수술 간호 기록지(ENT / Toncillectomy / 편도절제술)수술 중 간호기록마취종류 : ? 전신마취 □ 국소마취 □ 기타수 술 체 위 : □ Supine□ Prone □ Lithotomy□ Jack-knife□ Rt. Lateral □ Lt. Lateral ? 기타 (Rose position)수술부위 표시: ? 무 □ 유ESU(electric surgical unit) plate : □ 아니오 ? 예수술과정 (수술과 관련된 해부구조를 그림을 첨부하여 설명-시간적 순서대로 기술) :양측 구개편도절제술은 전신 마취하에 환자의 두부를 신전시킨 자세(Rose position)로 시행되었다.Maclvor 개구기를 걸어 구인두를 노출시키고, 우측 편도 상극을 Schmidt 편도 겸자로 잡아 전구개궁에 긴장이 가해질 정도로 내측으로 잡아당겼다. 편도 조직 주변에 micro needle을 삽입하여 에피네프린 희석액(또는 생리식염수)을 주입하고, 단극형 전기 소작기로 편도 상극을 덮는 점막을 절개하였다. 편도피막과 편도와 사이의 무혈관성 편평면을 관찰하고, 단극형 전기 소작기로 편도를 상부에서 하부방향으로 박리하였다. 출혈 시 양극형 전기 소작기로 지혈하였고, 인두근육에서 편도가 완전히 박리된 후 편도바닥도 지혈하였다. 우측 편도 상극을 편도 겸자로 잡고, 내측으로 잡아당겼다. 편도 조직 주변에 micro needle을 삽입하여 에피네프린 희석액을 주입하였고, 편도결석이 관찰되어 suction하여 제거하였다. 단극형 전기 소작기로 편도 상극을 덮는 점막을 절개하고, 편도피막과 편도와 사이의 무혈관성 편평면을 관찰하며, 편도를 상부에서 하부방향으로 박리하였다. 출혈 시 양극형 전기 소작기로 지혈하였고, 인두근육에서 편도가 완전히 박리된 후 편도바닥도 지혈하였다.(출처: 대한이비인후과학회지 제46권 제8호 2003)수술 후 간호 : 수술 관련 합병증 예방, 회복 촉진을 위한 간호진단 3개 , 각 진단별 계획 3가지 이상 기술■ #1. 외과적 절개로 인한 조직손상과 관련된 급성통증[진단적] ? 4시간마다 NRS, PQRST를 이용하여 통증의 양상을 사정한다../ ? 수술 후 15분마다 4번, 30분마다 2번, 이후 8시간마다 활력징후를 사정한다.[치료적] ? 수술부위에 Ice bag을 적용한다.: 냉요법은 혈관 수축과 국소 마취의 효과를 보여, 통증완화와 부종예방에 도움./ ? 조용하고 편안한 환경을 제공하고, 심호흡을 격려한다.: 이완요법으로 골격근 긴장 감소, 심리적 안정을 도모하여 통증을 경감./ ? 의사의 처방에 따라 진통제를 투여한다.[교육적] ? 통증이 심해지면 간호사에게 알리도록 교육한다.: 환자의 통증 증상을 빠르게 사정하고, 해당 중재를 즉시 시행하기 위함이다.■ #2. 외과적 절개와 관련된 출혈위험성[진단적] ? 주기적으로 대상자의 출혈 유무를 사정한다.: 수면 중과 의식회복 전에는 1시간마다 손전등으로 목 뒤를 비추어 사정: 의식회복 후에는 간호사가 1시간마다 출혈여부와 전반적 대상자의 상태를 사 정한다. (불안정한 모습, 피부의 창백함, 자주 삼키는 동작 등)./ ? 수술 후 15분마다 4번, 30분마다 2번, 이후 8시간마다 활력징후를 사정한다.: 출혈 시 맥박상승, 혈압하강의 증상이 나타나게 된다.[치료적] ? 출혈의 소견을 보이면 수술부위에 Ice bag을 적용하여 출혈을 최소화한다.[교육적] ? 대상자, 보호자에게 출혈소견이 보이면, 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.: 선홍색 출혈, 다량의 토혈, 창백함, 불안정, 목 뒤로 흐르는 느낌 등)./ ? 출혈의 소견을 보이면 기침과 말, 빨대를 금지하도록 교육하여 출혈을 최소화 한다../ ? 퇴원 후 1주일간 휴식을 취하고, 재채기, 기침, 가래를 세게 뱉은 행위, 코를 세 0게 푸는 행위 등을 하지 않도록 교육한다.
