간하루 약 3~4시간기타무4) 사회·경제적 기능 사정- 교우관계: 다른 사람에게 관심이 없고, 친구가 와도 가까이 하지 않을려고 함- 경제능력: 현재 무직으로 월 수입이 없으며 아내가 경제활동을 하고 있다.5) 영적 기능 사정- 다른 특별한 종교 활동은 관찰되지 않았다.6) 정신질환에 대한 치료약명리스페리돌정 2mg아리피프라졸5mg페리돌 3mg마그밀정 500mg약물의 용량1회 1~3mg을1일 2회 po1회 10~15mg1일 1회 po1일 1~5mg을2~3회 분할 po1일 2000mg을4회 분할 po약물의 주요효능정신분열증 치료제정신분열증 치료제정신분열증 치료제제산제기대되는 효과초초, 공격성 등의 정신병증상 완화신경전달물질의 활성을 억제조현병 치료위, 십이지장 궤양, 위염, 위산과다 완화부작용파킨슨증, 정좌불능증, 어지러움, 졸림 등두통, 정자불능, 섬망, 체온조절장애, 발기부전 등운동불능, 정좌불능, 고혈압, 마비성 장폐색 등설사, 구역, 구토, 고마그네슘혈증대상자에게 나타나는 부작용-부부관계 이상( 성육감퇴)뒤뚱대며 균형이 맞지 않는 걸을걸이-(1) 약물치료인지행동치료정신건강을 향상시키는데 가장 널리 사용되는 치료이며 면담을 통하여 자신의 행동에 대해 무엇이 잘못되는지 이해하도록 설명함전기충격요법두개골에 전기충격을 가하여 발작을 일으켜 정신질환으로부터 안정을 재공함인슐린 쇼크 요법인슐린주사에 의해 저혈당을 일으켜 혼수상태로 만든 다음 포도당으로 각성시키는 것을 되풀이 시킴(2) 기타 활동 치료① 사회적 활동 감소와 관련된 무력감② 불안정한 사고와 관련된 자해위험성1) 대상자 문제목록(우선순위 설정)2) 간호과정 적용간호사정주관적 자료“ 일을 하지 못하겠어요....”“ 아무것도 하고 싶지 않아요...”“ 무력감에서 벗어나고 싶어요... 어떻게 하면 좋죠? ”객관적 자료? schizophre으로 참여 하게 한다.활동적인 프로그램에 참여하여 대상자의 활동량을 증가 시킬 수 있다.3) 활동적인 취미 생활을 가지도록 격려한다.활동적인 취미생활을 통해 활동량을 증진 시킬 수 있다.4) 다양한 사람들을 만날 수 있도록 한다.다양 사람들과 교류하면서 무력감을 완화시킬 수 있다.교육적 계획이론적 근거1) 대상자에게 신체활동의 필요성에 대해 교육 한다.신체활동의 필요성에 대해서 알고 활동적인 행동을 하여 활동량을 증진 시킬 것이다.간호수행1. 대상자의 전반적인 표정과 태도를 사정한다.8/31표정은 무표정에 무기력하고 초점이 없는 뜻 한 눈빛이 관찰됨다른 사람과의 교류도 하지 않고 대부분의 시간을 병실에서만 보내는 모습을 보임9/1무표정에 무기력하며 대부분의 시간을 병실에서 보내지만 가끔씩 쓰레기를 버리는 청소부에게 말을 걸고 이야기를 하는 모습이 관찰됨9/2약간의 미소를 짓는 표정이 관찰됨다른 사람에게 먼저 인사를 하고 스스로 낮에 산책을 하러 나가는 모습이 관찰됨9/3얼굴에 미소가 가득한 표정이 관찰됨다른 사람들과 활발히 이야기를 하며 산책하는 모습이 관찰됨2. 대상자의 무력감의 원인을 사정한다.: 대상자의 무력감의 원인을 사정한 결과 환각에 인지, 질병으로 인한 실업 등으로 인한 의욕저하가 주요인으로 사정되었다.3. 대상자가 무력감을 느끼는 정도를 사정한다.8/31아무것도 하고 싶지 않고, 일을 못하겠으며 호소함9/1힘이 없고, 모든 게 허탈하다고 호소함9/2무력감이 없다고 호소함9/3무력감이 없다고 호소함4. 대상자의 일상생활의 형태를 변화시킨다.: 병실에서만 생활하는 일상생활의 형태를 다른 사람과 함께 참여하는 오락 프로그램과 활동적인 취미 생활가지도록 격려하여 활동량을 증가시켰다.5. 활동적인 오락 프로그램에 자발적으로 참여하도록 격려했다.8/319/19/29/3볼링XXOO윷놀이XXOO댄스교실XOOO고리 던지기XXXO참여 횟수0번1번3번4번6. 활동적인 취미 생활을 가지도록 격려한다.: 대상자에게 여러 가지 활동적인 취미생활을( 산책하기 ,맨손체조, 만 시간이 지날 스스로다른 사람들과 원활히 교류를 하는 모습이 관찰 되었다.8/31표정은 무표정에 무기력하고 초점이 없는 뜻 한 눈빛이 관찰됨다른 사람과의 교류도 하지 않고 대부분의 시간을 집에서만 보내는 모습을 보임9/1무표정에 무기력하며 대부분의 시간을 병실에서 보내지만 가끔씩 쓰레기를 버리는 청소부에게 말을 걸고 이야기를 하는 모습이 관찰됨9/2약간의 미소를 짓는 표정이 관찰됨이웃들에게 먼저 인사를 하고 스스로 낮에 산책을 하러 나가는 모습이 관찰됨9/3얼굴에 미소가 가득한 표정이 관찰됨다른 사람들과 활발히 이야기를 하며 공원에서 산책하는 모습이 관찰됨간호사정주관적 자료“내 팔에서 비밀문서 칩을 찾아야해”“이식한 칩이 없어졌어... 분명히 팔에 심없는데....“나는 미래가 없어...우주를 응시할 수 없어...”객관적 자료? schizophrenia 진단받음? 환각,망상(피해망상,과다망상 등) 증상 관찰됨? 창문에 머리를 부딪쳐 이마에 상처를 입은 모습이 관찰됨? 팔을 손톱으로 그어 피부를 파내는 모습이 관찰됨( 자신에 팔에 심은 전자 인식칩은 찾기 위해 자해 시도함 )간호진단( Risk for self-mutilation )#2. 불안정한 사고와 관련된 자해위험성간호목표(기대되는 결과)장기목표대상자는 퇴원 전까지 현실과 환각을 구별 할 수 있을 것 이다.단기목표대상자는 일주일 안에 자신을 헤치는 행동을 하지 않을 것이다.간호계획진단적 계획이론적 근거1) 대상자의 전반적인 행동을 관찰한다.대상자의 안정을 보장하기 위해 필요할 때 중재가 이루어 질 수 있도록 세밀한 관찰이 필요하다.2) 대상자의 환각과 망상 정도를 사정한다.대상자의 상태를 정확하게 파악하여 적절한 간호를 제공해 줄 수 있다.3) 망상에 자해 또는 폭력적인 내용이 있는지사정한다.망상과 관련된 잠재적인 위험행동으로부터 대상자를 보호할 수 있다.치료적 계획이론적 근거1) 대상자의 주위 환경에서 위험요인을 제거 하고 주의 깊게 관찰한다.안전한 환경을 조성함으로써 잠재적 자해 행동을 예방 할 수 있다.

