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자궁내막암자료

모성간호학1 실습CASE과목명모성간호1 실습교수명김영란 교수님학 과간호학과학 번32142492이 름신소정제출일2016. 9. 30.《생식기 질환 건강문제 사정 》?(1) 일반 간호정보이름나이입원 년 월일수술연월일결혼상태교육정도종교본인 직업이O순7316.09.1816.09.22이혼, 동거초졸무교주부?(2)건강력● 입원동기와 현 병력: 73세 여환자로 (*para 0-1-0-0) 질 출혈 및 빈뇨가 있어 본원 산부인과 진료 후 8/30일 정밀검사 후 수술 위해 입원함./주 호소: 하복부 통증 및 질 출혈● 현 질병과 관련된 치료경력: 진단명은 자궁 내막 암(Malignant Neoplasm of corpus uteri, unspecified)으로 TAH(total abdominal hysterectomy)-자궁절제, BSO(bilateral salping oophorectomy)-양쪽 난관-난소 절제술, partial omentectomy-치마막 조직 제거, pelvic adhesiolysis -유착 방지 수술 함● 과거병력(Past illness history): 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 천식, 매독/ 오래 전 맹장 수술, 무릎수술(15.1월)● 가족 구성원과 가족력(Family history): 형제 6남 1녀, 가족력 없음● 식습관: 편식 없음● 배뇨습관: 10회/일 색: 노란색(입원 초기) 현재(26일 이후)는 4-5회/day● 배변습관: 문제없음(1회/day)● 수면습관: 7시간/day● 음주력: 없음● 흡연력: 0.3갑/day(3)월경력●초경연령: 확인불가●폐경 연령: 확인 불가●월경주기: 불규칙적●월경기간:4-5일●월경양상: 일반적 (붉은색)●월경 전 증후군 또는 월경시 불편감 정도: 생리통은 일상생활이 불편할 정도로 심했음●폐경 여성의 경우 질 출혈 및 기타 증상: 8월 30일 질출혈, 빈뇨 증상으로 내원함●마지막 월경일(LMP): 질 출혈로 인해 확실하지 않음(확인 불가)(4)임신력임신횟수(gravida)분만횟수(para)조산분만수(prematu 계속해서 분비 될 경우 자궁 내막은 비정상적으로 두꺼워져 이로 인해 자궁 내막에 암이 발생하기 쉽다.일부 자궁내막암은 결합조직 혹은 근육 그리고 자궁 평활근육종에 기원한다. 이 종양은 예후가 불량하고 진단시 폐전이가 빈번하게 나타난다. 자궁내막암은 대부분 선상피에서 생기는 선암이다. 악성 변화는 세포가 점차적으로더 불규칙해지면서, 자궁내막의 과다증식에서 발생한다. 이암은 상대적으로 늦게 성장하는 세포이며 침투 부위를 두껍게 하면서 자궁벽을 침투하거나 자궁 내막강으로 급속히 퍼질 수 있다. 결국, 종양 덩어리는 자궁의 안쪽을가득 채우고, 자궁 벽을 통해 주변 조직으로 확장한다. 자궁 내막 암의 단계는 국소화의 정도에 따라 분류 된다.암의 단계국소화 정도1단계종양이 자궁의 체부에 국한되어 있음.2단계종양이 자궁과 자궁경부에 제한되어 있음.3단계종양이 자궁 외부에 퍼져 있지만 진골반 내에 남아있음4단계종양이 림프절과 다른 원위 조직까지 퍼져있음.자궁 내막암은 일찍 발견할수록 예후가 좋으며 자궁 내에만 암이 국소적으로 발생한 경우 예후가 좋지만(5년 생존율 90%)자궁을 포함해 그 주변 조직(난관, 난소 등)으로 암이 전이가 됐을 경우 예후가 나쁘다.●임상증상 및 진단: 자궁 내막암의 증상으로는 비정상적인 자궁 출혈, 질출혈, 하복통, 압통, 혈뇨, 빈뇨, 직장출혈, 요통 등이 나타날 수 있고 통증이 없는 질 출혈이나 점상 출혈은 암이 표면 조직을 파괴하기 때문에 자궁 내막암의중요한 지표이다. Pap smear는 비정상적인 자궁내막의 세포를 발견할 수 있는 사정도구가 아니며 확진을 하기 위해서는 생검이 필요하다. 악성의 후기 징후에는 종괴, 하복부의 불편감이나 성교 후 출혈이 있다.●치료 및 간호: 외과적 치료로는 자궁 적출술과 양쪽 난관, 난소 제거술이 있고 이밖에방사선 요법, 화학요법, 호르몬 요법등이 있다.(최명애 외, 의료인을 위한 병태생리학, 계축문화사 P 571-572)(10)문헌고찰 : 고혈압, 당뇨, 천식, 매독, 동맥경화증1.고혈압▶병태생리/원인:고? 대상자 : “진통제가 효과가 없는거 같은데 다른걸로 바꿨으면 좋겠네” (9/26)? ? 간병인 : "가끔 끙끙 앓는 소리를 내더라구요" (9/27)(2) 객관적 자료? ? 환자가 배를 잡고 인상을 찌푸리고 있음(9/26)?PCA 사용 중임(9/26)? ? 대상자는 종종 앓는 소리를 내고 움직일 때 “아야”, “윽”등의 소리를 냄. (9/26)?? ? 드레싱을 하는 동안 “윽“, ”아이 따가워라“ 하는 소리를 냄. (9/27)? ? NRS통증 5점 측정 됨(9/27)?2. 목표? ? 대상자의 통증이 감소하고 편안함을 나타낸다.?3. 평가기준? ? 대상자는 9/29일까지 NRS 점수가 0~2점으로 감소한다.? ? 대사자는 9/29일까지 통증이 감소하여 일상생활을 하는데 문제가 없다.?계획중재이론적 근거?대상자의 통증 정도 및 양상을 확인한다.