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성인간호학실습 뇌출혈 간호진단 및 간호과정 4가지 (신체 기동성 장애, 자기돌봄결핍, 낙상의 위험, 비사용증후군의 위험)

성인간호학실습뇌출혈 간호진단 및 간호과정-Intracerebral Hemorrhage-※ 목차#1. 신체 기동성 장애#2. 자기돌봄결핍#3. 낙상의 위험#4. 비사용증후군의 위험#1. 불편한 거동으로 나타나는 좌측 편마비와 관련된 신체 기동성 장애간호 사정간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거평가주관적 자료객관적 자료1. “아.. 왼쪽 다리가 너무 아파요.”6. “걷기도 힘들고 뭐 휠체어만 타고 다닐 수밖에 없죠.”11. “다리가 아파서 못 걸어.”a. 왼쪽 편마비d. 거동이 안 돼 wheel chair ambulatione. 휠체어 이동 외엔 거의 움직임이 없음g. 왼쪽 다리에 통증k. MAS G0(완전마비)l. LOM shoulder subluxation(팔꿈치 아탈구)n. 치료 받으러 가는 일 외에는 거의 누워있음불편한 거동으로 나타나는 좌측 편마비와 관련된 신체 기동성 장애단기목표대상자는 일주일 이내로보행기구를 이용하여 복도를 보행하는 모습을 보여줄 것이다.장기목표대상자는 퇴원 전까지 보행기구를 이용하여 보행을 하는 모습이 관찰될 것이다.1. 초기에 건측부위의 능동적 운동을 시행한다.1-1. 필요 시에 진통제를 제공한다.2. 대상자 주변 환경을 안전하게 유지한다.3. 보행을 도와줄 수 있는 보조기구를 제공하고 사용방법을 알려준다.4. 재활을 위한 통합관리 프로그램에 참여하도록 한다.1. 침상에서 하루에 2번 건측부위 능동적 운동을 시행하였다.2. 대상자 주변 환경을 안전하게 유지해주었다.2-1. 바닥이 미끄럽지 않은 환경을 마련해주었다.2-2. 대상자 주변에 보행에 장애가 되는 것을 제거하고 정리하였다.2-3. 바닥이 미끄럽지 않은 신발을 제공해주었다.3. 보행을 도와주는 보행기를 제공하여 사용방법을 알려주었다.4. 재활을 위해 주 2회 60분간 통합관리 프로그램 집단활동에 참여하도록 하였다.4-1. 도입단계-전신 스트레칭4-2. 전개단계-20분간 탄력밴드 운동, 30분간 레크레이션 활동(고리던지기, 볼링, 공차기, 표적맞추기,공던지기)4-3. 마무리단계-10분간 제자리 걷기, 스트레칭, 심호흡1. 마비되지 않은 건측 부위의 활동을 강화시키기 위함이다.2. 대상자의 보행에 장애가 되는 환경은 안전하지 못 하며 미끄러운 바닥과 신발은 보행 시에 넘어짐이 발생하여 사고가 일어날 수 있다.3. 편마비 환자는 거동이 불편하기 때문에 보조기구를 이용하면 마비된 쪽을 지지해주기 때문에 보행하는데 도움을 준다.4. 뇌졸중 환자에게 운동기능을 회복시키는 통합적인 재활프로그램을 집중적으로 실시하는 것은 상실된 뇌의 기능을 호전시키고, 근력을 강화시켜 보행능력과 균형능력이 향상된다.4-2. 탄력밴드운동, 같은 동작을 반복하는 과제 지향적 훈련은 환자들의 하지근력을 강화시켜 보행기능과 균형능력을 향상시키는데 효과적이다.단기목표장기목표#2. 좌측 편마비와 관련된 자기돌봄결핍간호 사정간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거평가주관적 자료객관적 자료2. “목욕은 혼자서는 절대 못해요.”3. “옷은 누가 없으면 혼자서 못 입어요. 