의/약학| 2020.09.10| 14페이지| 2,500원| 조회(196)

케이스스터디, 정신간호학 실습, 조현병

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크룹-아동간호학실습 평가A+최고예요

아동간호학실습 2크룹(croup)목 차1. 문헌고찰2. 간호사정▣ 신체사정▣ 진단검사▣ 약물검사3. 간호과정(2개)4. 출처▣ 문헌고찰▶ 크룹(croup): 후두를 포함 기관, 기관지에 발생하는 염증성 질환으로 세균 혹은 바이러스 감염 발생하며 주로 바이러스 감염에 의해 발생된다. 감염에 의해 후두가 부어올라 정상적인 호흡이 곤란해진다.① 원인: 바이러스가 주된 원인으로 파라인플루엔자(parainfluenza)가 바이러스의 75%로 가장 흔하고, 아데노바이러스,홍역 등의 바이러스도 원인이 되는 것으로 알려져 있다 이 외에도 알레르기, 정신심리적요인(불안하고 흥분하는 아동에게 더 심함)등이 있다.② 발생빈도: 계절별로는 겨울에 더 많이 발생되며 성별로 볼 때는 여아보다 남아에서 더 자주 발생한다. 크룹이 잘 생기는 나이는 3개월에서 ~ 5세 사이이다. 특히 환아의 약 15%에서는 가족력이 있으며 재발의 경향이 존재한다.③급성 발작성 후두염급성후두기관기관지염급성 후두개염급성 기관염호발연령1~3세3개월~3세3~7세1개월~6세종창과염증부위후두개 아래성대, 후두개 아래와 기관지를 포함하는 성대 하부조직후두개 위기관 상부의 점막원인바이러스, 정서적, 유전적 소인보통 바이러스, 세균성도 있음세균성 ( B형 인플루엔자가 가장 흔함 )포도상구균 가장 흔함사정갑작스러운 발병, 밤에 발병, 거친 기침, 흡기성 천명음, 호흡곤란, 쉰목소리주로 서서히 발병, 밤에 발병, 거친 기침, 흡기 시 천명음갑작스러운 발병, 기도 폐쇄가 빠르게 진행, 사망, 인후통, 호흡곤란, 고열상기도 감염으로부터 진행(1~2일), 고열, 천명음, 크룹성 기침, 농성 분비물치료적 관리습도 유지, 수분 섭취 증가, 가정에서 치료, 아동을 안정시켜줌, 찬가습, 재발위험성 설명습도 유지, Racemic epi-nephrine 투여, 호흡곤란 동안 정맥 내 수액요법, 입원치료 필요정맥 내 항생제 투여, 인공기도 유지, 정맥 내 수액요법, 응급 입원가습 산소 투여, 해열제, 정맥 내 항생제 투여, 기도삽관 준비크룹 다.- 호흡을 용이하게 하기 위해 침대 머리쪽을 높여 직립자세로 아동을 지지한다.2) 수분 균형 유지- 간호사는 섭취량과 배설량, 요비중 측정으로 아동의 수화상태를 감시한다.- 점막과 피부 긴장도, 눈물 유무를 확인한다.- 매일 같은 시간에 동일한 체중계로 아동의 체중을 측정한다.- 호흡장애 증상이 나타나지 않을 때까지 아동을 청결히 하고 실온의 음료수를 제공한다.- 아동의 체온은 4시간마다 관찰하고 처방에 따라 아세트아미노펜을 투여한다.- 빈호흡과 후두경련이 종종 연하곤란을 일으키기 때문에 아동의 삼키는 능력을 관찰한다.3) 교육제공- 아동이 크룹을 앓았다며 재발할 수 있다고 부모에게 교육한다.- 부모에게 안정된 환경 온도와 습도를 유지하고 아동이 수분균형을 잘 유지하면 크룹의 중증도를 완화하는데 도움을 준다는 것을 교육한다.- 크룹의 재발 위험을 줄일 수 있도록 감염 방지를 위한 좋은 건강습관을 갖도록 교육한다.- 치료를 받아야 할 호흡 장애의 징후에 대해 부모에게 교육한다.1) 호흡곤란 증사가 심해진 경우2) 견축( 흡기 시 늑골 사이나 위 또는 아래의 피부가 당김 )3) 입술이 푸른빛을 띠거나 검게 됨4) 차거나 따뜻한 증기를 호흡한 후 20분이 지나도 증상이 개선되지 않는 경우5) 24시간 이상 음료수를 마실 수 없는 경우6) 침을 흘리거나 삼키기 어려운 경우7) 열 ( 39.4℃ 이상 )8) 무기력하거나 기운이 없어 보이거나 매우 초초해 보이는 경우- 크룹증상의 치료 시 분비물을 옅게 하고 종창을 감소시키는 방법과 적절한 수화와 영양의 중요성을설명한다.- 가습 환경의 제공 방법을 확인한다.- 부모에게 아세트아미노펜이 열을 낮추는데 효과적이고 아동이 좀 더 편안함을 갖게 돕는다고교육한다.- 코프시럽과 감기약은 분비물을 건조시키고 진하게 하므로 피하도록 교육한다.4) 두려움 완화- 아동을 위해 조용하고 편안한 환경을 유지한다.- 가능한 한 아동을 방해하지 않도록 간호를 계획하여 방해받지 않는 안정된 시간을 가질 수 있게 배려한다.- 부모는 영아와 유아에/125/135/14PH7.35~7.457.447.437.447.43▲ 호흡성, 대사성 알카리증▼ 호흡성, 대사성 산증PO275~100,mmHg73▼757776▲ 과소환기(과탄산증)의 결과, 호흡성 산증▼ 과대환기의 결과, 호흡성 알카리증PCO235~45,mmHg40373943▲ 다혈구혈증, 산소흡인 증가, 과다환기▼ 무기폐, 기흉, 폐부종, 빈혈, 기관지경련HC0322~26ㅡEq/L23242423▲ 대사성 알카리증▼ 대사성 산증▶종합 분석 : 질병으로 인해 기도의 부종으로 입원초반 PO2이 저하된 모습이 관찰됨○ 방사선 및 기타 검사항목검사일결과임상적 의의x-ray5/11후두,기관 등의 기도에 부종이 발생하여 기도내경이 좁아진 모습이 관찰됨기도부종발생▶종합 분석 : 질병에 의한 기도의 부종 발생으로 인해 기도내경이 좁아진 상태이다.3) 약물에 대한 정보약 명용량/용법투여기간약리작용부작용주의사항세포탐주 1g2회/1g정맥 또는 근육주사1일 체중 kg당 50~100mg을 6~12기간 간격으로 투여세군 감염증을 치료하는 항생제발진, 발열, 설사, 알레르기1. 페니실린계 항생물질에 과민방응의 병력이 있는 환자2. 위장관질환의 병력이 있는 환자3.중증의 신장애 환자동광아세트아미노펜정 160mg1회/240mgpo1회 권장용량을 4~6시간마다 복용해열, 진통, 소염제호흡곤란, 두드러기, 구역, 구토1. 간장애 또는 그 병력이 있는 환자2. 소화장애 또는 그 병력이 있는 환자3. 심한 혈액 이상 환자대한에피네프린 주사액(1:1,000) 3-5mlNebulizer에 넣어 코로 흡입1일 3~4회1회 10~20분간기관지 천식 발작의 완화. 부종증상 완화두통, 어지러움, 심계항진, 흉통, 빈맥, 부정맥1. 기절성 뇌손상 환자2. 분만 중 환자3. 정맥주사시 혈압이상상승이 초래되지 않도록 신중하게 투여한다.부데소니드 1mg1일 1회코로 흡입아침, 저녁1일 2회알레르기 증상을 유발하는 염증 반응을 억제구역, 구갈, 소화불량, 코의 자극감1. 이 약의 성분에 과민증 환자2. 최근 비중격생술이 필요하다.? 교육적1. 흡입치료 Nebulizer 사용방법과 주의상황에 대해 보호자에게 교육한다.→ .Nebulizer 사용방법과 주의상황을 알려주고 보호자가 직접 시행함으로써 호흡양상을 효율적으로 유지하고 효과적인 치료를 할 수 있다.2. 호흡곤란이 있을 경우 즉시 간호사에게 알리도록 보호자에게 교육한다.→ 응급상황 시 간호사의 즉각적인 조치를 취할 수 있다.간호수행1. 대상자와 신뢰관계를 형성한다.: 치료적 의사소통을 통해 대상자와 신뢰관계를 형성하였다.2. 대상자의 호흡양상을 2시간마다 사정한다.: 입원 당시 RR 34회로 좀 빠른 모습이 관찰 되었으나 시간이 지난수록 호흡수가 안정적 으로 변화됨, 입원 초반에 밤에 주로 호소하던 기침과 쉰목소리 증상이 점점 완화되는 모 습이 관찰되었다.호흡양상날짜5/115/1214:00기침없음기침없음16:00기침없음기침없음18:00거친기침 있음약간의 기침20:00기침과 쉰목소리 관찰됨흡기시 천명음 들림기침이 있으나 쉰목소리는 관찰되지 않음, 흡기시 천명음 들림날짜5/135/1414:00기침없음기침없음, 쉰목소리는 관찰되지 않음흡기시 천명음이 들리지 않음16:00기침없음기침없음, 쉰목소리는 관찰되지 않음흡기시 천명음이 들리지 않음18:00약간의 기침기침없음, 쉰목소리는 관찰되지 않음흡기시 천명음이 들리지 않음20:00기침이 있으나 쉰목소리는 관찰되지 않음 흡기시 천명음이 들리지 않음기첨없음, 쉰목소리는 관찰되지 않음흡기시 천명음이 들리지 않음Vital Sign날짜5/115/12시간20:0022:0024:0002:0014:0016:0018:0020:00BT39.839.038.738.337.837.637.537.3HR*************12117110112RR*************129날짜5/135/14시간14:0016:0018:0020:0014:0016:0018:0020:00BT37.036.936.536.837.036.736.536.8HR*************08110111114RR*************5*************08110111114RR*************524결론 및 제언김OO님은 내원 2일 전부터 fever가 있었으며 해열제 복용후에도 호전되지 않아 본원 ER을 통해 내원한 환자로 점막의 염증에 의해 기도가 좁아져 호흡곤란과 컹컹거리는 개 짓는 소리를 호소하여 2시간마다 호흡을 사정하고, Nebulizer 기계를 적용과 가습환경 유지, 좌위체위 및 조용한 환경을 제공 해 줌으로써 호흡수가 30회미만으로 감소되는 모습과 흡기시 천명음이 들리지 않는 모습이 관찰되어 장/단기 목표를 모두 달성하였다.간호사정주관적 자료NONE객관적 자료? 주증상 fever, dehydration? 바이러스에 의한 급성크룹 진단 확진? 피부가 건조하며 피부의 탄력성이 저하된 모습이 관찰됨? 5/11 17kg이였던 체중이 감소되는 모습이 관찰됨? 안절부절한 모습이 관찰됨? 입이 건조하고 목이 마르다고 호소하는 모습이 관찰됨? 아침 첫 소변의 색깔은 진노랑색이며 소변이 시간당 30cc이하로 감소됨? 고열로 인해 대상자의 얼굴에 홍조가 띔? 땀의 분비가 많아져 2시간마다 환자복이 축축해 지는 모습이 관찰됨? 입술이 건조하고 갈라지는 모습이 관찰됨? 물을 거의 먹지 않는 모습이 관찰됨날짜검사종류수치5/11혈액검사Hct 54%▲ ( 남:39~52% / 여: 36~48% )생화학검사BUN 24▲ ( 정상수치:8~20 )Cr 1.4▲ ( 정상수치: 0.6~1.2)전해질검사Cl 110mEq/L▲ ( 정상수치: 98~107mEq/L )Na 150mEq/L▲ ( 정상수치: 138~1145mEq/L )소변검사요비중 1.031▲ ( 정상수치: 1.010~1.025 )Vital Sign날짜5/115/12시간20:0022:0024:0002:0014:0016:0018:0020:00BT39.839.038.738.337.837.637.537.3HR*************12117110112RR*************129날짜5/135/14시간14:0016:0018:0020:0014:0016:00.