수술 간호 기록지 (NS / Craniotomy / 개두술)수술 중 간호기록마취종류 : ? 전신마취 □ 국소마취 □ 기타수 술 체 위 : ? Supine□ Prone □ Lithotomy□ Jack-knife□ Rt. Lateral □ Lt. Lateral □ 기타수술부위 표시: □ 무 ? 유ESU(electric surgical unit) plate : □ 아니오 ? 예수술과정 (수술과 관련된 해부구조를 그림을 첨부하여 설명-시간적 순서대로 기술) :출처: https://anatomicaljustice.com/product/right-frontotemporoparietal-craniotomy/수술부위를 아치형으로 절개하고, 절개 가장자리를 따라 raney clip으로 거즈를 부착한다. bovie를 이용하여 피판(skin flap)과 두개골막을 두개골에서 박리하고 뒤로 들어 올려 고정한다. 두개골에 3개의 hole을 뚫고, hole을 따라 두개골을 원형으로 절개한다. metzen으로 경막을 절개한 후 열어 고정하고, bipolar로 tumor의 위치까지 대뇌를 전기 소작한다. CUSA(초음파분쇄흡입기)를 이용하여 종양 조직을 제거하며, Surgicel(국소출혈방지용 흡수성 지혈제)를 삽입한다. 경막을 suture하고, 그 위에 Surgicel(국소출혈방지용 흡수성 지혈제)를 도포한 후 경막flap 중앙에 봉합한다. 이를 bone flap 구멍에 통과시켜 뼈와 경막 사이에 피가 축적되는 것을 방지한다. 두개골은 세 개의 cranial fixed screw로 봉합하여 고정하고, 근육을 suture하며, 피부는 staples로 봉합한다.수술 후 간호 : 수술 관련 합병증 예방, 회복 촉진을 위한 간호진단 3개 , 각 진단별 계획 3가지 이상 기술 (성인간호학 책 참조하여 기술)■ #1. 두개내압 상승과 관련된 뇌조직 관류장애 위험성[진단적] ? 두개내압 상승 시 나타날 수 있는 징후를 사정한다.? 15분마다 8번, 30분마다 4번, 안정될 때까지 1시간마다 활력징후, 의식수준 (GCS), 동공반응, 안구 움직임, 언어능력, 두통과 분출성 구토의 유무 등을 사정한다.: 두개내압 상승 시 서맥, 불규칙하고 얕은 호흡, 맥압 증가, 체온 상승, 유두 부종, 두통, 분출성 구토, 의식수준 변화와 자극의 반응저하 등이 나타난다../ ? 대상자의 섭취량과 배설량을 1시간마다 사정한다.[치료적] ? 중립적인 선열로 머리와 목을 유지시키며(경부굴곡X), 침상의 머리 부분을 30 도 올려준다.(Semi-Fowler’s 체위): 경정맥을 통해 정맥귀환을 증가시킴으로써 두개내압 상승을 예방한다../ ? 조용하고 편안한 환경을 제공한다.: 스트레스는 두개내압을 상승시키는 요인이 될 수 있다../ ? 처방에 따라 고삼투성제제(or스테로이드)를 투여하고, 1시간마다 소변배출량을 사정한다../ ? 체온상승 시(37.5°C 이상) 처방에 따라 해열제를 투여한다.: 체온상승은 두개내압을 상승시키는 요인이 될 수 있다.[교육적] ? 수술의 합병증과 두개내압을 상승시키는 행동을 교육하여, 아래 행동을 금하도 록 한다.: 기침, 복압 상승 행위(발살바수기, 무거운 물건 들기), 머리를 낮추는 행위 등./ ? 