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성인간호학 SDH 사례보고서

병동실습 보고서▣ 실습기관 / 조병원/1조▣ 학번▣ 실습기간2019. 03. 18~03. 29.▣ 이름병 동53w(NS)성별 / 나이F/81주진단명Traumatic Chronic SDH부진단명Nausea, Seizure disorder수 술 명Rt. Burr hole trephination with drainage환자의 사진이 제출 시 있었으나 개인정보노출 우려로 삭제하였음[사례학습 대상자 관찰내용 및 간호문제 목록에 따른 기술서]#1. 뇌조직관류장애1. 간호문제를 나타내는 주관적 자료1) 관찰할 수 없음2)3)2. 간호문제를 나타내는 객관적 자료1)반복되는 seizure : ER통해 내원할 때 Lt. arm tremor 있으며 eye deviation 있으며 dyspnea 호소함. 당일 바로 수술 후 3/12일 9시경 Lt. facial focal seizure, vital stable 하고 Sat 94%측정됨 ? 1분후 seizure 멈추고 observation, Sat 99% 측정됨 ? 1시간 후 Lt. arm tremor, Lt. facial focal seizure, Lt. eye deviation 되었고 40초후 stop ? 다시 Lt. facial focal seizure 함2)seizure로 인한 SPO2 저하3)ER내원시 dyspnea 호소4)ABGA상 저하된 PCO2, PO2 수치PCO2PO2정상수치32.1mmHg ▼82.1mmHg ▼35~45mmHg95~100mmHg5)혈액검사상 저하된 RBC, Hb, Hct 수치RBCHbHct3.48/mm3 ▼10.7g/dL ▼30.7 % ▼정상수치: 4.0~5.9/mm3정상수치: 12.3~15.3g/dL정상수치: 35.9~44.6 %6)뇌파검사상 보이는 보통의 뇌질환과 조직병소, 발작장애 소견? This result is indicative of mild to moderate encephalopathy and structure lesion and suggests partical seizure disorg의 20%를 받으며 신체의 산소 소모량의 20%를 사용하는 중요한 기관이다. 뇌의 혈류는 윌리스 환을 통해 끊임없이 순환할 수 있는 구조로 되어있다. 윌리스 환은 뇌의 기저에서 전, 중, 후 뇌동맥과 2개의 교통동맥으로 이루어져 있다. 뇌혈류는 신체 대사 요구에 맞춰 750mL/min 정도로 일정하게 자동적으로 유지되고 있으며 혈압과 이산화탄소량, 산소량 및 수소이온 농도 등의 변화에 따라 반응한다. 이러한 자동조절기전은 수축기압 50~160mmHg에서 효율적으로 나타나는데 혈관의 장애(폐색)으로 인한 뇌혈류의 감소로 산소공급이 감소되면 신경세포는 호기성 호흡을 유지하지 못하고 혐기성 호흡을 함에 따라 충분한 ATP는 생성하지 못하면서도 다량의 젖산을 생성하게 되어 PH가 낮아지고 기능을 멈추게 된다.4. 진단적 검사방법과 전?후 간호- 혈액검사- 뇌파검사 : 검사 소요시간은 45~2시간정도이며 검사에 따르는 통증 및 후유증 없으며 환자가 혼수상태이거나 움직일 수 없는 경우에는 침상에서 검사가 가능하고 정규 검사는 뇌파검사실에서 행한다.?검사 전 간호: 환자나 가족에게 검사 목적과 절차를 설명하고 검사전 샤워하되 헤어스프레이, 젤, 로션은 사용하지 않게 하고 각성제인 커피, 차, 알코올, 초콜릿, 콜라와 항우울제, 안정제, 항경련제 등은 검사 24~48시간 전에는 복용하지 않도록 한다. 때로 몇시간동안 수면을 금하기도 하며 정상식이를 섭취하도록 한다. 수면 뇌파검사 시에는 검사 전날 밤 수면을 제한한다. 뇌파검사의 기록은 작은 움직임에도 변화될 수 있으므로 조용하게 휴식을 취하도록 하고 검사하는 동안 머리를 움직이지 않도록 교육한다.?검사 후 간호: 환자는 평상시 활동과 투약, 식사를 할수 있고 만약에 경련 발생의 가능성이 있으면 이에 대한 준비를 하며 머리를 감고 아세톤으로 두피와 머리에 묻은 콜로이딘을 지운다.- Brain CT?검사 전 간호: 검사에 대해 설명하고 동의서를 얻는다. 두부 CT 촬영의 경우에는 반드시 금식할 필요는 없지만 환자가 오심을 느끼에 대한 알레르기 유무를 미리 알아보고 조영제의 주입 시 느껴지는 전신의 열감과 입안의 금송성 맛에 대해 설명해 준다. 가발, 핀등이 있으면 제거하고 CT촬영은 매우 안전하고 통증이 없는 검사라는 것과 검사 절차를 설명하여 환자가 불안을 느끼지 않도록 한다.- MRI?검사 전 간호: MRI 검사전에 대상자 몸의 모든 금속성 물체를 제거하고 자기장 내에서는 내용이 모두 지워지기 때문에 신용카드도 몸에 지니지 않도록 한다. 환자의 병력을 파악하여 몸 안에 있는(ex,동맥류 클립, 심박동기, 인공심장판막, 보청기)것을 확인한다. 또한 검사 기계 내부가 좁기 때문에 폐쇄 공포증을 경험할 수도 있고 불안을 느낄 수 있으므로 이완요법을 알려주고 자기 코일이 돌아가는 매우 큰 소리가 들릴 수 있다는 것과 검사중에 검사기계 내에 있는 마이크를 이용하여 검사자와 이야기 할 수 있음을 알린다.5. 