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성인간호학실습 흉부외과 폐색전증 PTE 간호과정

Ⅴ. 간호문제#1. 부적절한 폐환기와 관련된 비효율적 호흡양상#2. 감각이상과 부동과 관련된 피부손상#3. 조직손상과 염증반응과 관련된 고체온#4. 배뇨장애와 관련된 체액과다#5. 체액과다와 부적절한 순환과 관련된 전신부종#6. 피부의 광범위한 손상과 관련된 감염위험성Ⅵ. 간호과정#1. 부적절한 폐환기와 관련된 비효율적 호흡양상일시HOD:8사정주관적 자료“숨이 차서 밥을 못 먹겠어.”“아이구 숨차”객관적 자료1. RR: 30, 빠르고 얕은 호흡2. 숨을 몰아쉬는 모습3. 찡그린 얼굴4. pulmonary thromboembolism dx5. pulmonary edema진단부적절한 폐환기와 관련된 비효율적 호흡양상계획목표1. 퇴원 전까지 환자에게 호흡곤란의 징후가 관찰되지 않는다.2. 퇴원 전에 환자는 “숨 쉴 때 이제 좀 편해요” 라고 말한다.중재계획계획된 중재근거호흡양상을 지속적으로 사정한다.호흡양상을 지속적으로 사정하여 증상이 호전되고 있는지 모니터한다.심호흡을 권장하고 기침을 격려한다.심호흡과 기침을 하는 것은 효과적인 폐의 환기를 위해 중요하다.반좌위를 취하도록 격려한다.호흡곤란이 있는 대상자를 돕기 위해 횡격막의 움직임이 자유롭고 흉벽의 팽창이 쉽게 증진되도록 반좌위를 취하게 한다..안정을 취할 수 있도록 조용한 분위기를 조성한다.불필요한 에너지 소모와 스트레스는 산소요구를 높인다.필요 시 비강캐뉼라로 산소를 공급한다.비강캐뉼라는 호흡을 돕기 위해 가장 흔히 사용되는 방법이다.중재1. 활력징후 측정 시 호흡양상을 주의깊게 사정하고 숨이 차는 증상이 있는지 확인하였다. (수행)2. 반좌위를 취하도록 격려하였다. (수행)3. 편히 쉴 수 있도록 조용한 분위기를 조성하였다. (수행)4. 비강캐뉼라로 O₂ 2L 공급하였다. (관찰)평가(아직 퇴원하지 않음) 호흡수가 점차 호전되고 있다.#2. 조직손상과 염증반응과 관련된 고체온일시HOD:8사정주관적 자료“추워요”“으슬으슬해요”객관적 자료1. BT: 38.0℃2. 몸을 움츠린 모습3. sacrococcygeal sore stage Ⅳ (17 x 12 x 4 cm)ESR [0-15](mm/hr)86▲CRP [0~0.5mg/dL]15.58▲4. 염증수치진단조직손상과 염증반응과 관련된 고체온계획목표1. 퇴원 전까지 고체온의 징후(빈맥, 빈호흡, 혈압상승, 안면홍조)나 증상이 없다.2. 퇴원 전까지 체온이 정상범위 내에 있다.중재계획계획된 중재근거체온을 측정하고 고체온의 징후와 증상을 사정한다.열이 나는 증상이나 징후가 나타나는지 대상자를 자주 관찰해야 하며 증상의 변화가 있다고 생각될 때는 체온을 직접 측정해서 확인해야 한다.발열기에는 ice bag을 대주어 체온을 낮추도록 돕는다.냉요법은 피부와 조직의 온도를 낮춰준다.수분섭취를 권장하고 필요시 처방에 따라 정맥으로 수분을 공급한다.발한과 호흡의 증가는 신체의 수분 소실량을 가중시키므로, 이러한 수분 소실량을 보충해 주어야 한다.필요 시 산소요구량 증가 보충을 위해 산소를 투여한다.

의/약학| 2020.03.10| 3페이지| 1,000원| 조회(326)

성인간호, 흉부외과, 간호실습, 욕창, 케이스스터디, 폐색전증, 고체온, PTE, 비효..