의/약학| 2020.08.13| 19페이지| 2,500원| 조회(521)

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노인간호학실습(고관절골절)목차1. 문헌고찰- 정의- 원인- 증상- 치료- 간호 ( 비수술적/수술적)- 합병증2. 간호사정- 진단검사- 약물3. 간호과정 5개/2개Ⅰ.문헌고찰고관절정의?: 골반의 관골구와 대퇴의 대퇴골두를 연결하는 관절로 골반과 다리가 만나는 지점에 위치하고 있으며 하지를 이루는 부분 중 하나이다. 허버지와 종아리를 포함한 전체적인 다리를 안으로 밖으로 움직이고 회전을 가능하게 한다. 또한 관절에 주어지는 압력 또는 힘을 완충하는 역할을 한다.고관절골절: 엉덩이관절 주위의 골절을 뜻하며 주로 골다골증이 심한 75세 이상의 고령층에서 발생한다. 최근 평균 수명의 증가로 그 발생 빈도가 증가하고 있으며 가벼운 외상에도 발생하는 일종의 병적 골절이라고 할 수 있다.원인: 대부분 넘어지면서 고관절부의 외측을 직접 부딪히면서 발생한다. 젊은 연령에서는 추락이나 교통사고 같은 고 에너지 외상에 의한 것이 대부분이며 고령의 환자에서는 골다골증으로 인해 골질이 약화되어 있는 경우가 많아 단순 낙상같은 저에너지 손상에 의해 90%가 발생한다. 최근에는 50세 이상 성인 남녀의 고관절 골절이 증가했는데 그 이유는 사회적으로 급격히 진행된 도시화와 이에 따른 생활 습관의 변화, 그리고 도시화로 인해 운동량이 감소하고 바깥 생활을 덜 하게 됨으로써 비타민 D의 생성이 부족해져 뼈의 강도 자체가 약해졌기 때문으로 추정되고 있다.증상: 고관절 골절이 있는 환자는 골절 후 즉시 외측 대퇴부와 서혜부에 심한 통증을 호소하며, 대퇴부를 구부리거나 회전하려고 하면 더욱 심한 통증이 나타난다. 골절 후 환측 다리가 반대쪽에 비해 짧아지며, 발과 무릎은 외회전된 자세를 보이게 된다. 골절 부위에 체액이 증가하고 출혈로 인하여 부종과 종창이 나타나며 신경의 손상이 동반될 경우 감각 이상과 저린 느낌이 발생하며 심한 외상으로 인한 골절의 경우 장기 손상 등이 동반될 수 있고 쇼크에 빠지는 경우도 있다.진단검사: 대부분 단순 방사선 사진으로 확인이 가능하며, 전후면, 측면 및 측면 상을/분호흡을 위한 보조기구■ 무 □ 유맥박88회/분측정부위apex혈압140/80mmHg측정부위상완부2. 영양건강식품의 섭취■ 안한다 □ 한다식욕상태 왕성□ 보통 ■ 식욕부진식사종류■ 일반식 금식 □ 특별식이음식물 섭취 경로■ 구강 □ 위관 □ 위루좋아하는 음식육류싫어하는 음식브로콜리, 피망 등 채소류3. 배설배설빈도3회/7일양상■ 변비 □ 설사 실금경로■ 정상 □ 기타경로배뇨빈도4회/일양상■ 정상 □ 빈뇨 □ 배뇨지연 □ 긴반뇨경로□ 변비 □ 도뇨관 삽입 □ 방광루 □기타4. 피부피부손상□무 ■ 유손상부위오른쪽팔부위(술을 마시고 집을 가던 중 넘어져 발생)손상종류■ 철과상 □ 발진 □ 욕창 □ 화상 □기타탄력성□ 양호 ■ 보통 □ 불량부종□ 무 ■유부위오른쪽 엉덩이쪽정도2+5. 안위통증/불편감■ 예 □ 아니요통증강도시작시기아침지속시간하루종일부위오른쪽 엉덩이쪽빈도하루종일방사여부오른쪽 엉덩이쪽 (+)관련요인Hip Fracture (Rt. femur neck fracture)악화요인고관절인공치환술 수술완화요인약물요법(진통제투여), 전화요법통증관리약물요법, 전화요법오심□ 예 ■ 아니요사회적 안위지지체계딸대인관계동네 주민들과 어울리지 못하면 혼자다님6. 의사소통언어장애■ 무 □ 유언어장애 종류□ 말하기 □ 듣기 □ 쓰기 □ 이해하기 (없음)언어장애 원인없음변화된 의사소통 방식없음7. 관계직업없음직업만족도□ 매우만족 □ 비교적만족 ■ 보통 □ 비교적 불만족 □ 매우 불만족대인관계□ 매우 사교적 □ 비교적 사교적 ■ 비사교적경제상태□ 상 □ 중 ■ 하가족관계결혼상태□ 미혼 □ 기혼 ■ 기타(사별)자녀수1명가정 내 역할딸은 결혼 후 분가한 상태이며, 부인 사별로 혼자 거주 중가정 내 역할에 대한 자가평가□ 아주 잘함 □ 잘함 □ 보통 ■ 못함 □ 아주못함부부(이성)관계□ 매우만족 □ 비교적 만족 ■ 보통 □비교적 불만족 □ 매우 불만족병원생활(외래방문)다른 환자와의 관계□ 고립 ■ 위축 □ 상호작용보호자와의 관계□ 고립 □위축 ■ 상호작용의료인과의 관계□ 고립 □ 위축 ■ 상함2) 간기능관리: 금주, 스트레스 관리 등으로 간수치 관리 요함3) 적혈구, 혈소판, 혈색소 감소: 수술로 인한 일시적 현상일 수 있으므로 7일 후 재검요함4) Albumin 감소 : 적절한 식이조절로 영양을 공급 요함X-Ray검사 소견x-ray상 Rt. femur neck fracture 소견보임? 