관련 간호진단- 발작으로 인한 신체손상 위험성- 뇌조직관류 장애로 인한 두개내압 상승- 뇌조직관류 장애로 인한 의식 저하- 발작으로 인한 흡인위험성- 산소부족으로 인한 뇌손상 위험성6. 문제해결을 위한 대처? ‘의료진’의 대처와 근거- seizure 시 3번째 반복될 때 Ativan 0.5A IV inj. ? Sat. 94%?Ativan(항불안제) 효능효과1. 마취전 투약.2. 다음 검사시의 불안·긴장 : 내시경검사, 기관지경검사, 동맥촬영.3. 급성 불안, 급성 흥분 또는 급성 조증.?에필라탐, 레비티람 주 500mg(항전간제) 효능효과1. 단독요법.처음 간질로 진단된 2차성 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 치료(16 세 이상).2. 부가요법.1)기존 1차 간질치료제 투여로 적절하게 조절이 되지 않는 2차성 전신발작을 동반하 거나 동반하지 않는 부분발작의 치료(4세 이상).2)특발성 전신성 간질(Idiopathic Generalized Epilepsy) 환자의 1차성 전신 강직-간대 발작의 치료(12세 이상).?나제론 주사액 0.3mg(항구토제) 효능효과1. 항암제(시0mg/5ml (지혈제) 효능효과1.수술 중 및 수술 후의 출혈 예방 및 치료, 섬유소 용해제 치료 시의 해독제?트라우밀 주(기타 근골격계용제) 효능효과1. 급성 뇌진탕2. 외상(삠, 탈구, 타박, 골절), 혈액삼출 및 관절내 삼출3. 수술 후 및 외상 후의 유연부 부종 및 종창?쎄레닐 주 0.5mg/ml (뇌기능 개선제) 효능효과다음 질환에 의한 지속적인 의식장애(혼수, 반혼수 제외)1.두부외상2.지주막하출혈(증상발현 후 3주이내)3. 척수소뇌변성증에 의한 운동실조의 개선?씨제이 플라스마 솔루션 에이 주 500mL(혈액대용제) 효능효과1.순환혈액량 및 조직간액의 감소시 세포외액의 보급 및 보정2.대사성 산증의 보정?삼진 날록손염산염 주사 2mg/mL(해독제) 효능효과1.뇌졸중, 뇌출혈로 인한 허혈성 뇌신경 장애?세레브로리진 주 (대사성 의약품) 효능효과1.뇌졸중 후 뇌기능장애, 두개골의 외상(뇌진탕, 뇌좌상, 수술후 외상)- 혈액검사- Brain MRI 50%- 손목 억제대- 수면뇌파, 각성뇌파검사 동시 실시(18체널이상)- Brain CT- L-tube 삽입- O2 2L에서 5L 증량(MASK) ? ABGA상 PCO2 31.3 / PO2 165.8 로 상승함- DVT-300 Sleev 허벅지형 적용? ‘나’의 대처와 근거- 손목 억제대 적용한 부분에 발적이나 부종이 생기지 않는지 잘 관찰한다- Seizure 시에 SP02를 주의깊게 사정한다- 환자가 호흡하기 힘들어 하는지 주의깊게 사정한다- 환자의 멘탈을 주기적으로 확인하고 멘탈이 떨어지면 사이드레일을 올리고 주변환경을 밝게 해주는 등 낙상하지 않도록 주의한다#2. 침습적 처지와 관련된 감염 위험성1. 간호문제를 나타내는 주관적 자료1)2)3)2. 간호문제를 나타내는 객관적 자료1)foley, hemovac, IV line, L-tube 삽입 중2)약간의 미열36.1℃ ? 37.4℃ ? 37.0℃ ? 36.5℃3)80세 이상의 고령4)당뇨로 인한 고혈당5)혈액검사상 ESR과 CRP가 상승함ESRCRPWBC 기전- Foley: 요역류 ? 감염과 방광손상은 요관 방광의 역류로 인해 발생하는 주요 문제이다. 정상적으로 방관 요관의 괄약근에 의해 상행성 감염으로부터 콩팥이 보호되지만 소변이 역류하면 방광 내에 있던 병원체들이 요관을 지나 콩팥으로 운반된다.- hemovac, IV site, 머리의 수술상처 ? 침습적 처치이므로 감염위험성이 높다- 고혈당: 당뇨병 환자는 여러종류의 감염에 취약하며 일단 발생하면 치료가 어렵다. 혈액순환의 장애로 산소나 영양소, 백혈구, 항체가 손상된 부위로 충분히 이동할 수 없기 때문에 감염 부위의 상처치유가 느리다.4. 진단적 검사방법과 전?후 간호- 혈액검사- 혈당검사5.관련 간호진단- 감염으로 인한 고체온- 체온 상승으로 인한 피부의 수분과 관련된 욕창 위험성- 전신 허약감과 관련된 피부 손상 위험성- 고혈당으로 인한 두통6. 문제해결을 위한 대처? ‘의료진’의 대처와 근거- 식이요법 : 당뇨식 죽- 혈액검사 지시- 혈당검사 지시- 세포라탐 4g inj. ? 세균 증식 억제 및 사멸을 통해 감염으로 인한 질환을 치료 및 예방하는 항생제- 나독솔 주15mg/2mL ? 객담 배출을 쉽게 해주는 기침가래약으로 급/만성 호흡기질환, 호흡곤란증후군이 있는 신생아나 조산아, 만성폐쇄성폐질환 환자의 수술 전후에 사용? ‘나’의 대처와 근거-환자 접촉 전 반드시 손위생을 시행한다-항생제 주사전 AST 실시 ? Negative-정기적으로 Vital 체크하기-수술부위나 침습적 처치부위(hemovac, IV)에 부종, 발적등이 있는지 주의깊게 살펴본다 : 수술부위를 통해 감염이 진행되기가 쉽기 때문-회음부 간호 실시-보호자와 간병사에게 Foley 주머니 관리를( 줄꼬임, 클립이 잠겨있지 않도록, 주머니를 이동시킬 때 클립을 잠그고 Foley 주머니에서 소변이 역류하지 않도록 높이 올리지 말기 등), L-tube관리(공기나 이물질이 들어가지 않도록), IV line 관리(발적 부종 통증이 있으면 알려줄 것), hemovac 관리(hemovac은 수술부다.

