CASE STUDY? 목 차 ?Ⅰ. 문헌고찰1. pancreatic cancerⅡ. 자료수집1. 기본정보2. 주요검사1) lab2) Vital Sign3) 방사선 소견3. 사용약물Ⅲ. 자료수집 및 간호과정 적용1. 자료수집2. 간호 진단3. 간호 중재 및 평가Ⅳ. 참고문헌Ⅰ. 문헌고찰1. Pancreatic cancer1) 정의췌장암이란 췌장에 생긴 암세포로 이루어진 종괴(종양덩어리)이다. 췌장암에는 여러 가지 종류가 있는데 췌관세포에서 발생한 췌관 선암종이 90% 정도를 차지하고 있어 일반적으로 췌장암이라고 하면 췌관 선암종을 말한다. 그 외에 낭종성암(낭선암), 내분비종양 등이 있다.2) 원인췌장암의 원인은 아직까지 명확하게 밝혀지지 않았으며, 다른 암에 비해 암 발생의 원인으로 작용하는 암 전 단계의 병변 역시 뚜렷하지 않다. 췌장암이 발생하기 쉬운 요인에는 45세 이상의 연령, 흡연 경력, 두경부나 폐 및 방광암의 과거력, 오래된 당뇨병, 지방이 많은 음식 섭취 등이 있으며, 최근에는 만성 췌장염 및 일부 유전질환에서 췌장암 발생률이 증가한다고 알려져 있다.췌장암 환자 중 약 5~10%는 유전 소인을 가지고 있는데, 췌장암 환자에서 췌장암의 가족력이 있는 경우는 약 7.8% 정도로 일반인에서의 췌장암 발생률 0.6%에 비해 빈도가 높다. 췌장암이 잘 발생한다고 알려진 유전 질환으로는 유전 췌장염, 모세혈관 확장성 운동실조증(ataxia-telangiectasia, AT), 유전성 비용종성 대장암, 폰 히펠-린다우 증후군(Von Hippel-Lindau syndrome) 등이 있다.3) 증상췌장암의 증상은 비특이적으로, 여러 가지 췌장 질환에서 볼 수 있는 증상이 나타날 수 있으며, 복통, 식욕부진, 체중감소, 황달 등이 가장 흔한 증상이다. 종양의 위치와 크기, 전이 정도에 따라 다르게 나타나는데, 췌장암 환자의 대부분에서 복통과 체중 감소가 나타나고, 췌두부암 환자의 대부분에서 황달이 나타난다. 췌장의 체부와 미부에 발생하는 암은 초기에 거의 증상이 원격 전이가 없는 췌장암에 완치 목적으로 항암 화학치료와 병행하여 방사선 치료가 시도되고 있으며, 통증과 황달 등 부분적 침습으로 인한 증상을 동반하는 경우에는 우회로 수술, 스텐트 삽입술 등과 함께 증상 완화를 위한 목적으로도 이용되고 있다.4) 보존치료담관이 막혀 생기는 폐쇄성 황달은 내시경을 통해 담관에 스텐트를 삽입하여 치료할 수 있다. 췌장암으로 인한 통증은 매우 심하나 90% 정도의 환자는 먹는 진통제로 호전되며, 약물 치료에도 통증이 조절되지 않는 경우에는 수술적 혹은 경피적으로 복강 신경총에 신경 마취를 시도하거나 방사선 치료를 시행하기도 한다.Ⅱ. 자료수집1. 기본정보(1) 일반적 정보이름성별 / 나이직업경제적 상태병원비 지불 어려움 없음종교정보제공자본인(2) 입원정보주호소발병일자입원일시입원경로외래입원방법도보입원 시 동반자가족입원동기활력징후BP:110/78mmHg, P:79bpm, R:20회/분, T:36.3℃진단명pancreatic cancer수술명Pylorus preserving pancreatoduodenectomy(PPPD)위유문보존 췌장십이지장 절제술(3) 건강력과거병력가족병력무입원, 수술력예방접종모름감염성 질환흡연/음주-과거흡연 : 무-음주 : 무기형무최근투약당뇨약영양171cm 81kg / 1개월간 체중변화 없음 / 연하, 저작곤란 없음식욕상태 좋음 / 식욕변화 없음 / 편식 없음수면수면시간 5-6시간 / 수면장애 없음 / 약물 복용 없음(4) 신체사정 [1]의식상태의식수준 Ⅰ alert,지남력 (사람, 시간, 장소) 있음, 의사소통 원활신경계동공 대칭, 빛 반사 좌·우 반응, 마비 없음, 사지 motor Grade Ⅳ순환기계무활동보조기구 없음식사, 개인위생, 화장실사용, 목욕, 옷입기 ? 