노인건강 사정도구(K-MMSE)항목답점수지남력(시간)-5점년2020년1월5월1일19일1요일화요일1계절여름1지남력(장소)-5점나라대한민국1시,도안동시1무엇하는 곳사람고치는 곳1현재 장소명병원1몇층6층1기억등록(3점)비행기비행기1연필연필1소나무소나무1주의집중 및 계산(5점)100-7931-7850-7700-7모름0-7모름0기억회상(3점)비행기비행기1연필연필1소나무소나무1언어기능(8점)이름대기시계시계1볼펜볼펜1명령시행종이를 뒤집고시행함1반으로 접어서시행함1저에게 주세요시행함1따라 말하기백문이 불여일견시행함1읽기눈을 감으세요시행함1쓰기오늘 기분이나 날씨시행함1시공간구성능력(1점)오각형아래의 그림을 똑같이 그려보세요1*무학일 경우가산 점수시간에 대한 지남력-주의집중 및 계산-언어기능-총점26/30 (정상)? NRS ( 통증사정도구 )< 수술 전 부위 통증 >날짜5/18 ( 14 : 00 )통증위치오른쪽 엉덩이통증강도쑤시는 듯한 통증통증빈도지속적통증지속기간지속적< 수술 후 부위 통증 >날짜5/18통증위치오른쪽 엉덩이통증강도쑤시는 듯한 통증통증빈도지속적통증지속기간1~2시간< 수술 부위 통증 >날짜5/19통증위치오른쪽 엉덩이통증강도쑤심통증빈도간혈적통증지속기간20~30분< 수술 부위 통증 >날짜5/20통증위치오른쪽 엉덩이통증강도쑤심통증빈도간혈적통증지속기간5~10분< 수술 부위 통증 >날짜5/21통증위치무통증강도무통증빈도무통증지속기간무분류욕창 요인 사정점수Mobility1. 완전히 못 움직임간병인의 도움 없이 전혀 자세교환 못함22. 매우 제한됨스스로 약간 가능하나 대부분 의지( 뒤집기, 앉기 기능)3. 약간 제한됨스스로 체위변경 가능하나 원활하지 못해 간병인의 도움 필요4. 자에디슨병, 헤파린치료▼ 고구토, 설사, 쿠싱증후군Cl98~107mEq/L110108106102▲ 수분부족, 설사, 탈수▼ 구토, 수분과잉, 당뇨병Ca8.2~11mEq/L1412109.8▲ 탈수, 당뇨병,요붕중, 쿠싱증후군▼ 고지혈증, 설사, 에디슨병, 구토BUN8~22mq/L212021.721▲ 탈수, 화상, 신염, 담백섭취증가▼ 간경변, 독극물 의한 감염Cr07~1.3mq/L1.21.281.271.2▲ 사구체신염, 탈수, 신부전, 요독증▼ 중증 근이영양증Albumin3.2~5.3g/dL2.9▼30▼3.23.8▼ 만성 간질환, 복수, 화상, 악성종양Total protein6.6~8.7g/dL6.4▼6.5▼6.87.2▲ 담관폐쇄, 용혈성 빈혈, 간기능장애▶ 종합적 결론 : 영양부족으로 인하여 Albumin , Total protein 수치가 저하되었다.3) ABGA항목정상범주결과임상적 의의5/185/195/205/21PH7.35~7.457.447.437.447.43▲ 호흡성, 대사성 알카리증▼ 호흡성, 대사성 산증PO275~100,mmHg74757776▲ 과소환기(과탄산증)의 결과, 호흡성 산증▼ 과대환기의 결과, 호흡성 알카리증PCO235~45,mmHg40373943▲ 다혈구혈증, 산소흡인 증가, 과다환기▼ 무기폐, 기흉, 폐부종, 빈혈, 기관지경련HC0322~26ㅡEq/L23242423▲ 대사성 알카리증▼ 대사성 산증▶ 종합적 결론 : ABGA검사 결과 이상소견 없음4) 소변검사항목정상범주결과임상적 의의5/185/195/205/21ketonenegative (-)(-)(-)(-)(-)조절되지 않는 당뇨병specific Gravity1.010~1.0251.0121.0201.0241.024▲탈수, 조절되지 않는 당뇨▼수분과다, 요붕증, 신기능이상pH5.5~6.55.65.685.56.3▲요로감염, 대사성알카리증▼고열,탈수증, 심한 설사, 호흡선 산증▶ 종합적 결론: 소변검사 결과 이상소견 없음5) 방사선 검사 및 기타항목검사일결과임상적 의의x-ray5/18x-ra 못하겠어요”“ 아이고 아파라 ”“ 진통제 좀 주세요”객관적 자료? x-ray상 Rt. femur neck fracture 소견보여 고관절인공치환술을 실시함? IV PCA 유지중? 얼굴 찌푸리고 누워계심? 2020/5/18 16:00PM 수술 후NRS 사정시 강도 7의 쑤시는 듯한 통증이 오른쪽 엉덩이쪽에 지속적으로 발생? 몸을 움직일 때, 가만히 누워 있을 때도 통증을 호소함Vital Sign날짜5/185/19시간14:0016:0018:0020:0014:0016:0018:00BT37.236.536.736.537.137.337.2BP140/80150/80140/80140/80130/80140/70130/80HR88848480778086RR*************8간호진단# 1. 수술과 관련된 급성통증 ( Acute pain )간호목표(기대되는 결과)장기목표대상자는 퇴원전까지 통증이 완화되어 편안하다고 말할 것이다.단기목표대상자는 3일 이내에 NRS 점수 4점 이하가 될 것이다.간호계획? 진단적계획1. 대상자의 전반적인 상태를 사정한다.- 대상자의 전반적인 상태를 사정하는 것은 신체의 이상 유무를 파악할 수 있는 가장 기본 적이고 중요한 결과이다.2. 대상자의 v/s을 측정한다.- 활력징후 변화는 신체의 이상 유무를 나타내 주는 가장 기본적이면서도 중요한 결과이다.3. 대상자의 NRS점수를 매일 사정한다.- 통증의 양상을 정확히 사정하는 것은 빠르고 효과적인 중재에 도움이 된다.? 치료적계획1. 의사 처방에 따라 약물을 투여한다.- 대상자의 안위를 위해 견디기 힘든 통증인 경우 의사의 처방에 따라 진통제를 투여한다.2. 대상자에게 비약물적 치료요법을 실시한다.- 비약물적 치료들은 통증에 대한 인식과 감각을 완화하는데 도움이 된다.3. 조용하고 편안한 환경을 제공한다.- 시끄럽고 부산스러운 환경은 대상자의 스트레스를 높여 통증을 높일 수 있으므로 안정되고조용한 환경을 제공한다.? 교육적계획1. 대상자에게 PCA 사용법, 부작용에 대해 교육한다.- PCA를 이용하여못함