의/약학| 2020.07.14| 9페이지| 2,500원| 조회(111)

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성인 담석증 대학병원 사례보고서

성인간호학실습B 병동 실습보고서▣ 학번▣ 이름실습기관/병동영ㄴ대학교 병원 / 52W실습기간2019. 11. 04~11. 15.성별/나이여 / 50주진단명Calculus of gallbladder부진단명Cholecystitis수 술 명Laparoscopic Cholecystectomy[간호문제 상황기술서]-기본정보 : 추00 50/F흡연,음주 안함키: 154cm / 몸무게: 56Kg주보호자: 배우자항생제, 약물, 라텍스 등 기타 알레르기 없음-입원경로 : 외래-입원동기 : RUQ discomfort 있어 LMC에서 시행한 USG상에 multiple GB stone(18mm) 발견되어 Lapa GB OP위해 입원함-진료기록 및 과거력° 2015 본원 하지정맥류° 2018 LMC 허리디스크° HTN, DM등 기저질환 없음-최근 투약상태 : 없음-V/S : BP: 120/80, BT: 37.2℃, PR: 72, RR: 19-특이사항 : 수혈거부 (여호와의 증인)[간호과정]1. 간호문제 사정■ 주관적 자료1) 수술부위가 아파요2) 쿡쿡 쑤시는듯한 통증이 있어요3) 제가 지금 맞는 약중에 진통제가 들어가고 있나요?■ 객관적 자료1) NRS 4점 측정됨2) 대상자가 인상을 쓰며 통증을 호소하고 있음3) Whole abdomen CT상 18mm의 GB stone 발견되어 Calculus of gallbladder 진단됨4) Laparoscopic Cholecystectomy 시행함2. 간호문제와 관련한 근거 또는 원인의 임상적 추론(대상자 임상적 데이터 또는 Textbook)#1. 통증■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견- ① 복부 초음파 검사: 비침습적인 검사방법으로 간, 담낭 및 췌장에 대해 유용한 진단 정보를 제공하며특히 담석, 종양, 혈관의 개방성 등을 밝히는데 유용한 검사방법이다.일반적으로 초음파는 담석을 하얗게 보이게 하고 초음파의 특성상 담석을 통과하지는 못하므로 담석의 후방에 어두운 음영을 생기게 한다.검사 전 8시간 정도의 금식을 일반적으로 하며 초음파 검영은 안전하고 통증이 없는 검사라는 것과 검사 절 차를 설명하여 환자가 불안을 느끼지 않도록 한다.③ 자기공명담췌관조영술(MRCP): 강력한 전자기장 가운데 환자를 위치시킨 후, 몸속의 수소원자핵이 방출하는 자기공명신호를 수집하여 인체의 단면영상을 만들어 내는 검사이며 MRI를 이용하여 간에서 생성된 담즙이 배설되는 담관과 췌장에서 생산된 소화액이 분비되는 췌관 의 영상을 촬영하는 검사이다.?검사 전 간호: MRI 검사전에 대상자 몸의 모든 금속성 물체를 제거하고 자기장 내에서는 내용이 모두 지워지기 때문에 신용카드도 몸에 지니지 않도록 한다. 환자의 병력을 파악하여 몸 안에 있는(ex,동맥류 클립, 심박동기, 인공심장판막, 보청기)것을 확인한다. 또한 검사 기계 내부가 좁기 때문에 폐쇄 공포증을 경험 할 수도 있고 불안을 느낄 수 있으므로 이완요법을 알려주고 자기 코일이 돌아 가는 매우 큰 소리가 들릴 수 있다는 것과 검사 중에 검사기계 내에 있는 마이 크를 이용하여 검사자와 이야기 할 수 있음을 알린다.④ 내시경 역행성 담췌관조영술(ERCP): 내시경을 이용하여 담낭을 조영한 후 직접조는 검사로 구강을 통해 내시경을 삽 입한다.?검사 전 간호: 검사를 수행하는 과정에서 위장관 및 담낭의 손상을 예방하기 위하여 환자의 협조가 반드시 필요하므로 환자에게 시술절차에 대해 설명해준다.검사 전날 자정부터 금식을 하며 시술 직전에 Pethidine(진통, 진정, 진경제)를 투여한다.?검사 후 간호: 활력징후의 변화, 감염이나 천공, 패혈증 등의 증상이 나타나는지관찰하고 환자가 검사중 투여한 약물에 대하여 부작용을 보이는지 관찰하고 국소마취 후에 구토반사가 회복되었는지도 관찰해야 한다.⑤ 혈액검사: 감염증, 폐쇄, 췌장염 도는 황달의 증후를 찾아보기 위해 검사한다.⑥ NRS 통증척도 검사■ 내외과적 진단 및 치료방법- Whole abdomen CT상 18mm의 GB stone 발견되어 Calculus of gallbladder 진단되었 고 Laparoscopic Cho 4점에서 시간 경과 후 NRS 2점으로 감소[‘간호학생’의 대처와 근거]① 대상자의 통증을 경감시키기 위해 심호흡, 복식호흡을 유도하였다.: 통증의 강도를 줄여주는 이완요법은 근골격계 긴장을 줄여주는데 도움이 된다.② 대상자의 통증부위, 양상, 강도를 사정하였다: 정확한 통증정도를 사정하기 위함.