독립적 수행이나 현재 의존적 수행소화기계현재는 NPO상태피부계비뇨기계(소변)배뇨 횟수: 5-6회/일 (현재는 F/C 적용 중), 1회 배뇨량: 250ml 소변색깔: yellow호흡기계현재는 nasal prong으로 O2 2L적용중비뇨기계(대변)배변hest00.00.00Resolving diffuse soft tissue emphysema.SLightly increased bilateral pleural effusion.GB & Billiary CT00.00.00Air collection with soft tissue infiltration in the op.bed near jejunal stump along right mesentery(abour 7.5cm) and pancreaticojejunostomy.Ddx. postoperative change vs. complicated fluid collection.3. 사용 약물Ketocin(Ketorolac tromethamine 30mg/1ml Amp) / Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs(NSAIDs)약리PG 합성 억제에 의한 진통작용.효능중등도 및 중증의 통증에 대한 단기요법, 수술후 통증.부작용구역, 소화불량, 부종, 위장관 통증 등 위장장애, 졸음, 변비, 고창, 고혈압, 자반병, 발적, 소양증, 두통, 발한, 현기, 미각이상, 시각이상, 이명, 청각상실.Smof Kabiven Inj(1477ml Bag중 Amino acid 75g) / Amino Acid Preparations약리에너지 공급, 아미노산, 필수지방산 공급.효능경구 혹은 위장관 영양 보급이 불가능, 불충분하거나 제한되어 정맥영양요법을 실시할 때의 칼로리, 아미노산, 필수지방산 및 오메가-3 지방산 보급.부작용식욕부진, 구역, 구토, 혈장 간효소 수치증가, 체온의 경미한 상승, 오한, 두통, 어지러움, 지방과다증후군, 아미노산 주입 과다, 포도당 주입 과다.Avelox(Moxifloxacin 400mg/250ml BTL) / Chemotherapeutics(Fluoroquinolones)약리그람음성 세균의 topoisomerase Ⅱ, 그람양성 세균의 topoisomerase Ⅳ와 Ⅱ를 억제.효능① 유효균종 : Str. pneumoniae, Sta. a혈구 감소, 호산구 증가, 혈소판 감소/증가, 심계항진, 혈압상승 또는 저하, BUN 상승, 크레아티닌 상승, 두통, 흉통, 전신권태감, 흉부불쾌감.Humulin-R(Human insulin(Regular insulin) / Antidiabetics(Insulins)약리혈당강하작용.효능Insulin 요법이 요구되는 당뇨병.부작용저혈당, 치료개시 초기에 신경통, 주사부위의 발적, 종창, 경결, 소양증, 일과성의 전신부종, 눈의 굴절이상, 간기능이상, 과민증.Tramadol HCl(Tramadol HCl 50mg/1ml Amp) / Other Analgesics & Antiinflammatory Agents약리μ-receptor에 작용하여 진통작용.