▷ 수술 직후 정확한 통증정도를 사정하기 위해 통증사정도구(NRS)를 사용하여 통증정도를 사정한다. (9/27)- P(Position): 하복부 절개부위의?통증을 호소하고 아픈 곳을 가리켜 보라 하자 수술부위를 문질렀다.-?Q(Quality): 절개를 한 수술 부위에 찌릿한 느낌과 쓰라린 느낌이 든다고 말했다.-?R(Relieve & Aggravating): 가만히 눕거나 앉은 후 안정을 찾았을 때, PCA를 사용하였을 때 통증이 일시적으로 줄어들었다고 말했다. 간호사선생님이 수술 부위를 만질 때, 일어날 때?통증이 악화된다고 하였다.- S(Severity): 통증척도(NRS)를 사용하여 정도를 사정하였다.날짜9/279/289/289/29점수543-42(pca제거함)- T(Timing): 수술 5일 후(9/27)까진 지속적으로 수술부위에 통증을 느끼고 6일(9/28) 부터는 간헐적으로 경미한 통증을 느낀다고 표현 하였다.-통증의 특성은 통증의 위치, 기간, 양, 질, 통증력, 악화요인, 완화요인, 관련 증상 등을 사정해야 한다. 그 외에 생리학적 반응, 행동적 반응, 정서적 반응을 포괄적으로 사정해야 한다. (변영순 외, 표현한다.?계획중재이론적 근거?불안감의 정도를 사정하고 말로 표현하게 한다.▷ 불안을 느끼게 하는 이유에 대해서 사정한다.(9/27)-암이 다른 곳에도 전이 되었을지 걱정이 된다고 하였고, 앞으로 간병인 없이 생활 할 것이 걱정 된다고 말하였다. 또한 완전히 건강을 되찾을 수 있을지 걱정된다고 하였다.▷불안의 완화요인, 악화요인을 사정한다.(9/27)?완화요인 : 산책할 때, 숙면을 취할 때, tv를볼 때?악화요인 : 혼자 가만히 있을 때, 수술 부위가 아플 때▷불안을 말로 표현하는 것이 기분을 긍정적으로 바꿀 수 있다고 말한다. (9/27)-주변 사람 (간병인, 간호사, 의사 등)에게 불안함을 표현함으로써 불안이 완화될 수 있음을 알리고 불안함 표현에 대한 긍정적 인식을 가질 수 있도록 격려했다.- 감정을 표현하게 하여 불안의 원인을 찾아냄으로써 불안은 감소할 수 있다. (서울대학교 간호본부, 간호과정 실무지침, p163)- 불안은 말로 표현될 때 감소될 수 있다. (서울대학교 간호본부, 간호과정 실무지침, p583)?불안을 완화시킬 수 있는 방법을 교육한다.▷불안을 느낄 시 다른 곳으로 집중할 수 있는 전환 요법에 대해 설명하였다. (9/28)-전환요법의 종류로 tv보기, 숙면, 산책등이 있다고 설명하였다.-대상자는 tv를 볼 때 잡념이 사라지고 불안한 감정을 느끼지 않는다고 대답하였고 실제로 병실에 들릴 때마다 자주 tv을 보고 있는 모습을 관찰했다.▷전환요법을 잘 시행할 수 있도록 돕는다.(9/28)-대상자가 잘 때 편안하고 조용한 주위 환경을 만들어주기 위하여 커튼을 쳐 주고, tv 소리를 줄여주었다.-간병인과 함께 산책을 가도록 격려하였다.-충분히 수면과 휴식을 취하도록 격려했다.- 전환요법은 관심의 초점을 통증에서 다른 자극으로 바꾸는 방법이다. 특정 이미지를 마음에 그리면서 집중하는 심상요법을 사용할 때 간호사는 과거의 감각적 경험에 집중하도록 지도하며 다음에 사용할 수 있도록 기록해 둔다. 참선 , 요가, 명상 , 바이오피드백 등의 방법을 사용성을 높이는 요인을 교육한다. (9/29)-환자에게 담배를 끊도록 교육한다.담배를 피우면 혈관 손상이 일어나고 회복이 늦춰짐을 설명하고 끊도록 하였다.-빠른 회복을 위해 혈당 관리를 잘 해야 한다고 설명하였다.▷감염 예방을 위한 방법을 교육하였다.(9/29)-면역력 향상을 위해 수면, 휴식, 영양 섭취를 충분히 하도록 교육하였다.▷대상자와 간병인에게 감염의 증상이 나타나면 즉시 의료진에게 빨리 알리도록 교육하였다.(9/29)-열, 지속적 복부 압통, 상처부위의 부종, 발적 등감염 증상에 대해 설명함.-감염에 영향을 주는 숙주요인은 다음과 같다. 연령:영아와 노인, 당뇨병, 흡연, 알코올, 수술 등이 있다.(조경숙 외, 성인간호학 上, 현문사, p72-73)- 국소적 감염의 증상으로는 국소적 부종, 홍조, 누르거나 움직일 때 압통과 통증, 감염부위의 열, 감염부위의 신체기능 상실 등이 있을 수 있다. (김애경 외, 기본간호학Ⅱ, 계축문화사, p136)4. 간호중재5. 평가? ?9/30일까지 하복부 부위에 장액성 삼출물, 부종 발적, 출혈, 분비물이 없었다.?WBC, neutrophil수치 검사를 하지 않아 확인하지 못하였다.#4.식사 관리 능력 부족과 관련된 불안정한 혈당치 위험성1. 자료(1) 주관적 자료? ? 대상자 : “기운이 없고 어지러워.” (9/26)? ? 일어나서 산책 하라는 말에 “어지러워서 못 걷겠어”라고 말함. (9/27)? ? 간병인 : "1~2 숟갈밖에 드시질 않네 " (9/27)(2) 객관적 자료? 의사선생님께서 “입맛 없다고 안 드시면 안돼요. 혈당 조절이 안되잖아요.” (9/26)? 식욕 증진을 위해 메제트롤 현탁액 투약함. (9/27)?? 하루 종일 기운 없어 하고 누워만 있음 (9/27)?? 혈당 조절 약물(metFORMIN, Sinagliptin)을 먹고 있음2. 목표? ?규칙적이고 일정한 칼로리의 음식 섭취 통해 혈당이 정상범위 내(공복 시 100미만, 식후 2시간 140 미만)들도록 한다.?3. 평가기준? ? 대상자는 9/29린다.