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성인간호학실습 응급실 알콜성 간경화 with 복수 환자 약물 처방내역, 간호과정 평가B괜찮아요

진단명: Alcoholic cirrhosis of liver, with ascitesⅣ. 처방 내역THIAMINE용량50mg 2A작용비타민 B1 결핍증의 예방 및 치료제부작용발열, 가려움, 두드러기, 무기력, 땀이 남, 구역NORPIN용량64mg작용부신호르몬제. 각종 질환에 따르는 급성 저혈압 또는 쇽의 보조치료부작용심계항진, 서맥, 두통, 어지러움, 진전, 구역, 구토, 호흡곤란CEFOTAXIME용량2g작용세팔로스포린계 항생제.부작용설사, 구역, 구토, 빈혈, 발진, 가려움, 발열LASIX용량2mg 2A작용이뇨제. 신장에서 체내 불필요한 물 또는 염분을 소변으로 빼주는 일을 하여 여러 질환으로 인한 부종 및 체액 저류를 경감시키는 목적으로 사용부작용어지러움, 시야흐림, 설사, 식욕감소, 위경련, 복통, 두통1. injectionBIVON용량3A작용해독제. 산의 중화. 산증(acidosis)의 치료부작용알칼리증, 고나트륨혈증, 저칼륨혈증, 경련, 과다호흡, 폐부종, 부정맥ALBUMIN용량100cc작용알부민의 상실 및 알부민 합성저하에 의한 저알부민혈증 치료부작용발열, 안면홍조, 두드러기, 호흡곤란, 흉부불쾌감, 맥박미약, 오한Ⅴ. 간호과정일시2019.03.26사정주관적 자료“입원 안해.”“돈 문제 때문에 그러시는 거에요?”(의사) - “응.““이렇게 사는게 무슨 의미야.”“그냥 다 내버려둬.”객관적 자료1. 혈압조절을 위하여 중환자실에 입원해야한다는 의사 선생님의 말에 강력히 거부하는 모습 관찰됨. (3/26)- 고개를 내젖는 모습- 눈살을 찌푸리는 표정2. 진료기록지 (3/26)- known alcoholic LC.금일 복통이 심해져서 내원하였고, 다량의 복수가 있는 상태.infection focus는 보이지 않음.식사는 잘 하지 않고 이틀 전까지 술을 마셨다고 함.내원 당시 혈압이 낮아 norpin apply, paracentesis,body fluid analysis, cefotaxime IV.ICU입원 필요한 상황이나, 환자가 중환자실을 강력히 거부함.3. 외모를 통해 경제수준이 낮다는 것을 추측할 수 있음. (3/26)- 더러운 옷차림- 손톱무좀- 다 썩은 치아진단낮은 경제수준 및 삶의 무력감과 관련된 치료불이행계획목표1. 3월 26일까지 환자는 입원할 것이라고 말한다.중재계획계획된 중재근거1. 환자의 경제수준을 사정한다.경제수준을 사정하여 국가의 지원을 받을 수 있는지 파악한다.2. 국가의 경제적 지원을 받을 수 있도록 연결해준다.경제적 지원을 받으면 입원할 마음이 생길 것이다.3. 입원의 필요성을 설명하며 치료적 의사소통을 통해 환자를 설득한다.입원의 필요성을 일깨워주면 설득력이 높아진다.4. 비급여인 의료행위는 최대한 하지 않는 것을 정한다.비급여로 하지 않는다면 경제적인 부담이 적어질 것이다.5. 삶의 의미를 찾으며 살아갈 수 있도록 환자를 격려한다.환자를 격려해주어 살아갈 의지를 복돋아 줄 수 있다.6. 입원하지 않으면 어떻게 되는지 상황을 설명하여 입원할 수 있도록 반복적으로 설득한다.반복적인 설득을 통해 환자가 입원할 수 있도록 한다.중재1. 구두로 환자의 경제수준을 사정하는 것을 관찰하지 못하였으나 환자의 외모를 보고 경제수준을 추측할 수 있었다. (부분수행)- 더러운 옷차림, 손톱무좀, 다 썩은 치아2. 국가의 경제적 지원을 받을 수 있도록 연결해주는 것은 관찰하지 못했다.3. 입원의 필요성을 설명하여 환자를 설득하는 것을 관찰하였다.