효능중증 및 중등도의 급만성 동통, 각종암 등 진단 및 수술 후 동통.부작용발작, 쇼크 등 과민증, 호흡억제, 심계항진, 냉한, 흉내고민, 혈관확장, 부정맥, 안면창백, 혈압저하, 졸음, 두중감, 불안감, 흥분, 진전, 수면, 두통, 이명, 손저림, 발한, 배뇨곤란, 구갈, 구역, 구토, 복부팽만, 복통, 식욕부진, 근골격 긴장증, 비뇨생식장애, 두드러기, 소포진, 스티븐스-존슨 증후군, 복명, 의존성, 발열, 냉감, 주사부위의 자극, 열감, 오한, 시각 및 미각장애, 체중감소, 두드러기, 발진.Albumin 20%(Human serum albumin 20g/100ml BTL) / Blood Preparation약리효능Albumin의 상실(열상, Nephrose 증후군 등) 및 albumin 합성저하(간경변증 등)에 의한 저albumin혈증, 출혈성 shock.부작용발열, 안면홍조, 두드러기, 오한, 요통.Norpin(Norepinephrine bitartrate 8mg(norepinephrine 4mg)/4ml Amp) / Vasoconstrictors약리① α1-수용체에 작용하여 말초혈관을 수축시킨다. ② β1-수용체에 작용하여 강력한 심근수축작용 및 관상동맥 확장작용을 나타낸다. ③ 전신적인 혈압상승과 관상동맥 혈g(amlodipine besylate 13.87mg)) / Antihypertensive Drugs(Calcium Channel Blockers+Angiotensin Ⅱ Receptor Antagonist)약리Calcium Channel Blockers + Angiotensin Ⅱ receptor blokers.효능암로디핀 또는 발사르탄 단독요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압.부작용두통, 현기증, 졸음, 체위성 현기증, 감각이상, 현훈, 빈맥, 심계항진, 기립성 저혈압, 기침, 인두 및 후두 통증, 설사, 오심, 복통, 변비, 구갈, 발진, 홍반, 관절부종, 요통, 관절염, 부종, 함요부종, 얼굴부종, 말초부종, 피곤, 홍조, 무력증, 안면홍조.Ⅲ. 간호과정1. 자료수집S-dataO-dataS1. “몸이 좀 무거운 것 같아”S2. “숨쉬기가 좀 힘드네”S3. “몸이 좀 부은거 같아”S4. “원래 이렇게 아픈가요? 움직이질 못하겠네”S5. “아프다”S6. “수술부위말고 이젠 머리도 아파요”S7. ”진통제를 써도 아파”S8. “진통제 언제 더 주나요?”S9. “좀 추운 것 같아”S10. “지금 열 좀 나는 거 같은데”S11. “자꾸 입이 마르네 거즈 좀 더 주세요”O1. I/O 결과INTAKEOUTPUT기타TotalTotal0/020001439+5610/068934052+2841O2. 0/0에서 nasal prong의 O2가 2L였으나 0/0에 O2가 6L로 상승함.O3. (0/0-0) emphysema가 목~양허리부근에서 만져짐.O4. 몸무게가 초기기록상 71.2kg에서 74.8kg으로 상승한 모습을 보임.O5. CVP가 0/0 12에서 0/0 17로 상승한 모습을 보임.O6. (0/0) 7-80/50mmHg으로 혈압이 떨어진 모습을 보임.O7. Pyloruspreserving pancreatoduodenectomy 수술을 함.O8. 추가적인 진통제를 요구하는 모습을 보임.O9. (0/0-0) 간헐적으로 통증 NRS 4-6점 호소함.O10. 한다.