의/약학| 2020.08.13| 24페이지| 2,500원| 조회(335)

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양쪽 원발성 무릎관절증 케이스 ( 간호진단 3개중 2개 ) 평가A+최고예요

목차Ⅰ. 서론연구의 필요성 및 목적Ⅱ. 질병에 대한 문헌 고찰1. 정의2. 원인3. 병태생리4. 증상5. 진단검사6. 치료 및 간호Ⅲ. 간호력대상자 사정진단검사약물NANDA 사정Ⅳ. 간호과정대상자의 문제해결을 위한 간호진단, 계획, 수행, 평가Ⅶ. 결론 및 제언Ⅰ. 서론- 연구의 필요성 및 목적무릎관절증은 무릎관절 연골이 닳아 없어지면서 국소적인 퇴행성변화가 나타나는 질환으로 대표적인 원인은 노화로 인한 관절 변화이다. 현재 노령화 사회로 들어서면서 노인의 수명도 점점 높아지고, 노년 삶의 질이 본격적으로 거론되고 있다. 그리고 고령화 사회진입 이후 무릎관절증 환자의 발생빈도가 점점 증가하고 있는 추세이다. 그리하여 본 간호연구를 통하여 환자 및 가족들의 지식을 향상시키고 이를 수행하도록 격려하고 문제를 해결함으로써 환자의 빠른 회복을 도모하고 무릎관절증에 관한 지식을 향상시키고자 케이스로 선정하게 되었다.Ⅱ. 질병에 대한 문헌 고찰1. 정의- 무릎관절증은 무릎에 염증이 생기는 모든 질환으로 무릎관절 연골이 닳아 없어지면서 국소적인 퇴행성변화가 나타나는 질환 또는 슬관절의 관절연골 마멸과 관절면의 신생골 형성을 특징으로 하는 질환을 뜻한다. 종류로는 노화로 인해 생기는 일차성 무릎관절증과 외상, 세균감염 등으로 발생하는 이차성 무릎관절증이 있다.2. 원인- 정확한 원인은 불확실하지만 가장 대표적인 원인은 노화로 인한 관절 변화이다. 이 뿐만 아니라 비만이나 과제중도 질병 발생을 유발하는 요인이며 그 외에도 관절 연골에 손상을 주게 되는 외상, 운동부족으로 나타나는 근육약화, 유전적인 요인 등이 무릎 관절염 발생과 깊은 관계가 있다.3. 병태생리- 고관절과 무릎관절처럼 체중부하를 많이 받는 관절의 연결부와 척추에 잘 발생하며, 관절면의 뼈가 과밀하거나 과잉 증식됨에 따라 관절 간격이 좁아져 점점 늘리는 양상을 보인다. 관절이 침범되면 밝고 투명한 정상 연골이 불투명해지면서 노랗게 되고, 갈라지고 궤양이 생기면서 엷은 조각으로 벗겨지거나 움푹 들어간 자국이 생기며항상 인상을 찡그리고 계시며 TKA 수술 후 ABR 상태.3) 활력징후130/70mmHg - 60회 - 18회 -36.8℃4) 주관적 시력 정도좋음5) 주관적 청력 정도좋음피부1) 피부(탄력도, 욕창 유무)노화로 인하여 탄력도가 떨어진 상태이며 장시간 부동 환자가 아니기 때문에 욕창은 존재하지 않음.2) 손톱손톱 표면이 매끈하고 갈라지거나 찢어지지 않고 단단하며 연분홍빛을 띠며 뿌리에 1~3mm 두께의 흰색 발달 모양이 또렷하게 나타나고 있음.3) 모발과 두피검은머리와 흰머리가 섞여 있고 두피에는 아무 이상 없이 정상인 상태머리와 목1) 두개 및 안면머리 모양은 계란 모양이고, 안면에는 다른 이상 모습이 관찰되지 않음.2) 눈과 귀시력과 청력에 문제가 없어 돋보기안경이나 보청기를 착용하고 있지 않는 상태3) 코와 부비동코나 부비동에 이상 없음.4) 구강과 인두구강과 인두에 아무이상 없는 정상적인 상태5) 목목 외형상 아무문제 없으며 덩어리도 촉지 되지 않는 상태흉곽과 폐흉곽 외형상 아무문제가 없으며, 움직임과 폐음 모두 정상이며 호흡곤란 없이 숨을 잘 쉬는 모습이 관찰됨심맥관계심음은 정상이며, 손과 발은 생기가 있고 따뜻하며 맥박은 강하지만 평균 60회 관찰됨유방과 액와유방 외형상 아무문제 없으며 유방모양은 대칭적이고 과거 유방암 경력은 없는 상태복부복부 외형상 아무문제 없으며 복부모양이 대칭적이고 덩어리도 촉지 되지 않으며 장음 역시 정상적으로 청진되는 상태생식기계하루 소변( 5회/1일 ) , 하루 대변 (1회/2일) 로 생식기계는 이상 없는 상태요실금이 있어 비유파4정 100mg복용중직장과 항문직장과 항문에 아무이상 없는 정상적인 상태근골격계1) 보행정도TKR 수술 후 보호자 없이 혼자서 움직일 수 없고, 휠체어에 탄 채 이동해야 하는 상태2) ROM 운동 정도능동적 ROM이 가능한 상태3) 근력정상( Motor grade : Grade 5 )정신상태 및 인지 능력(1) 의식상태 및 인지기능GCS :15점 ( 정상 )Alert ( 명료 )(2) 의사소통 능통 ,수면장애비유피4정 100mg1회/1일PO요실금치료제( 방광근육 이완시킴)언어장애, 흥분, 헛소리, 산동쎄레브이정 200mg1T/1일PO골관절염치료제두근거림, 두드러기, 반상출혈바리다제정 600mg2T/1일PO소염효소제( 염증증상을 완화)가려움, 피부발진, 두드러기에페신SR정2T/1일PO근육이완제(요통, 관절염, 어깨통증 완화 )무력감, 피로감, 부종, 호흡곤란오파스트정2T/1일PO허혈성질환치료제(혈관확장, 혈류증가, 혈소판 응집 억제작용)두통, 안면홍조, 어지러움, 열감리리베아캡슐 75mg2T/1일PO신경병증성 통증치료제변비, 귀울림, 수면장애, 피부질환오스메톤정 500mg1T/1일PO소염진통제( 염증 및 통증 완화 )가려움, 두통, 오심, 구토, 어지러움도라찐주 50mg1A/1일IM진통제( 중증도 이상의 통증을 개선하기 위해 사용)울렁거림, 두통, 졸음, 어지러움디크놀주사 2ml1A/1일IM진통제( 중증도 이상의 통증을 개선하기 위해 사용 )- 통증점수 5점이상호흡곤란, 가슴통증, 구역,구토세포티암염산염 정주 1g1A/1일희석후 IV항생제(세균감염증을 치료)발진, 두드러기, 홍반, 가려움대원염산페치딘주사1A/ 1일PCA마약성분 진통제( 격렬한 통증완화 )구역, 졸음, 어지러움, 입마름? 