③ 절개부위를 지지해주도록 격려하였다.: 절개부위를 지지함으로 움직이거나 심호흡, 기침을 할 때 통증을 경감시킬 수 있다.④ 대상자의 통증을 경감시키기 위해 긍정적인 의사소통(언어적, 비언어적)을 하였다.: 긍정적 의사소통은 환자를 지지하여 통증에 대한 불안을 감소시켜줄 수 있다.⑤ 대상자에게 지금 진통제가 들어가고 있으니 통증이 점차 감소할 것이라고 설명하였 다.: 통증조절을 위해 약물이 주입되면 통증의 정도와 불안을 감소시켜줄 수 있다.5. 결과: 처음 평가시 NRS점수 4점에서 시간 경과 후 NRS점수 2점으로 감소 되었고 대상자가 통증이 호전되었다고 말로 표현함.1. 간호문제 사정■ 주관적 자료1) 심호흡하라고 하셨는데 수술부위가 아파서 못하겠어요2) 목에 가래가 많아요3) 자꾸 속이 울렁거리고 토할 것 같아서 숨을 크게 쉴수가 없어요■ 객관적 자료1) 호흡이 얕고 빠르며 횟수가 24회로 증가함2) 심호흡하도록 격려하여도 하지못함3) 걸걸거리는 목소리2. 간호문제와 관련한 근거 또는 원인의 임상적 추론(대상자 임상적 데이터 또는 Textbook)#2. 비효율적 호흡양상■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견- ① V/S 특히 RR의 증가: 수술 전 19회/분에서 수술 후 23회로 증가하였으며 얕고 빠른 호흡을 보임② NRS점수: 4점 측정됨③ SPO2 측정: 96% 측정됨④ ABGA 시행: PO2- 92% / PCO2- 40% 측정됨■ 내외과적 진단 및 치료방법- 진해거담제 투여함 : Ambroxol Inj 15mg- 진토제 투여함 : Palseron Inj 0.075mg/1.5ml- 진통제 투여함 : Acupan Inj 20mg/2ml mix to main3.적인 수치이기 때문이다.② NRS 점수 사정: 통증은 과도환기의 원인이며 얕은 호흡을 하여 무기폐를 촉발하기 때문이다.③ Semifowler position 취해줌: 앉은 자세는 폐 팽창을 촉진하기 때문이다.④ ABGA와 SPO2 레벨 모니터: 호흡이 원활히 되지 않으면 가스교환이 제대로 이루어지지 않기 때문이다.⑤ 충분한 심호흡과 기침 격려: 전신마취로 수술을 하게 되면 마취가스가 마취가 깬 후에도 폐에 남아 있기 때문에충분한 심호흡과 기침을 통해 마취가스를 배출하여 전신마취로 인한 합병증을 예방하기 위함이다.⑥ 강화 폐활량기를 사용하도록 교육: 강화폐활량기는 무기폐와 기관지 분비물의 정체를 막는데 도움이 되는 도구이다.⑦ 진해거담제 투여함 : Ambroxol Inj 15mg: 호흡이 원활하도록 분비물을 줄이기 위함이다.⑧ 진토제 투여함 : Palseron Inj 0.075mg/1.5ml: 전신마취 후 마취가스로 인한 주요 부작용 중 하나인 오심과 구토를 예방하여 심호 흡을 증진시키기 위함이다.⑨ 진통제 투여함 : Acupan Inj 20mg/2ml mix to main: 통증은 얕은 호흡을 하게 하여 무기폐와 폐렴을 촉발하기 때문이다.[‘간호학생’의 대처와 근거]① 심호흡을 격려하며 심호흡을 열심히 해야 하는 이유에 대해 한번 더 설명하고 직접시범을 보여주었다.: 전신마취로 수술을 하게 되면 마취가스가 마취가 깬 후에도 폐에 남아 있기 때문에충분한 심호흡과 기침을 통해 마취가스를 배출하여 전신마취로 인한 합병증을 예방하기 위함이다.② 수술 후 기도분비물이 효과적으로 제거 되지 않았을 때 올 수 있는 합병증( 무기폐,폐렴, 고체온 )에 대해 설명하여 분비불의 배출이 중요함을 교육하였다.: 기도 내 분비물이 정체되면 병원균은 폐렴을 포함한 상기도관 감염을 일으킬 수 있 다.③ 병실에 자주 들러서 심호흡을 하고 효과적으로 분비물이 배출되고 있는지 사정하고격려하였다.: 전신마취로 수술을 하게 되면 마취가스가 마취가 깬 후에도 폐에 남아 있기 때문에충분한 심호흡과 정■ 주관적 자료1) 열이 나는 것 같은데 체온좀 측정해 줄 수 있나요? 라고 보호자가 말함■ 객관적 자료1) Laparoscopic Cholecystectomy 시행2) IV line3) WBC, CRP 상승4) BT : 38.1℃2. 간호문제와 관련한 근거 또는 원인의 임상적 추론(대상자 임상적 데이터 또는 Textbook)#3. 감염■ 간호문제를 지지할 수 있는 검사소견① 혈액검사 수치분류결과참고치WBC15.14▲4~10K/uLRBC2.77▼4~4.5M/uLHb8.1▼12~16g/dLHct25.5▼37~47%NEUT79.7▲40~74%LYMP11.9▼20~44%MONO11.9▲2~9%Na148▲135~145mEq/LK6.1▲3.5~5.5mEq/LCl116▲98~110mEq/LBUN106▲8~23mg/dLCRE3.49▲0.5~0.9mg/dLAlb3.03▼3.5~5g/dLCRP1.5▲0.5~1.0mg/dL■ 내외과적 진단 및 치료방법- 혈액검사- V/S 체크- Laparoscopic Cholecystectomy 시행- 항생제 투여 : Thiam Kit 1g/100ml3. 