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분비물 과다와 관련된 비효과적 기도 청결, RBC, Hb, Hct, platelet 감소와 관련된 출혈위험

간호문제 1# 분비물 과다주관적 자료None객관적 자료? 진단명 : Acute respiratory failure? Endotracheal tube 삽관 상태임.? 호흡할 때 그르렁거리는 소리 관찰됨RRspo29/166AM3292MD299418PM2796MN3493.? 스스로 객담 배출하지 못함.? 손으로 입을 가리키며 가래 빼달라고 호소함.? Endotracheal tube 흡인술 시행 시 다량의 누런 가래 배출되는 것을 관찰함.간호진단분비물 과다와 관련된 비효과적 기도 청결목표단기목표 : 대상자는 일주일 이내에 효과적인 객담 배출을 통해 호 흡수 28회/분 이하로 유지한다.장기목표 : 대상자는 전실 전까지 비정상 호흡음이 감소하며, 효율 적인 호흡양상을 보인다.계획 및 수행1. V/S을 주기적으로 측정한다.(V/S을 측정함으로써 환자의 상태를 파악하고 이를 바탕으로 앞으로의 간호 방향을 정할 수 있다.)날짜V/SBPPRRRBTSPO29/176AM145/91852737.6℃95MD118/69853237.2℃9218PM121/82832436.3℃98MN141/88922836.4℃959/186AM133/78892236.3℃98MD111/60932537.3℃9618PM134/81842436.2℃96MN132/82832536.8℃999/196AM121/82832237.0℃96MD141/88822136.8℃9518PM146/91841837.3℃96MN109/65882037.2℃97? V/S을 주기적으로 측정하고 호흡수가 빠르지 않은지 주의 깊게 확인했다.2. 1시간마다 대상자의 호흡음을 청진한다.(호흡음을 청진함으로써 대상자의 기도분비물 양상을 파악하고 앞으로의 간호방향을 정할 수 있다.)? 1시간마다 대상자의 호흡음을 사정하고 비정상호흡음이 들리는 경우 보고하였다.3. 구강 및 Endotracheal tube로 흡인술을 30분~1시간 간격으로 시행한다.(가래가 있을 때 Endotracheal tube로 흡인술을 통해 가래를 제거함으로써 호흡을 원활하게 할 수 있다.)? suction하는 과정을 보조하며 SpO2를 수시로 모니터하였다.dyspnea sign none.4. 6시간마다 nebulizer를 사용하여 흡입요법을 한다.(Ventolin은 기관지 평활근에 존재하는 beta2 receptor를 흥분시켜 기관지 확장을 일으키는 약물이 호흡기관에 직접 닿게 하여 약물의 효과를 높인다.)? 그르렁거리는 호흡음이 들리고 suction시 가래가 thick할 때nebulizer를 사용하여 흡입요법을 시행하였고, 30‘ headelevation하였다.5. 기도 분비물을 배출하기 위해 흉부물리요법을 시행한다.(가래가 있을 때 폐 부위를 두드려 기도 분비물이 쉽게 떨어지게 함으로써 효율적인 호흡이 이루어지도록 한다.)? 