간호사정도구 : NANDA 분류체계영역진단명1. 건강증진(Health Promotion)과거/현재 건강섭생의 이행 여가활동 부족 .장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성: 알수없음대상자의 관점 알수없음치료이행의 정도 적극적■ 소극적□? 여가활동 부족? 비활동적 생활양식? 지역사회 건강부족? 위험성 있는 건강행동? 비효과적 건강유지? 면역상태 향상을 위한 준비? 비효과적 방어? 비효과적 자가건강관리? 자가건강관리 향상을 위한 준비? 비효과적 가족치료요법 관리2. 영양(Nutrition)건강식품의 섭취 안함■ 함□식욕상태 왕성□ 보통□ 식욕부진■체중 증가□ 감소■ 유지□식사종류 일반식■ 금식□ 특별식이□(당뇨식이)음식물섭취 경로 구강■ 비위관□ 위루□총비경구영양(TPN)□ 정맥 손상의 위험? 외로움의 위험? 자아정체성 손상? 자아정체성 손상의 위험? 자아개념 향상을 위한 준비? 만성적 자존감 저하? 상황적 자존감 저하? 만성적 자존감 저하의 위험? 상황적 자존감 저하의 위험? 신체상 장애7. 역할관계(Role Relationship)1) 직업만족도: 매우만족□ 비교적 만족□ 보통■2) 대인관계: 매우 사교적□ 비교적 사교적■ 비사교적□3) 경제상태: 상□ 중■ 하□4) 가족관계결혼상태: 미혼□ 기혼■ 기타:자녀수: 2 명가정 내 역할: 어머니가정 내 역할에 대한 자가평가: 아주 잘함□ 잘함□보통■ 못함□ 아주못함□부부관계(이성): 매우만족□ 비교적 만족■ 보통□비교적 불만족□ 매우 불만족□자녀 양육방법: 엄하게 키는 편5) 가족의 지지정도: 협조적■ 비협조적□? 비효과적 모유수유? 모유수유 중단? 모유수유 향상을 위한 준비? 돌봄 제공자의 역할 긴장? 돌봄 제공자 역할 긴장의 위험? 부모역할 장애? 부모역할 향상을 위한 준비? 부모 역할 장애의 위험? 애착 장애의 위험? 가족 과정 기능이상? 가족 과정 손상? 가족과정 향상을 위한 준비? 비효과적 관계의 위험? 부모 역할 갈등? 비효과적 역할 수행? 사회적 상호작용 장애8. 성(Sexuality)성관계: 만족□ 불만족□ 이유: 알 수 없음신체적 제약/질병으로 인한 영향: 알 수 없 음성적 관심사, 습관 혹은 문제점: 없음? 성기능 장애? 비효과적 성적 양상? 비효과적 임신과 출산과정? 임신과 출산과정 향상을 위한 준비? 비효과적 임신과 출산과정의 위험? 모아관계 장애의 위험영역진단명9. 대처/스트레스 내성(Coping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건: 무■ 유□정서상태: 매우안정□ 안정■ 불안정□ 매우불안정□현재 질병에 대한 느낌: 수용■ 무관심□ 분노□ 부정□평상시 대상자의 대응 방법: 독립적□ 의존적■평상시 가족의 대응 방법: 항상 며느리와 같이 있음지역사회의 대응 방법: 알수없음신체적 반응: 신체적 반응이 있고, 침대에 누워 계심이용 가능한 지지체계: 가 수 있는 가장 기본적이고 중요한 결과이다.2) V/S을 측정한다.활력징후 변화는 신체의 이상 유무를 나타내 주는 가장 기본적이면서도 중요한 결과이다.3) 대상자에게 NRS점수와 함께 통증의 특성을 파악한다.통증의 양상을 정확히 사정하는 것은 빠르고 효과적인 중재에 도움이 된다.예방적 계획이론적 근거1) 의사에 처방에 따라 약물을 투여한다.대상자의 안위를 위해 견디기 힘든 통증이 있을시에는 의사의 처방에 따라 진통제를 투여한다.2) 통증부위에 ice bag을 적용시킨다.ice bag은 통증을 경감시키고 붓기를 빼는데 매우 효과적인 방법이다.3) 조용하고 편안한 환경을 제공한다.시끄럽고 부산스러운 환경은 대상자의 스트레스를 높여 통증을 높일 수 있으므로 안정되고 조용한 환경을 제공한다.교육적 계획이론적 근거1) 대상자와 보호자에게 통증 관리 방법에 대해서교육한다.통증이 나타났을 시에 대처하는 방법을 알려줌으로써 전보다 효과적으로 통증을 관리할 수 있다.2) 통증이 심해질 시 즉시 알리도록 교육한다.심해진 통증을 즉시 파악하여 중재를 취할 수 있다.간호수행1. 대상자의 상태를 사정한다.- 신음소리를 내며 눈을 감은 채 얼굴을 찡그리는 모습이 보이며 , 수술한 곳이 많이 아프다고 진통제 를 처방에 달라고 호소하는 모습이 자주 관찰되었다.2. V/S을 측정한다.Vital Sign날짜12/212/212/312/312/312/412/4시간15:3020:3008:0015:3020:3008:0015:30BT36.836.536.736.537.138.437.7BP130/70120/80120/70140/80130/80100/70110/80HR60585678728276RR*************0Vital Sign날짜12/412/512/512/512/612/612/6시간20:3008:0015:3020:3008:0015:3020:00BT37.137.837.137.436.636.536.8BP120/70110/60120/80110/80100/60110/60110/70HR748088766다.