우선순위에 따른 간호진단 : 현재적 / 잠재적1) 수술부위 절개와 관련된 감염위험성2) 침습적 처치와 관련된 감염위험성3) 감염과 관련된 고체온 위험성4) 수술 후 합병증의 발생과 관련된 신체손상 위험성4. 문제해결을 위한 간호중재[ 의료진의 대처와 근거]① 2시간 마다 Check V/S: 활력징후의 변화는 의학적 또는 간호학적 중재를 요하는 신체적 기능의 변화나 안위 의 변화를 나타내므로 활력징후의 측정은 대상자의 상태를 감시하거나 문제를 확인하 고 중재에 대한 대상자의 반응을 평가하는데 가장 빠르고 효과적인 방법이다.② 항생제 투여 ? Thiam Kit 1g/100ml: 감염을 예방하고 치료하기 위해 사용③ 혈액검사 시행: 감염이 진행될 때 WBC, CRP 등의 수치가 상승 되기 때문이다.④ 수술상처 부위의 감염증상과 징후 사정: 감염 시 발적, 발열 배액물 증가 등을 비롯한 여러 증상과춘다

의/약학| 2020.07.14| 11페이지| 2,500원| 조회(191)

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아동간호학 급성 인두염 케이스 A+ 받은 케이스

임상사례보고서(아동용)교 과 목아동간호학실습평가(학점)학점(시간)2(6)학 년3학년(2019-2)실습기간2019년 8월 26일 ~ 8월 30일2019년 9월 02일 ~ 9월 06일조1조실습기관ㅎㅅ아동병원실습부서6병동학 번성 명학습성과PO2. 간호상황에 적합한 핵심간호술을 선택하여 수행할 수 있다.PO4. 국내·외 의료 환경에서 효과적인 의사소통을 할 수 있다.학습목표?전문지식과 간호술기 및 치료적 의사소통 기술로 아동과 가족의 요구를 정확히 파악하고 건강문제를 사정할 수 있다.?아동의 건강문제에 적합한 핵심기본간호술을 선택하고 절차에 따라 수행할 수 있다.?아동의 건강문제 해결을 위해 건강유지 및 증진에 필요한 근거기반 실무중심의 지식과 기술을 아동과 가족에게 적용할 수 있다.과 제 명임상사례 아동을 대상으로 간호과정을 적용한 임상사례보고서임상 사례환아명정*훈성별남나이3년 7개월진료과소아청소년과진단명상세불명의 급성 인두염제출일2019년 9월 06일목 차Ⅰ. 문헌고찰Ⅱ. 임상사례보고서1. History Taking1) 일반적 특성2) 현재의 건강문제3) 과거력4) 가족력5) 신체사정2. Record1) Progress note2) Nursing note3. Laboratorial & Diagnostic Test1) 혈액검사2) 대소변검사3) 방사선검사4) 호흡기 검사5) 기타4. Treatment1) Medication2) 치료요법3) 수술5. Nursing Progress1) ‘Nursing Problem List’ 기록지2) ‘Nursing diagnosis’ 기록지3) ‘Nursing diagnosis 및 의미있는 자료’ 기록지4) ‘간호과정’ 기록지6. ReferanceⅠ. 문헌고찰1. 질병명상세불명의 급성 인두염( Accute Pharyngitis )2. 질병의 정의 및 특성? 정의 및 특성 : 인두는 목의 일부분으로 비강의 뒷벽에서 후두개의 뒷벽, 식도의 바로 윗부분까지를 일컫는 부위이며, 그 주위에는 편도와 아데노이드라는 면역기관이 위치하고 있다. 조절한다. 24시간 이내에 신속하게 작용하여 열을 떨어뜨리고 감염성도 떨어뜨린다. 완치를 위해서는 약 10일간 꾸준히 투여를 해야하며 Penicillin 사용을 통해 합병증인 급성류마티스열 증상을 발생시킬 수 있는 균을 완전히 제거 할 수 있다.- Penicillin에 민감하 아동의 경우 Erythromycin, Cephalosporin 항생제를 사용한다.- 인후통 조절을 위해서는 아세트아미노펜이나 이부프로펜을 사용한다.8. 간호중재⑴ 염증과정과 관련된 통증→냉/온습포 적용→따뜻한 생리식염수로 목 함수→가습기를 적용하여 건조하지 않게 유지→차고 부드러운 유동식 제공→ 시원한 음료 제공⑵ 치료적 처치와 관련된 불안→급성기동안은 침상에서 안정을 취함→침상에서 가지고 놀 수 있는 장난감, 그림책 보기, 테블릿 영상 등 휴식을도모하는 놀이활동 제공→항생제의 올바른 투여와 항생제 치료의 꾸준한 이행의 중요성 강조: 항생제를 사용하고 24시간이 경과하면 전염력은 없지만 균의 완전한 제거를위해선 10일간의 꾸준한 투약이 중요함.⑶ 감염위험성→감염된 아동은 항생제를 사용하기 시작하고 24시간동안은 비인두 분비물의접촉을 통해 옮을수도 있으므로 유치원이나 학교에 보내지 않도록 함.→24시간동안 항생제를 복용한 후에는 칫솔을 새것으로 교체하도록 함.