기도 분비물을 배출하기 위해 흉부물리요법을 시행하고, 기침을 격려했다.6. 가래 배출을 돕는 약인 Mucomyst soln을 투여한다.(진해거담제를 투여함으로서 가래의 제거해주기 위함이다.)? Mucomyst soln을 투여했다.평가9/18일 대상자 그르렁거리는 비정상 호흡음이 줄었으며, SPO2 95%이상, 호흡수 28회/분 이하로 유지중임.간호문제 2# RBC, Hb, Hct, platelet 감소주관적 자료None객관적 자료정상수치9/169/179/18RBC4.5~6 10^6/uL3.203.232.99Hb13~17g/dL8.77.87.2Hct36~52%27.927.926.5platelet150~450 10^3/uL138153149? CBC 결과날짜종류투여량횟수일수9/11P-RBC320ml11?수혈간호진단RBC, Hb, Hct, platelet 감소와 관련된 출혈위험목표단기목표 : 4일 이내에 대상자의 Hb 수치가 9.5g/dL 이상을 유지 한다.장기목표: 대상자는 전실 전까지 출혈의 위험성이 나타나지 않는다.계획 및 수행1. V/S을 주기적으로 측정한다.(V/S을 측정함으로써 환자의 상태를 파악하고 이를 바탕으로 앞으로의 간호 방향을 정할 수 있다.)?출혈에 따른 변화: 혈압저하, 맥박증가, 호흡 수 증가날짜V/SBPPRRRBTSPO29/176AM145/91852737.6℃95MD118/69853237.2℃9218PM121/82832436.3℃98MN141/88922836.4℃959/186AM133/78892236.3℃98MD111/60932537.3℃9618PM134/81842436.2℃96MN132/82832536.8℃999/196AM121/82832237.0℃96MD141/88822136.8℃9518PM146/91841837.3℃96MN109/65882037.2℃972. 의사의 처방에 따라 CBC검사를 하루에 한번 실시한다.(RBC, Hb, Hct, platelet 감소는 출혈의 지표가 될 수 있다.)정상수치9/199/20RBC4.5~6 10^6/uL3.123.84Hb13~17g/dL9.810.2Hct36~52%28.031.0platelet150~450 10^3/uL168170? 검사를 통해 RBC, Hb, Hct, platelet 수치를 관찰했다.3. 출혈의 징후를 duty에 한 번씩 사정한다.(출혈징후를 사정해 환자의 출혈가능성을 확인하고 이에 따라 처지 할 수 있다.)?출혈징후: 차가운 피부, 잇몸출혈, 흑색변, 혈뇨 및 토혈 등4. 침습적 처치를 최소한으로 하고, 주사 후 10분 이상 지혈한다.(침습적 처치를 통해 출혈이 일어날 수 있기 때문이다.)5. 9/18일 처방에 따라 P-RBC 320ml 수혈 실시한다.(혈액제제를 주입함으로서 RBC, Hb, Hct의 수치를 올려 출혈위험성을 낮출 수 있다.)? 수혈 전, 중, 후 v/s checked.? 수혈목적, 방법, 수혈에 대한 부작용이나 과민반응, 과거력 확인 함? 수혈 부작용(열, 오한, 호흡곤란, 발적, 청색증, 발한, 동통, 소양 감 등)에 대해 설명함.