의/약학| 2020.03.10| 3페이지| 1,000원| 조회(278)

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외과계 중환자실 SICU 실습 지주막하 출혈 SAH 간호과정 (두개내압상승위험성)

일시2019년 3월 22일HOD:5 / POD:4사정주관적 자료“머리가 무거워.”객관적 자료1. 진단명: subarachnoid hemorrhage, SAH2. 수술명: Clipping of aneurysm날짜양양상3/19250mlbloody3/20370mlbloody3/21200mlbloody3. head OP site H/V4. 수술 후 얼굴부종날짜TPRBP3/1937℃9016120/803/2036.8℃7014110/603/2137.4℃8015100/603/2236.8℃7016110/605. 활력징후6. 의식상태: alert7. P/S.L/R: 0.3/+3/203/213/22점수444위치headheadhead양상쑤시는 듯한쑤시는 듯한쑤시는 듯한빈도주기적으로간헐적으로간헐적으로기간1-10분1-10분1-10분8. FPRS날짜IntakeOutput3/19299528653/20475441203/21446034559. I&O진단수술로 인한 출혈 및 부종과 관련된 두개내압 상승의 위험성계획목표1. 퇴원 전까지 환자에게 뇌압상승의 증상(두통, 구토, 의식저하)이 나타나지 않는다.2. 퇴원 전까지 환자에게 뇌압상승에 따른 합병증(재출혈)이 발생하지 않는다.중재계획계획된 중재근거1시간마다 활력징후를 측정한다.뇌압이 상승하면 수축기 혈압이 증가하고 서맥과 불규칙한 호흡양상이 나타난다.의식수준, 지남력을 사정한다.의식수준과 지남력은 신경계 손상 환자의 민감하고 중요한 지표이다.동공크기/형태/대칭성/반응유무를 사정한다.두개내압 상승하여 뇌신경을 압박할 시 동공의 크기, 형태, 대칭성의 변화가 올 수 있고 동공반응에 장애가 생길 수 있다.침상머리를 30-45˚로 상승시킨다.머리를 높이는 체위는 두개 내 혈액이 목정맥을 통해 배출되는 것을 돕고, 뇌압상승을 억제한다.neck flection을 피하고 목을 중립위치로 한다.목의 심한 굴곡은 정맥폐쇄를 일으켜 두개내압 상승을 일으킨다.H/V에서 배액이 잘 되고 있는지 확인한다.배액이 제대로 되지 않고 출혈량이 머릿속에 쌓이게 되면 두개내압이 상승할 수 있다.처방된 이뇨제를 투여한다.mannitol과 같은 삼투성 이뇨제를 사용하면 두개내압을 낮출 수 있다.통증이 있을 시 처방된 진통제를 투여한다.통증은 두개내압을 상승시킬 수 있으므로 진통제를 투여하여 두개내압 상승을 예방한다.중재1. 1시간마다 활력징후 측정함.2. 하루에 한 번 대화를 통해 의식수준, 지남력 사정함.“안녕하세요 환자분, 성함이 어떻게 되세요? 저 누군지 기억나세요?”3. 동공크기/형태/대칭성/반응유무 사정함. (3/21)4. 침상머리를 30˚로 상승시키는 것을 관찰함. (매일)5. neck flection을 피하기 위해 베개에 머리 제대로 대어줌.(3/22)6. H/V에서 배액이 잘 되고 있는지 확인하는 것을 관찰함.(매일)7. 처방된 mannitol 50ml 투여 후 15분 뒤 lasix 0.5ml 투여함.(3/22)8. 통증 호소하여 denogan 1G 2V을 N/S 50ml와 믹스하여 투여함.(3/22)평가1. (3/22) 뇌압상승의 증상(두통, 구토, 의식저하)이 나타나지 않았다.

의/약학| 2020.03.10| 3페이지| 1,000원| 조회(278)

지주막하출혈, 수술, 성인간호, 뇌출혈, 간호과정, 케이스스터디, 성인간호학실습, 뇌..