누가 도와줘야돼.”7. “왼쪽 팔다리가 저려서 아무것도 못 하겠어요.”8. “나중에 퇴원하고 나면 혼자서 일상 생활을 할 수 있을까요..?”9. “퇴원하고 일은 못 하겠지..”a. 왼쪽 편마비f.활동상태옷입기2화장실 출입1기동1목욕4I. 혼자 거주하고 있음k. MAS G0(완전마비)l. LOM shoulder subluxationm. 질병과 입원으로 인해 생산활동을 할 수 없어서 걱정하는 모습을 보임좌측 편마비와 관련된 자기돌봄결핍단기목표대상자는 3일 이내에 상의를 혼자 입었다고 말로 표현할 것이다.장기목표대상자는 퇴원 전까지 혼자서 옷을 입고, 일상생활을 스스로 한다고 말로 표현할 것이다.1. 대상자에게 개인위생활동을 장려하고, 실현 가능한 목표를 설정하도록 한다.2. 마비되지 않은 쪽으로 모든 자가간호활동을 실시하도록 한다.2-1. 스스로 자가간호를 하도록 격려하되, 대상자가 필요시 도움을 요청하면 도와준다.3. 옷 입기를 독립적으로 시행할 수 있도록 교육하고 격려한다.4. 노력과 수행에 대한 긍정적인 칭찬을 제공한다.1. 대상자가 앉을 수 있는 상황이어서 바로 개인위생 활동을 할 수 있도록 장려하였고, 대상자와 함께 실현가능한 목표를 설정하였다.1-1. 스스로 머리빗기, 이 닦기, 식사하기, 전기 면도기로 면도하기를 목표로 설정하였다.2. 마비되지 않은 우측 팔다리를 이용하여 모든 자가간호호활동을 실시하도록 하였다.2-1. 대상자에게 손잡이가 긴 빗과 전기면도기 등을 제공하였다.2-2. 목욕은 손잡이가 긴 샤워도구와 샤워의자를 제공하여 스스로 목욕할 수 있도록 하였다.3. 옷 입기를 독립적으로 시행할 수 있도록 교육하고 격려하였다.3-1. 평소보다 큰 사이즈의 옷과 앞에 벨크로가 부착된 옷을 제공해주었다.3-2. 앉아서 옷 입기를 하도록 하였다.3-3. 큰 거울을 제공하여 마비된 쪽으로 옷을 어떻게 입고 있는 지 인식할 수 있게 하였다.4. 자가간호수행 후 노력과 수행에 대한 긍정적인 칭찬을 제공해주었다.1. 개인위생활동은 상태가 안정된 상태에서 수행을 하도록 해야하며, 대상자 스스로가 실현가능할 수 있는 목표를 설정하면 스스로 개인위생활동을 할 수 있게 된다.2. 대상자 스스로 자가간호활동을 시행할 수 있도록 하며 반복 동작을 통해 다양한 운동 기술을 익힐 수 있고, 마비되지 않은 쪽은 사용할수록 더 강해지게 된다.2-1. 보조도구를 제공하여 자가간호활동을 수행하기 쉽도록 할 수 있다.2-2. 샤워의자를 제공하면 샤워를 서서하는 것보다 앉아서 하면 낙상을 예방할 수 있다.3, 3-1, 3-2. 평소보다 큰 사이즈의 옷과 벨크로가 부착된 옷은 대상자가 옷을 더 쉽게 입을 수 있고, 앉아서 옷을 입으면 균형을 더 잘 잡을 수 있다.3-3. 인지기능에 이상이 있으면 혼자서 옷 입기 어려우므로 큰 거울을 제공하여 옷을 어떻게 입고있는지 인식할 수 있게 해준다.4. 대상자가 자가간호수행 시 잘 되지 않을 때 지치거나 실망을 할 수 있기 때문에 간호사가 수행에 대한 긍정적인 칭찬을 제공함으로써 대상자는 활동에 대한 긍정적인 생각과 자신감을 가지게 될 것이다.단기목표장기목표#3. 어지러움과 관련된 낙상의 위험간호 사정간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거평가주관적 자료객관적 자료5. “저는 누워있는 게 편해요.”10. “누워 있다가 일어나면 어지러워요..”j. 