의/약학| 2020.10.16| 4페이지| 1,000원| 조회(449)

간호과정, 출혈위험, 비효과적 기도 청결

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사회적고립, 언어적 의사소통장애 간호과정 평가C아쉬워요

주관적 자료-“저는 그냥 혼자 있겠습니다.”-“퇴원하고 싶어요. 언제쯤 어기서 나갈 수있을까요?”-“학생간호사님 말고는 저한테 말거는 사람 아무도 없었어요.”-“제 얘기를 들어줄 사람이 없어요.”객관적 자료-진단명 : schizophrenia-사람들과의 교류나 대화가 거의 없으며 대화하려하면 거절하고 병실로 들어가 버림.-병동에 있을 때 항상 혼자 있으며, 거의 나오지 않음-무언증(Mutism) 보임-우울감과 둔감한 정서를 보임.-오랜 시간 동안 고개를 푹 숙이고 표정이 슬픔에 빠져 있는 듯이 보임-식사 시 다른 환자들과 어울리지 않고 혼자 먹음-병동 내에 자치행사 중에도 다른 환자들과 대화하는 모습 한 번도 본적 없음간호진단대인관계 결핍과 관련된 사회적 고립 (지지체계 결핍과 관련된 사회적 고립)장기목표대상자는 퇴원 시까지 타 환자 및 직원과 자발적으로 잘 어울릴 수 있으며, 집단 활동에 적극적으로 참여한다.단기목표대상자는 3일 내로 타인과 상호작용하려는 욕구를 나타낸다.대상자는 1주일 내로 타인과 하루 1시간 이상 대화한다.중재계획및이론적 근거중재계획이론적 근거① 대상자의 사회적 활동 양상을 사정한다.대상자의 사회적 고립 정도의 사정기준이 되며, 간호 중재 후 평가의 근거가 된다.② 정직하게 대상자를 대하고 모든 약속을 잘 지킨다.신뢰관계의 토대이다.③ 대상자와 대화하며 수용적 태도를 유지 한다.-수용적인 태도는 자기 가치감을 증가시킨 다.-치료자가 수용적 태도를 제공함으로써 대 상자는 대인관계에 대한 공포감 및 거부 감을 완화할 수 있다.④ 자발적으로 타인과 상호작용 하는 것을 인정해주고 긍정적 강화를 제공한다.-긍정적 강화는 자존감을 증진시키고 바람 직한 행동을 반복하도록 해준다.-치료자가 긍정적 강화를 제공함으로써 환 자의 자발적인 상호작용을 강화하고 촉진 한다.⑤ 집단프로그램 시 대상자와 함께 있도록 한다.-대상자와 함께하는 것을 통해 공포 및 긴 장을 완화하고 정서적 지지를 제공할 수 있다.-신뢰하는 사람이 옆에 있으면 정서적으로 안정된다.수행① 대상자의 사회적 활동 양상을 사정했다.② 정직하게 대상자를 대하고 모든 약속을 잘 지켰다.③ 대상자와 대화하며 수용적 태도를 유지했다.④ 자발적으로 타인과 상호작용 하는 것을 인정해주고 긍정적 강화를 제공했다.⑤ 집단프로그램 시 대상자와 함께 있도록 했다.평가대상자는 3일 내로 타인과 상호작용하려는 욕구를 나타냈으며, 1주일 내로 옆자리 대상자, 간호사와 하루에 약 1시간 동안 대화하는 모습이 관찰되었다.대상자는 퇴원 시까지 타 환자와 직원과 자발적으로 어울렸으며, 집단활동에도 적극적으로 참여하였다.자료객관적 자료- 반향언어 등의 유별난 언어 양상 관찰됨- 신어조작증 관찰됨- 말비빔 관찰됨- 음연상 관찰됨- 연상의 이완 관찰됨- 우회증 관찰됨주관적 자료간호사 : “어떻게 느끼는지 나에게 말해줄 수 있어요?”대상자 : “어떻게 느끼는지 나에게 말해줄 수 있어요. 어떻게 느끼세요?”간호사 : “당신은 어제 친구 영자 씨에 관한 이야기를 했는데 영자 씨에 대해 이야기를 좀 더 해주시겠어요?”대상자 : “아! 영자요. 좋은 친구죠. 경자, 명자, 정자, 화자, 진자, 향자...”간호진단비현실적 사고와 관련한 언어적 의사소통 장애목표단기목표 - 대상자는 2주 이내에 부적절한 언어중단 없이 20분간 자신의 의견을 표현한다.장기목표 - 대상자는 퇴원 시까지 사회적으로 받아들여질 수 있는 태도로 타인과 1시간동안 의사소통한다.중재계획1. 명료화 추구의 기법을 사용하여 의사소통유형을 사정한다.(환자에게 알맞은 치료적 의사소통 간호중재를 하기 위함이다.)2. 대상자가 만족스런 의사소통 유형이 확립될 때까지 환자의 요구를 충족시킨다.(가장 우선적인 간호중재는 환자의 안위와 안전이다.)3. 대상자가 말할 수 없거나 하지 않을 경우 겉으로 드러나지 않고 속에 간직 한 의미를 말로 표현한다.

의/약학| 2020.09.13| 4페이지| 1,000원| 조회(3,711)

간호과정, 사회적 고립, 언어적 의사소통 장애

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