Ⅱ. 임상사례보고서1. History Taking?조사일시： 2019 년 8 월 30 일?입원일시： 2019 년 8 월 27 일 시 분?생년월일： 2015 년 12 월 22 일, 월령： 3 년 7 개월?성 별：남 ? 여?진 료 과 : Pediatrics【일반적 특성】(1) 현재 생활상태?가족관계상 특이사항?동거가족：부모 ? 조부모 부모의 형제 아기 돌보는 이 기타?가계도(가족 질병유무는 가계도에 표시)예) 심장병, 고혈압, 당뇨, 신질환, 뇌졸중(stroke), 암, 결핵, 관절염, 출생 시 이상, 유전적 질병, 두통, 정신질환?아기를 돌보는데 정규적으로 도와주는 사람이 있는가：예 ? 아니오?집에서 주로 아기를 돌보는 사람엄마 ? 아빠 ?유： 구강으로 호흡함(7) 구강(입, 이 , 잇몸과 혀)?충치 ?무 □유： ?출혈 ?무 □유：?궤양 ?무 □유： ?창백증 ?무 □유：(8) 목?경부 림프결절 비대 ?무 □유 ?촉진 시 이동여부 ?무 □유?⑫인후통 □무 ?유： ⑬목이 아프다고 호소함?경직 ?무 □유：?⑭연하곤란 □무 ?유： ⑮목이아파서 음식을 잘 안삼키려고함.?인두 울혈(pharynx injection) ?무 □유：?목 쉰소리(hoarseness) ?무 □유：(9) 호흡기계?흉곽형태?호흡곤란 ?무 □유： ?비정상 호흡음 ?무 □유：(10) 심맥관계?규칙적 리듬 □무 ?유：?심음：제 1 심음 제 2 심음?심잡음：?무 □유(11) 위장관계??오심 □무 ?유 ?구토 □무 ?유 ?복통 □무 ?유??대변：설사 □무 ?유 변비 ?무 □유 혈변 ?무 □유 기타(12) 비뇨생식기계?배뇨간격 5-6회/일 배뇨 시의 동통이나 불편감 ?무 □유：?야뇨증 ?무 □유 요실금 ?무 □유 핍뇨 ?무 □유 빈뇨 ?무 □유(13) 신경계?발작 ?무 □유 현기증 ?무 □유 떨림 ?무 □유 허약감 ?무 □유?의식상태：명료 √ 혼미(stupor) 반혼수 혼수(14) 이차성징의 발현 여부?월경 ?무 □유 초경 시작시기 월경 시 불편감 □무 □유?변성 ?무 □유?기타(15) 심리사회적 사정?아동에게 다음의 행동이 있는가 ? ?무 □유?수면장애 이상식욕?과다행동 학습지연?언어장애 격노성 발작?손가락 빨기 손톱물어뜯기Ⅱ. 임상사례보고서2. Record1) Progress note날짜시간진료내용8/2710:00Fever 2일전부터 고열시작기침-어제부터 diarrhea 계속HEENT: Throat injection＋＋TM intactCHEST: clear B.SABDOMEN: soft & flat bs normal active8/2714:00C/C: fever, diarrhea wateryPI: 내원 2일전 시작된 고열로 외래 통원치료중이나 38도 이하로 내려가지 않는 고열 및 ②전날의 설사 5회 금일 1회로 탈수 소견보여 입원치료P/En▲ 탈수, 고분자글로불린혈증, 유육종증T-protein▼ 신장질환, 궤양성대장염, 수분중독증, 간경화증, 심한 화상, 공피증, 영양불량, 출혈AST41▲5-40U/LAST▲ 폐쇄성 황달, 간염, 간농양, 간경변증, 급성간염에서 특히 증가되고 골질환(Paget병, 부갑성선기능항진증, 골육종, 악성종야의 골전이) 요독증, 만성간염Glucose당검사200▲70-99mg/dlGlucose▲ 당뇨병Glucose▼ 인슐린 과용량 사용 시LDH281▲119-229U/LLDH▲ 간질환, 악성종양, 심장질환, 혈액질환2) 대소변검사검사일검사명검사결과정상범위단위임상적 의의8/27proteinnegative 간에서 합성이 적을 때, 누출, 흡수불량, 영양불량, 복수, 간질환, 신장증 탈수로 인한 혈액 농축glucosenegative식이성당뇨, 산증, 만성 간질환, 쿠싱, 췌장질환PH5.54.5-7.5PH▲ 요로감염증, 제산제의 장기투여, 과호흡의 지속, 잦은 구토로 인한 위액 소실PH▼ 당뇨병, 통풍, 신장염, 기아, 탈수, 열, 심한설사color황색, 당황색과도한수분섭취, 수분부족, 단백뇨, 신장질환, 암, 요로감염, 신장결석, 방괌염SG1.010탈수발열, 구토, 설사, 당뇨, 요붕증, 신우신염Nitritenegative세균감염ketonenegative당뇨병성 Ketoacidosis, 기아, 심한구토, 탈수Bilirubinnegative담도폐쇄, 간질환, Hb 대사이상Urobilinogennegative용혈성 황달, 간세포성 황달Ocult Bloodnegative사구체신염,신우염, 신경성출혈, 하부요로출혈, 용혈성빈혈RBC0-11-3HPFRBC▲ 신장염이나 요로 출혈성 질환(종양 포함), 요로 결석WBC0-11-3HPFWBC▲요도염, 백혈병, 신장염Ⅱ. 임상사례보고서3. Laboratorial & Diagnostic Test3) 방사선검사검사일검사명검사결과임상적 의의8/28Chest PA? 