의/약학| 2020.09.02| 4페이지| 2,000원| 조회(727)

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소아 기관지폐렴 간호과정(3가지)

소아청소년과 병동 사례보고서입원일:면담일시:면담자: 본인아동을 주로 돌보는 사람: 시설 선생님__________________________________________________________________________________________1) 일반적 사항이름:성별:생년월일:연령: 2개월 12일주소:종교: 없음특이사항: 시설 환아(부모 있지만 연락 안됨)__________________________________________________________________________________________2) 과거력[출생력] 부모 연락 안되므로 알 수 없음[질병력] 없음[입원력 및 수술력]: 없음[특이사항] 피부아토피, 천식, 기타 등 없음[알러지] 없음[예방접종력] HBV(++), BCG(+), DPT/HIB(+/+), PCV(+)[입원전 약물복용] local 처방약, 항생제(클라리건조시럽)[개방형 질문] 어떤 문제가 잇어 입원하게 되었습니까?→ 고열, 기침, 콧물 등현재의 건강문제나 걱정되는 문제는 무엇입니까?→ 기침, 콧물의 지속__________________________________________________________________________________________3) 현재병력[진단명] Bronchopneumonia(기관지 폐렴)[처음 증상이 시작된 시기] 11월부터 기침, 콧물 지속되어 11/29 심해져 local(두정이진병원) 방문[입원시 주증상] 38도 이상의 고열, 기침, 콧물[입원시 의식상태] Alert[입원 경로] 보호자에게 안겨서[현재 주증상] 기침, 가래, 콧물, 쌕쌕거리는 호흡음 등의 호흡기 장애[입원력] 상기 환자 2개월 남아로 1개월 전 부터 시설에서 지냄. 내원 2일전, cough, rhinorreha(비루: 코 점액이 지나치게 많이 나오는 증상), sputum 발생해 local에서 진료 후 폐소리 괜찮다는 말과 함께 항생제 없는 감기약 처방 받아 귀가함. but 이후 증상 지속되어 내원 혹, 동, 굴이개 피부는 다른 피부와 같이 살구색을 보였으며, 부종이나 분비물이 관찰되지 않음.혹, 동, 굴은 확인하지 못했으나, 이상 소견 없는 것으로 보아 정상으로 예상됨.-외이도: 손상 유무, 이물질, 분비물직접 관찰하지 못했으나, 외이도에 손상이 있다는 소견 없었음. 겉으로 흘러나오는 이물질 및 분비물 확인하지 못함.-고막: 색, 광반사, 천공유무, 골/돌기 형태, 위축, 팽륜, 운동성직접 관찰 및 수행하지 못했으나, 기록지에 이상 소견이 없는 것으로 보아 정상으로 예상됨.놀람 반사정확한 방법으로 수행하지는 못했으나, 이른 아침에 작게 말을 걸었을 때도 반응이 있었으므로 청력 이상 없음이 예상됨.압통(유양돌기, 이개)머리를 쓰다듬다가 같이 만져보았을 때, 압통 호소하지 않음.외부구조앞으로 볼록 튀어 나와 있으며, 콧구멍이 2개이고 손상이나 염증은 보이지 않음.-위치, 크기, 대칭성, 비강분비물코는 한쪽으로 치우침 없이 얼굴 가운데 작은 크기로 위치하며 좌우 대칭적임.콧물이 흐르는 점도로 다량 관찰되고 코막힘 증상도 호소하는 것을 관찰함.코-부비동: 전두동 및 상악동의 색, 부종다른 부위와 피부색이 살구색으로 같으며, 겉으로는 부종이 확인되지 않음. 그러나 전두동과 상악동으로 손을 가져다 대면 아픈 듯이 표정을 찡그리며 피함.(PNS SERIES 검사 결과 양쪽 부비강의 혼탁화가 나타났고 부비동염이 있는 것으로 확인됨)내부구조: 비경검사직접 수행하지 못했으나 담당의사가 검사 시행할 때 옆에서 같이 관찰함.-비점막: 색, 분비물, 출혈, 부종, 습기담당의사가 비경검사 시행할 때 옆에서 관찰한 결과, 비점막은 진한 분홍색이었으며 출혈은 없었고 약간 부어있음을 확인함. 콧물로 인해 매우 습하였음.-비중격: 손상, 만곡여부담당의사가 비경검사 시행할 때 옆에서 관찰한 결과, 이상소견 없으므로 별다른 손상 및 만곡 없음이 예상됨.부비동: 전두동 및 상악동전두동과 상악동으로 손을 가져다 대면 아픈 듯이 표정을 찡그리며 피함.(PNS SERIES 검사 결과 양쪽 부비 것도 확인함.모세혈관 재충전손가락으로 피부를 꾹 눌렀다가 떼었을 때 창백해졌다가 1초 만에 다시 원래 피부색으로 되돌아옴.피부온도 및 부종피부는 약간 열감이 있으며, 부종은 관찰되지 않음.심장 탁음 경계직접 수행하지 못하였으나, 별다른 이상소견 없으므로 정상적일 것으로 예상됨.심음: 질, 강도, 박동수, 리듬, 심잡음직접 수행하지 못하였으나, 별다른 이상소견 없으므로 정상적일 것으로 예상됨.복부모양: 대칭성, 연동운동, 박동좌우 대칭적이며 약간 마른 듯해 보임. 박동은 잘 관찰되지 않음.제대: 혈관수, 결찰,탈장크기는 작으며 이물질 및 분비물이 끼지 않았고 청결함. 결찰과 탈장 소견 없음항문: 개방성관찰하지 못했으나, 이상소견 없으므로 정상일 것이 예상됨.소화기계장음: 강도, 빈도직접 청진해보지는 못했으나, 기록에서 normoactive bowel sound라고 쓰여 있는 정상결과 확인함.