대상자와 보호자에게 두개내압의 초기 상승징후를 교육하여, 징후가 나타날 시 즉시 간호사에게 알리도록 교육한다.■ #2. 외과적 절개로 인한 조직의 자극과 관련된 급성통증[진단적] ? 4시간마다 NRS, PQRST를 이용하여 통증의 양상을 사정한다.: 악화요인, 통증 양상, 통증 부위, 통증 강도, 시간 사정: 뇌수술 후에는 자극과 두피신경의 신장 등으로 인해 두통이 흔히 나타난다../ ? 수술 후 15분마다 4번, 30분마다 2번, 이후 8시간마다 활력징후를 사정한다.: 통증 시 심박수와 혈압, 호흡수가 증가된다.[치료적] ? 조용하고 편안한 환경(자극이 적은 환경)을 제공한다.: 개두술 환자에게 스트레스는 두개내압 상승의 요인이 되므로, 환경을 통한 자 극을 최소화시킨다../ ? 통증 시 의사의 처방에 따라 마약성 진통제를 투여한다.: 두통은 두개내압 상승의 요인이 되므로, 약물을 통한 중재가 필요하다.[교육적] ? 통증이 심해지면 간호사에게 알리도록 교육한다.: 환자의 통증 증상을 빠르게 사정하고, 해당 중재를 즉시 시행하기 위함이다../ ? 비약물적 통증감소방법에 대해 교육하고 시행하도록 격려한다.■ #3. 노출 기회 부족과 관련된 지식부족[진단적] ? 대상자의 지식 정도와 교육 요구도를 사정한다.: 대상자의 지식 정도와 교육 요구도에 따라 교육의 방향을 설정하기 위함이다../ ? 교육 후 퇴원 후 자가 관리 방법에 대한 환자의 이해정도를 사정한다.: 이해정도에 따라 재교육을 고려한 계획을 설정할 수 있다.
수술 간호 기록지(OS / TKRA / 무릎전치환술)수술 중 간호기록마취종류 : ? 전신마취 □ 국소마취 □ 기타수 술 체 위 : ? Supine□ Prone □ Lithotomy□ Jack-knife□ Rt. Lateral □ Lt. Lateral □ 기타수술부위 표시: □ 무 ? 유ESU(electric surgical unit) plate : □ 아니오 ? 예수술과정 (수술과 관련된 해부구조를 그림을 첨부하여 설명-시간적 순서대로 기술) :TKRA는 전신마취하에 앙와위로 시행하였다. 좌측 대퇴에 지혈대를 사용하며, 수직으로 고정하도록 Rectangle positioner를 연결한다. 슬개골 위로 두 손가락, 아래로 세 손가락 길이만큼 정중선을 따라 수술부위를 마킹한다. 무릎을 90도로 굴곡시킨 후 laban으로 수술부위를 덮고, 관절까지 피하조직을 절개한다. 무릎 안쪽의 우측 활막을 절제하고 앞쪽 지방패드를 일부 제거하며, curved Mayo scissors로 슬개골상 주머니를 연다. patellar clamp로 슬개골을 외번하고, 슬개골상 주머니의 지방패드를 제거한다. straight osteotome로 대퇴골 골극을 제거하고, 3/4 curved osteotome를 이용해 V자로 깎는다. 십자인대와 반달연골을 제거하고, 경골 융기에 경골 절단 가이드를 부착한다. 핀으로 절단 가이드를 고정한 후 alignment guide를 제거하고, 근위경골을 절단한다. 절단 가이드를 제거하고, Koher clamp와 scalpel로 절단된 근위경골을 제거한다. 골수공간을 열고 대퇴골에 핀과 절단 가이드를 부착하여 대퇴골 전방과 원위부, 후방을 절단한다. 