신생아 간호 체크리스트항목사전학습(기본개념)실제 수행(관찰)대상/내용신체계측신장(head-to-heel length)평균 48~53cm. 평평한 면에서 눕힌 자세로 대천문~발꿈치체중 (weight)평균 2700~4000g. 수유 전 기저귀만 채우고 측정. 거의 매일 30g씩 증가두위 (head circumference)평균 33~35cm(가슴보다 2~3cm 큼). 눈썹 위부터 후두를 지나 측정흉위 (chest circumference)평균 30.5cm~33cm. 견갑골 아래쪽에서 유두 위로 측정복위(abdomen circumference)배꼽 바로 아래에서 측정성장곡선 활용 발달상태 확인아기의 출생직후부터 한 달에 한 번은 머리둘레, 신장, 체중 측정하여 성장발달 상태를 사정한다.활력징후체온 (temperature)36.5~37도. (직장측정은 천공의 우려로 액와 측정)심박동수 (심첨맥박, apical pulse)120~160회/분. (잠자는 동안 100회로 떨어지며 울 때는 180회까지 올라감)호흡 (respiration)30~60회/분. 신생아는 복식호흡을 한다.혈압 (blood pressure)출생 시 평균혈압은 80/46mmHg. 출생 후 1~3일까지는 65/41mmHg으로 저하.피부(Skin)피부탄력성 (skin turgor)영양이 좋은 신생아는 신체의 피하지방층이 잘 형성되어 체온을 조절하고 탄력적이다솜털 (lanugo)전신의 섬세하고 가늘고 부드러운 털. 태아 16주 전까지 나타나 32주경에 없어짐속립, 패립종 (milia)코와 뺨의 턱의 지방선에 의해 만들어진 점. 몇 주 이내에 자연소실된다.태지 (vernix caseosa)회백색의 치즈같은 물질. 자궁 내에서 피부를 보호하기 위해 덮여있음. 2~3일 후 자연건조되어 소실되므로 무리하게 닦아낼 필요는 없다.몽고반점 (mongolian spot)동양인의 90%, 서양인의 1~5%에서 보임. 불규칙한 진푸른 착색. 하복부, 둔부에 나타나고 자연소실된다.할리퀸 색조 (harlequin color ch자세(체위) : 사지의 자세, 탄력아기가 조용할 때 앙와위로 눕히고 팔과 다리의 굴곡도 근력과 굴곡의 정도는 성숙도에 따라 증가한다. 팔과 다리의 완전굴곡은 4점이다.머리 가누기 (head control)목은 고개를 지지할 정도로 강하지 않지만 어느정도 머리 조절, 미숙아는 긴장도가 감소된 근력으로 고개를 들지 못한다.모로반사(moro reflex)손으로 아기 어깨를 받치고 몸을 지탱하면서 갑자기 떨어뜨리거나 자세를 변경시킨다. 정상)등과 팔다리를 쭉 펴면서 외전한다.긴장성 경 반사 (tonic neck reflex)앙와위에서 머리를 한 쪽으로 돌린다. 정상)펜싱선수의 자세 연상. 머리를 돌린 쪽의 팔, 다리를 뻗고 반대쪽 사지는 굴곡된다.파악반사:손 (palmar grasp reflex)손바닥을 누르면 손가락을 구부려 잡는 반사. 6주에서 3개월간에 사라진다.파악반사:발 (plantar grasp reflex)발바닥에 무엇을 대면 발가락을 구부려 잡으려는 반사. 8~9개월에 사라진다.바빈스키 반사 (Babinski)발바닥 위쪽을 발꿈치에서 발가락쪽으로 긁는다. 정상)발가락이 과신전된다.발내딛기 반사 (placing reflex)신생아를 세워들고 발등을 가볍게 검사대 모퉁이에 두면 자연스럽게 발을 들고 슬관절과 고관절 굴곡흡철반사 (sucking reflex)물체를 입술에 대거나 입안에 놓는다. 정상)빨기를 시도한다.