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신경외과 실습 지주막하 출혈 SAH 간호과정

Ⅴ. 간호문제#1. 수술로 인한 조직손상과 관련된 급성통증#2. 수술로 인한 뇌부종과 관련된 두개내압 상승위험성#3. 수술로 인한 체액불균형과 관련된 체액과다#4. 두통으로 인한 움직임 제한과 관련된 신체기동성장애#5. 두통으로 인한 움직임 제한과 관련된 변비#6. 외과적 수술과 관련된 감염위험성#7. 두통으로 인한 움직임 제한과 관련된 낙상위험성Ⅵ. 간호과정#1. 수술로 인한 조직손상과 관련된 급성통증일시HOD:7 / POD:6사정주관적 자료“하이고.. 하유~”“머리가 너무 아파요.”“머리가 아파서 움직이지도 못하겠어.”객관적 자료1. FPRS : 4-6 점2. SAH 진단 후 Clipping aneurysm 수술3. 손을 머리에 올려놓는 모습4. 안면의 부종5. 눈을 감고 찡그린 얼굴 표정6. 3초에 한번 한숨 쉬는 모습진단수술로 인한 조직손상과 관련된 급성통증계획목표1. 퇴원 전까지 환자는 FPRS점수를 3점 이하로 측정할 것이다.2. 퇴원 전에 환자는 “이제 머리가 더 이상 아프지 않아요.” 라고 말한다.중재계획계획된 중재근거FPRS를 사용하여 지속적으로 통증을 사정한다.지속적으로 통증을 사정하는 것은 체온, 맥박, 호흡과 혈압 등의 활력징후와 마찬가지로 중요한 역할이다.환경자극을 최소화한다.어둡고 조용한 환경을 조성한다.이미 두통이 있는 환자는 조용하고 어두운 방에 누워 수면을 취하는 것이 통증경감에 효과적이다.통증에 대한 모든 증상과 징후를 정확하게 보고하도록 격려하고, 통증이 왜 발생하는지 교육하고 예방법을 설명한다.두통환자들은 두통 증상이 다른 심각한 질환으로 인한 증상일 것이라 걱정한다. 간호사는 두통에 대한 정보를 제공해야한다.필요시 의사에게 notify하고 진통제를 투약한다.진통제는 통증 완화를 위해 사용되는 가장 보편적인 방법이다.처방된 약물의 작용과 부작용, 정확한 용량, 적절한 투약방법에 대해 교육한다.간호사는 환자와 가족에게 두통을 예방하고 치료를 돕기 위한 교육을 제공한다.중재1. 활력징후를 측정할 때 두통의 경과를 사정한다. (수행)2. 병실을 어둡게 하고 주변 소음을 최소화한다. (관찰)3. 두통이 발생하는 이유와 예방법을 교육하였다. (수행)4. 진통제를 투약한다. (관찰)5. 처방된 약물의 작용과 부작용을 교육한다. (관찰)평가(아직 퇴원하지 않음.)#2. 수술로 인한 뇌부종과 관련된 두개내압 상승위험성일시HOD:7 / POD:6사정주관적 자료없음객관적 자료1. subarachnoid hemorrhage2. Clipping aneurysm 수술한지 6일 째진단수술로 인한 뇌부종과 관련된 두개내압 상승위험성계획목표퇴원 전까지 환자에게 뇌압상승의 증상이 나타나지 않는다.중재계획계획된 중재근거활력징후의 변화를 사정한다.ICP가 증가하면 수축기 혈압이 증가하고 서맥과 불규칙한 호흡양상이 나타난다.의식수준의 변화를 사정한다.의식수준은 신경계 손상 환자의 민감하고 중요한 지표이다.침상머리를 30도 올려놓도록 교육한다.두개내압 상승 환자는 머리를 높이는 체위를 취해준다. 목에 손상이 없다면 머리를 30도 정도 올리는 체위가 좋다.

의/약학| 2020.03.10| 2페이지| 1,000원| 조회(508)