절단된 대퇴골은 Koher clamp로 제거한다. straight osteotome로 대퇴골 후골극을 제거하고, 다리를 굴곡 및 신전시켰을 때 관절의 간격이 적당한지 확인한다. center punch guide를 대퇴골에 부착하고, 골단을 절제한 후 제거한다. femoral trial plate와 tibial trial plate, polymer spacer를 부착하고, 무릎 관절의 확장 안정성을 점검한다. 슬개골은 10mm 두께만 남기고 절단하고, 가이드를 이용하여 세 개의 구멍을 뚫는다. 모든 trial plate를 제거하고, 대퇴골에 시멘트를 바른 후 대퇴골 implant를 부착한다. Frazier suction tip을 뚫어둔 경골 구멍에 넣은 후 시멘트를 바르고 경골에 implant를 부착한다. polymer spacer를 삽입하고, 슬개골에 시멘트를 도포한 후 implant를 부착한다. polymer spacer를 제거하고, 튀어나온 시멘트를 정리한 후 polymer component를 삽입한다. drain tip을 삽입한 후 수술부위를 suture한다.수술 후 간호 : 수술 관련 합병증 예방, 회복 촉진을 위한 간호진단 3개 , 각 진단별 계획 3가지 이상 기술 (성인간호학 책 참조하여 기술)■ #1. 외과적 수술 후 부적절한 기도 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도 청결[진단적] ? 수술 후 15분마다 4번, 30분마다 2번, 이후 8시간마다 활력징후와 Sp02를 사 정한다.: 호흡수 증가와 Sp02 감소는 비효율적 기도 청결로 인한 저산소증과 관련되 며, 보상기전으로 빈맥이 나타날 수 있다../ ? 2시간마다 폐를 청진하여 호흡음을 사정한다.: 거칠거나 얕은 호흡음은 기도개방성이 원활하지 못하다는 것을 의미한다.[치료적] ? 의식회복 후 침상의 머리 부분을 30도 올려준다.(Semi-Fowler’s 체위)./ ? 가습기 적용을 통해 적절한 습도를 유지하여 객담배출을 용이하게 한다../ ? 흉부물리요법을 사용하여 분비물 배출을 하도록 한다.[교육적] ? 대상자에게 수술부위를 지지하며 얕은 기침과 심호흡, 객담배출을 시행하도록 방법과 중요성에 대해 교육하고 격려한다.■ #2. 외과적 절개로 인한 조직손상과 관련된 급성통증[진단적] ? 4시간마다 NRS, PQRST를 이용하여 통증의 양상을 사정한다.: 악화요인, 통증 양상, 통증 부위, 통증 강도, 시간 사정./ ? 수술 후 15분마다 4번, 30분마다 2번, 이후 8시간마다 활력징후를 사정한다.: 통증 시 심박수와 혈압, 호흡수가 증가된다.[치료적] ? 조용하고 편안한 환경을 제공하고, 심호흡과 기침을 격려한다.: 이완요법으로 골격근 긴장 감소, 심리적 안정을 도모하여 통증을 경감./ ? 통증 시 의사의 처방에 따라 진통제를 투여한다.[교육적] ? 대상자에게 PCA 사용법에 대해 교육한다../ ? 통증이 심해지면 간호사에게 알리도록 교육한다.: 환자의 통증 증상을 빠르게 사정하고, 해당 중재를 즉시 시행하기 위함이다../ ? 비약물적 통증감소방법에 대해 교육하고 시행하도록 격려한다.■ #3. 노출 기회 부족과 관련된 지식부족[진단적] ? 대상자의 지식 정도와 교육 요구도를 사정한다.: 대상자의 지식 정도와 교육 요구도에 따라 교육의 방향을 설정하기 위함이다.