오른쪽 아래 가래 조금 보임4) 호흡기 검사검사일검사명검사결과임상적 의의시행하지 않음시체온⑤열과 잦은 설사로 인해 푸석한 피부수분부족⑥머리카락이 푸석함수분부족⑦가끔씩 환경에 따라 아토피 발진이 올라오는데 환아가 가렵다고 긁어서 오른쪽 팔이 접히는 부분이 빨갛게 됨아토피⑧분비물 □무 ?유 ? 종류: 객담가래⑨감기 □무 ?유 ? 기침할 때 가래낀소리가 남가래기침⑩열이 나서 얼굴에 홍조가 있다고체온⑪얼굴에 식은땀이 흐를정도로 남고체온⑫인후통 □무 ?유인후통⑬목이 아프다고 호소함인후통⑭연하곤란 □무 ?유연하곤란⑮목이아파서 음식을 잘 안삼키려고함.연하곤란,영양불균형?코피 □무 ?유： 밤에 자다가 코피 1회 흘림코피?오심 □무 ?유오심?구토 □무 ?유구토?복통 □무 ?유복통?설사 □무 ?유설사?WBC12.7로 상승됨감염?Monocyte 19.7로 상승됨감염?Hct 52.7로 상승됨탈수?T-protein 9.2로 상승됨탈수?Chest PA 상 오른쪽 아래 가래 조금 보임가래?어머니 곁에서 떨어지지 않으려 하며 잠시 자리를 비우면 울면서 계속 엄마를 부르며 찾음불안?cough 자주하는 것 관찰 됨기침?기침하다가 먹은 것 구토함기침, 구토?팔접히는곳 가려움 호소하며 붉은반점 있음아토피, 피부통합성장애?IV site 발적, 통증 호소→IV remove감염?코맹맹소리가 나고 맑은 콧물, 코막힘, 그렁거림 있음콧물?코막힘 □무 ?유： 구강으로 호흡함코막힘?하트만덱스 500mL (450cc/3hr) IV stat침습적처치감염위험성?“아이가 열나는거 같은데 체온 한번 더 재줄수 있을까요? “고체온?????Ⅱ. 임상사례보고서5. Nursing Progress2) ‘Nursing diagnosis’ 기록지우선순위간호진단관련 간호문제 번호1질병으로 인한 고체온①③④⑩⑪?2전해질 불균형 위험성②⑤⑥⑫⑬⑭⑮???????3과다한 기관지 분비물과 관련된 비효율적 호흡양상⑧⑨?????4침습적 처치와 관련된 감염위험성????5낯선 환경과 관련된 두려움?3) ‘Nursing diagnosis 및 의미있는 자료’ 기록지우선순위간호진단의미있는 자료주관적 자료객관적 자료관련 자료1질병으로인한공한다.

의/약학| 2020.07.14| 23페이지| 2,500원| 조회(446)

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성인 간경변증 간호진단

◆ 간호진단(문제, 우선순위, 근거사실, 원인추론, 학습이슈 선정, 문제해결)간 호 진 단실제적문제복부팽만, 전신 황달, 급성간부전, 많은양의 복수, 간위축, 호흡곤란,하지부종, 오목부종, 소양증, 혼자기동할수 없음, 수면부족, 설사, 불안,식욕부진, 저알부민 혈증, 간세포 손상, 발열, 비장비대, 식도정맥류,담석증, 우측 흉수, 문맥성고혈압, 혈소판 감소증, 빈맥, 빈호흡,비효과적 호흡양상잠재적문제면역력 저하, 피로, 낙상위험, 욕창위험, 비장기능 감소, 빈혈, 간암,응고지연, 식도정맥류 파열, 영양불균형, 복수증가, 감염위험성 ,영양부족, 체액부족의 위험, 상황적 자존감 저하, 피부통합성 장애, 점상출혈,반상출혈, 체액과다, 출혈 위험성, 급성 혼동의 위험, 지식부족, 내치질,간성 뇌병증, 복통, 오심, 거미모양 혈관종, 메두사 머리모양, 수면장애,과호흡, 호흡성 알칼리증, 간성악취, 혼수, 잇몸출혈, 흑색변, 혈뇨, 토혈,분류번호간호진단/간호문제근거자료원인추론간호계획 및 중재평가계획주관적 자료객관적 자료실제적 문제1비효과적 호흡양상“복수가 차서 숨쉬기 힘들어..”-앉아서 호흡이 짧고 힘들어 하는 모습보임.-V/S혈압160/70mmHg체온37.7°c맥박105회/min호흡30회/min-Abd.CT상 Ascites 있음.(abdominal girth 89cm)-Right pleural effusion-오른쪽 흉수로인한 호흡곤란-발열-빈맥-빈호흡-복수로 인한 호흡곤란-호흡수와 깊이를 관찰, 호흡음을 청진, 체온을 측정한다.-의식수준(LOC)를 사정한다.-침상머리를 상승시키고 측위를 취해준다.-금기가 아니라면 체위변경, 심호흡, 기침을 격려한다.-동맥혈 가스분석, 맥박산소측정, 폐활량, 훙부 X-선 결과를 확인한다.-처방에따라 산소를 공급한다.-유발폐활량계와 같은 호흡운동 보조 기구의 사용을 시범보이고 따라하도록 돕는다.-의사의 처방이 있다면 알부민 및 이뇨제(Laxis, Aldactone)를 투여하고 복부천자를 시행하고 나트륨과 수분섭취를 제한한다.-체온을 낮춘다.달성되었다.대상자의 체온이 36.5°c로 정상으로 돌아왔고호흡이 정상인 16~20회로 돌아왔으며 맥박또한 60~100회로 조정되었다.흉수와 복수 천자를 시행하였으며 이뇨제를사용하여 양을 줄임으로 호흡이 훨씬편해졌다.