지주막하출혈, 수술, SAH, 신경외과, 간호과정, 케이스스터디, 급성통증, 뇌부종, 두개내압상승위험성

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소아과 실습 급성위장염 AGE 간호과정

간호과정간호문제관련요인간호문제지속적인 오심식욕부진설사로 인한 체액 손실체액부족간호과정#1. 지속적인 오심과 관련된 식욕부진일시HOD: 3사정주관적 자료“울렁거려서 못 먹겠어요.”“먹으면 토해서 먹고 싶지 않아요.”객관적 자료AGE, acute gastroenteritis 급성위장염 HOD 3하루 수회 호소하는 오심매 끼니마다 미음 3-4숟가락 먹고 남김4일 동안 3-4kg의 체중 감소(원래 체중: 49.5kg ➡ 증상 발현 후 현재: 46.1kg)진단지속적인 오심과 관련된 식욕부진계획목표퇴원 전까지 환자는 “이제 더 이상 울렁거리지 않아요.” 라고 말한다.중재계획계획된 중재근거오심을 지속적으로 사정하고 구토가 나타나는지 확인한다..오심과 구토는 급성위장염 환자에게 흔히 나타나는 증상으로 이를 위한 예방 및 간호는 매우 중요하다.오심을 최소화할 수 있는 식이를 제공한다.오심을 최소화할 수 있는 식이를 제공하면 오심이 줄어듦으로 식욕이 증진될 수 있다.주위환경을 청결하게 하고 냄새를 제거한다.주위환경을 청결하게 하고 냄새를 제거하면 오심이 감소한다.필요 시 수액 및 비경구 영양제를 주입한다.구강으로 음식이나 수분을 섭취하기 어려운 경우에는 비경구적으로 수분과 영양분을 공급한다.중재오심을 지속적으로 사정하고 구토가 나타나는지 확인한다. (수행)오심을 최소화할 수 있는 미음을 제공하였다. (관찰)오심이 느껴질 때 창문을 열어 환기를 시키도록 교육하였다. (수행)TNA PERI 560ML/BAG을 정맥으로 25cc/hr로 주입한다. (관찰)평가퇴원 전 “이제 더 이상 울렁거리지 않아요.”라고 말함. (달성)#2. 설사로 인한 체액손실과 관련된 체액부족일시HOD: 3사정주관적 자료“계속 설사해요.”객관적 자료AGE, acute gastroenteritis 급성위장염 HOD 3하루 2-3회 설사4일 동안 3-4kg의 체중 감소(원래 체중: 49.5kg ➡ 증상 발현 후 현재: 46.1kg)건조한 피부 (갈라진 입술)Hct: 55.6% [36~48%]진단설사로 인한 체액손실과 관련된 체액부족계획목표퇴원 전까지 환자에게 더 이상 설사가 나타나지 않는다.중재계획계획된 중재근거배변양상을 지속적으로 사정한다.장내의 자극은 점액분비를 증가시켜서 변이 묽어지기 때문에 설사를 하는지 지속적으로 사정하는 것이 중요하다.매일 일정한 시간에 체중을 측정하여 기록한다.대상자가 자신의 평소 체중을 유지하는지 또는 체중 감소가 있는지 확인한다.피부상태를 확인하여 탈수의 정도를 사정한다.체액이 부족하면 피부의 수분이 감소하면서 피부가 건조해지고 푸석푸석해진다.저잔사식을 먹도록 격려한다.저잔사식이는 대장의 자극을 줄이기 위해 대변의 양과 빈도를 감소시키므로, 급성설사, 국소적 장염 환자의 급성 악화기간 동안에 처방된다.급성위장염의 원인균이 무엇인지 파악하고 항생제를 주입한다.장내 염증을 완화시키면 장내 자극이 감소하여 더 이상 설사를 하지 않는다.필요 시 처방된 수액을 주입한다.수액을 통해 부족한 체액을 보충할 수 있다.필요 시 처방된 정장제를 투여한다.정장제는 설사, 묽은 변, 복부팽만감 등의 증상을 개선한다.중재1. 배변양상을 지속적으로 사정한다. (관찰)2. 매일 일정한 시간에 체중을 측정하여 기록한다. (관찰)3. 피부상태를 확인한다. (수행)4. 저잔사식을 먹도록 하였다. (관찰)5. 바이러스혈청검사 결과: Rota virus (+) ➡ 항생제 주입하지 않는다. (관찰)5. N/S 1L/BAG, 5% DEZTROSE & NA. K2 1L/BAG를 투여한다. (관찰)6. BIOFLOR 250 POW 282.5MG/P를 투여한다. (관찰)평가퇴원 당일 설사를 하지 않았다.참고문헌기본간호학Ⅰ, 강현숙 외. 수문사, 2014성인간호학Ⅱ, 김금순 외. 수문사, 2013NANDA 간호진단과 중재 가이드, 차영남, 장효순 외. 현문사, 2013

의/약학| 2020.03.10| 3페이지| 1,000원| 조회(564)

아동간호학, 설사, 식욕부진, 간호진단, 급성위장염, 간호과정, 케이스스터디, 소아과..

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