수술 간호 기록지(CS / CABG / 관상동맥우회술)수술 중 간호기록마취종류 : ? 전신마취 □ 국소마취 □ 기타수 술 체 위 : ? Supine□ Prone □ Lithotomy□ Jack-knife□ Rt. Lateral □ Lt. Lateral □ 기타수술부위 표시: □ 무 ? 유ESU(electric surgical unit) plate : □ 아니오 ? 예수술과정 (수술과 관련된 해부구조를 그림을 첨부하여 설명-시간적 순서대로 기술) :환자는 앙와위를 취하고 전신마취를 시행한 후 수술부위를 마킹한다. 수술부위를 소독한 후 Ioban과 방포를 편다. 흉골 위에 약 6cm 피부절개를 하고, 흉골을 전기톱으로 절개한다. 이식에 사용할 혈관을 확보하기 위해 갈비뼈 밑에 있는 내흉동맥을 박리하며, 혈관의 개방성을 확인한다. 심막을 고정한 후 심장의 시야확보를 위해 심장 밑에 에어쿠션을 놓고, 심장 고정기구로 심장을 고정한다. 관상동맥의 좌전하행동맥 입구를 막은 후 관상동맥을 5~7mm 절개하고, shunt를 삽입한다. 6mm 봉합needle로 관상동맥과 내흉동맥을 10~12바늘정도로 문합하고 tie한다. 에어쿠션과 심장고정기구를 제거한 후 배액관을 삽입한 채로 흉골과 피부절개부위를 suture한다.수술 후 간호 : 수술 관련 합병증 예방, 회복 촉진을 위한 간호진단 3개 , 각 진단별 계획 3가지 이상 기술 (성인간호학 책 참조하여 기술)■ #1. 외과적 수술 후 부적절한 기도 분비물 배출과 관련된 비효율적 기도 청결[진단적] ? 수술 후 15분마다 4번, 30분마다 2번, 이후 8시간마다 활력징후와 Sp02를 사 정한다.: 호흡수 증가와 Sp02 감소는 비효율적 기도 청결로 인한 저산소증과 관련되 며, 보상기전으로 빈맥이 나타날 수 있다../ ? 2시간마다 폐를 청진하여 호흡음을 사정한다.: 거칠거나 얕은 호흡음은 기도개방성이 원활하지 못하다는 것을 의미한다.[치료적] ? 의식회복 후 침상의 머리 부분을 30도 올려준다.(Semi-Fowler’s 체위)./ ? 가습기 적용을 통해 적절한 습도를 유지하여 객담배출을 용이하게 한다../ ? 흉부물리요법을 사용하여 분비물 배출을 하도록 한다.[교육적] ? 대상자에게 수술부위를 지지하며 얕은 기침과 심호흡, 객담배출을 시행하도록 방법과 중요성에 대해 교육하고 격려한다.■ #2. 외과적 절개로 인한 조직손상과 관련된 급성통증[진단적] ? 4시간마다 NRS, PQRST를 이용하여 통증의 양상을 사정한다.: 악화요인, 통증 양상, 통증 부위, 통증 강도, 시간 사정./ ? 수술 후 15분마다 4번, 30분마다 2번, 이후 8시간마다 활력징후를 사정한다.: 통증 시 심박수와 혈압, 호흡수가 증가된다.[치료적] ? 조용하고 편안한 환경을 제공하고, 심호흡과 기침을 격려한다.: 이완요법으로 골격근 긴장 감소, 심리적 안정을 도모하여 통증을 경감./ ? 통증 시 의사의 처방에 따라 진통제를 투여한다.[교육적] ? 대상자에게 PCA 사용법에 대해 교육한다../ ? 통증이 심해지면 간호사에게 알리도록 교육한다.: 환자의 통증 증상을 빠르게 사정하고, 해당 중재를 즉시 시행하기 위함이다../ ? 비약물적 통증감소방법에 대해 교육하고 시행하도록 격려한다.■ #3. 노출 기회 부족과 관련된 지식부족[진단적] ? 대상자의 지식 정도와 교육 요구도를 사정한다.: 대상자의 지식 정도와 교육 요구도에 따라 교육의 방향을 설정하기 위함이다../ ? 교육 후 퇴원 후 자가 관리 방법에 대한 환자의 이해정도를 사정한다.: 이해정도에 따라 재교육을 고려한 계획을 설정할 수 있다.[치료적] ? 자가 간호와 치료에 대한 다음의 내용을 교육한다.