고창음, 탁음직접 타진해보지 못했으나 이상소견 없으므로 정상일 것이 예상됨.덩어리, 복부 긴장 및 압통 유무직접 만져보지는 못했으나, 기록에서 덩어리 없음과 압통 없음을 확인함. 복부 긴장도는 적당함.간, 비장 및 신장: 위치, 경결도, 비대유무직접 촉진해보지는 못했으나 이상소견 없으므로 모두 정상일 것이 예상됨.외부생식기: 위치 및 손상 유무-음경 및 귀두(부종, 병변, 염증, 포경수술 유무), 고환 및 음낭(크기, 부종, 대칭성)환아가 옷을 갈아입을 때 보아서, 자세히 관찰은 못하였으나 음경 및 귀두에 부종, 병변, 염증 등의 이상소견은 보이지 않음.포경수술은 실시하지 않았으며, 고환 및 음낭의 크기도 정상적이고 부종이 보이지 않음.성적발달: 음경 및 음모발달음경 및 음모의 조기발달이 없음.척추: 만곡여부, 대칭성, 운동범위척추가 대칭적이며 곧고 만곡이 정상적임. 이리저리 눕거나 놀면서 구부리기, 펴기 및 돌리기를 자유자재로 할 수 있는 것으로 보아 정상적인 움직임을 보이는 것으로 판단됨.비뇨생식계사지: 색, 길이, 크기, 대칭성, 손, 발가락 수, 불수의적 움직임, 걸 것과 주위 환경에 대한 호기심이 늘어가 젖을 빨면서도 주변에 눈을 돌리기 시작하고 천장에 달린 모빌이 움직일 때마다 눈동자를 굴린다. 또 누워서 엄마 아빠가 움직이는 방향을 따라 고개를 돌리기도 한다(5) 정상 신장, 몸무게여아: 키 61.3cm 몸무게 6.3kg남아: 키 62.6cm 몸무게 6.8kg(6) 수유4~7회/day, 800~1000cc(7) 수면-낮과 밤의 구분이 가능하다: 여전히 하루의 많은 시간을 잠으로 보내지만 예전만큼 낮잠을 자지는 않는다. 잠자기보다는 깨어서 사람들과 놀기를 더 좋아한다. 점차 밤에 푹 자는 아이들이 많아진다.나) 관련 질병에 대한 문헌개요 : 병태생리, 임상소견, 진단방법, 치료 및 간호관리1. 질병의 특징1) 정의폐렴은 폐실질조직의 염증으로,세균성 폐렴은 아동과 어른 모두에서 나타나며 가장 일반적 원인균은 폐렴연쇄상구균(streptococcuspneumonia)이다.지난 수십 년 동안 페니실린이나 다른 항생제에 내성을 보인 S. pneumonia가 출현하였다.2) 병태생리신생아기 이후의 아동에게 세균성 폐렴은 다른 종류의 폐렴과 구별이 용이한 임상 특징을 나타낸다.질병의 발생이 갑작스럽고 바이러스 감염 후에 나타나 상기도의 선천적인 방어기전을 방해한다.3) 원인Streptococcus pneumonia 이외에 아동에서 세균성 폐렴을 발생시키는 다른 세균은 group A streptococcus,포도상구균(Staphylococcusaureus),M.catarrhalis및 용혈성 인플루엔자(Haemophilus influenzae) 등이 있다.4) 임상증상세균성 폐렴이 있는 아동은 일반적으로 아파 보인다. 증상은 발열, 무력감, 빠르고 얕은 호흡, 기침,심호흡 시 심해지는 흉통 등이 포함된다.통증은 복부에 나타나기도 하여 맹장염으로 오진되기도 한다. 오한과 뇌막염 증상[수막증(meningism)]이 흔히 동반된다.⦁발열: 항상 고열⦁호흡-기침: 흰 가래가 있거나 없다.-빈호흡-호흡음: 악설음, 호흡음 감소, 수포음-타진 은 분비물을 떨어뜨리고 기도 분비물 배출을 돕는다. (서울대학교병원,아동의 간호진단과 계획, p90)체위배액은 분비물 배출을 용이하게 한다.(서울대학교병원, 아동의 간호진단과 계획, p90)6.호흡에 용이한 자세를 보호자에게 교육하고 시행한다.대상자를 배게 위에 올려놓도록 하고 그 이유를 대상자에게 교육한다.(12/04)흉강 확장을 용이하게 하기 위함이다.(박호란외,2019아동간호학 하, p221)7. 처방된 약물을 투여한다.1. 세포탁심나트륨 주사 500mg폐렴,호흡기질환치료제로 하루 3번투여2. 뮤코브이 시럽 1.5g진해거담제로 계면활성제 생산을 촉진해 기침을 완화함, 하루 2회투여3. 유바실린 주 0.75g세균성 폐렴, 패혈증 치료제로 하루 3회 투여적절한 약물투여는 질병완화에 도움이 된다.(번영순외, 기본간호학, p.102)․ 평가- 대상자는 12/06 기준 room air 상태에서 spo2 98를 기록했으며호흡음 청진시 whizzing, crackle, coarse breathing sound가 전보다 감소함.#2 간호진단: 감염과정과 관련된 고체온주관적 자료: 없음(대상자가 2개월의 환아라 의사소통 불가능)객관적 자료: 대상자의 입원력 조사 결과, 내원 전일 upto 38.3도의 fever가 확인되어 local 재내원 하였고,이후 intermittent fever 지속되어 본원 ER 통해 입원함.(12/3)아기의 얼굴이 약간 붉은 색을 띄고 있었음(12/3~5)보호자가 환아의 목과 얼굴, 손발을 물로 적신 손수건으로 닦아주고 있었음.(12/3)CRP 수치가 2.85로 정상보다 높다. (0-0.5) (12/3)WBC 수치가 WBC 13.82 ∆11.72 ∆ 로 정상보다 높음(12/3,4)․ 장기목표: 대상자의 체온이 정상범위를 유지한다.단기목표: 12/6일까지 대상자의 체온이 정상범위 내에 있다.(37.0-37.2℃)․평가기준: 12/6일까지 환아의 액와체온이 정상범위 내에 있다.(37.0-37.2℃)계획중재이론적근거1.활력징후 및 고열의 양상을 사정