진단검사RBC▼4.07Hct▼37.5TP(Serum)▼6.1n. 치료 받으러 가는 일 외에는 거의 누워있음o. Dilatrend tab(carvedilol) 처방p. Seroquel tab(quetiapine fumarate) 처방어지러움과 관련된 낙상의 위험단기목표대상자는 2일 이내에 낙상예방지침을 2가지 이상을 기억하여 말 할 것이다.장기목표대상자는 퇴원시까지 낙상사고가 발생하지 않고 퇴원할 것이다.1. Morse fall scale을 사용하여 낙상위험정도를 사정한다.2. 낙상 예방 간호를 실시한다.3. 처방 받은 약물에 대해 설명 한다.3-1. 어지러움이 계속 일어날 경우 필요 시 어지러움을 유발하는 약물의 용량을 조절한다.4. 급격한 체위변경 시 기립성 저혈압이 일어날 수 있음을 교육한다.1. Morse fall scale을 사용하여 낙상위험정도를 사정하였다.1-1. 사정 결과 60점으로, 낙상고위험군으로 분류되었다.2. 낙상 예방 간호를 실시하였다.2-1. 낙상주의 표지판을 침상에 부착하였다.2-2. side rail을 올려주고 사용법에 대해 교육하였다.2-3. 신발은 미끄럽지 않은 신발을 신도록 하였고, 바닥이 미끄럽지 않도록 주의를 하였다.2-4. 휠체어는 잠금장치를 사용하도록 교육하였다.2-5. 수액 라인을 잘 정리해두어 넘어지지 않도록 하였다.2-6. 이동 시에는 콜벨을 눌러 간호사를 호출하도록 교육하였다.3. 처방 받은 약물에 대해 설명하였다.3-1. 혈압강하제와 정신신경용제의 부작용에 대해 설명하였다.4. 누워있다가 급격하게 일어나게 되면 기립성 저혈압으로 인해 어지러움이 나타날 수 있음을 교육하였다.4-1. 누워있다가 일어날 경우에는 갑자기 일어나지 않고 천천히 움직이고, 중간에 한 번 쉬어주며 일어나야 함을 교육하였다.1. Morse fall scale은 낙상의 위험정도를 사정하는 도구로, 대상자가 지닌 낙상위험요인을 통해 점수로 매겨 낙상고위험군에 해당하는 지 확인할 수 있다.1-1. 0-24점은 낙상 위험이 거의 없음, 25-50점은 낙상 위험이 낮음, 51-125점은 낙상 위험이 높음2. 낙상 예방 간호를 실시하여 대상자가 입원기간 중 발생할 수 있는 낙상사고를 교육을 통해 2차 사고를 예방할 수 있다.3. 혈압강하제와 정신신경용제의 대표적인 부작용으로 흔하게 어지러움이 나타날 수 있다.4. 뇌졸중 환자는 뇌조직 관류를 유지하기 어려워 누웠다가 일어설 때 기립성 저혈압이 자주 유발한다.단기목표장기목표#4. 좌측 신경근육장애와 관련된 비사용증후군의 위험간호 사정간호진단간호목표간호계획간호수행이론적 근거평가주관적 자료객관적 자료4. “아휴 움직이는게 힘들어서 뭐 맨날 TV만 보고 있을 수밖에 더 있나?”5. “저는 누워있는 게 편해요.”a. 왼쪽 편마비c. 왼쪽 발목에 벌레물린듯한 상처 있음e. 휠체어 이동 외엔 거의 움직임이 없음h. 휴식 시 앉아있거나 누워있음k. MAS G0(완전마비)n. 치료 받으러 가는 일 외에는 거의 누워있음좌측 신경근육장애와 관련된 비사용증후군의 위험

의/약학| 2022.07.23| 8페이지| 2,000원| 조회(1,277)

간호진단, 뇌출혈, 성인간호학, 간호과정, 성인간호학실습

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