의/약학| 2020.05.17| 25페이지| 2,500원| 조회(7,093)

간호진단, 케이스스터디, 무릎관절증, 양쪽원발성

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뇌출혈 ( 뇌교출혈 케이스 ) 평가C아쉬워요

목 차1. 문헌고찰2. 연구의 필요성 및 목적3. 간호력? 일반적 정보? 사정도구? 진단검사? 투여약물4. 간호과정(총 5개 진단 중 2개)Ⅰ. 문헌고찰1. 뇌내 출혈이란?- 뇌내 출혈은 혈관의 파열에 의해 뇌 안쪽에 생긴 출혈로 전체 뇌졸중의 10% 정도를 차지하며 뇌내 출혈의 예후는 나쁘면 첫 48시간 이내 사망이 총 사망의 50%를 차지한다. 뇌내 출혈의 약 1/2이 바닥핵에서 발생하고 그 외는 시상, 소뇌반구, 다리뇌(뇌교) 등에서 발생한다.2. 정의- 다리뇌 출혈은 소량의 출혈에도 매우 빠르게 증상이 악화되며 기본적인 생명기능이 빠르게 영향을 받기 때문에 완전 마비성 편마비, 혼수 , 비정상적인 자세, 축소되고 고정된 동공, 고열 및 심하면 의식손실과 호흡정지로 인하여 사망을 하는 경우도 있다. 다리뇌 출혈은 가장 심각하고 예후가 좋지 않은 결과를 보이는 고혈압성 뇌출혈이다.3. 원인- 가장 중요한 원인은 고혈압이며, 그 외 원인으로 혈관기형, 응고장애, 항응고제나, 혈전용해제, 외상, 뇌종양, 동맥류파열 등이 있다.4. 증상- 초기에 구역과 구토를 동반한 심한 두통이 발생하며, 바닥핵의 출혈로 한쪽 얼굴과 팔다리의 쇠약, 구음장애, 안구편위 등의 증상이 나타나며 출혈이 심하면 편마비, 고정되고 확대된 동공, 비정상적인 자세, 혼수가 초래된다.? 시상의 출혈 : 운동성보다는 감각성 편마비? 시상하부의 출혈 : 시각 및 안구운동의 문제 야기? 소노의 출혈 : 심한 두통, 구토, 보행능력 상실, 삼킨곤란, 구음장애, 안구운동장애? 다리뇌의 출혈 : 완전 마비성 편마비, 혼수, 비정상적인 자세, 축소되고 고정된 동공, 고열5. 진단① 혈액검사 : 항응고제 투여를 위해 PT, PTT를 측정하며 그 외에 전해질, 혈당, 요산, 콜레스테롤수치 등 검사② 뇌척수액검사 : 뇌혈전증에서는 뇌척수액이 정상이나 거미막밑출혈이 있다면 뇌척수액에서 적혈구가 검출③ 혈관조영술 : 동맥의 협착, 폐색, 출혈 유무를 진단④ 컴퓨터단층촬영(CT) : 응급으로 빠른 시간 내에 시행가18)서울대학교병원 의학정보 (사진)Ⅱ. 연구의 필요성 및 목적- ICH는 뇌혈관이 머릿속에서 터져 발생하는 뇌혈관질환으로 통계청의 자료에 따르면 우리나라 성인 사망원인의 2위가 뇌혈관질환이다. 뇌혈관질환은 재발위험성도 높으며 신체적으로 영구적인 문제를 남길 수 있는 질환으로 현재 그 발생 빈도가 증가하고 있다. 또 한 실습기간동안 ICH로 입원하고 있는 환자들이 많았으며, 실습기간동안 이 질병에 대해서 정확히 알기 위해서 이 질환을 케이스로 선정하게 되었다.Ⅲ. 간호력① 일반정보이 름 : 강00연령 : 69세성별 : M진 단 명Pontine hemorrhage입원관련정보?입원동기 :출근길에 손, 발이 저리고 어지러움을 호소하여 의식소실 한 후 신세계 연합병원 경유하여 진료 의뢰를 받아 본원으로 전원됨.?내 원 일 : 2003-11-21 (20:00)?내원경로 : □외래 ■ 응급실 □ 기타?내원방법 : □ 보행 □ 휠체어 ■ 눕는차 □ 항공이송?전 동 일 : 2019-04-13 Mental change state로 ICU로 전동됨?수술경력 : ■ 무 □ 유?알 러 지 : ■ 무 □ 유?흡연 : ■ 무 □ 유?종교 : ■ 무 □ 유?교육정도 : 알수없음?직업 : 알수없음과거력고혈압(2001) , 페렴(2018.5.5) , Bronchitis in both lung (2018.5.4)현재력당뇨가족력- 현재 두 자녀 모두 결혼 후분가한 상태- 부인은 사망한 상태신체정보?입원 시 V/S혈압 : 120/60mmHg / 맥박 : 78회 / 호흡 : 20회 /체온 : 37.2℃?신장 : 175cm?체중 : 입원전-75kg 입원후-58.3kg ?BMI 24.49 kg/㎡현재상태SIMV 사용중Tracheostomy tube 실행함 (8Fr)PICC insertFoley catheter insertL-Tube insert가래가 진하고 끈적하게 나온다.객담양상 : 다량원활한 호흡을 위하여 상체거상 체위 중도움 없이 혼자 자세를 바꿀 수 없다.일반적 외모얼굴에 붉은감이 있으며 손과e 412×9cm2cm (깊이)분홍붉은색보통유wet gauze dressingiliac-crest(R)stage 38×6cm1cm (깊이)붉은색노랑색(화농성)다량유ischium (L)stage 25×5cm0cm (깊이)검은색소량열감 있음Foam dressing- 원인: 압박 및 마찰력④ 낙상위험사정도구(morse fall scale)분류낙상위험요인 사정점수나이60세 미만0160-69세170-79세280세 이상3낙상 과거력없음00지난 1년 이내 낙상1지난 1~5개월 이내 낙상2지난 4주 이내 낙상3활동수준와상상태001명 이상의 많은 도움으로 휠체어 이동가능11명의 약간의 도움으로 휠체어 이동 가능5보조기나 한 사람의 도움으로 보행 가능8의식상태지남력 있음 x ( 장소, 시간, 사람 )02평가하기 어려움 (uncheckble)2지남력 있음 x ( 사람, 장소 )4지남력 없음8의사소통정상02청력상실1언어장애2청력 및 언어장애3위험요인수면장애, 배뇨장애, 시각장애, 어지러움, 