의/약학| 2020.09.02| 20페이지| 3,000원| 조회(416)

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관절염 간호(류마티스 관절염과 골 관절염 중심)

관절염 간호관절염(Osteoarthritis)=골 관절염, 퇴행성관절염호발연령: 오랫동안 사용해 관절이 마모된 것으로 나이든 사람에게 호발(55세 이후 85%, 75세 이후 100%)호발부위: 체중부하를 많이 받는 관절 ex> 요추부, 고관절, 슬관절, 손가락끝마디(여성호발)병리: 관절면의 뼈가 과밀 or 과잉증식되어 관절 간격이 좁아져 점점 눌리게 된다증상: 동통(점진적)이 활동시 악화, 휴식시 완화됨. 특히 춥고, 습기가 많으면 악화됨조기강직: 아침 기상후 강직과 피로감이 있으나, 30분 내에 감소되는 것이 특징임관절활동 제한, 근육 위축진단: 관절을 움직일 때 마찰음, ROM 제한, 주변근육 위축, 침범된 뼈 과잉 증식Heberden’s 결절_ 원위지 관절에 피하결절, 종창이 생성되는 것Bouchard’s(보차드) 결절_ 근위지 관절에 피하결절, 종창이 생성되는 것X선 상 관절 변형치료 및 간호: 통증 감소, 부종 감소, 근력 증가, 관절 기능 증가 목표아스피린_ 통증과 염증 경감/ 부작용: 위장계 장애, 출혈 따라서 음식과 함께 복용할 것NSAIDS_아스피린이 효과 없을 때 사용진통제스테로이드_ 관절강에 직접 주입함하되, 분비물 흡입 후에 주입 할 것지속적 주입시 관절 위축이 가능하므로 한 관절에 3달이내 반복 사용 금지경구복용금기냉, 온찜질_ 2~4회/day, 냉찜질은 부종감소, 온찜질은 근육이완 효과등척성 운동, 대퇴 사두근 운동을 통해 근력 강화수술: 인공관절교체술(1. 전고관절 대치술/ 2. 무릎관절 치환술)①전고관절 대치술(Total Hip Replacement)-관골구(Acetabulum)와 대퇴두부에 인공보철을 설치하여 인공관절로 대치하는 것-합병증: 감염이나 외상으로 시멘트 한 것이 떨어짐, 보철기가 느슨해 짐상처감염(심하면 보철기 제거 필요, 인공관절은 항생제 치료 불가능)고관절 탈구(가장 호발): 통증 호소, 한쪽다리가 짧아지고 부음-예후: 수술후 2~5일 후 거동 가능/ 6개월은 통증 있을 수 있고, 보행시 불편감 O-수술 후 간호: 1. 바른 자세 취하기_ 고관절은 15도 외전/ 무릎과 대퇴 사이에 베개(abduction pillow)/지나친 고관절 굴곡과 다리교차를 피한다(=탈구위험)쪼그리고 앉기 X/ 높은 변기 사용/ 측위로 잘 때는 다리 사이에 베개2. 배액관리_ Hemo ball 배설량 체크3. 투약_ 수술 후 광범위 항생제, 항 응고제 투여4. 안위간호_ 탄력스타킹을 통해 색전 방지5. 피부간호_ 공기침요 사용, 뼈 돌출부(팔꿈치, 발꿈치 등) 욕창 주의6. 운동_ 수술받지 않은 부위로 시행POD 1_ 대퇴사두근, 둔부근의 등척성 운동POD 2_ 침상가장자리나 의자에 반좌위(1~2개의 베개를 받쳐 고관절 굴곡 방지)②무릎관절 치환술(Total Knee Replacement)연령: 65세 전후가 좋음_ 인공관절 수명이 10~15년이기 때문(최근 ~20년)직업: 집안일, 사무직이 좋음_ cf. 농부과 같이 쪼그려 앉는 직업은 수술 비 권유통증: 걷지 못할 정도로 심하면 시행진단: X선상 관절연골이 닭아 좁아지거나, 관절염이 있음장점: 걸을 수 있고, 층계를 오르내릴 수 있고, 가벼운 운동 가능수술: 4~5일전 입원 후 검사, 금식, 수술양쪽 동시에 하는 경우도 있지만 보통 2주의 term을 두고 양쪽을 실시한다수술 후 금기: 격렬한 운동, 노동, 쪼그려 앉아서 하는 밭일이나 논일수술 후 간호: 감염예방(~일주일)/ PCA간호(POD2~3일)/운동: CPM(*기계의 힘을 빌려 시행하는 무릎운동), 대퇴사두근 운동2주뒤 퇴원, 실밥 제거 후 샤워는 2주뒤시행, 통목욕은 3~4주 뒤 시행Hemoball 간호(~일주일, Hemoball 제거후 운동)합병증: 감염/ 마모/ 해리(삽입물이 뼈에서 분리)/ 관절강직/ 통증/ 골절(삽입물 파손)류마티스성 관절염(Rheumatoid arthritis)정의: 관절을 싸고 있는 얇은 막인 활막에 염증이 생긴 것호발연령: 여자 호발, 30~40대원인: unknown, 자가면역기전, 대사요인, 바이러스 감염병리: 활막염증- 골 파괴- 섬유성 강직- 골 강직의 과정증상: 조기강직_ 1시간이상 지속됨(cf. 퇴행성관절염: 30분 이내 감소함)손가락에 발생하는 기형_ 1. Swan-neck 기형: 원위지 관절 굴곡, 근위지관절 과신전2. Boutonniere 기형: 원위지 관절 과신전, 근위지관절 굴곡통증(날씨가 흐리거나, 습하면 악화), 강직, 종창호발부위: 손가락, 발가락이 가장 많음/ 무릎, 어깨, 발목, 팔뒤꿈치 등임상검사: ESR, CRP 상승/ 다형핵 백혈구 증가/ RA factor(+)/X선상 초기에는 연조직 부종, 점차 연골침식, 관절낭 축소활액검사_ 활액낭 혼탁도 증가, 점성도 저하, WBC(중성구 증가)+[항 CCP 항체]: (+)면 80%가 류마티스성 관절염/ RA factor 보다 정확도가 높고, 조기발견, 예후예측이 가능함/ 보통 RA factor와 같이 검사 시행치료와 간호: 1. 침상안정(급성기)_ 굴곡 예방/ 체위변경 필요2. 통증관리/ 염증최소화①아스피린_ 진통, 소염의 효과/ 부작용: 이명, 청력 감소, 위장관 문제(식사와 함께 복용할 것)②NSAIDS_ 위장관 부작용이 적어 선호함/ 아스피린과 병용 금지③Corticosteroid_ 피하결절, 염증 감소/ 부작용: 골다공증, 위장출혈, 소화성궤양, 쿠싱증후군 등중단시 서서히 감량(금단증상 중시)통증이 큰부위에 직접 주사함(단, 2회 투여 후 효과 없으면 중단)④Indomethacin: 아스피린 효과 없을 시 사용/ 소염, 진통, 해열 효과/부작용: 오심, 구토, 위궤양, 식욕부진, 복통, 설사, 두통 등 많음최근 ‘연고’ 형태만 사용⑤Phenylbutazone: 부작용: 백혈구 감소, 위궤양, 발적⑥Gold-compound-gold sodium thiomalate: 급성기에 유용/ 활액막에 친화적/장기간의 효과투여 후 6~15주 효과 지속됨부작용: 혈구감소로 인해, 과립구 감소, 악성빈혈, 단백뇨, 혈뇨, 피부반점 등= 2주간격으로 혈액, 소변검사필요⑦Methotrexate: 합성 항류마티스 제제로 약한면역억제기능/ 금제제보다 효과가 빨리 발현됨/통증완화 효과는 적음/ 5년이상 사용부작용: 오심, 구토, 식욕감퇴 등, 술 과다시 ‘간’에 치명적임/ 임신, 수유부 금기/주기적으로 간&백혈구 검사 필요수술: 약물치료로 호전이 안되거나, 관절변형이 심할시 시행함/ 급성기를 피해 염증상태가 감소했을 때 사용한다물리요법: 1. 관절요법_ 침상안정 기간에 근육약화, 위축 방지 위해 시행급성기: 운동피하고 절대안정, 관절이 붓고 열이나면 휴식붓기 감소, 열 안나고 피곤하지 않으면 운동량 증대운동 후 붓고 통증 악화시 운동량 감량/ 강직증세 있으면 천천히 움직여서 운동운동부위: 견관절, 주관절, 수근관절, 손가락, 목, 대퇴관절, 무릎관절, 발가락 등2. 근력강화_ ex. 대퇴 사두근3. 적당한 운동과 휴식4. 자기간호 보조기 및 보조장구 교육5. 파라핀 요법+[류마티스 관절염 VS 골관절염(퇴행성 관절염)]항목골관절염류마티스관절염병소 유형퇴행성(변형성)염증성초기 손상 부위관절 연골활막연령중년 이후20대(어느 연령층이든 가능)호발 부위크고 체중을 지탱하는 관절(흔히, 단일관절)작은 관절(손과 발(단, 손가락 끝관절X), 다발성)전신 질환없다/ ESR 정상/ RA factor(-)있다/ ESR 증가/ RA factor(+)/ 속발성 빈혈/ 양측성참고문헌황옥남 외(2017), 성인간호학 하권 제7판, 현문사, 338-356p

의/약학| 2020.09.02| 3페이지| 2,000원| 조회(123)