포유반사 (rooting reflex)뺨을 툭툭 치거나 접촉한다. 정상)머리를 자극방향으로 돌린다.구역반사 (gag reflex)인두후부를 자극하도록 음식, 흡인, 튜브를 통과시킨다. 정상)구역질을 한다.기침반사 (cough reflex)후두를 자극한다. 정상)재채기를 한다.하품반사 (yawn reflex)산소가 부족하게 된다. 정상)자발적으로 하품을 한다.인형눈반사 (doll’s eye reflex)부적절한 안구운동. 일시적인 신경근육성 미성숙 때문으로 보통 10일 후면 사라진다.눈깜박임 반사 (blinking reflex)각막쪽으로 물체나 밝은정상적 현상. 혈액성, 장액성 질 분비물이 보일 수 있다.생리적 체중감소 physiologic weight loss수분상실을 의미하며 출생 시 체중의 5~10퍼센트가 감소하며 생후 10일경에 회복한다.생리적 황달 physiologic jaundice생후 2~4일경에 나타나는 황달. 1주일 정도 지나면 자연소실됨. 혈증 빌리루빈 수치 5ml/dl 이상시 황달로 봄. 피부, 공막, 손톱이 오렌지색으로 변함.혈중 불포합빌리루빈시 만삭아 12mg/dl까지, 미숙아 14mg/dl까지를 생리적 황달로 본다. 대개 생후 1달까지는 2mg/dl 이하로 내려간다.생리적 탈수열 dehydration fever건강한 신생아에서 생후 2~3일에 나타나는 38~39도의 체온상승. 생후 2~3일 즈음 체온상승, 체중감소, 불안 때문에 아무런 질환이 없음에도 수분을 충분히 섭취하지 못하거나 다른 이유로 탈수가 되어 고열 발생.생리적 저프로트롬빈혈증 physiologic hypoprothrombinemia생후 2~3일간 낮아져 저프로트롬빈혈증이 나타난다.출생직후 신생아 간호호흡유지간호신생아의 개방된 기도를 유지하는 것이 가장 우선시되는 간호 목표이다. 양수나 점막의 흡인을 막기 위해서 고무흡인기를 분비물 제거를 해주고 입 먼저 한 후 코를 흡인한다.체온유지간호대부분의 열 손실은 수분을 통한 열 손실인 증발 때문->따뜻한 수건으로 피부와 머리카락을 빠르게 건조시키거나 영아를 보온된 환경에 둔다.제대간호목욕 후 70% 알콜로 배꼽과 배꼽주위 1인치까지 소독. 1회/일. 기저귀 밖으로 제대를 위치시킴. 제대출혈, 발적, 부종, 냄새, 분비물 등 감염증상을 관찰한다.목욕목욕물 38-42도, 실내온도 26-28도. 소요시간 5-10분. 머리에 비누를 조금 칠하여 가볍게 머리를 감긴다. 머리에서 발끝 순서로 씻고 외음부는 앞에서 뒤로 씻는다.눈간호임균성 안염예방을 위해 출생 1시간 이내 생리식염수 솜으로 하안검을 닦고 0.5% erythromycin을 투약한다.모유수유-수유자세, 수유스케줄요람식자세 습도, 환기온도 24도, 습도 50-60%, 밝기 60, 소음 80데시벨 이하의 조용한 분위기.감염관리미숙아는 모체로부터 대부분 통과하여 받는 IgE가 감소되어 있고 백혈구가 감소되어 감염위험이 높다. 아기를 만지기 전후에 손씻기 시행. 질환이 있는 자는 환아와 접촉하지 않는다.입원 중 부모-신생아 애착증진마주보는 자세, 옷을 벗디고 만져보기, 미소짓기, 이야기 해주기, 안아주기, 몸 가까이에서 안고 어르기.퇴원교육미숙아가 수유를 잘 하고 지속적으로 체중증가(20-30g/day)가 되고, 실온에서 체온을 유지할 수 있어야 하며 무호흡이나 서맥이 없어야 한다. 부모의 아기돌보기 능력과 가정환경이 아이를 받아들일 준비가 되어야 한다.