수술 간호 기록지(GS / kidney transplantation)수술 중 간호기록마취종류 : ? 전신마취 □ 국소마취 □ 기타수 술 체 위 : ? Supine□ Prone □ Lithotomy□ Jack-knife□ Rt. Lateral □ Lt. Lateral □ 기타수술부위 표시: □ 무 ? 유ESU(electric surgical unit) plate : □ 아니오 ? 예수술과정 (수술과 관련된 해부구조를 그림을 첨부하여 설명-시간적 순서대로 기술) :우하복부를 메스로 좌상에서 우하로 사선 절개(약 20cm)하고, 치골 위 2cm까지 절개되어 장골 혈관과 방관에 접근 할 수 있다. 피하지방을 bovie로 전기 소작하여 절취하고, 외복사근을 절개하며, 내복사근과 복횡근을 보다 수직적으로 절개한다. 근육을 retractor로 걷어내고, 여성의 원인대나 남성의 정삭이 보이면 vessel loop로 고정하여 시야를 확보한다. 지방층을 retractor로 걷어내면 장골동맥과 정맥이 확인되며, 장골동맥은 촉지하여 동맥경화증을 발견할 수 있다. 이식될 신장의 정맥 가장자리를 2번 스티치하고, 절개하여 만든 공간에 넣는다. 필요한 경우 장골동맥을 부드럽게 바깥쪽으로 당겨 수술공간을 충분히 확보할 수 있다. vascular clamp로 장골정맥 일부를 잡고 세로로 절개한다. 내측을 스티치하여 잡아당김으로 내강을 열어두도록 하며, 헤파린용액을 통해 혈액과 혈전으로부터 혈관 내강을 깨끗하게 한다. 신장정맥과 장골정맥을 monofilament로 suture하여 문합하고, 장골동맥은 두 부분을 clamping을 하여 약간 절개한다. 절개된 부위를 aorta punch로 4mm의 구멍을 만들고, 헤파린용액을 통해 혈관 내강을 깨끗하게 하며, 신장동맥과 장골동맥을 suture하여 문합한다. 신장에 혈전이 들어가는 것을 막기 위해 신장동맥과 정맥을 clamp하며, 동맥의 clamp를 제거했을 때 출혈이 심하지 않다면 남은 clamp도 제거한다. 따뜻한 saline으로 재관류를 시행하여 문합이 잘 되었는지, 신장은 점차 더 분홍색으로 변하는지 관찰한다. 요관의 끝을 세로로 약간 절개하고, 방광의 근육층과 점막층을 절개한다. 방광 점막층과 요관을 suture하여 문합하고, 문합부위 위에 근육층을 덮으며 suture한다. 이후 수술을 위해 절개하였던 근육과 피부를 모두 suture한다.수술 후 간호 : 수술 관련 합병증 예방, 회복 촉진을 위한 간호진단 3개 , 각 진단별 계획 3가지 이상 기술 (성인간호학 책 참조하여 기술)■ #1. 면역억제제 투여와 관련된 감염위험성[진단적] ? 처방에 따라 혈액검사를 통해 ANC와 WBC, CRP 수치를 매일 사정하여 모니터하고, 치료적 설정 범위에 있도록 유지한다../ ? 1시간마다 활력징후를 측정한다.[치료적] ? 처방에 따라 엄격한 무균법으로 수술부위를 소독 및 드레싱 하도록 한다../ ? 4시간마다 구강간호를 실시한다.: 구내염의 위험이 높고, 수술 후 구강섭취가 제한되므로 구강간호가 필요하다../ ? 처방에 따라 항생제를 투여하고, 항균제 가글을 사용한다.[교육적] ? 익히지 않은 육류, 어패류, 계란 등과 모든 생야채, 껍질째 먹는 생과일 등을 제한하도록 교육한다.■ #2. 요배설 형태의 변화와 관련된 체액과다 위험성[진단적] ? 매일 아침 체중을 측정한다../ ? 1시간마다 활력징후, 중심정맥압, 소변의 양상을 사정한다../ ? 처방에 따라 검사를 시행하여 혈색소, Hct, BUN, Cr, 전해질 등을 사정한다../ ? 4시간마다 섭취량과 배설량을 사정한다../ ? 피부상태를 확인하여 부종의 유무를 사정한다.[치료적] ? 정맥 내 수분보충은 배설된 소변량에 기초한 계획대로 수분을 보충한다.