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폐렴 케이스

사례보고서 서식(Case Study Form)1. 일반정보․실습병동 : 21W ․환자 이름 :*** ․나 이 :65세․성 별 :F ․입 원 일 : 2019년 3월 5일 ․퇴 원 일 :․진 단 명: Bacterial pneumonia, unspecified(상세불명의 세균성 폐렴)․수 술 명/ 수술 날짜 : 2019년 3월 18일 Debriment․환자를 간호한 기간 : 2019년 3월 11일~ 3월 15일, 3월 18일~3월 22일․교 육 : 고등학교 졸업․결혼여부: 기혼․직 업 :없음․기호, 습관1) 술: 하지 않음 2) 담배: 하지 않음․생활수준: 중․발병이전 건강상태 : 나쁘다․발병이후 현재까지의 치료방법1) 안 정___ 2) 식 이_●_ 3) 수 술 _●_4) 체중조절 ___5) 투 약_●_ 6) 운 동___ 7) 금 연___ 8) 방사선치료 ___9) 항암제___ 10) 고식적 치료___ 11) 기 타___2. 병력◉주증상(Chief Complaints):의식저하*입원시 주증상: 영양실조, bed ridden state, 의식저하*현재 주증상: 객담 자가배출 불가, 그르렁거리는 불안정한 호흡양상, 의식저하◉현병력(Present illness): 상기환자 서**님은 작년부터 Spinal Stenosis(척추관협착증)으로 집에서 bed ridden state(일어나지 못하는 상태)로 지내시던 분으로 의식저하 보여 타 병원에 내원후 본원 응급실을 통해 입원하였다. MRI 검사상 Cerebellum, Rt hemisphere(소뇌와 오른쪽 반구)에 tiny infarct(작은 경색) 소견이 관찰되었으나 의식저하 증상과 관련이 없는 것으로 보였으며 입원 후 Pneumonia(폐렴)로 진단받았다.◉과거병력(Past History): Diabetes Mellitus(당뇨), Tuberculosis(결핵) history 있으며, 4년전 Schizophrenia(조현병), 2년전 왼쪽무릎골절, 올해 초 뇌경색 과거병력 보유.◉가족력 (Family History) (환시 거품소리가 들린다. 기도의 염증과 삼출물로 인해 쌕쌕거리는 소리가 들리며 경화된 부위에서는 기관지 호흡음이 들린다. 폐렴부위 촉진 시 진동음이 증가하고, 타진 시에는 감소한다. 흡기시, 흉부팽창이 감소하거나 일정하지 않다. 기립성저혈압, 약한 맥박은 저산소혈증, 탈수, 쇼크 가능성을 의미한다.피부 발진이 있는 경우에는 Mycoplasma 감염, Cytomega-lovirus 감염, 로키산반점열 등이 아닌지 검사한다.대상자는 통증, 피로, 호흡곤란을 경험하며 이로 인해 불안이 증가한다. 얼굴 표정과 안면, 어깨근육의 긴장여부를 통해 불안 정도를 사정한다.4)진단(1) 객담과 혈액검사객담을 받아 그람염색검사, 배양 및 민감도를 검사한다. 객담검사를 통해 원인균의 50%정도를 확인하고 민감도검사로 각 항생제에 대한 세균의 내성이나 민감성을 알 수 있다. 혈액 배영검사로 혈류에 세균이 침입하였는지 알 수 있다. 전혈구검사로 백혈구 증가를 확인한다. 소변검사에서는 혈뇨, 농뇨, 단백뇨를 확인한다. 동맥혈 가스분석, 혈청전해질, 혈액요소질소(BUN), 크레아티닌 수준을 측정한다. 조직의 이화작용 증가와 토리여과율 감소로 BUN 수치가 증가한다. 발열과 수분섭취 부족으로 인한 탈수로 고나트륨혈증이 발생할 수 있다.(2)흉부 X선 검사폐렴은 흉부 X선 검사에서 폐분절, 폐엽, 한쪽 허파 또는 양쪽 허파의 밀도 증가를 보인다. 노인은 증상이 모호할 수 있으므로 폐렴의 조기 진단에 흉부 X선 검사가 필수적이다.(3) 기타저산소혈증을 사정하기 위해 맥박산소측정(Pulse Oxymetry)을 한다. 또한 기관지 흡인, 기관지경 검사, 바늘 흡인천자 등과 같은 침습적인 검사를 통해 하부기도의 검사물을 수집한다. 흉막삼출액이 있으면 흉강천자를 실시한다.5)치료혈액, 객담배양 및 항생제 민감성 결과에 따라 항생제를 선택하여 투여한다. 치료기간은 세균의 특성에 따라 최소 5일(지역사회 감염 폐렴으로 합병증이 없는 경우)에서 최고 21일(면역억제 대상자의 경우)까지 걸릴 수 있다. 항생트림 ___ 변비 ___․지난 6개월 간 체중변화가 있는가? 감소․잘 아물지 않는 상처가 있는가 ? 아니오___ 예_∨_ (욕창이 매우 심해, 성형외과에서 치료중)․섭취량보다 배설량이 많은가? 아니오 _∨_ 예 ___*때때로 섭취량보다 배설량이 많기도 하지만, 대부분 섭취량보다 배설량이 적다.*3월 11일~15일,18일~22일 I/O CHECK3월 11일: 1650/600, 3월 12일: 1710/850, 3월 13일: 2000/9503월 14일: 1710/1750, 3월 15일: 2510/1670, 3월 18일:․음주 습관 : 하지 않음 _∨__․흡연 습관 : 하지않음 _∨_․구강점막상태 : 치아 없음, 1일 1회 구강간호 실시중․현재 식이 : NPO _____ 식이______NG 흡인 ----- 경구영양 _____비경구영양 --∨-- 정맥수액 __∨__․오심/구토 : 빈도 3/11~3/15 기간 내 1회발생관련요인 치료관식이․조직 통합성 : 발적 건조 ∨손상 발진병변부위 타박상점상출혈 비정상 색소침착구강점막 특수구강간호 ∨탈모증 Ostomy비출혈 항문주위 궤양영양불균형(결핍, 과다)체액 과다체액 부족체액부족 위험성체액 부족전해질 불균형 위험성감염 위험성피부손상 위험성3. 