우울 , 흥분, 불안1없음01-2개13개24개 이상3관련질환뇌졸중, 고혈압이나 저혈압, 치매, 파킨슨질환, 골다공증, 신장장애, 근골격계질환(관절염 포함), 발작장애2없음01~2개13~4개25개 이상3약물A: 고혈압제, 이뇨제, 강심제B: 최면진정제, 항우울제, 항불안제, 파킨슨제제, 항정간제0A: 0 개B: 0~2개0A: 1~3개B: 0~2개1A: 0 개B: 3~6개2A: 1~3개B: 3~6개3총점 ( 고위험군 : 15점 이상 )9점Grade 5최대 저항에서 능동적 정상 관절 운동이 가능, 간호사가 환자의 팔을 힘껏 잡아당기면서 환자에게 반대쪽으로 힘을 주라고 해서 환자가 딸려오지 않고 저항을 이겨냄Grade 3~5까지 ROM은 완벽 Grade 3Grade 4움직일 수 있고 근육 수축도 있으나 저항을 이기지 못함, 최대한 힘을 주어 환자를 잡아당기면 딸려옴Grade 3~5까지 ROM은 완벽 Grade 3저항에는 전혀 반응이 없고 ROM은 정상Grade 3~5까지 ROM은 완벽 Grade 2중력ckMCV94.283~99.5▲ 대적혈구성 빈혈, 재생불량성▼ 빈혈, 악성종양, 류마티스 관절염MCH34.433~36.0▲ 비타민 B12결핍성 화학요법▼ 철결핍성 빈혈, 지중해성 빈혈? 종합의의 및 분석 : 심한 욕창으로 인한 감염으로 인해 WBC 수치가 상승하였으며, RBC,Hb,Hct 수치가 저 하 된 것으로 보아 약물로 인한 일시적 저하로 보인다.? ABGA항목검사결과참고치검사일임상적 의의PH7.465 ▲7.35~7.4510/22▲ 호흡성, 대사성 알카리증▼ 호흡성, 대사성 산증PCO₂44.235~45▲ 과소환기(과탄산증)의 결과, 호흡성 산증▼ 과대환기의 결과, 저탄산증, 호흡성 알카리증PO₂144.4 ▲80~100▲ 다혈구혈증, 산소흡인 증가, 과다환기▼ 무기폐, 기흉, 폐부종, 빈혈, 기관지경련HCO329.7 ▲22~26▲ 대사성 알카리증▼ 대사성 산증? 종합의의 및 분석 : PH, PO₂, HCO3가 상승된 것으로 보아 대사성 알카리증이다.항목검사결과참고치검사일임상적 의의K4.23.5~5.310/22▲ 호흡성, 대사성 알카리증▼ 호흡성, 대사성 산증Na137135~145▲ 과소환기(과탄산증)의 결과, 호흡성 산증▼ 과대환기의 결과, 저탄산증, 호흡성 알카리증Cl10497~110▲ 다혈구혈증, 산소흡인 증가, 과다환기▼ 무기폐, 기흉, 폐부종, 빈혈, 기관지경련Albumin3.33.1~5.2▼ 간질환, 신증후군, 영양불량Bilirubin1.23 ▲0.2~1.1용혈성 빈혈, 간담도계문제AST257~28▲ 급만성감염, 심근경색증, 간암, 당낭염, 간경화▼ 임상적 의의는 없음ALT134~43▲ 간질환 담도계질환 , 뼈질환BUN29.7 ▲8~20▲ 저혈량증, 쇼크, 위장관계출형, 과도한 담백질섭취▼ 신질환, 결석, 종양, 선천성 기형으로 인한 요관 폐색Creatinine1.66 ▲0.6~1.2▲ 신기능 저하, 말단비대증, 울혈성 심부전, 탈수,신장결석, 쇼크 등▼ 근육량 감소, 단백 섭취 부족, 간질환, 임신, 저신장?일반화학? 종합의의 및 분석 : 장시간능개선, 아세틸콜린생성 촉진두드러기, 안면부종,근무력증?임산부?수유부?약에 과민반응 나타 내는 환자▣ 우선순위에 따른 간호진단 5가지① 장기간부동과 관련된 피부통합성장애② 의식저하와 관련된 비효율적 기도청결③ 뇌손상과 관련된 언어소통장애④ 침습적시술과 관련된 감염위험성⑤ 신체적부동과 관련된 자가간호결핍1) 간호과정 적용사정객관적 자료?Braden scale 8점으로 욕창최고위험군에 속함?2019-04-13 Mental change state 으로 장기간 부동 상태?coccyx ( stage 4 ) : 12×9cm / 2cm (깊이) 관찰?iliac crest R ( stage 3 ) : 8×6cm/ 1cm (깊이) 관찰?ischium L ( stage 2 ) : 5×5cm / 0cm (깊이) 관찰?Pontine hemorrhage 진단?도움 없이는 혼자 자세를 바꾸지 못함?semicoma 상태간호진단#1(Impaired skin integrity)#1. 장기간부동과 관련된 피부통합성장애목표장기목표2주 이내 다른 부위의 발적이 관찰되지 않는다.단기목표1일 이내에 뼈 돌출 부위에 압력이 감소할 것이다.계획진단적 계획이론적 근거1) 대상자의 전반적인 피부상태를 사정한다.피부상태를 자주 사정함으로써 욕창이나 발적을 조기에 발견할 수 있다.2) 욕창상태를 사정한다.창 부위를 유의깊에 사정함으로 욕창진행 정도를 미리 알수 있다.3) Braden scale을 사용하여 위험도를 재사정한다.부동은 피부통합성 장애의 가장 큰 위험요인이다.예방적 계획이론적 근거1) 뼈 돌출 부위에 물풍선을 되어준다.한 부위에 지속되는 압력을 제거해 주어 욕창을2) 옷이나 침구에 구김이 가지 않도록 항상 관찰하고 정돈해준다.시트가 평평하지 못하고 주름이 진 경우 피부에 자극을 줄 수 있다.3) 체위를 3시간 간격으로 변경한다.잦은 체위변경은 한 부위에 지속되는 압력을 제거해주며 혈액순환에 도움을 준다.4) 욕창발생부위를 드레싱한다.감염 및 피부가 연화되는 것을 예방할 수 있다.5) 라텍스 메트리스다.

의/약학| 2020.05.14| 17페이지| 2,500원| 조회(564)

뇌출혈, 뇌교출혈 케이스, 교수님께 사정과 진단을 잘했다고 칭찬

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