처방에 따라 산소와 알부민을 투여하였고나트륨과 수분섭취 제한에 대해 대상자와가족에게 교육하였다.2영양부족“밥이 잘 안 넘어가고.. 간이 너무 싱거워 못 먹겠아요.. 먹으면 설사도 계속 나오구요..”-Abd.CT상 Ascites 있음.(abdomin girth 89cm) : 조기 포만감-설사-간경화증으로 인한 간손상-AST상승-불충분한 영양섭취-식욕부진-Total Protein 감소-복수로 인한조기포만감-설사로 인한배설-간손상으로 인해영양흡수 장애-AST의 상승-Total Protein감소-Smofkabiven Peri Inj 1,900ml/BAG 투여중-영양부족의 위험성을 사정한다.-선호하는 식품을 사정하고 제공한다.-소량씩 자주 먹도록 권고한다.-인스턴트 식품과 고염 식품을 제한하고 가능하면 소금 대신 염분 대치물을 사용하고 암모니아가 포함된 음식은 피한다.-흡연, 카페인, 가스형성 음식, 자극적인 음식, 지나치게 차거나 뜨거운 음식은 피한다.-영양상태와 관련된 검사결과를 확인한다.단, 암모니아 수치가 높으면 단백질 제한-처방이 있으면 금식상태를 유지한다.-매일 체중측정-8시간마다 I/O사정하여 매일의 식사 칼로리 제한-간을 쉬게하기 위해 고단백식이와 고탄수화물식이를 제공한다.-부종이 있으므로 수분과 염분섭취 제한-심한 섭취 불량 상태시 정맥으로 영양공급달성되었다.복수천자를 통해 복수로 인한 조기 포만감을 완화하였고 환자의 선호도를 조사하여 선호하는 음식을 제공하였다.설사를 중재하기 위해 의사에게 노티를 하였다.매일 체중측정을 하였고 8시간마다 I/O 사정하였다.3피부통합성 장애“꼭 밤에 자려고만 하면 몸이 간지러워서 잠을 못자겠어요...”-전신 소양증-복수-부종-담즙 배설로의 폐쇄로 인한 피부에 담즙산염축적-복수-피부탄력성 저하-순환 및 대사장애-환자의 가려운 부위와 가려움이 심한 시간 등을 파악한다.-욕창이 생길 수 있는 부위를 관찰하고 특히 뼈 돌출부위의 순환을 돕기위해 자주 체위를 변경하고 마사지를 한다.-손톱을 짧게 자르고, 수면시 필요하다면 벙어리 장갑을 착용한다.-담즙산염에 의한 피부손상 예방을 위해 배뇨 또는 배변 후 회음부 간호를 격려한다.-전분목욕이나 미온수 목욕을 시행하고 더운물이나 알칼리성 비누의 사용은 피한다.-목욕 후 몸에 물기가 있을 때 바로 로션을 바르는 것이 좋다.-너무 조이지 않는 옷을 입도록 권고한다.-방안의 온도를 서늘하게 유지한다.-침대의 압력을 변화시키기 위한 변압침요를 사용한다.-소양증 완화를 위해 냉찜질 시행.달성되었다.욕창발생을 관찰하고 욕창을 예방하기 위해 체위변경을 자주하고 순환을 돕기위해 마사지를 실시하였다.손톱을 짧게 잘라 긁어서 난 상처의 2차감염을 예방하였고 회음부간호에 대해 교육하였으며 전분목욕을 시행하였다.방안의 온도를 서늘하게 유지하였고 소양증을 심하게 호소하는 부위에 냉찜질을 해주었다.잠재적 문제1낙상위험성“온몸이 부어서 혼자 움직이기도 힘들고...“-혼자 기동할 수 없는 상태라 보호자가 식사와 개인위생을 도와주고 있음.-낮은 RBCs, Hgb, Hct로 인한 빈혈 : 어지러움-대상자는 혼자 기동할수 없고 낮은 RBCs, Hgb, Hct로 인해 빈혈이 있고 그로 인한 어지럼증이 있으므로 낙상 위험성이 있다고 판단함.-대상자와 보호자가 손상 위험 요인을 파악하고 안전대책을 파악하여 적용하도록 교육한다.-대상자의 낙상 위험을 감소시키기 위해 낙상위험요인 척도 평가를 시행한다.-side rail을 항상 올릴 것을 교육한다.-침상에서 바로 일어나지 않고 잠시 앉아있다가 일어나도록 교육한다.-의사에게 노티하여 RBCs, Hgb, Hct 수치를 상승시킨다.-이동시 항상 보호자와 동행하도록 교육한다.달성되었다.대상자에게 낙상위험요인 척도 평가를 시행하여 위험정도를 파악하고 낙상 발생 가능성을 파악하였고 대상자와 보호자에게 항상 side rail을 올릴 것과 동행할 것을 교육하였다.침대에서 일어날때는 잠시 앉아 있다가 일어설수 있도록 교육하여 어지럼증으로 인한 위험성을 예방하였다.2식도정맥류 파열로 인한 출혈 위험성-Platelet 수치 저하-RBCs, Hgb, Hct저하-Abd,. CT상 splenomegaly, Esophageal varix 관찰됨-3주전 마지막으로 alchol intake 함 : Alcohol LC-비장비대로 인한 출혈과 빈혈에 의한 식도정맥류 출혈-문맥성 고혈압과 알코올에 의한 자극에 의한 식도정맥류 출혈-PT수치 상승-출혈 징후를 사정하고 출혈을 예방한다.-식도 정맥류 파열의 위험을 줄이기 위해 복압을 상승시키는 행동은 피하고 식도점막을 자극할 수 있는 음식은 피한다.

의/약학| 2020.07.14| 6페이지| 1,500원| 조회(338)

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