배설양상간호 진단․배변 습관정상과 다른 점 묽은 변횟수 1회/1-2일 점도 묽음조절 불가능 색깔 정상․배뇨 습관조절 불가능 색깔 정상배뇨관__있음__배설량 1일 600~950cc정도로, 시간당 평균 35~40 cc변비, 설사배뇨장애4. 활동-운동양상간호 진단․평소에 규칙적인 운동을 실시하는가?한다 ___ 안한다 _∨__운동종류 ______ 운동 빈도 _____ 운동시간․기동장애: 있다 ___ 없다 ___ , 있다면 그 이유는: bed ridden state․기능상태상지: 자주 쓰는 손 _오른손__ 마비: 좌 ___ 우 ___허약: 좌 _∨_ 우 _∨_하지: 마비: 좌 _∨_ 우 _∨_ 허약: 좌 ___ 우 ___․관절운동범위: 손목 ___정상__ 고관절 __측불_팔꿈치 _정상___ 무릎 _137 -2.4 ▼94 ▼4.6 ▼1.8 ▼9.0 -0.19 ▼27 -189 -277 ▼CoagulationbatteryINRPT (%)aPTT (sec)0.8-1.210.3-13.224-371.34 ▲15.2 ▲35.7 -----ABGApHPCO2 (mmHg)PO2 (mmHg)HCO3- (mEq/L)7.35-7.4535-45mmHg80-100mmHg22-26mEq/L7.52 ▲43 -60 ▼38.1 ▲----Urineanalysis ⓒmicroscopypHGlucose (mg/dL)Bilirubin total(mg/dL)Micro-WBC (개/uL)Micro-RBC (개/uL)4.5-855-1150.3-1.40-10-38.0 -122 ▲0.03 ▼5-9 ▲10-29 ▲----5. 영상의학 검사 및 조직 검사 등검사(치료명)검사일검사부위목적적응증결과(부작용 포함)평가①Chest A-P②Chest P-A①3/5②3/7,811,14,18흉부호흡기검진을위한 일반적 검사로,흉곽내의병리적인 변화를확인하기위해 실시함무기폐,폐렴,기흉,폐결핵 등단단한복합체의 다수의혹/덩어리가 양쪽폐에서 모두 발견됨왼쪽흉막삼출 발견됨-T-Echocardiograpy3/12심장초음파를 이용하여실시간으로심장의움직임을관찰하고,심장의해부학적구조이상, 기능, 심장 내 압력등을 실시간으로 관찰하기 위해 실시함판막질환,허혈성심질환,심근질환,심낭질환,심내막염등정상적 크기의 심실약간의 심막 유출심장확장 기능장애6. 약물상품명(일반명)투여경로, 용량투여시작일 /종료일기준용량약리기전투여목적가능한 부작용투여효과(부작용 포함)중외엔에스 주사액(Sodium Chloride)+Tazocin 주 4.5g[IV/8시간 마다(10-16-22시)]3/10~100ml에4.5g [mix]세균감염증을치료함주사용희석제+페니실린계 항생제설사,발진,가려움 등폐렴으로인한 감염치료엠지 티엔에이 페리 주(glucose 외)[IV/ 1일1회]3/5~960ml경정맥 영양공급을 실시해야 하는 환자에게수분, 전해질,아미노산 및 칼로리 보급비경구영양2~)- 3/5 blood gas pCO2 ▲43(35-45)blood gas PH ▼7.52(7.35-7.45)blood gas PO2 ▼60(80-90)blood gas HCO3- ▼38.1(22-28)→ 기도의 개방성을 방해하는 객담으로 인해 환기에 문제가 생길수도 있기 때문에ABGA의 자료가 들어간 것이다.목적: 효율적으로 기침하여 객담을 배출한다.평가기준:3/22까지 스스로 객담을 배출한다.계획중재이론적근거1.대상자의호흡양상을 사정한다-대상자의호흡수를 측정한다. (3/12~)3/123/133/143/15RR18202018-대상자의호흡시 들리는소리를 사정한다.(3/12~3/14 쌕쌕 거리는 소리,3/15~ 숨을 내쉴때그르렁 거리는 소리,)호흡상태, 양상을 사정하여 효율적으로호흡하는지 확인하고 이상이있을시원인을파악하여 객담제거를효율적으로해준다.-성인간호학 하권 381p2. 산소요법을 적용한다.- 4L산소를 비강캐뉼라로 공급했다.(3/12~)- 추가적으로 산소포화도를 사정한다.(3/12~)3/123/133/143/15SPO297969898-산소요법 적용 이후에는산소포화도가 95이상을 항상 유지하는 등 으로 호전되었다.상부기도분비물로 기도개방유지가 어려운 경우 습화된 공기나 산소를 적절히 투여해야 한다.- 성인간호학 상권, 505p4. 처방된 진해거담제를투여한다.- 진해거담제 뮤코스텐 주 10%과 코데닌정 5mg을 투여했다. (3/12~)기도개방 유지불능 환자의 경우 ,처방된 거담제, 기관지 확장제,스테로이드를 투여한다.- 성인간호학 상권, 505p5. 객담 배출을 위해적절한 수분을 제공한다.- feeding시나 약물 투여시 전 후로 물을 공급함 (3/12~)호흡기분비물의끈적임을 감소하기위해서는수분 섭취가 중요하다-김수경외 23, 2007 353p6. 자가 객담 배출이어려우므로 Suction을 제공한다.-Suction시 객담의 농도, 색을 관찰하였다(3/12~)-상기도를 깨끗하게 유지해가스교환이 용이하게하기 위함-구강,비강및기도의 분비물로 인한 호흡기합병증을서