기타고위험 신생아 간호 체크리스트항목사전학습(기본개념)실제 수행(관찰) 대상/내용주요질환과 간호고빌리루빈혈증 (Hyperbilirubinemia)혈청 빌리루빈 수치가 12mg/dl이상이며 출생 후 24시간 이내 황달이 발생하는 것. 황달이 2주이상 지속.저혈당증 (Hypoglycemia)혈액 내 포도당 수치가 비정상적으로 낮아져있는 상태. 혈액에서 포도당이 과다하게 소모되었거나 혈액으로 포도당 분비가 감소된 결과. 혈장농도 40mg/dl이하.미숙아 망막증 (Retinopathy of Premature: ROP)미숙아에서 망막혈관 형성의 미숙에 의해 발생하는 섬유혈관 증식에 의한 망막병증간호 : PaO2 50-80mmHg, SpO2 94-96%유지, 밝은 빛에 노출되지 않도록, 수분균형을 조절하여 급격한 체중증가 예방, 패혈증이 발생하지 않도록 감염 예방치료 : cryotherapy, laser photocoagulation신생아 일과성 빈호흡 (Transient Tachypnea of newborn, TTN)출생 시 폐액의 흡수지연 때문에 일어나는 일과성 폐부종 때문에 발생한다. 만삭아나 후기 조산아에게 많다. 호흡곤란 증상이 나타나지만 FiO2 40%이상으로 필요로 하지 않는다. 대부분ㅇ 48-72시간 내에 방사선소견의 호전, 임상기계적 환기요법, 고빚도인공환기법, 폐표면활성제괴사성 장염 (Necrotizing Enterocolitis: NEC)장의 점막 or 전층의 괴사로 인하여 생기는 미숙아의 응급 소화기 질환. 발생시기 : 만삭아 3-10일, 미숙아 3-4주에 발생. 위험요인 : 미숙아, 장의 허혈성 변화, 수유, 감염치료 : 환자의 호흡상태에 따라 산소 혹은 기계적 환기요법, 혈압과 신장의 혈류를 최대한 유지, 제대동맥관 제거, 전해지분균형교정, NPO, G-tube로 장 감압. 광범위항생제 사용간호 : 혈압을 포함한 활력징후의 변화 파악, 직장체온 측정피함, 팽만된 복부에 압박받지 않도록 기저귀채우지 않기, 영양과 수분공급지주막하출혈 (Subarachnoid Hemorrhage: SAH)34주 미만의 미숙아에서 발생하는 질환으로 뇌실막하 종자 바탕질에서 출혈 시작, 뇌실 내, 심한 경우 뇌 실질까지 출혈이 진행.원인 : ELBWI, 신생아가사, 심한 호흡억제, 호흡곤란 증후군, 기흉, 저혈당증.......간호 : 적당한 환기 유지, 통증유발 주의, 머리 30도 올리기, 복위, 심한 고관절 굴곡 등 피하기, 체온유지일반적 간호보육기 (Incubator)습기, 환기를 이상적으로 조절할 수 있으며 신생아를 격리 보온한다.방사보온기 (Radiant warmer) or 집중치료대 (ICS)적절한 체온유지시 보유기가 가장 적절하나 많은 처치도 보다 용이한 접근이 필요한 경우 방사보온기를 사용한다.비위관 영양 (gavage tube feeding)입으로 음식을 섭취할 수 없는 경우에 튜브를 통해 위내 유동식 공급하여 영양상태를 유지한다.총정맥영양 (total parenteral nutrition)인체에 필요한 영양소에 일부 혹은 전체를 위장관을 거치지 않고 대정맥이나 말초혈관을 통해 공급하는 방법.EKG Monitor심장 주기동안에 심근에서 보이는 전기적 사건을 체표면에 설치한 전극에 의해 기록한다.맥박산소측정기(Pulse oxymeter)말초조직의 산소포화도를 측정하는 비침습적기구로 혈압소투여
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