의/약학| 2019.10.24| 18페이지| 1,500원| 조회(345)

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소아과 케이스( 간호과정 없음: 간호사정까지)

소아병동 보고서(1) 아동의 건강력1. 아동정보(인적사항)이름: ***생년월일: 171103-3******나이: 16M 4D(만 1세)성별: 남자주소: 충청남도 아산시보호자 연락처: 010-****_****출생지: 순천향대학교병원 NICU국적: 대한민국종교: 무교인종: 황인종면담일자: 2019년 3월 8일정보제공자:모정보제공자 신뢰정도: 상면담시 특이사항: 없음체중: 80.5cm체중: 9.67kg2. 개방형 질문내원동기 및 주호소)3/6 집에서 경련 관찰되어 순천향 대학교병원 응급실 방문 후, 본원 응급실 을 통해 입원함/ Seizure without fever어떤 문제가 있어서 내원하였습니까?) Convulsion(경련)현재의 건강 문제나 걱정되는 문제는 무엇입니까?) 경련이 또 발생할까 염려됨3. 현병력처음 증상이 시작된 시기3월 6일 13시 50분증상의 특징자극에 반응 없는 모습을 보이며 응급실로 이동하는 중 Drooling 약 40분간 지속됨증상 진행양상40분간 7th attack. Drowsy한 정신상태. 사지강직 없음. 청색증 다소 있고, Drooling 있었으나 내원시 Seizure 멈춘 상태활동 수준의 변화TV를 보다가 갑자기 멍하게 주저앉아 자극에 반응 없는 모습을 보였으나, 응급실 내원 후 Ativan 1mg IV 이후 Seizure 멈추고 평소와 같은 활동수준 회복함복용한 약물, 용량, 시간, 날짜감기약(내원 전 복용)오르필(1.6mL BID 120mg/day): 3월 6일 이후 복용5% DW/NA/K 1000ml: 3월 7일뮤코브이시럽 3mg/ml:3월 7일기타 시행된 가정내 건강관리요법없음아픈사람과의 접촉 여부없음질병으로 인해 가족에게 일어난 변화주부였던 보호자와 쌍둥이 누나가 함께 병원에서 거주4. 과거력(4-1)출생 및 신생아력출생지: 순천향대학교병원신생아중환자실 입원유무: 유신생아중환자실 입원사유: Preterm infant care분만형태: 제왕절개(R-C/S)출생체중: 1300g제태기간:32주수유방법: 무병인식: 없음약물이상반응: 없음항생제 복용: 없음(4-2) 과거병력입원력: ①18년 10월(당시 11개월) 집에서 놀고있다가 갑자기 주저앉은채로 오른쪽 눈을 씰룩거 리다가, 온 몸이 굳은채로 까딱거리는 Seizure 30-40분간 지속되어 순천향대학교병원 방문하여 Ativan 주입 후 멈추었음.②19년 1월 장염으로 충무병원 입원함안전사고경험: 낙상, 교통사고, 자연재해 등의 안전사고 경험 없음아동학대/방임 경험: 없음알레르기: 없음예방접종: [간염] 3회 [소아마비]3회 [DPT] 3회 [홍역,볼거리,풍진]1회 [수두]1회약물복용: 감기약5. 일상생활력(5-1)영양 및 식이이유식 시작시기: 생후 5개월이유식 종류 및 양: 일반수저사용 유무: 아직 수저사용은 불가하고 포크 사용컵 사용 유무: 컵을 잡고 드는 것은 가능하나 아직 스스로 컵을 이용하지는 못함식이에 대한 부모의 걱정/근심 여부: 없음현재 식이: 일반식24시간 식이력: [3월 6일]경구총량 280, 정맥총량 300 = 총 580[3월 7일]경구총량 425, 정맥총량 200= 총 625균형잡힌 식습관 유무 및 간식패턴: 대체로 고르게 잘 섭취함선호음식 및 혐오음식: 바나나, 딸기와 같은 과일 선호, 요거트를 좋아함. 혐오음식 없음식욕 또는 과식에 대한 걱정 유무: 너무 많이 먹는 것 같음(성인 밥그릇 3/4 섭취)(5-2) 배설하루에 2-3번 흑갈색 대변 배설(5-3) 수면수면 양상: 9시간 정도 수면하며 낮잠도 자주 잠수면관련 습관: 이불을 입으로 물고 잠수면장애 여부: 없음6. 생활아직 어려서 유치원에 보내지는 못하고 쌍둥이 누나와 둘이 항상 노는 편7. 가족력(7-1) 가족건강력외조부 당뇨 있음(7-2) 사회경제적배경부모직업: (부)회사원 (모) 주부경제상태: 양호교육정도: 미취학아동종교: 무교문화 및 인종성 정체성: 해당 없음(7-3) 가정환경 및 지지체계주 보호자 및 동거가족: 부모주변 동네의 안정성: 안정성 확보됨부모 또는 보호자의 근무시간: (부)는 회사원으로 주로 9시-6시 근무함가정환경의 변화: 없음가족관계: 원만함8. 심리사회적요인기질/성격: 빠른 아동으로 7개월에 걷기 시작함훈육방법: 지속적으로 잘못된 행동에 대해서는 말로 주의를 주는 편이며 일관성을 지님문제행동유무: 없음(2)활력징후정상범위(단위)측정일3/63/7체온℃36.9℃36.6℃호흡수회/분28회/분28회/분맥박수회/분130회/분120회/분혈압(필요시)mmHg101/53 mmHg103/69mmHg(3)계통별 신체검진영역관찰 및 수행내용신체계측체중 9.67kg신장 80.5cm두위 46.5cm흉위 46cm복위 41.5cm활력징후체온 36.9℃→36.6℃호흡 28회맥박 130회→120회혈압 101/53→103/69영역정상소견관찰 및 수행내용전반적외양표정,자세, 태도, 위생상태,체격 , 걸음걸이 및 행동 양호생글생글 잘 웃는 표정에 위생상태 좋음, 체격 보통, 걸음걸이 및 행동 활발함피부시진) 피부색이 고르고 피부병변이 없음촉진) 피부온도가 적절하며 피부결이 함몰된 부분이 없이 고르다.탄력성과 긴장도 양호시진) 뽀얀 피부에 피부병변이 없음촉진) 피부온도가 적절하며 피부결 또한 보들보들함적절한 탄력성과 긴장도를 가졌음머리시진) 두개골 형태가 대칭을 유지하며 손상이 없음모발색이 흑갈색이며 부드럽다두피청결상태가 양호하며 감염 증상 없음촉진) 두개골의 형태가 대칭이며 두피 부종이 없음시진) 동그란 형태에 대칭을 유지하며 손상된 부위 없어보임모발색이 흑색이며 부드러움두피상태가 청결함촉진) 촉진해보지는 못했지만 두개골의 형태가 대칭이며 부종 없어보임얼굴시진 및 촉진) 안면이 대칭적이며 손상 없음시진 및 촉진) 눈,코,입이 모두 정상적인 위치에 있으며 대칭적이고 손상이 없어보임눈시진 및 촉진) 위치가 알맞고 배열이 대칭적임각막혼탁이 없음분비물, 염증이 없고 감염증상이 없음동공의 크기가 적절하며 운동성을 지님양안시 및 사시검사 결과 정상시진)직접 검사를 해본다거나 해보진 못했지만 우선 외관적으로는 알맞은 위치에 대칭적인 배열을 보였음.분비물과 염증이 없어 보였고동공의 크기가 적절하고 잘 움직였음.귀영역시진) 부종,혹이 없고 분비물이 없으며 피부색과 동일함청력검사 결과 정상, 촉진) 외이도 압통 없음정상소견시진) 부종, 혹이 없고 분비물이 없으며 피부색과 동일함청력검사는 직접해보지 못했으며 외이도 압통 없음관찰 및 수행내용코시진) 알맞은 위치와 크기에 비강분비물 없음촉진) 부비동 촉진시 덩어리 같은 것이 느껴지지 않으며 압통 없음시진 결과 비정상 소견 없어보임환자가 아직 어려서 촉진해보지는 못했지만, 보호자 면담시 정상일 것으로 추정됨입술,구강,인두시진) [입술]입술의 색이 분홍빛이며 대칭적인 형태를 띄고 염증,균열,병변 없음[구강] 점막의 색이 선홍빛색이며 궤양, 출혈 없음[인두 및 편도] 붉은 빛에 부종과 출혈이 없음입술 시진 결과 분홍빛이며 대칭적인 형태로 염증,균열,병변 없었음구강과 인두및 편도는 시진해보지 못했지만 일반식이를 잘 하고 있는것을 미루어 보아 짐작할때 정상소견을 예상함목시진) 붓거나 하는 듯의 외관이 없고 양쪽 대칭적이며 관절운동범위가 자유로움촉진)기관 및 갑상선 촉진시 압통이 없고 덩어리 없음시진) 부종이 없고 고개를 까딱거리면서 잘 움직임촉진) 해보지 못했지만, 경련 증상 이후 입원치료로 상태가 호전되었으므로 정상소견예상호흡기계시진) 흉곽이 대칭적이며 잘 움직인다호흡수가 20-30회이며 고른 리듬에 적당한 깊이를 보임복식호흡을 함촉진) 흉곽에 함몰 및 덩어리가 없음청진) 천명음, 악설음과 같은 비정상음이 들리지 않음시진) 환자가 복식호흡을 하는 것을 쉽게 관찰할 수 있었으며 호흡 수 측정 결과 28회 고른 리듬에 적당한 깊이를 보였다.촉진은 관찰하지 못했지만 정상예측됨청진)비정상음 들리지 않음심혈관계시진) 피부색이 고르고 곤봉형 손가락이나 말초청색증, 부종등의 문제가 없음촉진) 심박동이 일정하고 부종이 없음청진) 심잡음이 없음시진) 곤봉형 손가락, 말초 청색증, 부종 미관찰촉진시도 못했으나 내일 퇴원 예정이므로 정상으로 예측됨청진) 심잡음 없음소화기계시진) 복부모양이 대칭적임촉진) 압통, 덩어리 없음시진 및 촉진 해보지 못했으나, 주어진 식사량을 충분히 섭취하고 배설하는 것으로 보아 정상예상근골격계시진) 잘 움직이며 발적이나 부종이 없음시진) 매우 활발하게 병동을 스스로 돌아다니는 모습을 볼 수 있었음신경계감각, 반사, 인지 모두 반응오전에 뇌파검사를 받고 왔음오후에 결과 양호해서 다음날 퇴원예정임

의/약학| 2019.10.24| 8페이지| 1,000원| 조회(92)

간호사정, 신체사정, 아동간호학실습

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